ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ПОТЕРИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ПЕРВИЧНЫМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ : ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ПРОТИТРОМБОТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ СИНДРОМА ВТРАТИ ПЛОДА У ВАГІТНИХ З ПЕРВИННИМ АНТИФОСФОЛІПІДНИМ СИНДРОМОМ

Краткое содержание

Матеріали і методи обстеження. Для розв'язання поставлених завдань нами було обстежено 290 жінок віком від 21 до 41 року, із них 210 повторновагітних зі звичним невиношуванням і 80 першовагітних з ускладненим перебігом даної вагітності. Для встановлення діагнозу АФС застосовували клінічні критерії (Branch D. W. еt аl., 1996; Dick R.L. . еt    аl., 1998):

1.       Синдром втрати плода: один або більше мимовільних викиднів у терміні
10 тиж і більше (включаючи вагітність, що не розвивалася);

-       мертвонародження;

-       неонатальна смерть як ускладнення передчасних пологів, тяжкої преек-лампсії або плацентарної недостатності;

-       три або більше мимовільних викиднів на преембріональній або ранній ембріональній стадії, якщо відсутні анатомічні, генетичні та гормональні причини невиношування.

2.  Тромботичні епізоди в анамнезі та за даної вагітності.

3.  Тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові нижче 150 000-10⁶/л).

Лабораторні критерії полягали у наявністі вовчакового антикоагулянту (ВА) і/або антикардіоліпінових антитіл (АКА) понад 20 GPL. У більшості випадків позитивні результати були підтверджені двічі.

На підставі вищенаведених клініко-лабораторних критеріїв було виділено 85 пацієнток віком 23-41 рік, які утворили три групи обстеження. До першої та другої груп увійшли 55 пацієнток, стан яких повністю відповідав клінічним і лабораторним критеріям АФС. У першій групі було 26 жінок, обстежених і проконсультованих до вагітності. Другу групу утворили 29 вагітних, вперше проконсультованих і обстежених під час вагітності у термінах гестації 12-20 тиж, а 30 першовагітних із серологічними ознаками АФС й ускладненим пе­ребігом вагітності - третю групу.

5

Особливу увагу в нашому дослідженні приділено детальному аналізу сімейного анамнезу, зокрема порушенням у репродуктивній сфері. Синдром втрати плода у родичів зафіксовано у 30,7 % обстежених у першій групі, у 10,3 % - у другій і у 13,3 % - у третій. Серед обстежених у 17,6 % випадків спостерігали сімейний характер порушень репродуктивної функції.

Найчастішою соматичною патологією виявилися захворювання сполучної тканини, що були наявні у родичів обстежуваних (23,5 %). Можливо, це зумо­влено досить широким колом захворювань, які включено нами в це поняття (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, ревматизм, остеоартрит, спондилоартропатії, псоріатична артропатія, системна склеродермія, синдром Шегрена, дерматоміозит і деякі інші). Лабораторно підтверджений АФС у найближчих родичів був вірогідно діагностований лише у трьох випадках, із них у двох клінічною ознакою була втрата вагітності.

Клініко-лабораторне обстеження включало інструментальні методи: УЗД, кольорова доплерометрія, кардіотокографія у динаміці, ЕКГ, ЕхоКГ; вико­ристовувалися такі лабораторні методи: клінічний, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, а також дослідження системи гемостазу.

З метою виявлення тромбофілії систему гемостазу досліджували після з'ясування сімейного та особистого тромботичного анамнезу. Діагностика полягала у визначенні молекулярних маркерів тромбофілії, АФА.

Визначення АФА. Основні принципи їх виявлення. Виявлення АФА грун­тувалося на рекомендаціях Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу, опублікованих у матеріалах XVI Всесвітнього конгресу з тромбозу та гемостазу (Флоренція, Італія, 1997 р.), і XV Міжнародного конгресу з тромбозу (Анталія, Туреччина, 1998 р.). Визначення ВА складалось з 3 етапів: скринінг-тести, корекційна проба, підтверджуюча проба з фосфоліпідами.

Одночасне визначення АКА, анти-B2-GРІ-антитіл, антианексину V і анти-протромбінових антитіл здійснювалося ЕLISА-методом і включало виявлення ізотипу та титру антитіл (SТАGО, Франція).

Особливе місце у дослідженні посідало визначення ВА як фактора тром­бофілії. При цьому скринінгові методи здійснювалися за допомогою таких фосфоліпідзалежних тестів: визначення активованого часткового тромбоплас-тинового часу (АЧТЧ) із низьким вмістом фосфоліпідів (РТТ-LА; SТАGО, Франція), протромбінового часу із розведеним тромбопластином (ТТІ, SТАGО, Франція).

Якщо фосфоліпідзалежні тести були нормальними, то скринінгова проба на виявлення ВА вважалася негативною. Подовження фосфоліпідзалежних тес­тів (одного або кількох) потребувало проведення корекційної проби, здійсненої шляхом змішування досліджуваної плазми з нормальною плазмою у співвідно­шенні 1:1; 1:4 і 4:1 відповідно з метою виключення дефіциту факторів.

6

Якщо під час додаванні нормальної плазми фосфоліпідзалежні тести зали­шалися подовженими, то проводили тести, що підтверджують спрямованість циркулюючих інгібіторів проти фосфоліпідів. З цією метою використовували лізати тромбоцитів (РNР, SТАGО, Франція) і гексагональний фосфоліпід (Staclot, SТАGО, Франція).

Скорочення АЧТЧ до норми свідчило про антифосфоліпідну природу циркулюючих інгібіторів.

В деяких випадках проводили диференціювання інших причин порушення згортання крові — дефіцити окремих факторів та інші специфічні антикоагу­лянти. Також визначали концентрацію АФА до підгрупи фосфоліпідів - фос-фатидилсерину, фосфатидилетаноламіну (ІgА, ІgG, ІgМ - імуноферментним Аззегасhrom АРА методом). Середні значення, що вказують на циркуляцію АФА: 20-40 GPL/мл; на високу концентрацію АФА : > 40 GPL/мл.

Глобальну оцінку функціонування системи протеїну С здійснювали коа-гулометричним методом із використанням комерційних наборів «Парус-тест» фірми «Технологія-Стандарт» (Барнаул, Росія) на приладі «SТАRТ-4», Stagо (Франція).

Рівні РАІ-1, АТIII і протеїну С визначали методом синтетичних хромо­генних субстратів SТАGО (Франція) на спектрофотометрі з довжиною хвилі 405 нм на приладі SТ 88 Diagnostica Stago.

Крім того, проводили оцінку загального згортання крові за допомогою тромбоеластографії цільної крові з оцінкою показників хронометричної (г+к) та структурної (mа, ІТП) коагуляції на тромбоеластографі НELLIGE (Німеч­чина).

Визначали АЧТЧ, що характеризує сумарну активність факторів внутріш­нього шляху згортання крові (крім FVII і FVIII) в умовах стандартної активації факторів контакту (РХП і РХІ) каоліном і стандартним вмістом фосфоліпідів (частковий тромбопластин) із використанням комерційних наборів Stagо, Франція.

Обчислювали кількість тромбоцитів у периферичній крові на автоматич­ному лічильнику «Тгоmbocounter» (Франція) й агрегаційну активність тром­боцитів на агрегометрі Рауton (США) за методом Вогп.

Отримані результати обробляли методом варіаційної статистики та ко­реляційного аналізу на персональному комп'ютері Решішп з використанням програмного продукту БІОСТАТ. Імовірність можливої помилки кожного показника (середнє арифметичне М, помилка середнього пі, коефіцієнт ко­реляції) обчислювали за статистичним критерієм Стьюдента. Порівняння ознак у групі проводилося за різницею параметрів й оцінкою вірогідності цієї різниці. Розбіжність між статистичними величинами вважали вірогідною за рівня значущості р<0,005.

7

Результати досліджень та їх обговорення. Для розв'язання завдань до­слідження початково нами були сформульовані клінічні та лабораторні критерії відбору пацієнтів до груп.

Клінічними критеріями встановлення АФС у нашому дослідженні служили: 1) синдром втрати плода; 2) тромботичні епізоди в анамнезі та при даній ва­гітності; 3) тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові нижче 150 000 -10⁶/л).

Звичне невиношування як класичний клінічний критерій АФС у нашій роботі було замінено терміном «синдром втрати плода». Поняття «звичне не­виношування» - це три або більше мимовільних викидні у терміні до 20 тиж або розродження плодом масою до 500 г (Сидельникова В. М., 1996).