ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ, УСКЛАДНЕНОГО ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК: МОЖЛИВОСТІ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВПЛИВУ : ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ метаболического синдрома, ОСЛОЖНЕННОМ Хронической болезнью почек: ВОЗМОЖНОСТИ медикаментозное воздействие

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Проведено обстеження та проліковано 127 хворих на МС, ускладнений ХХН. Групу контролю склали 30 практично здорових донорів. У залежності від компонентів МС хворих поділили на групи: І група – 42 хворих із АГ, порушенням вуглеводного обміну, ожирінням; ІІ група – 43 хворих із АГ, порушенням вуглеводного обміну, дисліпідемією; ІІІ група – 42 хворих із АГ, порушенням вуглеводного обміну, ожирінням, дисліпідемією.

Хворі кожної з груп у відповідності до застосовуваного лікування були розділені на три підгрупи: пацієнти І-А, ІІ-А, ІІІ-А підгруп отримували базову терапію (антигіпертензивний середник (амлодипін), гіпоглікемізуючі препарати, статини, ацетилсаліцилову кислоту); І-В, ІІ-В, ІІІ-В підгруп – базову терапію в поєднанні з еналаприлом малеатом; І-С, ІІ-С, ІІІ-С підгруп – базову терапію в поєднанні з лозартаном калію. Обстеження хворих проводили до лікування, через 2 тиж та 3 міс після проведеного лікування.

Проведено ретроспективний аналіз автопсійного матеріалу нирок 124  померлих (з МС в анамнезі), який поділили на групи: І – автопсійний матеріал нирок 64 померлих, які за життя приймали ІАПФ; ІІ – автопсійний матеріал нирок 60 померлих, які за життя приймали АРАІІ. Контрольну групу склав автопсійний матеріал нирок 15 померлих (з МС в анамнезі), які за життя не отримували лікування досліджуваними групами препаратів.

Досліди проведені на 40 щурах лінії Вістар, у 30 з яких змодельовано МС (рацпропозиція №33/2617 від 28.05.2009). Тварин поділили на групи: І – 10 інтактних щурів; ІІ – 10 щурів із МС без лікування; ІІІ – 10 щурів із МС, яким давали еналаприлу малеат; ІV – 10 щурів із МС, яким давали лозартан калію.

Добові дози амлодипіну, еналаприлу, лозартану підбирали індивідуально для отримання оптимального лікувального ефекту. Терапевтичну ефективність запропонованих схем лікування вивчали за їх впливом на суб’єктивні та об’єктивні клінічні ознаки перебігу захворювання,  кардіогемодинамічні параметри, показники вуглеводного, ліпідного, електролітного обмінів, маркери ренальної дисфункції. Імуноферментні (вміст інсуліну, лептину, еритропоетину (ELISA, DRG)) та біохімічні (глікозильований гемоглобін (D-10, BIO-RAD), ліпідний спектр крові, електроліти сироватки) дослідження, визначення МАУ (BA-88, MINDRAY)  проведені в лабораторії Івано-Франківської ОКЛ і кафедри терапії та сімейної медицини ФПО Івано-Франківського національного медичного університету. Морфологічні дослідження (забарвлення гематоксиліном і еозином, трихромом за Масоном, фукселіном за Хартом, методом «оранжевий-червоний-голубий», PAS-реакція; морфометричний аналіз за допомогою точкового методу підрахунку) проведені на базі кафедри патоморфології Івано-Франківського національного медичного університету. Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою прикладного пакету комп’ютерних програм «Microsoft Exel» із використанням t-критерію Стьюдента, коефіцієнта кореляції.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед хворих із МС домінувала вікова група від 51 до 60 років, до складу якої входило 69 (54,3%) пацієнтів, із них – 24,4% чоловіки та 29,9% – жінки. Отримані результати підтверджують дані світових досліджень, які показують зростання частоти МС з віком і більшу поширеність МС серед жіночої популяції (Alberti G.K., 2006). Проведено оцінку сумарного серцево-судинного ризику: найвища частка пацієнтів високого і дуже високого ризику (32,2% і 22,1% відповідно) припадала на вікову групу від 51 до 60 років. У групі дуже високого ризику більшу частку становили жінки (22,0%), у групі високого ризику переважали чоловіки (36,2%).

Найбільш виражені порушення функції нирок спостерігалися в ІІІ групі хворих: частка осіб із 2 стадією ХХН складала 31,0%, із 3 стадією – 62,0%, із 4 стадією – 7,0%. У І групі частка осіб із 1 стадією ХХН складала 19,0%, із 2 стадією – 33,0%, із 3 стадією – 48,0%; пацієнтів із 4 і 5 стадією ХХН у цій групі не виявлено. Це було співзвучне зі вказівками на те, що поєднання чотирьох компонентів МС здійснює більш несприятливий вплив на функціональний стан нирок у порівнянні з МС, до складу якого входять два або три критерії (Grundy S.M., 2005, Fogo A.B., 2007).

Для хворих ІІІ групи були характерними вищі показники САТ і ДАТ у порівнянні з показниками І (р<0,05) і ІІ (р<0,01) групи. Спостерігалися вірогідні відмінності між показниками ММЛШ (р<0,05) і ІММЛШ (р<0,05) у пацієнтів ІІ і ІІІ групи. У хворих ІІІ групи простежувався зв'язок між ІМТ та величиною САТ і ДАТ (r=0,98, p<0,001 і r=0,95, p<0,001). Між величиною САТ та ІММЛШ відмічено пряму сильну кореляцію у всіх групах. Найбільша частина хворих – 33,3%, в яких виявлено профіль АГ «Night-рeaker», належала до ІІІ групи; найменша частина пацієнтів із таким профілем була в ІІ групі – 20,9%. Профіль «Non-dipper» переважав в осіб ІІ групи – 55,8% і становив найменшу частину серед хворих ІІІ групи – 40,5%. Серед порівнюваних груп профілі «Dipper» і «Overdipper» спостерігалися найчастіше в І групі хворих – 21,4% і 9,5% відповідно. Отримані результати містять елементи наукової новизни, оскільки раніше профіль АТ переважно вивчали тільки при поєднанні АГ і ЦД, або АГ і ХХН, але не при поєднанні трьох і більше компонентів МС у доповненні до ниркової патології.

Найважчі порушення вуглеводного обміну виявлено в ІІІ групі: НвА1с був вищим у порівнянні з таким же показником у І і ІІ групі (p<0,05); рівень базальної інсулінемії перевищував такий на 11,3% в І групі (p<0,05) і на 30% у ІІ групі (p<0,001); індекс HOMA-IR на 24,2% був вищий за аналогічний у І групі і на 39,2% у ІІ групі (p<0.01). Індекс QUICKI в ІІІ групі був нижчим на 6,6%, ніж у ІІ групі (p<0,001), і на 3,5% нижчим, ніж у І групі хворих (p<0,01). Для ІІІ групи визначено зв'язок між показником НвА1с та індексом HOMA-IR (r=0,97, р<0,001) і між НвА1с і QUICKI (r=-0,96, р<0,001). Схожі дані отримано в ході дослідження R.R.Holman, S.Paul (2007), які показали, що найважчі порушення вуглеводного обміну є характерними для хворих із ЦД у поєднанні з надмірною масою тіла, дисліпідемією і АГ.

Показники ліпідограми в ІІ і ІІІ групах хворих були вищими (р<0,001), ніж такі в І групі і в контролі. Рівень лептинемії був найвищим у ІІІ групі (р<0,001).

Рівень гемоглобіну був найнижчим у хворих із поєднанням чотирьох компонентів МС (р<0,05) і позитивно корелював із низьким рівнем еритропоетину (r=0,86, р<0,01). Рівень еритропоетину був найнижчим в осіб ІІІ групи, в яких паралельно простежувалися найважчі порушення функції нирок. Рівень МАУ в осіб ІІІ групи був вищим на 2,1% (р>0,05) від аналогічного в осіб ІІ групи і на 27,2% вищим, ніж в осіб І групи (р<0,05) та прямо сильно корелював із величиною САТ і з середньою силою з НвА1с (р<0,01). Найнижчою ШКФ була в хворих ІІІ групи. Даний параметр достовірно відрізнявся від такого в І (12,8%, р<0,01), ІІ (4,1%, р<0,05) і контрольній (54,8%, р<0,001) групах. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між ШКФ й еритропоетином (r=0,57, р<0,01) та зворотній середньої сили між ШКФ і КА та ШКФ і лептином (р<0,01). При порівнянні співвідношення А/К між досліджуваними групами встановлено, що найвищим показник був у пацієнтів ІІІ групи. Значення достовірно відрізнялося від такого в І групі хворих (р<0,001) і в контролі (р<0,001).

Патоморфологічні зміни структурних компонентів нирок померлих, які при житті не отримували ІАПФ або АРА ІІ, мали неоднорідний характер. Виявлені зміни були відповідними до таких, які обумовлені проявами МС і проявлялися з боку судинного, клубочкового і тубуло-інтерстиційного компонентів нирки. Ці дані є співзвучними з результатами дослідження K.E.White (2000) й R.Osterby (2001), що показали мозаїчність і гетерогенність ураження нирок при поєднанні ЦД і АГ. Результати експериментального дослідження засвідчили, що під впливом МС у щурів вже на 14-й день від початку захворювання виявляли патологічні зміни структури нирок. Найбільше вони стосувалися капілярних клубочків, особливо, фільтраційного бар’єру. Через 3 міс експериментального МС відзначено прогресування змін із боку всіх ниркових структур – клубочків, канальців, інтерстицію, кровоносних судин.

Проаналізувавши вплив досліджуваних середників на кардіогемодинамічні параметри у хворих І групи, було встановлено, що через 3 міс під впливом базової терапії САТ і ДАТ зменшилися на 12,1% і 7,7% відповідно (р<0,01), при поєднанні з еналаприлом – на 18,8% і 12,2% (р<0,01), при поєднанні з лозартаном – на 17,7% (р<0,001) і 7,8% (р<0,01). Показник ІММЛШ при поєднанні з еналаприлом знизився на 17,4%, при поєднанні з лозартаном – на 13,3% (р<0,05). Отримані результати підтверджують властивість ІАПФ і АРАІІ зменшувати ремоделювання лівого шлуночка на тлі тривалого прийому препаратів цих груп, що відмічено в дослідженнях BENEDICT, PRESERVE, RENAAL. У хворих, яким до базової терапії додавали лозартан, відмічено зниження відсотка профілів «Nondipper» і «Nightpeaker» на 2,4% кожного (р<0,05). При поєднанні з лозартаном відсоток профілю «Nightpeaker» зменшився на 2,4% (р<0,05), «Nondipper» -  на 4,8% (р<0,05).

У хворих цієї ж групи вивчено динаміку вуглеводного, ліпідного й електролітного обмінів. На тлі базової терапії вміст НвА1с зменшився на 12,1%; при додаванні еналаприлу – на 12,2%; при додаванні лозартану – на 14,9% (р<0,05). Виявлено достовірне зменшення рівня інсуліну сироватки та показника HOMA-IR після 3 міс поєднаного лікування з еналаприлом  та лозартаном. Індекс QUICKI зріс на 4,4% у І-А підгрупі, на 4,9% – у І-В підгрупі і на 5,1% – у І-С підгрупі (р<0,05).

Через 3 міс лікування вміст ЗХС в підгрупі прийому базових середників знизився на 6,5% (р<0,05), при поєднанні з еналаприлом – на 6,7% (р<0,05). Вміст ХС ЛПНГ зменшився на 12,8% і 12,5% (р<0,05) у І-А і І-С підгрупах відповідно. Достовірної динаміки показників електролітного обміну за час всього періоду лікування в трьох підгрупах не виявлено. Винятком став магній, концентрація якого збільшилася на 15,8% (р<0,05) при поєднанні базових препаратів і лозартану.

Відмічено, що рівні гемоглобіну та еритропоетину достовірно підвищилися через 3 міс тільки у хворих І-С підгрупи, які отримували поєднане лікування базовими препаратами і лозартаном. У підгрупі прийому базової терапії рівень креатиніну і сечовини знизився на 16,8% і 16,0% відповідно (р<0,05), при поєднанні з еналаприлом – на 16,2% і 18,1% відповідно (р<0,05), при поєднанні з лозартаном – на 16,8% і 14,2% (р<0,05) відповідно.

Достовірне зменшення МАУ на 8,7% через 2 тиж виявлено в І-С підгрупі хворих, які на тлі базової терапії отримували еналаприл. Через 3 міс показник знизився на 17,1% (р<0,01). Антигіпертензивний ефект еналаприлу тісно корелював зі зниженням МАУ (r=0,59, р<0,01). У І-С підгрупі пацієнтів, які на фоні базової терапії отримували лозартан, простежувався слабкий зв'язок між величиною САТ і рівнем МАУ (r=0,14, р>0,05). Наші результати співпадають із такими в інших дослідженнях і підтверджують думку про те, що антипротеїнуричний ефект ІАПФ залежить від величини зниження АТ, тоді як антипротеїнурична дія АРАІІ не залежить від антигіпертензивної дії середників цієї групи.

Через 3 міс застосування базової терапії достовірного підвищення ШКФ не відзначено. При поєднанні базових середників із еналаприлом цей  показник збільшився на 17,0% (р<0,05), при поєднанні з лозартаном – на 28,6% (р<0,05). У хворих, що поряд із базовими препаратами отримували еналаприл, співвідношення А/К через 3 міс зменшилося на 9,6%, а при додаванні лозартану – на 13,1% (р<0,05).

У хворих ІІ групи через 3 міс відзначено зниження САТ і ДАТ при базовому лікуванні (р<0,05), при лікуванні базовими препаратами і еналаприлом (р<0,01) та при поєднанні з лозартаном (р<0,01). Аналіз розрахункових показників ММЛШ та ІММЛШ продемонстрував, що тенденція до зміни параметрів у бік зменшення спостерігалася через 3 міс на фоні застосування всіх досліджуваних препаратів, проте статистично достовірно тільки у ІІ-В і ІІ-С підгрупі (р<0,05). Подібні результати динаміки ММЛШ та ІММЛШ представили N.S.Anavekar, S.D.Solomon (2005), які показали, що застосування ІАПФ і АРАІІ сприяло ремоделюванню лівого шлуночка в порівнянні з плацебо. До того ж, регресія ГЛШ асоціювалася зі зниженням серцево-судинного ризику (P.Verdecchia et al., 2003). У ІІ-В підгрупі частка осіб із профілем «Nondipper» і «Nightpeaker» зменшилася в однаковій мірі –  на 4,7% кожна (р<0,01). Кількість осіб із АГ «Nightpeaker» при включенні лозартану знизилася на 4,6%, а із АГ «Nondipper» – на 4,8% (р<0,01).

Оцінюючи вуглеводний обмін, було відмічено, що через 3 міс від початку лікування в осіб ІІ-В та ІІ-С підгрупи достовірно змінився тільки показник НвА1с (р<0,05). Зниження індексу HOMA-IR та зростання індексу QUIСKІ було недостовірним (р>0,05).

Після завершення тримісячного періоду дослідження виявлено зниження ЗХС (р<0,05) у ІІ-А, (р<0,01) у ІІ-В і (р<0,01) у ІІ-С підгрупах. Рівень ТГ достовірно (р<0,05) зменшився тільки в ІІ-В підгрупі. Відзначено підвищення вмісту ХС ЛПВГ на 8,9% (р<0,05)  у ІІ-А, на 16,2% (р<0,01) – у ІІ-В і на 16,1% (р<0,01) – у ІІ-С підгрупах хворих. Вміст ХС ЛПНГ зменшився на 16,8% (р<0,05), 24,9% (р<0,01), 23,1% (р<0,01) у ІІ-А, ІІ-В, ІІ-С підгрупах відповідно. Зниження рівня ХС ЛПДНГ зафіксовано в ІІ-В підгрупі (р<0,01). КА знизився у всіх досліджуваних осіб р<0,01.

Щодо показників електролітного обміну, то після тримісячного періоду лікування відмічено збільшення концентрації магнію сироватки на 19,3% (р<0,05) в ІІ-С підгрупі під впливом поєднання базових препаратів і лозартану.

Провівши аналіз динаміки показників гемоглобіну й еритропоетину, встановлено, що через 3 міс їх рівні підвищилися тільки в ІІ-С підгрупі – на 15,5% і на 29,0% відповідно (р<0,05). Простежувався прямий кореляційний зв'язок між підвищенням рівня еритропоетину і збільшенням рівня гемоглобіну (р<0,01). За аналогічний період часу рівень креатинінемії знизився в пацієнтів, що застосовували базову терапію поєднану з еналаприлом (р<0,05), і (р<0,01) в осіб, які отримували лікування базовими середниками і лозартаном (р<0,01).

В осіб ІІ-В підгрупи зафіксовано зменшення МАУ на 24,9% (р<0,05) вже через 2 тиж лікування, а через 3 міс – на 32,0% (р<0,01). Для пацієнтів ІІ-С підгрупи характерним було зниження МАУ на 29,02% (р<0,05) тільки після завершення тримісячного терміну лікування. У ІІ-А підгрупі достовірного зниження МАУ не було ні через 2 тиж, ні через 3 міс від початку лікування. Отримані нами результати підтверджують дані F.Calucci (2008) про те, що представники ІАПФ і АРАІІ мають більш виражену антипротеїнуричну дію в порівнянні з блокаторами кальцієвих каналів.

Достовірну зміну ШКФ відмічено тільки через 3 міс дослідження: у ІІ-В підгрупі ШКФ зросла на 24,1%, у ІІ-С – підгрупі на 19,5%. При зменшенні коефіцієнту атерогенності відбулось підвищення ШКФ (р<0,05). Достовірне зменшення співвідношення А/К на 34,6% виявлено через 3 міс поєднаної терапії з еналаприлом і на 25,4% - з лозартаном. На тлі базової терапії показник зменшився на 11,7% (р>0,05).

У ІІІ групі динаміка АТ через 2 тиж була достовірною тільки при поєднаному застосуванні базових середників і еналаприлу. Через 3 міс САТ знизився на 13,3% (р<0,05) на тлі базової терапії, на 24,3% (р<0,001) - при комбінації з еналаприлом, на 17,5% (р<0,01) - при комбінації з лозартаном. Показники ДАТ зменшилися на тлі прийому базових середників на 10,8% (р<0,05), при додаванні еналаприлу – на 13,9% (р<0,01), лозартану – на 11,1% (р<0,01). Отримані дані свідчать, що найефективніше АТ, як систолічний, так і діастолічний, знижувався при поєднаному застосуванні базових препаратів і еналаприлу. У ІІІ-В та в ІІІ-С підгрупі ММЛШ й ІММЛШ зменшилися (р<0,05). Позитивний вплив на аналогічні параметри продемонстровано в дослідженні LIFE (Devereux R.B., 2004), де показано, що блокада РААС сприяє більшій регресії ГЛШ у порівнянні з іншими заходами.

При застосуванні базової терапії відсоток осіб із АГ «Nondipper» зменшився на 8,1% (р<0,001), при поєднанні з еналаприлом – на 4,8% (р<0,01), а при поєднанні з лозартаном – на 7,1% (р<0,01). Кількість хворих з профілем «Nightpeaker» зменшилася тільки при поєднанні з еналаприлом (р<0,05) і з лозартаном (р<0,01).

У процесі тримісячного лікування показник НвА1с знизився (хоча і не досяг цільових значень) у ІІІ-В і ІІІ-С підгрупах – на 21,2% (р<0,05) та на 19,4% (р<0,05) відповідно проти 1,3% для ІІІ-А підгрупи. Найкращих результатів досягнуто в пацієнтів ІІІ-С підгрупи: індекс HOMA-IR знизився на 46,6% (р<0,01), індекс QUICKI зріс на 8,5% (р<0,01). Для порівняння: в ІІІ-В підгрупі HOMA-IR зменшився на 40,1% (р<0,05), індекс QUICKI підвищився на 5,3% (р<0,05). Відмічено пряму кореляцію середньої сили між зниженням HOMA-IR і зменшенням САТ при поєднаному застосуванні базової терапії з еналаприлом або з лозартаном (р<0,05).

У ІІІ-В підгрупі зафіксовано зниження вмісту ХС ЛПНГ на 28,1% (р<0,01), підвищення ХС ЛПВГ на 21,4% (р<0,05) та зменшення КА на 37,9% (р<0,01). В осіб ІІІ-С підгрупи вміст ХС ЛПНГ знизився на 31,9% (р<0,01), ХС ЛПВГ підвищився на 17,9% (р<0,05) та КА зменшився на 38,8% (р<0,01). В осіб ІІІ-А підгрупи достовірного поліпшення параметрів не виявлено. Отримані результати корелюють із даними Н.Nandeesha et al. (2008), які показали достовірне зниження вмісту ХС ЛПНГ під впливом еналаприлу (р<0,05) і недостовірні зміни цього ж параметру під впливом амлодипіну (р>0,05). Вміст магнію в сироватці збільшився тільки у хворих ІІІ-С підгрупи, які отримували базові середники і лозартан (р<0,05).

У хворих ІІІ-С підгрупи відмічено підвищення гемоглобіну в середньому на 7,3% відносно вихідного рівня (р<0,05) й еритропоетину на 32,9% (р<0,05). Останнє, на нашу думку, є важливим, оскільки нормалізація показників гемоглобіну крові корелює з підвищенням якості життя, зниженням загальної і серцево-судинної летальності та сповільненням прогресування ХНН. Рівень сечовини у всіх підгрупах знизився через 3 міс: в ІІІ-А – на 16,6%, в ІІІ-В – на 22,2%, в ІІІ-С – на 22,5%(р<0,05). Показник креатиніну достовірно зменшився тільки у хворих, що отримували комбіновану терапію з еналаприлом або лозартаном: під впливом еналаприлу на 7,0% (р<0,05), під впливом лозартану – на 13,3% (р<0,05).

У ІІІ-В підгрупі через 2 тиж МАУ зменшилася на 9,0% (р<0,05). Через 3 міс поєднаного прийому базових препаратів і еналаприлу показник МАУ знизився на 12,4% (р<0,05), лозартану – на 30% (р<0,01). Отримані нами дані про ефективнішу антипротеїнуричну дію лозартану співзвучні з аналогічними в дослідженні Е.Schulz, J.Bech (2000).

Через 3 міс поєднаного лікування з еналаприлом ШКФ збільшилася в середньому на 21,3% (р<0,05), із лозартаном – на 19,1% (р<0,05). Виявлено зворотну кореляцію між зниженням НвА1с і зростанням ШКФ – у хворих, що застосовували базові препарати і еналаприл (р<0,05), і в осіб, яким на фоні базової терапії призначали лозартан (р<0,01). У ІІІ-В підгрупі показник А/К зменшився  на 14,4% (р<0,05), у ІІІ-С підгрупі –  на 29,4% (р<0,05). На тлі базового лікування параметр знизився всього на 5,1%, що в 2,8 рази менше, ніж при комбінації з еналаприлом, і в 5,8 разів менше, ніж при комбінації з лозартаном.

Ретроспективний морфологічний і морфометричний аналіз автопсійного матеріалу нирок показав, що під впливом багаторічної корекції етіопатогенетичними фармакологічними середниками наступає відновлення окремих морфологічних компонентів нирки. Зафіксовані позитивні зміни з боку, переважно, судинного компоненту при застосуванні ІАПФ та, практично, усіх компонентів при застосуванні АРА ІІ, дають можливість стверджувати, що тривала лікувальна блокада РААС у хворих із МС і ХХН є ефективною в плані нефропротекції.

Результати, отримані в ході експериментального дослідження, показали, що за відсутності медикаментозної корекції МС патоморфологічні зміни структурних компонентів нирок у динаміці прогресували. Через 3 міс від початку експерименту в умовах медикаментозної корекції більшість морфометричних показників достовірно відрізнялися від таких у групі нелікованих щурів. Площа капілярного клубочка була більшою на 9,4% (р<0,05) на фоні застосування еналаприлу і на 12,2 % більшою (р<0,05) – лозартану. Площа сечового простору була меншою на 46,6% (р<0,01) на тлі призначення еналаприлу і на 54,7% меншою (р<0,001)  на тлі призначення лозартану. В умовах корекції еналаприлом і лозартаном відносний об'єм капілярного клубочка перевищував такий у нелікованої групи тварин на 13,5% та 15,6% (р<0,05) відповідно. Показник гіперклітинності відрізнявся від такого в нелікованих щурів на 26,4% при корекції еналаприлом (р<0,05) і на 36,2% при корекції лозартаном (р<0,01). Товщина базальної мембрани була меншою в групах тварин, які отримували досліджувані препарати (р<0,05), порівняно з такою в тварин без медикаментозної корекції. У даному випадку лозартан виявляв більш ефективну дію в порівнянні з еналаприлом.

Встановлено, що в умовах медикаментозної корекції еналаприлом зворотними були зміни переважно судинного компоненту нирок. В умовах корекції лозартаном відзначено його позитивний вплив на всі структурні компоненти нирки. Зафіксовано вплив лозартану на діаметр приносної (зменшення) і виносної (збільшення) артеріол (р<0,05), проте, він був менше вираженим, ніж аналогічний при застосуванні еналаприлу: приносна артеріола – 23,7% проти 20,3% для лозартану, виносна артеріола – 28,9% проти 24,8% для лозартану.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягало в клініко-патогенетичному обґрунтуванні доцільності і переваг застосування еналаприлу малеату і лозартану калію у хворих із різними компонентами МС, ускладненого ХХН.

1.    Наявність у структурі МС ожиріння обтяжувало його перебіг унаслідок максимально виражених інсуліно- і лептинорезистентності, показників АТ, ММЛШ, ІММЛШ та переважанням відсотку осіб із профілями АГ «Non-dipper» і «Night-peaker».

2.    Вектор зростання кардіоваскулярного ризику SCORE мав спрямованість – МС ІІІ група (АГ, ЦД, ожиріння, дисліпідемія) > МС ІІ група (АГ, ЦД, дисліпідемія) > МС І група (АГ, ЦД, ожиріння).

3.    Формування ХХН при МС залежить від його структурних компонентів. Наявність в складі МС дисліпідемії є додатковим потужним фактором зниження функції нирок. При класичному МС рівень МАУ прямо сильно корелює з величиною САТ та з середньою силою з НвА1с, у той час як показник ШКФ зворотно з середньою силою корелює з рівнем лептину і КА та прямо з середньою силою – із рівнем еритропоетину.

4.    Призначення лікувального комплексу, який включає блокатори кальцієвих каналів, гіпоглікемізуючі середники, статини і дезагреганти, недостатньо впливає на усунення кардіоваскулярного ризику та формування ХХН. Застосування медикаментозної блокади РААС у комплексному лікуванні хворих з МС, ускладненим ХХН, найбільш оптимально впливає на поліпшення кардіогемодинамічних параметрів (перебіг АГ, ремоделювання серця) і протидіє становленню ХХН. При наявності в структурі МС дисліпідемії більш ефективним був еналаприл; при ожирінні і його поєднанні з дисліпідемією – лозартан.

5.     Ураження структурних компонентів нирок при формуванні ХХН залежить від тривалості МС і полягає в гетерохронному послідовному пошкодженні складових нефрона:  спочатку приносної артеріоли, далі –  фільтраційний бар'єр → мезангій → тубуло-інтерстицій із розвитком явищ дистрофії у гладких міоцитах артеріол, потовщення базальної мембрани, проліферації мезангію, гіалінозу, фокально-сегментарного склерозу. Тривале (не менше 3 місяців) застосування медикаментозної блокади РААС статистично достовірно поліпшує морфометричні показники нирок із переважним впливом на судинний компонент при застосуванні ІАПФ і, практично, на всі структури, при лікуванні АРАІІ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.    При наявності МС, особливо при поєднанні АГ, ЦД, ожиріння та дисліпідемії, обов'язковим слід вважати визначення сумарного кардіоваскулярного ризику та дослідження рівня МАУ. Для цього слід проводити визначення МАУ двічі на рік (із метою скринінгу – напівкількісним методом із використанням тест-смужок, для підтвердження – кількісним імунотурбидиметричним методом), а при її виявленні – розрахунок ШКФ (за формулою Cocroft-Gault або MDRD) із подальшим стадіюванням ХХН.

2.    Хворим із МС і ХХН у лікувально-профілактичний комплекс слід обов'язково включати медикаментозні середники, які здійснюють повноцінну блокаду РААС. Із цією метою необхідно використовувати препарати еналаприлу малеату (при наявності в структурі МС дисліпідемії) і лозартану калію (при наявності в структурі МС ожиріння) у загальноприйнятих дозах.