КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ

Краткое содержание

Матеріали і засоби дослідження. Обстежено 110 хворих у віці від 55 до 73 років, з них 42 (38.2%) жінки і 68 (61.8%) чоловіків, що перенесли два і більше повторних ішемічних інсультів (ПІІ), що про­ходили лікування в стационарному і поліклінічному неврологічних відділеннях ОКЛ м. Харкова. Всі випадки ішемічних інсультів були веріфіковані на КТ або МРТ. Хворі були поділені на 3 групи згідно локалізації перенесених ішемічних інсультів. В I групу увійшли
38 пацієнтів, що перенесли інсульти в одному судинному басейні, в II групу — 43 людини, що перенесли ішемічні інсульти в обох каротидних басейнах, в III групу — 29 хворих, що перенесли ПІІ в одно­му або обох каротидних і вертебро-базилярному басейнах. В конт­рольну групу увійшли 32 практично здорових людини тієї же вікової групи без клінічних ознак цереброваскулярної патології. Всі хворі були обстежені поза гострою стадією перебігу хвороби, тобто не ра­ніше ніж через 9 місяців після останнього ІІ. Всім хворим проводи­лося обстеження, що включало в себе визначення плазмових показ­ників ліпідного обміну (ЗХ, ХЛ ЛПВЩ, ХЛ ЛПНЩ, ТГ, КА) визна­чення ліпідвміщуючих лейкоцитів, ЭЭГ, УЗДГ МАГ і ТКДГ, визна­чення клініко-функціонального стану за допомогою шкали Бартела.
З метою оцінки ефективності застосування аторвастатина, було виділене 2 групи хворих: група А — 38 хворих, які отримували аторвастатин в дозі 80 мг, група Б 36 хворих, які отримували симвастатин
20 мг. Хворим, що увійшли в групи А та В обстеження проводилося двічі з інтервалом в 2 місяця. При визначенні стану хворих по шкалі Бартела середній бал в I групі склав 83,5 ±16,3, в II групі — 68 ±11,6
і в III групі — 55,2 ±9,6. Таким чином, проведене дослідження показало, що КФС хворих залежав від розповсюдженості ішемічних інсультів, і чим більше басейнів було задіяне — тим гірше був даний показник.

При нейровізуалізації структурні зміни спостерігалися у всіх об­стежених хворих. У 96 хворих проводилася рентгенівська комп’ю­терна томографія головного мозку, у 24 хворих — ядерно-магнітно-резонансна томографія головного мозку.

У всіх хворих були виявлені вогнища судинного ґенезу, відпо­відні клінічним проявам перенесених ішемічних інсультів, що було критерієм відбору пацієнтів для обстеження і розподіл їх на групи. Таким чином, 38 пацієнтів перенесли інсульти в одному каротидному басейні, 43 пацієнта перенесли ішемічні інсульти в обох каротидних басейнах, і 29 пацієнтів перенесли ІІ в одному або обох каротидних і вертебро-базилярному басейнах.

При вивченні структурних змін головного мозку за даними КТ (МРТ) у обстежених хворих разом з вогнищевими змінами речовини головного мозку, топічно відповідними клінічним проявам повтор­них ішемічних інсультів, виявлені дрібновогнищеві дифузні струк­турні зміни, їх ступінь прямо корелював з погіршенням клінічного стану пацієнтів і ступеня їх побутової дезадаптації.

Аналіз даних ЭЭГ виявив наступні зміни: уплощіння, дезорганізація α-ритму на фоновій кривій, наявність поліморфної повільно­хвильової активності, вогнищева повільнохвильова активність, топіч­но відповідні вогнищам судинного ґенезу, виявленим при комп’ю­терній томографії або МРТ головного мозку; частотно-амплітудна міжпівкульова асиметрія понад 50%; пароксизмальна активність на фоновій кривій і при проведенні функціональних проб. В усіх групах обстежених хворих переважав IV тип. (дезорганізована ЭЭГ) енцефалограми за Жирмунською. У хворих I групи погіршення клініко-функ­ціонального стану найбільш корелювало з наявністю вогнищевої повільнохвильової активності, у хворих II і III груп — з наявністю поліморфної дифузної повільнохвильової активності, що говорить про переважання ролі загальномозкових процесів в випадках втягнення декількох судинних басейнів протягом хвороби, в той час як при участі одного судинного басейну важкість стану хворого більше залежить від активності постінсультних вогнищ.

Можливості гемодинамічного резерву у хворих, що перенесли ПІІ, вивчалися за допомогою УЗДГ з проведенням компрессійних проб, проб з гіпо- і гіпервентіляцією, застосуванням нітрогліцерина сублінгвально. Таким чином, оцінювався екстра- і інтрацеребральний кровообіг, стан коллатерального русла, стан метаболічного і міо­генного контурів функціональної ланки цереброваскулярного ре­зерву. Замкненість передньої частини Віллізієва кола визначалася в I гру­пі — 67,2% випадків, в II групі ― в 67,2% випадків, в III групі ― в 72,7% випадків, в контрольній групі ― в 93,5% випадків. Замк­неність задньої частини Віллізієва кола визначалася в I групі ― 84,3% випадків, в II групі ― в 85,2% випадків, в III групі ― в 68,5% ви­падків, в контрольній групі ― в 86,5% випадків. Функціонування зіничного анастомозу визначалося в I групі ― 73,4% випадків,
в II групі ― в 77,3% випадків, в III групі ― в 89,7% випадків, в конт­рольній групі ― в 95% випадків. Метаболічний контур функціональ­ної ланки цереброваскулярного резерву у хворих, що перенесли ПІІ, описувався за допомогою індексу вазомоторної реактивності (ІВМР). Міогенний контур функціональної ланки цереброваскуляр­ного
резерву у хворих, що перенесли ПІІ, описувався за допомогою коефіцієнта реактивності на нітрогліцеринове навантаження. (КрНг). Середній показник ІВМР в I групі склав 77,3 ± 15,8; в II групі —
75,6 ± 14,6; в III групі — 51,2 ± 7,3, в контрольній групі — 79,5 ± 12,7. Середній показник КрНг I групі склав ± 15,8; в II групі —
± 14,6; в III групі — ± 7,3; в контрольній групі — ± 12,7. Таким чином, показники цереброваскулярної реактивності були змінені в усіх трьох групах, але найбільш виражене зниження даних показників бу­ло в III-й групі в 1,5 раза.

В проведеному нами дослідженні було показано, що індекс Бар­тела значущо корелював в тій чи іншій мірі з показниками ней­ровізуалізаційних характеристик, ЭЭГ-дослідження, даних УЗДГ. Однак, при проведенні кореляційного аналізу цих показників між собою, значущих зв’язків виявлене не було ані в загальній групі, ані в виділених клінічних групах; що дозволило нам розглядати дані показники як незалежні і ввести їх в одну шкалу. В зв’язку з цим для обстеження хворих, що перенесли ПІІ, ми розробили «Шкалу визна­чення ступеня важкості стану хворих, що перенесли гострі порушення мозкового кровообігу». Шкала включає в себе 5 розділів: скарги, анамнез, неврологічний статус, додаткові засоби обстеження (ЭЭГ, КТ (МРТ), УЗДГ, ЭКГ, офтальмоскопія), демографічні показники — стать, вік хворого. Середній бал за «Шкалою визначення ступеня важкості стану хворих, що перенесли гострі порушення мозкового кровообігу» в I групі (хворі, у яких ПІІ розвивалися в одному і тому же каротидному басейні) склав 254 ± 17. В II групі (хворі, у яких було задіяне обидва каротидних басейна) — 294 ± 19, що в 1,2 разу вище показника хворих I групи. В III групі хворих, що перенесли ПІІ в каротидній і вертебро-базілярній системі той же показник склав
358 ± 25, що в 1,4 разу більше ніж в I групі.

При вивченні плазмових показників ліпідного обміну у хворих, що перенесли ПІІ, було виявлено: ЗХ був підвищений в I групі
в 1,3 раза і II групі в 1,6, в III групі — в 1,8 раза. В усіх трьох групах рівень ХС ЛПВЩ мав тенденцію до зниження і найбільш виражене зниження спостерігалося у пацієнтів, що перенесли ПІІ в каротидно­му і вертебро-базилярному басейнах, де ХС ЛПВЩ був понижений
в 2,6 раза При оцінці КА було виявлене його підвищення в усіх гру­пах, більш виражене в III групі — в 2,4 раза, в I групі — 2 раза,
а в II групі — в 2,1 раза. У обстежених хворих з ПІІ зміст ХС ЛПНЩ був підвищений в I групі в 1,05 раз, в II групі — в 1,2 раза. Найбіль­ше підвищення контрольного рівня по даному показнику виявлене
в III групі — в 1,3 раза. Кореляційна залежність КФС хворих від рів­ня вмісту ХС ЛПВЩ в сироватці крові була зворотною, сильною,
в III групі r = –0,86, в I групі r = –0,75 і r = –0,79 відповідно. Кореляційна залежність КФС від вмісту ХС ЛПНЩ була прямою і стабільно сильною в усіх трьох групах: в I групі r = 0,87; в II групі r = 0,83
і в III групі r = 0,85. Аналіз залежності рівня ТГ в плазмі крові також виявив сильну пряму кореляцію в усіх трьох групах пацієнтів r = 0,73; r = 0,75 і r = 0,74 відповідно. При вивченні рівня ліпідвміщу­ючих лейкоцитів у крові хворих, що перенесли ПІІ, в I групі СГК був нижче, ніж в контролі на 5,7%, в II групі — на 10,4%, в III групі — на 15,1%.

Проведений кореляційний аналіз між показниками СГК і зміс­том фракцій ліпідів плазми, показав що мали місце сильні зворотні кореляційні залежності між змістом в крові хворих рівня ХС ЛПВЩ в усіх трьох групах: I групах r = –0,87; II групах r = –0,89; III групах
r = –0,89. Зв’язок СГК і рівня ХС ЛПНЩ в I групі і в II групі був прямим сильним (r = 0,85 і r = 0,87 відповідно), в той час як в III групі зв’язок був незначущим (r = 0,4). Та ж тенденція зберігалася і при вивченні кореляційних залежностей рівня ТГ і показників СГК:
в I групі і в II групі була пряма сильна залежність (r = 0,86 і r = 0,83 відповідно), а в III групі зв’язок був незначущої (r = 0,43). Наведені дані очевидно можуть бути пояснені зривом компенсаторних, зокре­ма елімінуючих, механізмів ліпідного обміну, зниженням фагоцитар­ної активності лейкоцитів, коли, незважаючи на високі показники вмісту в крові атерогенних ліпідних фракцій, фагоцити перестають з належною активністю брати участь в їх нейтралізації. Таким чином, враховуючи вище сказане, можна зробити висновок про необхідність оцінки не тільки вмісту ЗХ і його фракцій в сироватці крові хворих, що перенесли повторні ішемічні інсульти, але і їх співвідношень залежно від втягнення судинних басейнів.

У хворих, що перенесли ПІІ, спостерігалося стабільно високе підвищення концентрації первинних і вторинних продуктів ПОЛ. Найбільше підвищення даних показників було виявлене у хворих, що перенесли ПІІ в каротидній і вертебро-базилярній системах. Кон­центрація ПК в I групі перевищила той же показник в контрольній групі в 1,8 раза, вo II групі — в 1,9 раза, в III групі — в 2,6 раза. Рівень концентрації МДА в перших 2-х групах був вище контрольного в 1,2 і 1,4 разу відповідно. Концентрація МДА в III групі перевищила контрольний показник в 1,7 раз.

Вміст SH-груп у хворих I групи і II груп істотно не відрізнялися від контрольних показників. В III групі даний показник був знижений в 1,3 раза.

У хворих I групи і II групи середній показник концентрації глу­татіона істотно не відрізнявся від контрольного в той час як в III гру­пі рівень глутатіона був вірогідно нижче — в 1,45 раза.

Активність каталази і пероксидази в I групі перевищила конт­рольний в 1,3 і 1,2 раза відповідно, в II групі активність каталази і пероксидази істотно не відрізнялася від контрольного показника; в той час як в I та III групах активність каталази і пероксидази була знижена в 1,6 і в 1,4 разу відповідно. Виявлена структура змін показників антиоксидантної системи свідчить про її виснаження, особливо висловлене в групі хворих, що перенесли ПІІ в каротидной і вертебро-базілярной системах.

Відомо, що ступінь патологічних проявів оксидантного стресу залежить не стільки від активації СРО скільки від збереження зба­лансовано співвідношення про- і антиоксидантних систем, вчасної мобілізації антиоксидантного захисту як чинника адаптації. Для оцінки стану СРО-АОС у хворих, що перенесли ПІІ була детально вивчена кінетика Fe²⁺-індукованної хемілюмінесценції. Для сумарної оцінки вільнорадикальних процесів в літературі запропонований інтегральний показник хемілюмінесценції (I). В усіх трьох групах I перевищив такий в контрольній групі. В I групі він був вище, ніж в контрольній групі в 1,4 раза, в II групі — в 2,1 раза, в III гру­пі — в 3,9 раз. Аналізуючи стан балансу між процесами вільнорадикаль­ного окислення ліпідів і антиоксидантною системою за допомогою спонтанної і індукованної БХЛ сироватки крові хворих, що перенес­ли ПІІ, виявлено його порушення у вигляді інтенсифікації процесів ПОЛ на фоні виснаження антиоксидантних механізмів. В I групі спостерігалося від­носне збереження співвідношення між оксидантною і антиоксидантною системою, коли показники обох ланок були стабіль­но підвищені.
В II групі спостерігалося, на фоні напруги антиокси­дантної ланки у вигляді відносного зниження його показників, підвищення показників активізації ПОЛ. В III групі інтенсифікація ПОЛ спостерігалася на фоні зриву антиоксидантного резерву у вигляді зниження її показників нижче рівня контролю. У хворих, що пере­несли ПІІ, були виявлені високі прямі залежності між I і концентрацією в плазмі ЗХ і ХС ЛПНЩ (r = 0,71; r = 0,83 відповідно). Пряма кореляційна залежність, однак, більш слабка, була виявлена між I і концентрацією ТГ, а також КА (r = 0,58, r = 0,53 відповідно). Зв’язок між I і концентрацією ХС ЛПВЩ був зворотнім, але низьким з r = –0,48. Виявлені залежності демонструють зв’язок між станом ліпідного обміну і ступенем оксидант­ного стресу. При цьому, чим більш висловлені атерогенні порушення в структурі дісліпопротеідємії, тим більше глибокі агресивні прояви СРО. Кореляційна залежність між I і СГК була зворотною значущою з r = –0,67; що демонструє вплив інтенсивності ПОЛ на спроможність лейкоцитів елімінувати лі­піди плазми, і чим більш виражені
вільнорадикальні процеси — тим нижче фагоцитарна спроможність лейкоцитів. Виявлені кореляційні залежності дають підставу для вивчення стану СРО в процесі лікування ліпідкоригуючими препаратами.

Для вивчення впливу ліпідкоригуючеї терапії, було виділене 2 гру­пи хворих, що перенесли ПІІ. Хворі, що увійшли в групу А в структурі комплексної терапії одержували аторвастатин в дозі 80 мг/сут. В групу В увійшли хворі, що одержували симвастатин 20 мг. ДК в обох групах зменшувались в 1,4 раза у порівнянні з тим же показником до лікування. Концентрація МДА в групі А, зменшувалася в 1,5 раза, в той час, як в групі В — в 1,2 раза. Показники антиоксидантної системи в групі А після лікування, були вище, ніж в контрольній групі і збільшувались у порівнянні з їхнім рівнем до лікування. Так вміст SH-груп в процесі лікування підвищився в 1,25 раза, глутатіона — в 1,7 раза, активність каталази підвищилася в 1,3; активність пероксидази — в 1,2 раза.