Бесплатное скачивание авторефератов |
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ! |
Авторские отчисления 70% |
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов |
Акция - новый год вместе! |
Каталог авторефератов / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Кардиология
Название: | |
Альтернативное Название: | ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ антигипертензивной терапии и физических нагрузок НА Кардиореспираторной СИСТЕМУ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ И жирнокислотного спектра сыворотки У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С сопутствующих ожирению |
Тип: | Автореферат |
Краткое содержание: | Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 114 хворих на ГХ II стадії, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні кардіології клінічної лікарні № 12 м. Києва, 100 із них мали супутнє ожиріння I - III ступеню, вони склали основну групу. Всі обстежені хворі були у віці від 36 до 63 років ( у середньому – 49,6 +2,4 р.). Тривалість ГХ становила у середньому 11,4 + 1,5 років. Вихідний (офісний) АТ, виміряний на плечовій артерії, становив: САТ – 168±2,2 мм рт. ст., ДАТ –107±2,4 мм рт. ст. В загальній кількості хворих 14 хворих на ГХ II стадії без супутнього ожиріння склали контрольну групу. Хворі основної і контрольної груп були співставимі за віком, статтю, рівнем вихідного АТ і тривалістю ГХ. Середня маса тіла у хворих основної групи становила – 100,4 + 1,8 кг. Індекс маси тіла (ІМТ) –35,9 кг/м2, в тому числі – 10 осіб (10%) з ІМТ – 25-30 кг/м2, що відповідає I ступеню ожиріння, 63 особи (63%) з ІМТ – 30-40 кг/м2, що відповідає II ступеню ожиріння, та 27 осіб (27%) з ІМТ – більшим за 40 кг/м2, що відповідає III ступеню ожиріння, т.ч. в структурі ожиріння переважну більшість становили хворі із II ступенем ожиріння. До обстежених залучали хворих з центральним абдомінальним типом ожиріння, який встановлювався за рекомендаціями Міжнародної Протидіабетичної Федерації (2005) при співвідношенні окружності талії (ОТ) до окружності стегон (ОС) >1 у чоловіків та >0,8 у жінок. У середньому ОТ хворих складала 116,2±4,8 см, ОС – 110,9±3,8 см, їх співвідношення – 1,05. Діагноз ГХ встановлювали на підставі критеріїв, рекомендованих Українським товариством кардіологів (2004) та Європейським кардіологічним товариством (2003), а також згідно наказу МОЗ України №247 від 10.08.1998р. Діагноз супутнього ожиріння та його ступені встановлювались на основі визначення ІМТ. Ступінь ожиріння визначався за класифікацією ВООЗ/МТГ (1999). В дослідження не включали хворих з патологією ендокринного походження. Виключалися також хворі на цукровий діабет, з патологією нирок, проявами серцевої та ниркової недостатності, хронічними захворюваннями легень, складними порушеннями ритму серця. Визначення офісного рівня АТ проводили за Коротковим на плечовій артерії згідно Наказу МОЗ України №247 від 10.08.1998р. Добове моніторування АТ (ДМАТ) проводили за допомогою приладу “ABP-01” (АОЗТ „Сольвейг”) згідно рекомендацій Комітету експертів ВООЗ (1999 р.). Визначали такі показники: індекс часу (ІЧ) за відсотком вимірювань, що перевищують нормальні показники АТ у період доби, що аналізується. Добовий індекс (ДІ) - за ступенем нічного зниження АТ по відношенню до денного. За нормальний добовий ритм АТ приймали коливання ДІ САТ понад 10% та менше 20%. Варіабельність величин САТ та ДАТ (ВАР) розраховували у вигляді стандартного відхилення від середньої величини АТ у період доби, яка аналізувалася. Спірографію проводили за допомогою приладу “Policardioanalisator 5-02” (Україна) за загальноприйнятою методикою (Грипи М.А., 2000) визначалися такі показники: життєву ємність легень (ЖЄЛ) - зміна об’єму легень у результаті спокійного видиху після максимально спокійного вдиху, форсовану ЖЄЛ (ФЖЄЛ) - зміна об’єму легень у результаті форсованого видиху, об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) - та частина ЖЄЛ, котра видихається за 1 сек. після початку форсованого видиху, максимальну об’ємну швидкість (МОШ25 (50, 75)) у момент видиху 25% (50%, 75%) ФЖЄЛ. Стан мікроциркуляторного русла (МЦР) хворих визначали за допомогою щілинної лампи (Carl Zeiss, Германія) з 64-кратним збільшенням. Результати оцінювали за шкалою (у відсотках) згідно методики, опрацьованій Малою Л.Т. та співав. (1978). Вивчали такі показники: кількість функціонуючих капілярів, наявність агрегації форменних елементів, крововиливів, периваскулярного набряку. Визначення ліпопротеїнів низької та високої щільності (ЛПНЩ, ЛПВЩ) та їх жирнокислотний спектр проводили в сироватці крові після підготовки сироватки крові за методикою (Гичка С.Г., Брюзгина Т.С. и соавт., 1998). Кількісну оцінку спектру жирних кислот (ЖК) проводили методом нормування площ з визначенням частки кислот у відсотках. У спектрі ЖК ЛПНЩ та ЛПВЩ сироватки крові ідентифікували 8 ЖК: мірістинову, пальмітинову, стеаринову (склали суму насичених ЖК), олеїнову, лінолеву, ліноленову, арахідонову та полієнові (склали суму ненасичених ЖК). Динаміку означених показників у хворих на ГХ з супутнім ожирінням визначали до та після проведеного протягом 4 тижнів комплексного лікування. З цією метою нами були опрацьовані 4 варіанти антигіпертензивних комплексів, безпечність яких для організму людини погоджено з комітетом біоетики Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. Всім обстеженим хворим призначали антигіпертензивну медикаментозну терапію – інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) – еналаприла малеат („Енап”, фармацевтичної фірми „КРКА”, Словенія) у дозі від 20 до 40 мг на добу. Дозу у кожного хворого визначалася на основі титрування препарату, починаючи з 10 мг. Залежно від вихідного вегетативного тонусу, який визначали за допомогою диференційно-діагностичних таблиць О.М. Вейна (1991), хворим додатково до базової антигіпертензивної терапії призначували адреноактивні препарати. Додавали ніцерголін („Серміон” фірми „Пфайзер”, США) у дозі 30 мг на добу або - сальбутамол по 1 дозі тричі на добу. Обстежено 82 хворих, які були поділені на 4 групи залежно від вегетативного стану і призначеної антигіпертензивної терапії: I групу склали 25 хворих на ГХ із супутнім ожирінням, яким призначалася базова антигіпертензивна терапія – інгібітор АПФ – еналаприла малеат та додатково – блокатор α-адренорецепторів – ніцерголін. II групу склали 22 хворих на ГХ з супутнім ожирінням, яким призначалися базова антигіпертензивна терапія – інгібітор АПФ – еналаприла малеат та додатково – β2-агоніст – сальбутамол. III групу склали 25 хворих на ГХ з супутнім ожирінням без переважання вегетативного тонусу, яким призначалися базова антигіпертензивна терапія – інгібітор АПФ – еналаприла малеат та додатково – дозовані індивідуально (у обсязі від 12,6 до 25,2 кДж/ хв.) фізичні навантаження (ФН). IV групу склали 20 хворих на ГХ з супутнім ожирінням без переважання вегетативного тонусу, яким призначалися базова антигіпертензивна терапія – інгібітор АПФ – еналаприла малеат. Статистичний аналіз даних проводили із застосуванням t – тесту Student. Для створення бази даних і аналізу отриманих результатів використовували програмне забезпечення SPSS 10.0 (США). При нормальному розподілі масивів розраховували коефіцієнт рангової кореляції Spearmen (r) у співставленні отриманих показників із критичними. Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на ГХ з супутнім ожирінням зареєстровані суттєві порушення добового профілю АТ за результатами дослідження ДМАТ. Характер добового профілю АТ оцінювався по величині ДІ. Величини ДІ САТ та ДАТ у основній групі хворих становив 7,3±2,0% (від – 10,9% до 21,5%) та 6,8±2,2% (від –4,6% до 23%), відповідно. Натомість у контрольній групі величини ДІ САТ та ДАТ були вищими на 48,9±2,4% та 54,9 ±2,29%, відповідно (ДІ САТ – 14,3±1,5%, ДІ ДАТ – 15,1±2,4%) (р<0,05). При детальному аналізі було виявлено, що у 39 хворих основної групи ДІ був негативним та складав -5,4±3,2% для САТ та -4,6±1,3% для ДАТ, т.ч. АТ у нічний часу цих хворих був вищим порівняно з денним. Ці хворі нами були віднесені до групи „non-dipper”. У 27 хворих основної групи ДІ відповідав нормі та складав 13,35±2,1% по САТ, 17,6±0,8% по ДАТ. Ці хворі нами були віднесені до групи „dipper”. У 10 хворих основної групи ДІ перевищував нормальні показники та складав для САТ – 21,5±1,2% та 23±1,4% для ДАТ, що може свідчити про надмірне зниження АТ у нічні години, група „over-dipper”. У 24 хворих основної групи ДІ був нижчим, ніж середньогруповий, та складав 6,3±1,0% для САТ та 6,12±1,2% для ДАТ, що говорить про недостатнє зниження АТ у нічний період, група „night-piker”. Середні показники САТ за добу у основній групі з порушеним добовим ритмом АТ перевищували на 10 мм рт. ст. у групі non-dipper (158,2±3,2 мм рт. ст.) (р<0,05), на 20 мм рт. ст. у групі night-piker (168,6±2,2 мм рт. ст.) (р<0,05) порівняно з групою dipper (148,5±3,4 мм рт. ст.), середньодобові показники САТ у групі over-dipper (154,2±5,8 мм рт. ст.) істотно не відрізнялися від показників САТ групи dipper. Середньодобові показники ДАТ перевищували на 10 мм рт. ст. у групі non-dipper (101,1±3,2 мм рт. ст.) (р<0,05) порівняно з групою dipper (91,6±2,2 мм рт. ст.), на 8 мм рт. ст. у групі over-dipper (99,5±2,8 мм рт. ст.) (р<0,05) та на 18 мм рт. ст. ІЧ гіпертензії за добу був найвищим у групі non-dipper для САТ та ДАТ: ІЧ гіпертензії вночі в групі non-dipper склав для САТ та ДАТ 78,7 мм рт. ст. та 73,2 мм рт. ст., відповідно, що перевищував даний показник порівняно з групою dipper (45,3 мм рт. ст. та 31,7 мм рт. ст.) на 33,4±1,2% для САТ та 41±1,1% для ДАТ (р<0,05), у групі night-piker (70,1 мм рт. ст. та 78,3 мм рт. ст.) на 24,5±1,2% для САТ та 46,6±1,4% для ДАТ (р<0,05), у групі over-dipper ІЧ гіпертензії у пасивний період доби був найменшим з поміж усіх груп (23,1 мм рт. ст. та 32,1 мм рт. ст.) (р<0,05). Отже, ІЧ гіпертензії за усі періоди доби у групі non-dipper перевищував показники Показник варіабельності АТ за добу характеризувався зростанням у всіх групах, проте найбільш істотне зростання ВАР САТ спостерігалося у групі over-dipper та складало 32,7±3,7 мм рт. ст. (р<0,05). Подібні зміни спостерігалася в цій групі щодо ВАР САТ та ДАТ у денні години: ВАР САТ складала 33,3±2,8 мм рт. ст., ДАТ – 14,2±0,9 мм рт. ст. (р<0,05). ВАР САТ та ДАТ у нічні години була підвищеною у групі night-piker для САТ 23±0,2 мм рт. ст. (р<0,05). Показник ВАР САТ та ДАТ хворих основної групи переважав відповідні показники хворих контрольної групи за усі періоди доби, проте більш виражено за нічний період. Виявлено, що ВАР САТ та ДАТ у хворих основної групи за нічний період доби склав 17,7±1,5% та 13,5±0,8%, у хворих контрольної групи, відповідно, 11,1±0,8% та 9,3±0,5%. ВАР САТ та ДАТ за нічний період основної групи була вищою на 37,2±0,4% та 31,1±0,9% (р<0,05) відповідні показники хворих групи контролю. Виявлено, що зміни протягом доби показників ДМАТ негативно впливають на клінічний перебіг хвороби: частота гіпертонічних кризів, що в осіб основної групи спостерігалася вдвічі частіше порівняно з контрольною групою. Отже, при порівнянні показників ДМАТ основної групи хворих з групою контролю виявлені достовірно підвищені показники ІЧ для САТ та ДАТ, ВАР САТ та ДАТ, переважно за нічний період. ДІ для САТ та ДАТ у групі контролю був істотно вищим у порівнянні з даними показниками основної групи хворих. У 73% хворих на ГХ з супутнім ожирінням виявлені порушення добового ритму АТ. При цьому у цих хворих порівняно з групою dipper (група з нормальним двохфазним ритмом АТ) спостерігаються більш високий рівень АТ, високі показники „навантаження тиском”, варіабельність АТ у різні періоди доби. При цьому не тільки більш високі рівні АТ мають вплив на розвиток ускладнень, але їх частота та коливання протягом доби. Про вплив ожиріння на ГХ у обстежених хворих ми вивчали на основі кореляційних зв'язків між наявністю ожиріння і показниками ДМАТ. На основі аналізу встановили відсутність прямої кореляції між ступенем ожиріння і такими показниками: ДІ, ІЧ, ВАР АТ, проте виявлена достовірна пряма кореляція між величиною САТ середньоденним та ІМТ r = 0,560 (p<0,05), між САТ середньонічним та масою тіла хворих r = 0,575 (p<0,05), між ДАТ середньонічним та масою тіла хворих r = 0,613 (p<0,05). Стан зовнішнього дихання, яке визначали за допомогою спірографії, засвідчив, що у хворих основної групи відбуваються зниження, в першу чергу, об'ємних показників. Так, у хворих основної групи ФЖЄЛ була 2,6±0,1 мл, а ЖЄЛвд – 2,7±0,1 мл, які на 21,1±1,2% та 14,4±1,4% нижчі (р<0,05) порівняно з показниками групи контролю, у якій ФЖЕЛ була 3,3±0,3 мл, а ЖЄЛвд – 3,1±0,2 мл. Щодо швидкісних показників, то спостерігалося зниження МОШ25 в основній групі хворих на 18,8±1,9% (р<0,05), 3,4±0,3 мл, порівняно з групою контролю, у якій була 4,4±0,6 мл, подібні зміни виявлені й для показників МОШ50, МОШ75. Таким чином, у хворих на ГХ із супутнім ожирінням порівняно з хворими без ожиріння значно більше погіршувалася функція зовнішнього дихання, про що свідчить тісна обернена кореляція між показниками ІМТ та МОШ25 r=-0,513 (р<0,05). Тобто наявність у хворих на ГХ ожиріння є негативним чинником погіршення функції зовнішнього дихання, що відповідає даним і інших авторів [Carey I.M., Cook E.G. та співавт., 1999; Keller G., Rulik B. та співавт., 1999]. У обстежених хворих основної групи виявлені також патологічні зміни у всіх відділах МЦР. Насамперед, найбільш виражені зміни спостерігалися в судинних та внутрішньосудинних відділах. Зокрема, виявлені такі зміни венулярного відділу МЦР: зростання звивистості у 1,3 рази порівняно з групою контролю, нерівномірності калібру, венулярних аневризм удвічі порівняно з групою контролю. Крім того, відбувалося зростання частоти спазму артеріол та розширення венул, співвідношення між якими (а/v співвідношення) 1/2 було утричі рідше порівняно з групою контролю, а співвідношення 1/4 удвічі частіше порівняно з групою контролю. Певні зміни відмічалися також і з боку артеріолярного відділу МЦР. Звивистість артеріол зустрічалася у півтора рази частіше – у 78% хворих основної групи порівняно з половиною хворих групи контролю, нерівномірність калібру артеріол – у 1,2 рази частіше – у 90% хворих порівняно з 76% хворих групи контролю. Змінювалася кількість функціонуючих капілярів: зміна кількості вираженого характеру – у 1,6 рази частіше, складала 58% хворих основної групи порівняно з третиною групи контролю. Крім того, при вивченні змін МЦР Таким чином, патологічні зміни у МЦР переважають у осіб на ГХ з супутнім ожирінням, що узгоджується з даними інших авторів [Маколкін В.І., Подзолков В.І. та співавт., 2002; Debabi H., 2006]. У обстежених груп хворих були виявлені також зміни у ліпідному спектрі крові. Рівень загального холестерину крові в хворих основної групи у середньому становив 6,3±0,2 ммоль/л, в групі контролю – 5,7±0,2 ммоль/л (р<0,05). При цьому у 36 хворих основної групи він становив менш ніж 5,2 ммоль/л, тобто знаходився у межах нормальних значень, від 5,2 до 6,18 ммоль/л – 16 хворого (16%), та вище 6,18 ммоль/л у 48 хворого (48%). Також відмічено зростання вмісту проатерогенних β-ліпопротеїнів крові у хворих обох груп. Більш суттєві зрушення в ліпідному спектрі проатерогенної спрямованості встановлені у хворих основної групи, у якій рівень β-ліпопротеїнів складав 6,396 ±0,29 ммоль/л порівняно з групою контролю 5,607±0,24 ммоль/л (р<0,05). При дослідженні жирнокислотного спектру сироваткових ЛПНЩ та ЛПВЩ виявлені також зміни у рівнях насиченості та ненасиченості цих ліпідних комплексів. При цьому менш виразні зміни були у основній групі хворих. Виявлено, що зростання насиченості ЛПНЩ у осіб контрольної групи становило 72,4±1,9%, що на 16,7±1,1% вище порівняно з основною групою (60,3±1,7%) (р<0,05). Водночас зменшення рівня ненасиченості ліпідного комплексу сироваткових ЛПНЩ у контрольній групі було (27,6±1,9%) на 30,4±1,2% нижчим від показника у основній групі (39,7±1,7%) (р<0,05). Зменшення ненасиченості ліпідного комплексу ЛПНЩ сироватки крові супроводжувалося зниженням рівня ПНЖК, насамперед лінолевої та арахідонової ЖК у осіб основної та контрольної груп. За допомогою кореляційного аналізу між показниками ДМАТ та жирнокислотним спектром ліпопротеїнів сироватки крові виявлені такі співвідношення: з підвищенням САТ середньодобового у хворих на ГХ з супутнім ожирінням зменшується рівень ПНЖК у складі ЛПВЩ (r=-0,586, р<0,05), більш сильний зворотній кореляційний зв'язок виявлений між середньодобовим ДАТ та рівнем ПНЖК ЛПВЩ сироватки крові (r=-0,770, р<0,01). Такі співвідношення відображають взаємозв'язок порушень ліпідного метаболізму з важкістю перебігу ГХ [Титов В.Н., Дучин С.Ф., 2006; Das U.N., 2006].
Таким чином, у хворих на ГХ II ст. з супутнім ожирінням виявлено зміни основних показників ДМАТ, зовнішнього дихання, мікроциркуляторних параметрів і ліпідного спектру крові, які, у переважній більшості, переважають аналогічні зміни у хворих на ГХ без супутнього ожиріння. |