КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ АЛКОГОЛЬНОЇ ПОЛІНЕЙРОПАТІЇ ТА РОЗРОБКА СХЕМ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. Було обстежено 120 хворих на алкогольну полінейропатію молодого та середнього віку. Вік хворих становив від 19 до 58 років (середній вік - 40,73±1,38 роки), серед них чоловіків було 90 (75,0%), жінок 30 (25,0%).

Для проведення аналізу ефективності запропонованого способу комплексного лікування всі обстежені хворі на алкогольну полінейропатію були розділені на три групи з призначенням різних схем комплексного лікування. До першої групи увійшли 40 хворих, які отримували загальну схему комплексного медикаментозного лікування. В другу групу увійшло 40 хворих, які крім загальної схеми медикаментозного лікування отримували препарат Нуклео ЦМФ Форте. Третю групу складали 40 хворих, які крім загальної схеми медикаментозного лікування отримували метод лазеропунктури інфрачервоним лазерним випромінюванням та препарат Нуклео ЦМФ Форте. Для дослідження нейропсихологічного стану та проведення нейрофізіологічних досліджень в контрольну групу увійшли 20 практично здорових осіб,.

Загальний комплекс обстеження проводився за єдиною програмою з використанням формалізованих карт. Пацієнтам проводили загальні клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові.

З метою визначення кількісної оцінки скарг хворих та неврологічного дефіциту застосовувалися сучасні неврологічні шкали: Neuropathy Symptom Score (NSS; Бал Невропатичних Симптомів) та Neuropathy Impairment Score – Low Limbs (NIS – LL; Бал Невропатичних Порушень –Нижні кінцівки). З метою оцінки вираження та моніторування полінейропатичних симптомів у досліджуваних хворих була використана шкала NSS. Методика розрахунку здійснювалася сумуванням бальних оцінок основних симптомів, які характерні для АПН: парестезії, печіння, оніміння, ниючий біль, судоми, гіперестезія. Кількісну оцінку симптомів проводили за допомогою шкали NIS – LL. За допомогою цієї шкали було оцінено м’язову силу, зміни рефлексів та порушення чутливості. М’язова сила на нижніх кінцівках . визначалася з двох сторін методами згинанням та розгинанням стегна, колінного суглобу, гомілкоступневого суглобу і пальців стоп.

Вібраційна чутливість визначалася за допомогою камертону С 128 Гц на симетричних ділянках кінцівок, в ділянці підошовної, тильної поверхні стоп, пальців стоп та рук, долонної та тильної поверхні кисті.

Для оцінки психоемоційного стану використовували нейропсихологічні тестування. За допомогою опитувача Спілбергера визначали особистісну та реактивну тривожність, опитувач “САН” оцінював самопочуття, активність, настрій.

Програма обстеження хворих в динаміці комплексного лікування включала проведення електроенцефалографічного (ЕЕГ) та електронейроміографічного (ЕНМГ) досліджень. Електронейрофізіологічні методи дослідження проводилися на багатофункціональному комп’ютерному комплексі “Нейрон-Спектр-4/ВП” (“НейроСофт”, Росія).

Стимуляційна електроміографія (ЕМГ) включала дослідження інформативних показників. Оцінювали амплітуду М-відповіді, швидкості проведення імпульсу моторними волокнами (ШПІм) нервів: n. мedianus, n. tibialis, n. peroneus, обчислювався показник резидуальної латентності (РЛ) та величина краніокаудального коефіцієнту (ККК). Для оцінки чутливої функції периферичних нервів використана антидромна методика стимуляції, за якою стимулювали проксимальні ділянки нерва з наступною реєстрацією потенціалу чутливих нервів: n. suralis, n. рeroneus superficialis. Обчислювали амплітудні показники, вимірювали швидкість проведення імпульсу сенсорними волокнами (ШПІс) та РЛ. Дослідження викликаного шкірного вегетативного потенціалу (ВШВП) допомогло оцінити стан постгангліонарних симпатичних волокон.

Для лікування хворих на алкогольну полінейропатію використовували сучасний інфрачервоний лазерний апарат ”Біомед 001”.

Аналіз та обробка статистичних даних клінічних досліджень проводилися на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

Результати дослідження та їх обговорення. Ефективність лікування хворих на алкогольну полінейропатію визначалася на основі регресу клінічних ознак захворювання та за даними додаткових методів дослідження: електронейроміографії, нейропсихологічного тестування.

В результаті проведеної роботи були вивчені основні клінічні форми перебігу АПН в залежності від терміну захворювання (А.А. Ярош., Т.И. Илляш., 1986). Так, у 1 групі досліджуваних вегетативна форма АПН спостерігалася у 8 (20,0 %) чоловіків та у 3 (7,5%) жінок; у 2 групі - у 9 (22,5%) чоловіків та 4 (10,0 %) жінок; у 3 групі цей показник складав відповідно 8 (20,0%) та 3 (7,5 %). Загальний показник встановлення вегетативної форми з числа всіх обстежених хворих складав 35 (29,1%). Вегето-сенсорна форма АПН зафіксована в 1 групі обстеженних у 19 (47,5 %) чоловіків та у 5 (12,5%) жінок; у 2 групі у 18 (45,0 %) чоловіків та 4 (10,0 %) жінок; у 3 групі цей показник склав відповідно 17 (42,5 %) та 7 (17,5 %). Показник встановлення вегето-сенсорної форми АПН з загального числа всіх обстежених хворих – 70 (58,3 %). Сенсо-паретична форма відмічалася в 1 групі досліджуваних  у 4 (10,0 %) чоловіків та у 1 (2,5%) жінки; у 2 групі – у 4 (10,0 %) чоловіків та 1 (2,5 %) жінки; у 3 групі цей показник склав відповідно 3 (7,5 %) та 2 (5,0%). З числа всіх обстежених хворих показник встановлення сенсо-паретичної форми АПН складав 15 (12,4 %). У 5 (4,1%) хворих відмічалося ураження окремих нервів, а саме: променевого - у 2 (1,6 %) хворих, малогомілкового –у 2 (1,6%) хворих, сідничного – у 1 (0,83%) хворого. Таким чином, у обстежених хворих домінуючою клінічною формою АПН була вегето-сенсорна форма, яка спостерігалася у 58,3 % хворих.

Вібраційна чутливість визначалася на симетричних ділянках кінцівок. Так, у 25 (62,5%) хворих з 1 групи відмічено зниження вібраційної чутливості, у хворих 2 групи знижені показники були виявлені у 30 (75,0 %) пацієнтів та в 3 групі - у 28 (70,0%) хворих. Отримані показники вібраційної чутливості в трьох клінічних групах були порівняні з результатами обстеження вібраційної чутливості у пацієнтів контрольної групи. Відмічалися характерні відмінності сприйняття вібрації як на верхніх, так і на нижніх кінцівках, які прямо пропорційно залежали від тривалості захворювання у обстежених хворих. Так, у групах з тривалістю захворювання до 5 років та більше 10 років отримані достовірні відмінності (р<0,05). Зі збільшенням тривалості захворювання збільшується ступінь змін вібраційної чутливості. Середнє значення відчуття вібрації достовірно (р<0,05) зменшується (на ногах - з 10,5±0,12 сек., до 7,25±1,05 сек., а на руках - з 13,5±0,12 сек., до 8,25±1,02 сек.). При порівнянні результатів дослідження вібраційної чутливості у чоловіків та жінок з алкогольною полінейропатією, встановлено, що у жінок середнє значення часу сприйняття вібрації нижче, ніж у чоловіків, причому розбіжності між верхніми та нижніми кінцівками достовірні (р<0,05). Так, у обстежених чоловіків показники вібраційної чутливості на нижніх кінцівках склали 9,12±0,13 сек., на верхніх кінцівках - 10,25±0,18 сек. (р<0,05), у жінок відповідно складали 8,15±0,11 сек. та 10,08±0,17 сек. (р<0,05).

За допомогою неврологічних шкал NSS та NIS-LL оцінили основні полінейропатичні симптоми у обстежених пацієнтів та провели їх моніторування в динаміці комплексного лікування. Отримані показники за кількісною неврологічною шкалою NSS свідчать про те, що під впливом проведеної комплексної терапії у 3 групи хворих відмічена позитивна достовірна динаміка (середній бал після проведеної терапії: 1,68±0,14; р<0,05) порівняно з хворими 1 та 2 груп. Так, у 1 групі хворих середній бал за шкалою NSS на початку терапії складав 6,10±0,50 та після - 1,90±0,19 (р<0,05); у 2 групі ці показники відповідно складали 6,13±0,42 та 1,80±0,19 (р<0,05); у 3 групі - 6,08±0,39 та 1,68±0,14 балів (р<0,05). За допомогою неврологічної шкали NIS-LL проведена ретельна оцінка об’єктивних симптомів до та після проведеного комплексного лікування, що надало змогу визначити загальну суму балів та дослідити в динаміці ефективність проведеної нами комплексної терапії у хворих 1, 2 та 3 груп. Загальна сума балів у першої групи до лікування складала 9,25±0,31 балів та після лікування 3,20±0,16 балів, у другої групи: до лікування – 9,38±0,42 балів, після – 3,18±0,21 балів. У 3 групі - відповідно 9,45±0,39 бала та 3,08±0,19 бала. Таким чином, достовірні відмінності (р<0,05) були отримані в третій клінічній групі хворих, які отримували комплексне лікування з використанням методу ЛП ІЧЛВ та призначенням препарату Нуклео ЦМФ Форте, про що свідчать дані, отримані за допомогою застосованих сучасних шкал NSS та NIS-LL.

Після проведеного курсу лікування, за результатами ЕЕГ дослідження, у обстежених 17 (14,1%) хворих відбулося зменшення процесів порушення нейродинаміки у вигляді явищ гіперсинхронізації. Намітилася позитивна тенденція до покращення амплітудно-частотних показників (збільшення частоти та амплітуди швидкої α – та β – активності на тлі зниження питомої ваги повільної δ – та θ – активності). Зменьшилася дезорганізація біоелектричної активності, різні форми пароксизмальної активності стали фіксуватися рідше та типових ознак епілептичної активності при проведенні ЕЕГ не було зафіксовано в жодному випадку.

Отримані за стимуляційною методикою ЕМГ показники свідчать про те, що ступінь ураження нейромоторного апарату прямо пропорційно залежав від терміну захворювання на полінейропатію алкогольного генезу. За даними ЕМГ дослідження встановлено, що у всіх обстежених хворих на АПН спостерігалося ураження рухової, сенсорної та вегетативної порції периферичних нервових волокон, про що свідчать достовірні (р< 0,05) зміни показників ШПІм та ШПІс, М-відповіді та РЛ порівняно з контрольною групою. У хворих спостерігалася тенденція більш значного кількісного ураження нервів нижніх кінцівок, про що свідчить величина ККК, яка розраховується як відношення ШПІ серединним та великогомілковим нервами та показане у відсотках: ККК = (ШПІ серединного нерву : ШПІ великогомілкового нерва) * 100%. Так, середнє значення ККК у обстежених групах складало 110±1% і цей показник свідчить про те, що ураження периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок має симетричний характер. В процесі роботи спостерігалася чітка обернено - пропорційна кореляція між зареєстрованими показниками ШПІм, а особливо ШПІс та РЛ на всіх досліджених нервах, однак зміни з боку резидуальної латентності були більш виражені, ніж зменшення проведення імпульсу нервовими волокнами. Ця кореляція свідчить про більш виражене, прицільне ураження дистальних відділів периферійної нервової системи при полінейропатії алкогольного генезу.

За даними ЕМГ дослідження, у пацієнтів середнього віку порівняно з пацієнтами молодого віку, реєструється незначне зменшення ШПІм та ШПІс та збільшення показників РЛ. За результатами динамічного електроміографічного дослідження, після проведеного комплексного лікування відбувається відновлення функціонального стану периферичних нервових волокон, а саме: їх сенсорної, моторної та вегетативної порції, з регресуванням показників ШПІм та ШПІс, амплітуди М-відповіді та РЛ. За результатами показників РЛ встановлено, що у всіх обстежених хворих на АПН до патологічного процесу залучалися переважно дистальні структури нервових стовбурів.

При аналізі отриманих викликаних вегетативних потенціалів найбільші зміни відбувалися з боку амплітудних показників, зокрема, її другої фази, у деяких випадках були зареєстровані порушення у вигляді повної відсутності потенціалу. За допомогою методики дослідження ВШВП, в процесі роботи були визначені діагностичні ознаки АПН, які є важливими для прогнозування перебігу захворювання та для визначенння функціонального стану постгангліонарних симпатичних волокон в динаміці лікування. Електроміографічно це проявляється збільшенням латентних періодів, зниженням амплітудних показників (фази А2) та зміною форми отриманого потенціалу, а в деяких випадках при грубому порушенні функції вегетативних нервових волокон потенціал взагалі не викликається. Після проведеного лікування була відмічена достовірна (р<0,05) позитивна динаміка ЕМГ показників в усіх обстежених пацієнтів, про що свідчать отримані результати стимуляційної міографії у вигляді зниження показників РЛ та збільшення амплітуди М –відповіді. За даними ВШВП, відмічено збільшення амплітудних показників у обстежених хворих (А1, А2, А3) р< 0,05 та тривалості висхідних фаз (S1, S2, S3) р<0,05. При аналізі отриманих показників у всіх клінічних групах привертає увагу те, що ЕМГ і обстеження ВШВП підтверджують характерні патологічні зміни в структурах нерва відповідно до клінічних форм АПН.

При аналізі спектральних параметрів за допомогою методики ВРС у хворих на АПН відмічалося зниження загальної активності вегетативної нервової системи (ВНС), а саме: - переважання тонусу симпатичної нервової системи (збільшення показників LF/HF), що свідчить про напруженість регуляторних систем у обстежених хворих. Показник LF/HF у обстежених хворих порівняно з контрольною групою складав 3,50, що характеризує зміщення симпато-парасиматичного балансу в сторону домінування симпатичного відділу ВНС. Після проведеного комплексного лікування хворих на АПН, спостерігалися позитивні зміни при оцінці функціонального стану ВНС за допомогою методики ВРС. При аналізі спектральних параметрів за методикою ВРС у хворих на АПН після проведеного лікування змінилася тенденція до збільшення загальної спектральної потужності, коливань в ділянці спектру LF/HF та зменшення співвідношення показників LF/HF. Зниження спектральних показників ВРС у хворих на АПН можна розглядати як доклінічну ознаку полінейропатії, яка може використовуватися для її ранньої діагностики.

Використані методики нейропсихологічного тестування за методом Спілбергера та опитувача “САН” довели, що під дією проведеного комплексного лікування у обстежених хворих зафіксовано динамічне покращення регресування показників реактивної та особистісної тривожності. Показники реактивної тривожності за даними опитувача Спілбергера були наступними: в 1 групі до лікування - 48,73±0,62, після - 29,90±1,39 (р< 0,05); в 2 групі до терапії - 48,65±0,58, після - 28,10±1,37 (р< 0,05); в 3 групі - відповідно 48,98±0,90 та 25,65±0,84 (р< 0,05). При аналізі отриманих середніх показників за методикою “САН” визначено, що у 1 групі хворих середній показник на початку комплексного лікування становив 3,11±0,15, після - 5,13±0,15 (р< 0,05); у 2 групі до лікування - 3,14±0,20 та після - 5,06±0,17 (р< 0,05); у 3 групі - відповідно 3,10±0,17 та 5,50±0,15 (р<0,05). Таким чином, отримані показники за методикою “САН” свідчать про те, що у хворих 3 клінічної групи отримані достовірні відмінності (р<0,05) порівняно з результатами у пацієнтів 1 та 2 груп.

Таким чином, доцільним є проведення комплексного клініко-параклінічного обстеження хворих на АПН (визначення вібраційної чутливості, нейрофізіологічні методи, нейропсихологічні тестування) для моніторингу ефективності лікувального процесу.

В результаті проведеного комплексного дослідження визначено, що запропонований метод лікування з використанням методу ЛП ІЧЛВ та призначенням препарату Нуклео ЦМФ Форте сприяє покращенню відновлювальних процесів в периферичних нервових волокнах.

Висновки

1.     В дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і нове вирішення конкретної наукової задачі, яка полягає в удосконаленні діагностичних підходів та лікувальної тактики у хворих на алкогольну полінейропатію, що базується на результатах комплексного клінічного, нейропсихологічного та інструментальних досліджень.

2.     Ступінь змін електроміографічних патернів при алкогольній полінейропатії залежить від тривалості захворювання та віку хворого.

3.     Електроміографічні характеристики при алкогольній полінейропатії полягають у збільшенні показників резидуальної латентності, зменшенні швидкості проведення імпульсу моторними і сенсорними волокнами та зменшенні показників амплітуди М-відповіді.

4.     Нейрофізіологічними характеристиками за методикою викликаного шкірного вегетативного потенціалу у хворих на алкогольну полінейропаітію є: збільшення латентного періоду, зменшення амплітуди, переважно другої фази, та зменшення її тривалості.

5.     Особливості вегетативного забезпечення у хворих на алкогольну полінейропаітію (за даними методики варіабельності серцевого ритму) характеризуються зменшенням загальної спектральної потужності, коливанням в ділянці спектру LF HF та збільшенням співвідношення показників LF/HF.

6.     Метод лазеропунктури інфрачервоним лазерним випромінюванням має підсилюючу дію щодо медикаментозного лікування алкогольної полінейропатії, що визначає доцільність його використання в комплексному лікуванні цієї патології.

7.     Використання в комплексному лікуванні алкогольної полінейропатії методу лазеропунктури інфрачервоним лазерним випромінюванням і призначення препарату Нуклео ЦМФ Форте підвищує терапевтичну ефективність.