КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ МЕТОДИК ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

Краткое содержание

            Матеріали й методи дослідження. В основу дослідження покладені результати порівняльної клінічної характеристики ефективності лікування ГРП у 293 хворих, що лікувались у клініці факультетської хірургії, госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету за період з 1985 по 2006 р.р. Чоловіків з даною патологією було 204 (69,6%), жінок - 89 (30,4%). Вік хворих склав від 17 до 80 років.

            Розподіл хворих на ГРП залежно від ступеня поширення запального процесу в черевній порожнині проводився за класифікацією В.Д.Федорова (1974).

            За тяжкістю стану, характером клінічних проявів, методами хірургічного лікування, реалізацією програми інтенсивної терапії всі хворі розподілені на дві групи. У першій групі (група порівняння) (145 хворих) лікування ГРП проводили у відповідності до загальноприйнятих стандартів. У другій (основній) групі (148 хворих) лікування пацієнтів проводили із застосуванням розроблених нами методів відеолапароскопічних утручань, у тому числі із застосуванням перитонеального лаважу під лапароскопічним контролем та динамічних лапароскопій, програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини, ентеральної детоксикації та методу оцінки тяжкості ендотоксикозу.

            Основною причиною виникнення ГРП були перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) (29,3%), гострий панкреатит (ГП) (17,5%), гостра кишкова непрохідність (ГКН) (14,3%), гострий холецистит (ГХ) (13,0%), травматичні пошкодження черевної порожнини (10,8%), післяопераційний перитоніт (ПП) (8,2%), гострий апендицит (ГА) (4,8%), гінекологічні захворювання (2,1%).

            За шкалою SAPS та оцінкою неврологічного статусу за шкалою Глазго серед хворих виділено 3 підгрупи.

            При цьому хворих із 0-9 балами ми відносили до пацієнтів (37,2%) з легким ступенем тяжкості (перша підгрупа), прогнозована летальність складає до 20%, з 10-19 балами в другу підгрупу (38,6%) із середньою тяжкістю (прогнозована летальність 20-50%) і 24,2% пацієнтів із сумою балів 20 і більш – у третю підгрупу тяжкості хворих, прогнозована летальність від 51% до 100%.

            У всіх хворих діагностували наявність системної запальної реакції (SIRS). Синдром поліорганної недостатності зустрічався у 56,7% спостережень.

            Супутні захворювання були діагностовані у 28,6% хворих.

            Діагностична програма у хворих на ГРП, крім загальноклінічних аналізів крові й сечі, включала біохімічні, бактеріологічні й морфологічні дослідження.

            Для оцінки ступеня ЕІ визначали ЛІІ (Кальф-Калиф Я.Я., 1941), рівень РСМ у сироватці крові (Габриєлян Н.И. и соатв., 1985).

            Мікробіологічні дослідження ексудату черевної порожнини проводили за уніфікованими методами, а також здійснювали кількісний облік мікроорганізмів в 1 мл ексудату (Кузин М.И. и соавт., 1980).

            Як об'єкт дослідження в роботі використані культури гноєутворних умовно патогенних бактерій типу Staphylococcus, Enterococcus, Escherichia, Proteus, Enterobacter, Moraxella, Acinetobacter, Actinomyces, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella, виділених з ексудату черевної порожнини у хворих на ГРП.

            Критерієм етіологічної ролі збудників гнійно-запальних захворювань були тітри КУО/мл (колоніоутворуючих одиниць), позначених в «Додатку до наказу Міністерства охорони здоров'я України №4 від 05.01.1996 р.». Визначення родової належності культур і видову ідентифікацію бактерій проводили згідно наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР № 535 від 22 квітня 1985 року й «Визначника бактерій Берджі».

            Визначення чутливості виділених культур аеробних і факультативно анаеробних бактерій до антибіотиків проводили методом дифузії в агар з використанням паперових дисків. Результати дослідження інтерпретували відповідно рекомендацій NCCLS (1991) і Наказу МОЗ СРСР № 250 від 13 березня 1975 року. Оцінювали результати за допомогою таблиці, у якій наведені пограничні значення діаметрів зон затримки росту, щодо стійких і чутливих штамів.

            Визначення чутливості виділених культур облігатно анаєробних бактерій до антибіотиків проводили методом еволюції з дисків на напіврідких середовищах. Чутливими вважали ті штами, ріст яких не відзначали при даній концентрації антибіотика або утворювали мутність меншу за 50% щодо контролю. Метод дифузії в агар з диска для анаеробних мікроорганізмів використовувався тільки як орієнтовний. Його використовували для оцінки антибіотикочутливості анаеробних грампозитивних коків і превотел.

            Належність ізольованих штамів до роду вивчали також з використанням тест-системи «Диастаф» (Інститут мікробіології й вірусології ім. Д.К.Заболотного НАН України). Для контролю поновлення й достовірності проведення тестів паралельно зі штамами, які досліджували, використовували еталонний штам St.aureus (АТСС 25923).

            Під час операції (до усунення джерела перитоніту, інтубації кишечнику, санації черевної порожнини) здійснювали забір перитонеального ексудату, не менш 2-х мезентеріальних лімфовузлів, а також 5 мл крові з ворітної вени й зовнішньої периферичної вени (ЗПВ). Дослідження проводили відповідно до рекомендацій (Западнюк И.П. и соавт., 1983). На 3-5-у добу під час програмованих санацій черевної порожнини проводили повторні дослідження портальної крові.

            Забір крові для дослідження здійснювали під час госпіталізації хворих, після операції й у післяопераційному періоді на 1 - 3 - 5 - 7 - 10 добу.

            Дані дослідження проводили в біохімічних, бактеріологічних лабораторіях обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №3 м.Луганська, кафедри мікробіології й вірусології ЛДМУ. Морфологічні дослідження проведені з використанням загальногістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних і морфометричних методик дослідження. Предметом вивчення слугували шматочки тканини очеревини в процесі санації черевної порожнини в терміни від 7-ми й більше діб (залежно від тяжкості перебігу запального процесу в очеревині) у 40 хворих.

            Шматочки тканини очеревини (всі біопсії проведені за згодою хворих, узяті за медичними показаннями), фіксовані в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МШС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 (1 мкм, які потім фарбували гематоксиліном і еозином, за Ван Гізоном, за Вергоффом, на фібрин за Шуєніновим, толуїдиновим синім при РН 2,6 і 5,3, ставили Шик-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою.

Частина серійних гістологічних зрізів, депарафінованих за стандартною методикою, оброблялась моноклональними антитілами (МКАТ), міченими пероксидазою хрону, до поверхневих антигенів загальної популяції нейтрофільних поліморфноядерних лейкоцитів (НПЯЛ) (Кі 67), Т-лімфоцитів (UCHL1), загальної популяції У-лімфоцитів (L26), субпопуляції фагоцитуючих макрофагів (МАС387), до фібронектину, віментину й актину фірми PharMingen (США).

В основу морфометричного дослідження покладений крапчастий метод полів Глаголєва. За допомогою окулярної сітки на препаратах, пофарбованих гематоксиліном і еозином, визначали загальну питому вагу клітин запальних інфільтратів; на препаратах, пофарбованих за відповідною методикою, аналогічним чином визначали питомні обсяги НПЯЛ, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, тканин базофілів (лаброцитів). При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними засадами, викладеними в керівництвах Г.Г.Автанділова (1984).

Аналіз зображення здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером 486 DX4 120. Морфометричне вивчення здійснене за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz“, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту.

Для оцінки функціонального стану печінки визначали активність окислювально-відновних ферментів: лактатдегідрогенази (ЛДГ), лактатдегідрогенази із сечовиною (ЛДГ-С), малатдегідрогенази (МДГ), сукцинатдегідрогенази (СДГ), глютаматдегідрогенази (ГДГ), НАДФ-залежить МДГ і ГДГ, альфашліцерофосфатдегідрогенази (альфа-ДФС), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ), НАД- і НАДФ-діафораз.

З біоптатів печінки, узятих під час операції, фіксованих у рідкому азоті, робилися серійні кріостатні зрізи (стандартна товщина зрізів – 15 мкм). Оцінка інтенсивності гістоензимологічної реакції проведена скануванням за площею при кроці сканування 0,25 х 10^-5 мм у діаметрі зонда 0,25х10^-4 мм. За всим обсягом вибірки проведене нормування оптичної щільності щодо мінімальної, прийнятої 395 ум.од. Рахункова обробка проведена на автоматичному перерахунковому пристрої конструкції В.Г.Шлопова й спіавт., підключеному на вихід скануючого цитофотометра.

Морфологічні дослідження проведені на базі відділу патоморфології ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (зав.відділом - професор В.Г.Шлопов).

            ЕХА розчини одержували за допомогою установки «Изумруд-СИ» (Казань). Як вихідну сировину використовували 0,8% розчин хлориду калію. Параметри розчину контролювали за значеннями РН, окислювально-відновного потенціалу (ОВП) за хлорсріблом електроду порівняння й часу активації.

            рН ексудату черевної порожнини визначали за допомогою універсального іономера И-160М (Білорусія).

            Лапароскопічні втручання виконували за допомогою набору лапароскопічної апаратури фірми «Wisap» (Німеччина). Для дослідження органів черевної порожнини використовували багатофункціональний ультразвуковий апарат фірми «Simens-ELEGRA», а також «SLE-LAPC» (Прибалтика); ФГДС здійснювали апаратом фірми «Pentax» (Японія).

            Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Залежно від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та інші прикладні програми з пакету "Статистика".

            Достовірність міжгрупової різниці за частотою ознак підраховувалась за допомогою достовірного калькулятора в статистичному пакеті програми Statistica 6,0 (фірма Statsoff).

            Для оцінки взаємозв'язку кількісних параметрів, що відображають функціональний стан організму, застосовано метод непараметричної кореляції й лінійного коефіцієнта кореляції (Минцер О.П. и соавт., 1983).

            Результати дослідження та їх обговорення. У комплексному лікуванні хворих на ГРП хірургічний метод залишається провідним. Він включає передопераційну підготовку, усунення джерела внутрішньочеревної інфекції, інтраопераційну санацію та дренування черевної порожнини, дренування кишечнику, що перебуває в стані парезу, створення умов для пролонгованої санації черевної порожнини в післяопераційному періоді.

            Передопераційна підготовка при ГРП включала корекцію розладів, обумовлених ендогенною інтоксикацією й фоновими захворюваннями.    Спосіб усунення джерела ГРП вирішувався за трьома напрямками.

            Перший напрямок - застосування лапароскопічних способів операцій - 80 хворих (27,3%).

            Другий напрямок - оперативні втручання здійснювалися комбінованим способом (відеоасистивні операції) - 2,1% хворих.

            Третій і основний напрямок - оперативні втручання виконувалися «відкритим способом» - із широкого серединного доступу (207 хворих - 70,6%).

            Лапароскопічний спосіб усунення джерела ГРП був здійснений у хворих на перфоративну виразку ДПК (3,8%), ГП (9,9%), ГКН (5,1%), ГХ (6,5%), ГА (2,0%).

            Основними критеріями, що дозволяли виконати відеолапароскопічне втручання хворим на ГРП з перфоративною виразкою ДПК, були дані фіброгастроскопії й оглядової відеолапароскопії (ВЛ).

            Були вироблені показання для виконання ендоскопічного ушивання перфоративної виразки: відсутність виразкового анамнезу, нетривалий виразковий анамнез; локалізація виразки на передній або медіальній стінці цибулини ДПК; діаметр перфоративного отвору до 8 мм; відсутність вираженої інфільтрації навколо виразки, вираженого злукового процесу; відсутність інших виразкових ускладнень (кровотеча, стеноз, множинні виразки); перевага репаративно-резорбтивного запального процесу в черевній порожнині.

            Ушивання перфоративного отвору полягає в наступному: затискачем, уведеним через троакар у правій клубовій ділянці, зміщається сальник донизу, захоплюється пілоричний відділ шлунка з боку великої кривизни й здійснюється його тракція донизу й латерально до лівої половини живота. Цей прийом дозволяє вивести перфоративний отвір у поле зору. Отвір до 3 мм ушивається Z-образним однорядним швом, понад 3 мм ушивається декількома окремими швами через усі шари з обов'язковим уколом голки через перфоративний отвір з її перехопленням і повторним уколом голки через нього. Укол і викол голки здійснювали, відступивши від краю дефекту не менш чим на 0,5 см. Перший вузол подвійний, другий простий.

            ВЛ з наступним дренування здійснена в 19 (6,5%) пацієнтів з ГП, ускладненим ГРП, та була основним методом лікування. Сукупність клінічної картини, наявність вільної рідини в черевній порожнині (правий підпечінковий простір, права, ліва клубові ділянки, порожнина малого тазу), підтвердженої під час УЗД, дозволяли поставити діагноз розлитого перитоніту. Ферментативна токсемія в спостережуваних хворих стала показанням до застосування ВЛ методики.

            Лапароскоп уводили через розріз над пупком, або через розріз у пупку. Утручання включало видалення перитоніального ексудату з обов'язковим лабораторним і бактеріологічним дослідженням, промивання черевної порожнини 0,8% ЕХА розчином хлориду калію та дренування черевної порожнини трубчатими дренажами (у підпечінковому просторі, у лівому піддіафрагмальному просторі, у малому тазі). У 11 хворих виконона дострокова супрагастральна оментобурсопанкреатоскопія. Наявність гіпертензії в жовчовідвідних шляхах у 8 хворих (15,7%) стала показанням до виконання лапароскопічної мікрохолецистостомії.

            ВЛ у хворих на ГРП, який був наслідком ГКН, дозволило значно скоротити тривалість клініко-рентгенологічного обстеження. Крім того, вона є не тільки діагностичним методом, але в 78,9% пацієнтів дозволила ліквідувати ГКН. Показання до відеолапароскопічного втручання при ГКН такі: відсутність великих лапаротомних рубців на передній черевній стінці; помірний метеоризм; відсутність раніше перенесених великих за обсягом і повторних операцій на органах черевної порожнини; відсутність в анамнезі кишкових нориць; вагітність малих термінів.

            Установлені в ході дослідження й протипоказання до лапароскопічного адгезентеролізу: у черевній порожнині масивний злуковий процес; площинні злуки кишкової стінки з парієтальною очеревиною великої довжини; ознаки рубцевого переродження кишки; різке збільшення в діаметрі всієї тонкої кишки; некроз петлі тонкої кишки; сумнів у життєздатності кишки; вузлоутворення, інвагінація.

            Важливим моментом діагностичної лапароскопії є вибір оптимальної локалізації первинної пункції. У цьому зв'язку всім хворим проводили УЗД черевної порожнини для визначення місць фіксації кишечнику до передньої черевної стінки для виявлення так званих акустичних «вікон» ділянок передньої черевної стінки, вільних від вісцеропарієтальних зрощень.

            Лапароскопічна семіотика кишкової непрохідності не відрізнялась від діагностики при лапаротомії. Площинні, шнуроподібні злуки, що містять лише капіляри, розтинали ножицями без використання електрокоагуляції. Оптимальним було проведення адгезіолізісу одночасно за допомогою двох або трьох інструментів. При достатній васкуляризації злуки перед їхнім перетинанням проводили електрокоагуляцію (перевагу віддавали біполярній коагуляції). Зрощення великого сальника з кишечником розділяли гострим шляхом. Коагулювали тканину сальника до утворення струпа чорних кольорів, відступаючи не більше 1 см від стінки кишки, після чого перетинали тканину через зону коагуляційного некрозу по краю, зверненого до кишки. Тканину великого сальника з множинними судинами лігірували капроновою ниткою. Важливим етапом операції після усунення странгуляційної непрохідності була оцінка життєздатності кишки, особливо в області странгуляційної борозни. При сумнівній життєздатності остаточну тактику лікування визначали при динамічній лапароскопії, що проводилась орієнтовно через 8-12 год (однак час виконання повторного дослідження визначався клінічними проявами). Слід зазначити, що тракція кишечнику може призвести до ушкодження серозного покриву. У таких випадках у 4 хворих були накладені сіро-серозні шви, а в 3х - ушкоджені ділянки заклеїли смужкою препарату «Тахо-Комб».

            Основним методом лікування у хворих основної групи при ГРП, що розвивсь у наслідок ГХ, був лапароскопічний. Відеолапароскопічну холецистектомію виконували за загальноприйнятим методом.

            При наявності щільного інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура, що утрудняло виділення останнього й викликало труднощі в диференціюванні позапечінкових жовчних проток, був розроблений і впроваджений метод лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), який полягає в наступному: виділявся жовчний міхур до інфільтрату (шийка міхура), потім L-подібним електродом повністю циркулярно перетинали шийку жовчного міхура на 1см вище інфільтрату. Робочим затискачем захоплювалася стінка кукси шийки жовчного міхура, проводили тракцію. Під контролем відеолапароскопа візуалізували отвір-місце відходження протоки, визначали його проекцію й за допомогою дисектора проводилося виділення шийки міхурової протоки й міхурової артерії. У всіх випадках, коли міхурову протоку виділити неможливо, виникав ризик ушкодження гепатикохоледоха, міхурової артерії, у цьому зв'язку, накладали 2-3 кліпси ступінчато на куксу шийки жовчного міхура.

            Лапароскопічна апендектомія виконувалася або при встановленому діагнозі, або після діагностичної лапароскопії.

            На підставі аналізу клінічного матеріалу встановили показання до ВЛ апендектомії: присутній пухкий інфільтрат, що легко розділяється; помірний парез кишечнику; не виражений злуковий процес у черевній порожнині (петлі тонкого кишечнику пухко спаяні між собою, легко розділяються інструментом) протипоказанням до виконання лапароскопічної апендектомії були перенесені в минулому множинні великі за обсягом операції на органах черевної порожнини, які призводять, як правило, до вираженого рубцево-злукового процесу; присутність грубих лапаротомних рубців; виражена легенево-серцева недостатність; виражений парез кишечнику; наявність щільного інфільтрату, червоподібний відросток недоступний огляду; присутність конгломерату петель кишечнику із щільними фібринозними нашаруваннями, наявністю множинних абсцесів.

            Апендектомію виконували двома способами - антеградно й ретроградно. У випадках різкої напруги, набряклості червоподібного відростка, інфільтрації брижі, коли захопити затискачем відросток не представляється можливим, через що підвищується ризик травматичності - розриву червоподібного відростка, брижі, нами розроблений і впроваджений такий спосіб апендектомії.

            Через надлобковий троакар уводиться гострий дисектор з вигнутими браншами, яким захоплений кінець міцної нитки довжиною 6-7 см (капрон №4) або гумова смужка, кінець нитки, смужки накладається на ділянку ілеоцекального кута. Дісектором перфорується мезоапендикс на відстані від його краю, що забезпечує безпечне, без натягу, затягування лігатури, другим робочим затискачем захоплюється кінець нитки, гумова смужка простягається у вікно мезоапендикса й витягається через троакар. Інтракорпорально зав'язується вузол до зіткнення з відростком і за обидва кінці нитки, смужки затискачем проводили тракцію червоподібного відростка. У вікно, що створилося, проводили другу нитку (вікрил), формували екстракорпональний вузол (перев'язували всю брижу, або порціями) і після цього брижу перетинали дистальніше ножицями.

            Подвійне лігірування основи червоподібного відростка перешкоджає утворенню замкнутих інфікованих просторів між лігатурами, а відсікання червоподібного відростка без коагуляції «у холодному» режимі ендоножицями сприяє мінімальній термічній травмі купола сліпої кишки й запобігає послабленню або зісковзанню лігатур через змінення фізичних властивостей нитки при сильному її нагріванні.

            Принциповим моментом лапароскопічної апендектомії є витягування апендикса без контакту з тканинами черевної стінки. Відсічений апендикс витягали через надлобковий 15-20-міліметровий троакар, використовуючи при цьому запропонований нами апендикоекстрактор. Останній етап операції містив візуальний лапароскопічний огляд черевної порожнини, області втручання, остаточну санацію черевної порожнини і її дренування.

            Комбіновані (відеолапароскопічне асистування) операції здійснені в 2,1% хворих, коли при усуненні джерела перитоніту виникали технічні труднощі через анатомічні особливості й морфологічні зміни.

            Відкриті оперативні втручання здійснені в 207 хворих (70,6%). Серед них 61 - основна група (21,7%), група порівняння – 145 (49,5%). Як показали дослідження, практично всі хворі основної групи, оперовані цим способом, потребували виконання широкої лапаротомії, повноцінної санації черевної порожнини й формування лапаростоми. Унаслідок проведеного дослідження було встановлено, що розроблені способи лапароскопічних утручань дозволяють при лікуванні хворих на ГРП зменшити хірургічну агресію при оперативному лікуванні, звести до мінімуму ризик ускладнень.

            У результаті аналізу отриманих результатів було встановлено, що правильний вибір тактичної схеми лікування ГРП у післяопераційному періоді багато в чому визначає прогноз лікування при цій патології.

            Значні труднощі виникають у післяопераційному періоді при виборі методів хірургічної детоксикації. Основними критеріями вибору способу місцевої детоксикації служили об'єктивні дані про тяжкість стану хворих, характер ексудату (у тому числі кількісні і якісні бактеріологічні дані), джерело перитоніту, ступінь порушення функції основних систем і органів.

            Однак оцінка тільки стану хворих без урахування виразності запального процесу в очеревині (інтраопераційні дані) не вирішують проблеми вибору індивідуальної тактики в плані визначення показань і тривалості санації, термінів її завершення. У зв'язку із цим була розроблена система оцінки стану органів черевної порожнини при ГРП, яка заснована на критеріях виразності запальних змін в очеревині. Так, були отримані докази того, що прогресування запального процесу черевної порожнини у хворих на ГРП супроводжувалось якісними й кількісними морфологічними змінами в парієтальній очеревині.

            Параметри, які характеризують альтернативно-ексудативні компоненти запалення, виявилися дуже важливими не тільки для визначення ступеня тяжкості перитоніту, але й для прогнозу. Так, при відносному обсязі судин мікрогемоциркуляторного русла (МГЦР), рівному не більше 0,4429 ± 0,231, фібрину - 0,1196 ± 0,0153, НПЯЛ - 0,1314 ± 0,0546 і вогнищ некрозу 0,0053 ± 0,0016, прогноз виявився максимально сприятливим. У хворих, у яких показники питомих обсягів були рівні або вище, ніж 0,5262 ± 0,138 (для МГЦР), фібрину - 0,1503 ± 0,069, НПЯЛ 0,3128 ± 0,0334 і вогнищ некрозу 0,0173 ± 0,0046, прогноз був несприятливим.

            Отримані результати морфометричних досліджень парієтальної очеревини явились основою для вибору пріоритетних шляхів корекції внутрішньочеревної інтоксикації при ГРП.

            Застосовані були такі методи місцевої детоксикації: закрите дренування черевної порожнини; внутрішньочеревний проточний лаваж (ВПЛ) – 17,5%, етапне програмоване промивання – 52,2%, у тому числі етапні релапаротомії із санаціями черевної порожнини – 34,7%, етапні ВЛС – 17,5%.

            У всіх випадках оперативне втручання завершувалась санацією й дренуванням черевної порожнини. Дренажі використовувались для активної аспірації ексудату або санації черевної порожнини в міжоперативному періоді.

            ВПЛ, судячи з результатів аналізу отриманих даних, доцільно застосовувати при гнійно-фібринозному перитоніті, коли злипання петель кишечнику й можливість утворення міжпетельних абсцесів не настільки значні, як при гострому розлитому процесі в черевній порожнині з ексудатом з більшим вмістом білка й виражених запальних змін очеревини.

            Проведені дослідження дозволили виділити клінічні показання до програмних релапаротомій із санацією черевної порожнини. Серед них: післяопераційний перитоніт, у тому числі при неспроможності швів на органах шлунково-кишкового тракту, множинні внутрішньочеревні абсцеси, масивні фібринозні накладення на петлях кишечнику, сальнику, невидалені зони некрозу очеревини або внутрішніх органів, масивний злуковий процес у черевній порожнині, інфікована флегмона заочеревинного простору; гнійні ускладнення панкреонекрозу: висока бактеріальна контамінація черевної порожнини; сумнівна життєздатність органа; виражений парез шлунково-кишкового тракту з набряком петель кишечнику. Одним з важливих елементів методу лапаростомії було тимчасове, від санації до санації, закриття лапаротомної рани тим або іншим способом. Вибір оптимального способу залежав від тяжкості перитоніту, кількості й планованих програмних санацій і стану передньої черевної стінки. Розроблений нами спосіб лапаростомії полягає в тому, що пластмасові пластини дозволяють міцно зближати краї операційної рани, значно менше їх травмувати. Краї рани рівномірно натягнуті, зберігається цілісність шкірних покривів і їхнє достатнє кровопостачання.

            Повторні хірургічні втручання як програмні релапаротомії із санацією черевної порожнини містили в собі роз’єднання вісцеро-вісцеральних і вісцеро-парієтальних зрощень, звільнення дренажів із інфільтратів, їхнє промивання й при необхідності заміну на нові, видалення гнійного ексудату й міжтканинних абсцесів, а також плівок фібрину. При необхідності зміцнювалась лінія швів анастомозів, виводилися кишкові стоми або проводилася інша хірургічна корекція ускладнень ГРП, здійснювалася інфузія лікарських препаратів у клітковинний простір. Під час дослідження оцінювали динаміку запального процесу в черевній порожнині й визначали необхідність повторних санацій і терміни їхнього виконання.

            Абсолютними показаннями до ВЛС є: ГРП із клінічними проявами полімікробного забруднення черевної порожнини (бактеріальна контамінація ексудату в середньому становить 10⁶-10⁸ КУО/мл); великі пухкі вісцеро-вісцеральні й вісцеро-парієтальні зрощення з накладенням фібрину на петлях кишечнику й очеревини; внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення. Були встановлені також і відносні показання. Серед них: евентрація петель кишечнику, несформовані кишкові нориці, великі нагноєння післяопераційної рани.

            Було розроблено і впроваджено спосіб ВЛС із застосуванням 0,8% ЕХА розчину (аноліт) хлориду калію, який, як показало дослідження, має високу антимікробну активність.

            В основу способу покладено принцип введення лапароскопа через контрапертуру (переважно в лівій клубовій ділянці) і троакарів через інші контрапертури й лапаротомну рану у верхній або нижній її третинах, не знімаючи швів. Під час ВЛС проводиться роз‘єднання пухких вісцеро-вісцеральних і вісцеро-парієтальних зрощень. Петлі кишечнику відводяться маніпулятором, видаляється перитонеальний ексудат, проводиться оцінка стану петель кишечнику, накладених кишкових швів, проводиться заміна дренажів. Промивання черевної порожнини слід проводити в режимі іригації й активної аспірації. Постійна аспірація рідини під час іригації забезпечує високу кратність поновлення потоку промивної рідини на одиницю площі очеревини й попереджує мікробну дисемінацію.

            У ході комплексної оцінки й вивчених показників було встановлено, що у хворих першої підгрупи при інтервалі SAPS (n < 10) і за наявності в парієтальній очеревині: відносного обсягу судин МГЦР не більше 0,4429 ± 0,0231, НПЯЛ – 0,1314 ± 0,0546; фібрину – 0,1196 ± 0,0153 і вогнищ некрозу – 0,0053 ± 0,0016 оптимальним способом лікування є закритий метод лікування з дренуванням черевної порожнини та виконанням ВЛС, яка виконується в перші доби після оперативного втручання (18-24 год). Для отримання позитивного результату в післяопераційному періоді була потрібна переважно одна ВЛС.

            У хворих другої підгрупи при виявлені в парієтальній очеревині відносного обсягу судин МГЦР - 0,5262 ± 0,0138, НПЯЛ – 0,3128 ± 0,0334; фібрину – 0,1503 ± 0,0369 і вогнищ некрозу – 0,1503 ± 0,0046 були показаними програмні санації черевної порожнини. В інтервалі SAPS (n > 10 < 15) метод ВЛС має найбільшу (94,1%) відносну ефективність. Застосування 2-3 етапних санацій не призводить до суттєвого погіршення стану пацієнтів, що й обумовлює достатньо високу ефективність ВЛС. Перша санація у хворих спостереження проводилась у ранні терміни - через 18 годин. Наступні санації здійснювались через 24-36 годин. В інтервалі SAPS (n > 15 < 20) показані етапні релапаротомії з програмними санаціями черевної порожнини.

            У хворих третьої підгрупи (n > 20) й при наявності в парієтальній очеревині відносного обсягу МГЦР 0,5262 ± 0,0138, фібрину – 0,1503 ± 0,0369; фібрину – 0,1503 ± 0,0369, вогнищ некрозу – 0,0173 ± 0,0046 показані програмні релапаротомії з санаціями черевної порожнини. Ефективність ВЛС у хворих цієї групи склала всього лише 4,2%.

            Порівняльний аналіз результатів показав, що перебіг ГРП під впливом напіввідчиненого способу лікування із ВПЛ у післяопераційному періоді характеризувалося особливою тяжкістю, більшою кількістю ускладнень (78,4%), високою летальністю (42,2%) через недостатню санацію черевної порожнини в післяопераційному періоді. В основі більшості причин післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих з напіввідкритим способом (ВПЛ) лежать принципові фактори: прогресуючий ріст високо вірулентної мікрофлори в замкнутих анатомічних просторах черевної порожнини; розвиток інфільтративно-злукового процесу між органами черевної порожнини, навколо дренажів, що перешкоджає широкому поширенню антисептиків, що вводяться. При програмних релапаротоміях із санаціями черевної порожнини з позачеревних ускладнень найбільш небезпечною була пневмонія прогресуючого характеру - у 6,5% хворих. Особливо помітним був високий процент нагноєння післяопераційних ран – 27,2% і пов'язаною з цим евентрацією органів черевної порожнини – 2,9%. Серед внутрішньочеревних ускладнень спостерігались такі, як прогресування перитоніту в післяопераційному періоді – 22,7%, формування внутрішньочеревних абсцесів – 1,9%%, гостра кишкова непрохідность – 3,9%. Збільшилась частота формування кишечних нориць – 4,5%, що пов'язано з травматичністю лікувальних маніпуляцій.

            І навпаки, застосування ВЛС сприяло значному зниженню – 3,8% (в 7,2 раз) частоти гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран, утворення кишечних нориць – 3,8% (в 1,2 рази), прогресування перитоніту в післяопераційному періоді – 15,3% (в 1,5 раз). З боку органів дихання, число ускладнень знизилося в 3,4 рази. Таким чином, в аспекті програмного хірургічного лікування ГРП можна стверджувати, що ВЛС із застосуванням 0,8% ЕХА розчину хлориду калію, що застосована згідно розробленим показанням, являється ефективним, малотравматичним способом місцевого впливу на патологічне вогнище в комплексному лікуванні ГРП. Вона дає можливість уникнути виникнення небезпечних ускладнень післяопераційного періоду (евентрацій, кишкових нориць, нагноєння післяопераційних лапаротомних ран), зберегти властивість мініінвазивності й уникнути релапаротомій. ВЛС, у більшості випадків, можна вважати як альтернативу програмним релапаротоміям із санаціями черевної порожнини.

            Одним з ключових чинників в патогенезі ендогенної інтоксикації при ГРП є ентеральна недостатність – порушення моторно-евакуаторної, секреторної та резобтивної функції кишечнику.

            Отримані результати дозволили виявити взаємозв'язок ступеня вираженості запального процесу в черевній порожнині, порушень функції шлунково-кишкового тракту, синдрому кишечної недостатності й тяжкості метаболічних розладів. Аналіз бактеріологічних досліджень вмісту тонкої кишки показав, що розвиток ГРП супроводжується прогресуванням надмірної мікробної колонізації її просвіту головним чином за рахунок різкого наростання концентрації умовно-патогенної факультативної мікрофлори з чіткою перевагою грамнегативних, у тому числі й анаеробних неспороутворюючих бактерій. Стан бар'єрної функції тонкої кишки й рівень транслокації мікроорганізмів з просвіту кишечника мав чітку кореляцію з тяжкістю перебігу запального процесу в черевній порожнині.

            У хворих першої підгрупи в портальному і системному венозному кровотоці кишечної мікрофлори не виявлено, що свідчило про достатній функціональний стан ентерального бар'єру.

            У хворих другої підгрупи у 29,4% спостерігалась портальна бактеріємія і в 1,8% системна венозна бактеріємія; у хворих третьої підгрупи портальна бактеріємія зустрілася у 46,2% хворих, а системна - у 38,5%. Крім того, у 58,8% хворих другої підгрупи встановлено наявність бактерій у мезентеріальних лімфовузлах, при цьому, частіш за все зустрічались асоціації аеробно-анаеробних мікроорганізмів (30%), у пацієнтів третьої підгрупи частота виявлення мікрофлори в лімфовузлах, де була вищою (84,6%) в порівнянні з другою підгрупою хворих.

            Висока частота виявлення системної бактеріємії у хворих третьої підгрупи свідчить про виснаження резервів ретикулоендотеліальної системи печінки й неспроможність її бар'єрної функції, що супроводжується «проривом» мікроорганізмів у загальну гемоциркуляторну систему й спричиняє розвиток критичних проявів токсико-септичного шоку і системних уражень.

            Порушення анатомо-фізіологічної цілісності шлунково-кишкового тракту (ШКТ) включається в патогенетичне коло метаболічного дистрес-синдрому й глибокого пригнічення інтестинальних механізмів протиінфекційного захисту. Саме тому профілактика й корекція кишкової недостатності є найважливішим напрямком в терапії ГРП.

            Лікувально-детоксикаційна програма ЕН хворим на ГРП включала: зондову ентеральну декомпресію, ентеральну детоксикацію (лаваж), селективну деконтамінацію кишечнику, медикаментозну корекцію порушень моторно-евакуаторної активності шлунка, кишечнику, ентеральне харчування.

            Інтубація ШКТ виконувалась за всих обставин. Із способів інтубації ми застосовували інтубацію шлунка (88 спостережень), ендоскопічну інтубацію порожнистої кишки (45 спостережень), антеградну назоінтестинальну (144 спостережень), ретроградну – через апендикоцекостому (6 спостережень), комбіновані способи дренування (6 спостережень), дренування товстої кишки (4 спостереження)

            Проведений аналіз застосування детоксикацій них методів ЕН дозволив зробити висновок про неоднозначність дії на організм пропонованих методик. Дренування паралітичної тонкої кишки з наступним випорожненням було достатнім для відновлення її основних фізіологічних функцій у 28% пацієнтів. У 72,0% інтестинальна терапія повинна включати кишечний фракційний лаваж, у 13,7% - селективну деконтамінацію кишечнику. Найбільш повно кишечна деконтамінація була досягнута при застосуванні розробленого методу селективної деконтамінації тонкої кишки з використанням 0,8% ЕХА розчину хлориду калію, лікувальна дія якого на організм полягала в корекції порушень гомеостазу на клітинному й молекулярному рівнях, проявляє стимулюючий вплив на скорочувальну здатність нейром’язового апарату кишкової стінки.

            Уключення в комплексне лікування ЕН кишкового лаважу ЕХА розчинами дозволили здійснити інтракорпоральну метаболічну детоксикацію. Відбувалася корекція порушень метаболізму за рахунок підтримки гомеостатичного рівня окисно-відновного потенціалу, що стабілізує взаємодію регуляторних систем організму.

            Було встановлено, що за допомогою фракційного кишкового лаважу більш ніж у 51,2% хворих отримано виражений детоксикаційний ефект. Однак включення в програму ЕХА розчинів дозволило довести ефективність лаважу до 75,8%.

            Важливим у клінічному аспекті є антибактеріальна терапія, яка залишається обов'язковим компонентом детоксикаційної терапії ГРП.

            Основними збудниками були грамнегативні бактерії (47-80,5%), які зберігали свою значущість у динаміці запального процесу в черевній порожнині, грампозитивні мікроорганізми (5,0-25,0%). Особливого значення набули госпітальні штами збудників: коагулазонегативні стафілококи, ентерококи, ентеробактер, ацинетобактер і псевдомонади. Ці мікроорганізми характеризувались високою полівалентною резистентністю до антибіотиків, особливо грамнегативні мікроорганізми (Acinetobacter spp.). Виросла роль грибів Candida (6,3%) щодо групи порівняння.

            Антибактеріальна терапія починалась або безпосередньо до початку операції, або відразу після її завершення й проводилась у два етапи: 1-й – емпіричне призначення антибіотиків, 2-й етап – продовження або зміна антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори.

            У першій підгрупі схема антибактеріальної терапії у 66,7% хворих досягалась режимом монотерапії й у 33,3% - комбінованої терапії. Препаратами вибору були цефалоспорини, фторхінолони, захищені препарати, аміноглікозиди в комбінації з метронідазолом. У хворих другої підгрупи оптимальним стартовим режимом терапії були карбопенеми – 70,7%. У хворих третьої підгрупи з метою зміни перебігу запального процесу застосовувався метод антибактеріальної терапії - деєскалаційної терапії - максимально рано й цілеспрямовано впливати на збудників інфекції.

            Серед пацієнтів групи порівняння померло 38 хворих (26,2%) від прогресування перитоніту, а у 80 (55,2%) – з’явились ускладнення раннього післяопераційного періоду.

            В основній групі у 20 пацієнтів (13,6%) причиною летального результату був прогресуючий перитоніт. Післяопераційні ускладнення розвились у 36 хворих (24,3%).

            Таким чином, упровадження в клінічну практику розроблених методів впливу на запальний процес при ГРП в черевній порожнини дозволило знизити ймовірність розвитку декомпенсації функції патологічно змінених органів, усунути патогенетичні механізми, що призводять до прогресивного зростання декомпенсації або зменшити вплив патологічного вогнища на функцію життєво важливих систем організму. Усе це дало можливість зменшити майже в два рази число рецидивів абдомінальної інфекції, скоротити кількість ускладнень з 81,3 % до 37,2 %, знизити рівень летальності з 28,3 % до 14,2%.

ВИСНОВКИ

            У дисертації приведено теоретичне узагальнення результатів клінічного дослідження закономірностей формування методології проведення загальної й місцевої детоксикації, а також нове вирішення важливої науково-практичної проблеми – покращення результатів лікування ГРП, яке включає обґрунтування застосування хірургічної детоксикації, розробку, упровадження, оцінку ефективності нових методів діагностики, способів оперативних утручань і диференційовану тактику комплексного лікування хворих на ГРП.

1.               Оперативні втручання (відкриті, лапароскопічні, комбіновані) повинні виконуватись із урахуванням показань і протипоказань до кожного з них. Кожне з цих утручань має свої переваги й нівелює недоліки всіх трьох методів. Розроблені методики лапароскопічних операцій щодо усунення джерела ГРП є альтернативою традиційним відкритим операціям і мають суттєві переваги: малотравматичні, супроводжуються меншим числом інтра- і післяопераційних ускладнень, характеризуються меншими термінами медичної реабілітації й добрим косметичним результатом.

2.           Застосування методів місцевої детоксикації черевної порожнини в післяопераційному періоді патогенетично обґрунтовано. Програмні санації черевної порожнини дають можливість регулярно видаляти гнійний ексудат, плівки фібрину, що підтримують запалення в черевній порожнині, візуально контролювати перебіг патологічного процесу й своєчасно ліквідувати нові вогнища деструкції тканин. Ці заходи сприяють розриву патогенетичного замкнутого кола, пусковим механізмом якого є мікробні токсини, що всмоктуються із черевної порожнини.

3.           Розроблений за результатами дослідження метод лапароскопічної санації черевної порожнини може успішно використовуватися в комплексному лікуванні ГРП як сучасний і високоефективний спосіб місцевого впливу на інфекційний процес, котрий мінімально травмує тканини, не поглиблюючи післяопераційних стресових порушень. Цей метод санації черевної порожнини в порівнянні з програмними релапаротоміями характеризується значним зниженням частоти гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран (в 7,2 разів), формувань кишечних нориць (в 1,2 рази) і бронхолегеневих ускладнень (в 3,4 рази).

4.           Згідно клінічним спостереженням, при застосуванні методу санації черевної порожнини перитонеальним лаважом спостерігається значна кількість місцевих (13,7%) і загальних ускладнень (64,7%), що характерно й для методу програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини традиційними методами, при яких відповідні показники склали 61,1%, 68,5%. Використовування розробленого методу програмованої релапаротомії із санаціями черевної порожнини 0,8% ЕХА розчином хлориду калію дало можливість знизити кількість місцевих ускладнень у 2,4 рази й загальних ускладнень в 1,7 рази.

5.           Для ГРП характерним є поліморфізм і багатокомпонентність змін морфологічної картини парієтальної очеревини, які підтверджені морфометричними параметрами клітинної інфільтрації й морфофункціональним станом МГЦР. Останні мають високу чутливість та інформативність при ГРП, являються об'єктивними показниками ступеня тяжкості запальних змін очеревини при різних формах перитоніту й можуть використовуватись як морфологічний критерій оцінки індивідуальних особливостей відповідної реакції організму. Відсутність позитивної динаміки до нормалізації у відносному обсязі МГЦР, НПЯЛ, прогресуюче зменшення макрофагів і лімфоцитів, наявність вогнищ некрозу екстенсивного поширення некрозу, відсутність ознак формування грануляційної тканини є прогностично несприятливим фактором.

6.           Визначення хірургічної тактики з урахуванням характеру запального процесу в черевній порожнині себе виправдовує, розроблені критерії оцінки тяжкості й прогнозу ГРП об’єктивізували діагностику процесу в різних нозологічних групах інтраабдомінальних захворювань, дозволили здійснювати диференційований вибір лікувальної тактики в проведенні заходів реабілітації в перед- і післяопераційному періоді.

7.           Синдром кишкової недостатності при ГРП є важливим ланцюгом патогенезу ПОН. Порушення бар'єрної функції ШКТ при синдромі кишкової недостатності створює умови для безконтрольної транслокації умовно-патогенних мікроорганізмів і підтримки септичного процесу навіть при достатньо ефективній санації інших вогнищ інфекції. Комплекс методів активної ентеральної детоксикації повинен включати декомпресійну назоінтестинальну інтубацію і внутрішньокишковий лаваж, селективну деконтамінацію, медикаментозну корекцію порушень евакуаційної активності шлунка й кишечнику, ентеральне введення лікарських препаратів і сумішей живлення.

8.           Розроблений метод ентерального лаважу 0,8% ЕХА розчином хлориду калію в комплексному лікуванні хворих на ГРП сприяє покращенню показників ефективності лікування за рахунок етиопатогенетичного впливу на фактори, що сприяють прогресуванню синдрому ентеральної недостатності й ендогенної інтоксикації вцілому. За допомогою фракційного кишкового лаважа більше ніж у 51,2% хворих можливо отримати виражений детоксикаційний ефект. Застосування в програму 0,8% ЕХА розчину дозволяє довести ефективність кишкового лаважа до 75,8%.

9.           В комплексному лікуванні хворих на ГРП антибіотикотерапія посідає одне з ключових місць. Реалізація цього напрямку базується на чіткому уявленні про полімікробну етіологію, об'єктивній оцінці тяжкості стану хворого, даних мікробіологічних, фармацевтичних і токсичних характеристиках препаратів, що призначаються. Застосування антибіотиків ультраширокого спектру дії є компонентом деєскалаційної терапії, яка дозволяє почати лікування в тяжких хворих, не чекаючи виділення, ідентифікації мікроорганізму-збудника й визначення його чутливості. Збереження на фоні антибіотикотерапії системної запальної реакції може свідчити як про неефективне хірургічне втручання, так і про неадекватну антибактеріальну терапію.

10.       Запропонована комплексна терапія лікування ГРП, яка включає розроблені й удосконалені методи хірургічного лікування, а також методи загальної й місцевої детоксикації при ГРП, мають високу ефективність і дозволяють знизити частоту післяопераційних ускладнень на 44,1%, летальність - на 14,1%.