Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток препубертатного віку : Клинико-патогенетическое обоснование лечения неспецифических вульвовагинитов у девочек подросткового возраста

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було проведено комплексне клінічне, апаратне (ультразвукове) та лабораторне обстеження 107 дівчаток препубертатного віку, хворих на неспецифічний вульвовагініт віком від 3 до 14 років, які не досягли менархе. Контрольну групу склали 32 здорові дівчини 3−14 років.

У ході виконання дослідження нами проведено клініко-статистичний аналіз стану здоров’я дівчаток, мешканок Житомирської області. Виконано ретроспективний аналіз частоти гінекологічної захворюваності у 1 тис. дівчаток віком від 3 до 14 років, мешканок Житомирської області, які звернулись на консультативний прийом у Житомирську обласну дитячу поліклініку. 

Комплексне обстеження включало клінічні методи обстеження, мікробіологічні дослідження матеріалу з піхви дівчаток та визначення показників загального та місцевого імунітету. Клінічне обстеження включало збір загального і гінекологічного анамнезу, який проводився за розробленою нами картою обстеження. За необхідності для верифікації діагнозу супутньої патології проводилися додаткові дослідження: УЗД органів черевної порожнини, нирок, щитоподібної залози, функціональні методи дослідження. Розміри матки і яєчників визначали при проведенні УЗД органів малого таза за загальноприйнятою методикою на апараті SIEMENS G-50, який працює у реальному масштабі часу за допомогою  конвексного датчика частотою           2,5−5,0 Мгц.

Бактеріоскопічне дослідження проводилось в імерсійному мікроскопі Olimpus BH2 та Olimpus BХ40. Бактеріоскопічне обстеження дозволяло провести попередню оцінку бактеріальної флори (паличкової, кокової або змішаної), її кількісного вмісту, а також визначити наявність кандидозу. Бактеріологічним методом проводилось виділення та ідентифікування бактеріальних форм мікроорганізмів, визначення їх кількісного складу (КУО/тампоні), формувалась антибіотикограма. Врахування кількісного складу виділених мікроорганізмів (КУО/тампоні) проводилось за кількісним методом по Голду. Визначення чутливості до антибактеріальних препаратів проводилось методом дифузії в агар з застосуванням дисків. Для виділення аеробних бактерій (Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, Enterobacteriaceae) матеріал сіявся на селективні поживні середовища, ентеробактерії висівались на агар Левіна; дріжджоподібні гриби роду Сandida − на агар Сабуро; стафілококи − на жовтково-сольовий агар; гемолізуючі форми мікроорганізмів − на 5 % кров’яний агар; лактобактерії – на лактоагар. У подальшому отримували ізольовані культури, з яких виділяли чисті та проводилось їх визначення за морфологічними, культуральними, біохімічними та тинкторіальними властивостями. Аналіз характеру росту мікроорганізмів на селективних середовищах дозволяв провести ідентифікацію основних представників анаеробів (лактобактерій, біфідобактерій). Виділення та врахування умовно-патогенних мікроорганізмів проводилось лише за умови підвищення показників КУО понад 100 тис./тамп. Вирощування анаеробних бактерій (Lactobacterium) проводилось у стаціонарному анаеростаті на лактоагарі за допомогою BBL Gas Pak Pouch Anaerobic (Becton Dickinson Microbiology Systems фірми Becton Dickinson and Company (USA)) протягом 3 днів.

Імунний статус у обстежених дівчаток вивчався шляхом визначення в периферичній крові вмісту імунокомпетентних клітин: визначення абсолютної (х10⁹ клітин/л) та відносної (%) кількості Т-лімфоцитів (Т-лімфоцити, Т-хелпери, Т-супресори). Клітинна ланка імунітету дівчаток вивчалась у реакціях спонтанного розеткоутворення; нульові лімфоцити, активні Т-лімфоцити,    Т-хелпери, Т-супресори визначались, відповідно, як теофілін-резистентні та теофілін-чутливі Е-розеткоутворюючі клітини (1988). Аналіз функціональної активності поліморфно-ядерних нейтрофілів проводився шляхом визначення у фагоцитарній реакції відсотка фагоцитуючих клітин (активність фагоцитозу) та середнього числа micrococcus risedenticus, яке поглинула одна клітина (інтенсивність фагоцитозу), за методикою Нестерової І.В. Вміст сироваткових IgA, IgM, IgG визначали прямим методом радикальної імунодифузії в агарі з використанням дослідної сироватки, агару та стандартних моноспецифічних антисироваток проти імуноглобулінів класів A,M,G. 

Стан місцевого імунітету вивчали шляхом визначення кількісного вмісту імуноглобулінів класу G, A, M, sIgA та С₃- компонента комплементу за допомогою радіальної імунодифузії в гелі за методом Маnchini з використанням антисироваток виробництва ГУНДІЕМ ім. Н. Ф. Гамалеї  до окремих класів імуноглобулінів та С₃. Рівень лізоциму в цервікальному слизу визначали за допомогою радіальної імунодифузії в гелі із застосуванням сухого порошку одноденної культури Micrococcus Lysodeicticus за Мотавкіною Н. С.

Усі дослідження проводили в динаміці лікування: до та після лікування на 5−7−10 дні.

Статистичний аналіз отриманих результатів виконувався за допомогою методів варіаційної статистики: визначення середніх величин (М), середньої похибки (m), середньоквадратичного відхилення (у). За допомогою критерію Стьюдента визначали імовірність кожного показника. Варіаційно-статистична обробка цифрових даних виконана на електронній обчислювальній машині за допомогою програми «Excel».

Результати власних досліджень та їх обговорення.

В ході виконання роботи було проведено клініко-статистичний аналіз загальної та гінекологічної захворюваності дівчаток, мешканок Житомирської області, який показав значне зростання соматичної патології у дівчаток даної вікової групи. Найбільш негативна динаміка спостерігається у виявленні хвороб сечостатевої системи (на 5,5 %) та органів дихання (на 14,2 %). Запальні захворювання статевих органів у дівчат області впродовж останніх років займають провідне місце в структурі гінекологічної патології, іноді поступаючись місцем лише порушенням менструальної функції.

При виконанні ретроспективного аналізу 1 тис. амбулаторних карт дівчаток віком від 3 до 14 років, оглянутих дитячим гінекологом у 2002−2005 роках на базі поліклінічного відділення ЖДОЛ, було виявлено, що переважна кількість дітей, які звертались за консультативною допомогою, перебували у віці 10−14 років (40,6 %−62,5 %) та у віці 7−9 (28,1 %−34,6 %) років.  

Кількість запальних захворювань статевих органів серед дітей Житомирської області динамічно зростає з року в рік, а також має місце зростання  відсотка вульвовагінітів протягом останніх років і складає 20,6 %−27,8 % від оглянутих.

Хворі дівчата із неспецифічними вульвовагінітами  склали основну групу і були поділені на  групи в залежності від отриманого лікування: І група−30 дівчат, у комплексі лікування отримувала місцево піхвові свічки „Поліжинакс-вірго”; в ІІ групу увійшли 44 дівчинки, яким призначався з метою лікування вульвовагініту пробіотик „Симбітер-2”; ІІІ група дівчат − 33 дитини, одержували лікування за загальноприйнятою схемою та склали групу порівняння. Контрольну групу склали 32  практично здорові дівчини.

За віком групи хворих не відрізнялись: середній вік дівчат І групи складав  9,1±0,5 років; ІІ групи − 9,4±0,3; групи порівняння − 8,5±0,5; групи контролю − 9,2±0,5 років.  

Більшість дівчаток як основної, так і контрольної груп були у віці 10−14 років, а саме напередодні менархе, на ІІ місці − діти 7−9 років, що співпадає з даними інших авторів, які стверджують, що саме цей період є найбільш сприятливим для виникнення даного захворювання (В. Ф. Коколіна, 2003).

В результаті проведеного дослідження було виявлено, що найчастіше мав місце хронічний перебіг запального процесу (в І групі ця цифра склала 60 %, у ІІ – 38,6 %, в ІІІ –   51,5 %).

Стосовно взаємозв’язку перебігу захворювання та віку дитини слід відзначити, що у дітей 3–6 років найчастіше зустрічався гострий вульвовагініт − 52 %, а у віці 7–9 років  та 10–14 років – хронічний, відповідно 66,7 % і 43,6 %.

Основною домінуючою скаргою у всіх дівчаток, які лікувалися з приводу вульвовагініту, була скарга на виділення зі статевих шляхів, що спостерігались  у 96,7 % в І групі ; у 95,5 % − в ІІ групі; у 93,9 % − в ІІІ  групі дівчаток.

Виділення були різноманітними за кольором, кількістю, густиною, що пов’язано, вірогідно, з видом етіологічного збудника або асоціації мікроорганізмів. Скарги на свербіж пред’являли 20 % дівчат ІІ групи, у хворих  інших груп ці скарги були присутні лише у 6 % хворих. Такі скарги, як печія, відмічались у 12 % дітей, болісні сечовиділення – у 10 %, болі внизу живота – у 8 % хворих. Загалом, вираженість скарг залежала від тривалості запального процесу та попереднього лікування. Значна кількість скарг на печію, свербіж та дизурічні розлади припадала, в основному, на віковий період 3–6 років, що, вірогідно, обумовлено наявністю у дітей захворювань сечостатевої системи і алергічних захворювань.

Характерно, що переважна кількість як хворих дітей, так і дівчат контрольної групи були жителями міста. Проаналізувавши лікування дівчат за  місцем проживання, було відмічено, що у переважної кількості дівчаток (60,0 % в І групі, 77,3 % в ІІ групі та 60,6 % в ІІІ групі) попередня терапія взагалі не проводилась. Лікування за місцем проживання отримували лише 40 % дівчат І групи, 22,7 % дівчат ІІ групи і 39,4 % дівчат групи порівняння та мало тимчасовий ефект у 16,7 % дівчат І групи, 4,5 % дівчат ІІ групи та у 9,1 % дівчат групи порівняння.

Найбільша питома вага серед супутніх захворювань у дівчаток з вульвовагінітами належить захворюванням ЛОР-органів. Відповідно в І групі цей показник склав 23,3 %, в ІІ групі – 34,1 %, в ІІІ групі − 33,3 %. Дівчата групи контролю найчастіше мали очні хвороби – 21,9 %. На другому місці у дівчат І групи були гастроентерологічні захворювання та хвороби серця (по 20 %), у дівчат ІІ − гастроентерологічні захворювання (20,5 %), ІІІ групи – хвороби серця (18,2 %); в контрольній групі ЛОР-захворювання зустрічалися у 15,6 % обстежених. Глистна інвазія була виявлена при лабораторному обстеженні у 11,4 % дітей     ІІ групи та у 6,1 % дітей ІІІ групи.

Загалом, екстрагенітальна патологія у хворих на вульвовагініт дівчат спостерігалась в 2,3 раза частіше, ніж у групі контролю, що може слугувати несприятливим чинником виникнення вульвовагініту.

Інфекційний індекс у хворих на вульвовагініт дівчат склав 2,5; а в групі контролю – 1,5. Серед перенесених інфекційних захворювань у дівчат найчастіше зустрічались вітряна віспа та червоняк. У І групі 30 % обстежених дітей хворіли на вітряну віспу, в ІІ групі дане інфекційне захворювання мало місце у 25,0 % дівчаток, у групі порівняння ця цифра склала 36,4 %, а в групі контролю вона дорівнювала 37,5 %. На другому місці за частотою зустрічності перебував червоняк. У І групі червоняк у обстежених дітей мав місце в 23,3 % випадків; у ІІ групі − у 11,4 % дівчаток; у групі порівняння у 9,1 % дітей та в 6,3 % випадків – у групи контролю. Таким чином, від 25,0 % до 37,5 % всіх обстежених дівчат як основної групи, так і групи контролю хворіли на вітряну віспу та 6,3 %−23,3 % обстежених дітей мали в анамнезі червоняк.

Основним клінічним проявом у хворих усіх вікових груп були все ж таки виділення зі статевих шляхів. За характером виділення були: слизові, слизово-гнійні  та гнійні.

У хворих усіх груп білі гнійного характеру зустрічалися рідко, найчастіше білі були слизовими. В  І групі слизові виділення мали місце у 80,0 % дівчаток, у ІІ групі − у 95,5 % дівчаток та в ІІІ групі вони зустрічалися в 94,0 % випадків.

За кількістю відмічались  незначні, помірні та значні виділення. Загалом незначні виділення в обстежених дітей зустрічались у 3,3 %−9,1 % випадків, помірні – в 20,0 %− 43,2 % випадків, значні виділення мали місце у більшості дітей, а саме: в 50,0 %−76,7 % випадків. Значні виділення: в І групі зустрічались у 76,7 %; в ІІ групі − в 50,0 %, в групі порівняння − у 54,5 % обстежених.

Вираженість гіперемії слизової вульви у дітей обстежених нами груп була особливо характерною для хворих з гострим перебігом процесу (56,7 %−68,2 %).  

Синюшний відтінок слизової переважно був характерним для хворих з хронічним вульвовагінітом. Набряк слизової зустрічався в основному у дівчат, які мали обтяжений алергологічний анамнез, у більшості це були діти 3−6 років. Патологічні аналізи сечі спостерігалися загалом у 47,7 %−60,6 % випадків у хворих дівчат та у 31,3 % дітей групи контролю.

У всіх хворих на вульвовагініт дівчат було проведено бактеріоскопічне дослідження вмісту піхви.  При аналізі його результатів було виявлено, що вагому частку складали  дівчата з ІІ ступенем чистоти піхвового вмісту. В групі контролю домінуюча частка належала дітям з І ступенем чистоти піхви. У всіх хворих дітей методом мікроскопії виділень із піхви встановлена значна кількість лейкоцитів: 47,0±2,3 в полі зору при хронічному протіканні захворювання та 72,3±2,1 лейкоцитів у полі зору при гострому перебігу.

При бактеріологічному обстеженні хворих І групи у 56,7 % було ідентифіковано 21 штам мікроорганізмів з високим ступенем обсіменіння, а у 43,3 % дівчат мікрофлора була представлена умовно-патогенною сапрофітною флорою з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 2,0±0,35). Серед виділених бактерій за індексом постійності значна частка належала Staph aureus (17,65), Str pyogenus (17,65), E.coli (17,65), Enterococcus faecalis (17,65), переважали в цій групі гриби роду Candida (29,41 %). З найбільшою частотою в даній групі реєструвалися також гриби роду Candida (0,24). В поодиноких колоніях зустрічались Corynebacterium spp, Haemophilus vaginalis, Str agalactiae та Staph saprophyticus (по 0,05). Популяційний рівень був у межах допустимої норми для умовно-патогенних мікроорганізмів, але доволі високий для Staph saprophyticus (10⁶ КУО/мл). Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії виявлені у  26 % обстежених дівчаток. У переважної кількості хворих (43,3 %) висівалась монокультура і лише у 13,3 % обстежених були виявлені асоціації двох мікроорганізмів, які зустрічались з однаковою частотою 5,9 % та включали 8 штамів. Монокультура була представлена 7 видами мікроорганізмів, серед яких найвагомішу частку склали гриби роду Candida (23,5 %).

У хворих ІІ групи в 45,5 % виявлено різні види мікроорганізмів з високим ступенем обсіменіння. У 54,5 % дівчаток мікрофлора була представлена умовно-патогенною сапрофітною флорою з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 2,5±0,04). Виділена мікрофлора була представлена 21 штамом мікроорганізмів. Серед виділених бактерій за індексом постійності значна частка належала Enterococcus faecalis (20,00), Staph aureus (15,00), Staph epiderm (15,00). За індексом постійності переважали гриби роду Candida (35,0 %) та Enterococcus faecalis (20,0 %). З найбільшою частотою  в даній групі також реєструвалися гриби роду Candida (0,33). В поодиноких випадках зустрічались Str pneum та Corynebacterium spp (по 0,05). Популяційний рівень був високим для Enterococcus faecalis (10⁶ КУО/мл) та Corynebacterium spp (10⁶ КУО/мл). Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії виявлені у 15 % обстежених дівчаток. У переважної кількості хворих висівалась монокультура (43,2 %). Лише в одному випадку (2,3 %) була виділена асоціація двох мікроорганізмів, що включала 2 штами. Монокультура була представлена 7 видами мікроорганізмів, серед яких вагому частку склали гриби роду Candida  (30,0 %) та Enterococcus faecalis (20 %). Асоціація була представлена Staph aureus  і грибами роду Candida (5 %). 

В групі порівняння у 60,6 % було виявлено мікрофлору з високим ступенем обсіменіння, яка представлена 23 штамами. У 39,4 % дітей було виявлено патогенну сапрофітну флору з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 2,2±0,05). Серед виділених бактерій за індексом постійності значна частка належала Enterococcus faecalis (20,00), Staph epiderm (20,00), E.coli (15,00). За індексом постійності переважали гриби роду Candida (30 %). Популяційний рівень 10⁶ КУО/мл був високим для Corynebacterium spp. Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії виявлені у 24 % обстежених дівчаток даної групи. У 51,5 % обстежених мікрофлора була представлена у вигляді монокультур, асоціації мали місце в 9,1 % випадків і містили 6 штамів. Монокультура була представлена 7 видами мікроорганізмів, серед яких найвагомішу частку склали гриби роду Candida (25 %). 

В групі контролю у 25,0 % виявлена мікрофлора представлена 8 штамами. У 75 % обстежених дівчат мікрофлора була представлена умовно-патогенною сапрофітною флорою з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 2,4±0,04). Серед виділених бактерій за індексом постійності значна частка належала Enterococcus faecalis (25,00). За індексом постійності переважали гриби роду Candida (37,5 %). З найбільшою частотою зустрічались гриби роду Candida (0,38) і Enterococcus faecalis (0,25). Популяційний рівень 10⁶ КУО/мл був високим для Staph saprophyticus та Str pyogenus. Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії виявлені у 35 % обстежених дівчаток. Усі виявлені мікроорганізми були у вигляді монокультури, що складалась з 5 видів. З найбільшою частотою зустрічались гриби  роду Candida (37,5 %) та  Enterococcus faecalis (25,0 %).

При аналізі даних бактеріологічного обстеження хворих дітей усіх груп  нами встановлена суттєва контамінація статевих шляхів патогенною та умовно-патогенною флорою. Необхідно відмітити високу частоту висівання різних штамів мікроорганізмів з високим ступенем обсіменіння. Такий висока ступень обсіменіння відмічався у 56,7 % дівчаток І групи, у 45,5 % пацієнток ІІ групи та у 60,6 % − ІІІ групи. Серед дівчаток контрольної групи у більшості із них (75 %) мікрофлора була представлена умовно-патогенною сапрофітною флорою з низьким рівнем обсіменіння (Ig КУО/мл 2,4±0,04). Таким чином, представлені дані свідчать, що у виникненні вульвовагінітів у дітей препубертатного періоду мікробний фактор з високим ступенем обсіменіння має домінуюче значення в етіологічному спектрі запальних захворювань зовнішніх статевих органів, що підтверджує необхідність обов’язкового бактеріологічного дослідження вагінального ексудату при появі скарг та об’єктивних даних. Характерною особливістю мікробного пейзажу вагінального ексудату у дівчаток цього віку  є той факт, що вульвовагініти виникають на тлі високого обсіменіння саме одним збудником, представленим у монокультурі, і досягає високого відсотка від 43,2 % до 51,5 %. Структура асоціацій мікроорганізмів дуже різноманітна, але, в  основному, представлена двома штамами у різних варіантах. Особливий інтерес представляють дані про високий відсоток обсіменіння вагіни дівчаток грибами роду Candida як в асоціаціях, так і в монокультурі (23,5 %−35,0 %), що свідчить про можливу етіологічну роль цього збудника у виникненні вульвовагінітів. У той же час нами відмічено, що у 37,5 % здорових дівчаток, які склали групу контролю, також висівались гриби роду Candida без ознак запального процесу. Підсумовуючи одержані дані, можна погодитись з думкою деяких авторів, що наявність у біологічних середовищах грибів роду Candida без ознак запалення не потребує специфічного лікування, але є ознакою порушення мікробіоценозу всього організму, що потребує зміни харчування або середовища життя. Представники нормальної мікрофлори вагіни – лактобактерії виявлялись у 15 %−26 % обстежених хворих та у 35 % дівчаток групи контролю.

Вивчення імунного статусу дівчат, хворих на вульвовагініт, включало визначення стану системного та місцевого імунітету в даної категорії обстежених.  Враховуючи залежність стану загального та місцевого імунітету від віку, всі хворі були розподілені на 2 групи: група А − 50 дівчат віком від 4 до 9 років та група В − 53 дитини віком від 10 до 14 років. Контрольну групу склали 28 дівчаток, з них 14 дівчат віком від 4 до 9 років і 14 дівчат віком від 10 до 14 років.

Дослідження функціональної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів у дітей молодшого віку не виявило суттєвих змін в основних показниках фагоцитозу у хворих на вульвовагініт дівчат, порівняно з аналогічними даними   дітей контрольної групи.

Вивчення концентрацій імуноглобулінів G,A,M у сироватці крові у хворих на вульвовагініт дівчат групи А показало наявність у них дисімуноглобулінемії: спостерігалось  достовірне зниження концентрації імуноглобуліна класу А, порівняно з результатами дівчат контрольної групи: 1,14±0,11 г/л проти 1,45±0,08 г/л (р<0,05) за збереження  нормальних концентрацій IgG, IgM. 

При вивченні місцевого імунітету в обстежених нами дівчат було виявлено, що у хворих на вульвовагініт дівчат молодшої вікової групи у піхвових виділеннях  вірогідно зростає рівень sIgA: 0,39±0,04 г/л проти 0,22±0,05 г/л (р<0,05) та IgG: 0,26±0,03 г/л проти 0,17±0,04 г/л (р<0,05), порівняно з даними дівчат контрольної групи. У 8 % дівчат цієї групи у піхвових виділеннях була виявлена наявність IgM, у той час як у здорових дівчаток він не визначався; рівень IgA суттєво не відрізнявся від контрольного.

Аналіз вмісту лізоциму в піхвових виділеннях дівчат групи А показав  достовірно високий його рівень, порівняно з результатами дівчат контрольної групи: 0,057±0,01 г/л проти 0,022±0,009 г/л  (р<0,05). Стосовно С3-компоненту комплементу слід відзначити, що його рівень не відрізнявся від контролю.

При визначенні показників клітинної ланки імунної системи (вміст Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій у периферичній крові) у дівчат віком від 10 до 14 років достовірних відмінностей від аналогічних контрольних показників не було виявлено.

Дослідження функціональної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів, а саме: активність та інтенсивність фагоцитозу у хворих на вульвовагініт дівчат старшого віку показали відсутність суттєвих змін в основних показниках фагоцитозу, в порівнянні з аналогічними даними дівчат контрольної групи (р>0,05).

Концентрація імуноглобулінів класу G і M сироватки крові у хворих на вульвовагініт дівчат групи В була на рівні контрольних показників, разом з тим, встановлено достовірне збільшення концентрації IgA в сироватці крові, порівняно з контролем: 1,41±0,09 г/л проти 0,95±0,14 г/л  (р<0,05).

Вивчення показників місцевого імунітету у дівчат старшої вікової групи, хворих на вульвовагініт, виявило наступне: у піхвових виділеннях достовірно зростає рівень IgA, порівняно з даними дівчат контрольної групи: 0,06±0,01 г/л проти 0,03±0,01 г/л (р<0,05); у 7,5% дівчат цієї групи у піхвових виділеннях виявлено IgM, у той час як він не виявлявся у здорових; рівень sIgA та IgG суттєво не відрізнявся від контрольного. Вміст лізоциму та С3-компонента комплементу в піхвових виділеннях показав, що їх рівень до початку лікування вірогідно не відрізнявся від контрольного.

Таким чином, у дівчат віком від 4 до 9 років, хворих на вульвовагініт, не спостерігалось суттєвих порушень у стані системного імунітету, за винятком зниженого рівня Ig класу A у сироватці крові. Проте відбувалась значна активація локального протимікробного захисту, про що свідчать зростання концентрації sIgA, імуноглобуліну класу G, висока частота виявлення IgМ та підвищення рівня лізоциму.

У дівчат віком від 10 до 14 років, хворих на вульвовагініт, також не було виявлено суттєвих порушень у стані системного імунітету, за винятком підвищеного рівня ІgA у сироватці крові. Проте протікання вульвовагініту відбувалось на тлі дисімуноглобулінемії місцевих секреторних білків, а саме: на тлі нормальних показників sІgA та IgG значно зростає концентрація ІgA та частота виявлення IgМ.

Для проведення порівняльного аналізу ефективності використання різних схем лікування було проведено бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження вмісту піхви у хворих на вульвовагініт дівчат після лікування.

При бактеріоскопічному обстеженні вмісту піхви у дівчат, у залежності від проведеного лікування, нами встановлено, що відсоток дівчат з ІІ ступенем чистоти зменшився в 2,8 раза в групі, що приймала „Поліжінакс-вірго”,  в 4 рази − в групі дівчат, які отримували „Симбітер-2”, і тільки в 1,5 раза – при призначенні загальноприйнятої терапії. 

Після лікування „Поліжінаксом-вірго” при бактеріологічному дослідженні у  36,7 % обстежених було ідентифіковано 11 штамів патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, у 63,3 % дівчат вагінальна флора була представлена умовно-патогенними сапрофітними мікроорганізмами з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 1,8±0,21). За індексом постійності переважав Enterococcus faecalis (27,27 %), який також реєструвався найчастіше в даній групі (0,27 %). Популяційний рівень був у межах допустимої норми та підвищений для Str agalactiae (10⁶ КУО/мл). Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії виявлені у 28 % обстежених дівчаток. Уся виявлена мікрофлора була представлена у вигляді монокультури, що складалась з 11 штамів. При бактеріоскопічному дослідженні мікроорганізми були представлені  7 видами, серед яких значна частка належала Enterococcus faecalis (27,3 %).

Після проведеного лікування „Симбітером-2” у 20,5 % обстежених дівчат висівалась патогенна та умовно-патогенна мікрофлора і було ідентифіковано 10 штамів мікроорганізмів. У 79,5 % дітей висівалась умовно-патогенна сапрофітна мікрофлора з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 1,5±0,02). За індексом постійності переважали гриби роду Candida (33,33 %) та E.coli (33,33 %). З найбільшою частотою в даній групі реєструвались також гриби роду Candida (0,30) і E.coli (0,30). Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії були виявлені у 35 % обстежених дівчаток. Виділена флора у значної кількості хворих (18,2 %) була у вигляді монокультури, в 1 випадку  (2,3 %) − у вигляді асоціацій E.coli та Candida. Монокультура була представлена 6 видами мікроорганізмів, з яких найбільш вагому частку складали E.coli та Candida (по 22,2 %).

В групі хворих, що приймали загальноприйняте лікування, у 21,2 % обстежених  висівалась різноманітна патогенна та умовно-патогенна мікрофлора в кількості 7 штамів. У 78,8 % дітей висівалась умовно-патогенна сапрофітна мікрофлора з низьким рівнем обсіменіння (lg КУО/мл 1,8±0,3). За індексом постійності переважав Enterococcus faecalis (42,86 %), який зустрічався із найбільшою частотою (0,43). Популяційний рівень був високим для Staph epiderm (10⁶ КУО/мл). Представники нормальної мікрофлори – лактобактерії були виявлені у 20 % обстежених дівчаток. Уся виділена мікрофлора у 21,2 % хворих була представлена монокультурою, що складалась з 7 штамів.

Порівняльний аналіз імунологічних показників ефективності лікування був виконаний у залежності від застосування різних схем лікування, в зв’язку з чим  розподіл на групи проводився наступним чином:

-     група А І – дівчата віком від 4 до 9 років, які отримували „Поліжинакс-вірго”;

-     група А ІІ – дівчата віком від 4 до 9 років, які отримували „Симбітер-2”;

-     група А ІІІ – дівчата віком від 4 до 9 років, які отримували традиційне загальне лікування; 

-     група В І – дівчата віком від 10 до 14 років, які отримували „Поліжинакс-вірго”;

-     група В ІІ – дівчата віком від 10 до 14 років, які отримували „Симбітер-2”;

-     група В ІІІ – дівчата віком від 10 до 14 років, які отримували традиційне загальне лікування.

Порівняльний аналіз ефективності використання різних схем лікування у хворих молодшої вікової групи показав, що через один місяць після лікування „Симбітером-2” достовірно підвищувався вміст теофілін-чутливих Т-лімфоцитів та знижувався імунорегуляторний індекс, порівняно з групою хворих, які отримували традиційне лікування. У дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго”, був достовірно знижений імунорегуляторний індекс, порівняно з хворими, які отримували традиційне лікування. Зниження співвідношення теофілін-резистентних Т-лімфоцитів до теофілін-чутливих Т-лімфоцитів у дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго” та „Симбітер-2”, не було суттєвим по відношенню до контролю. Вміст теофілін-чутливих Т-лімфоцитів у дівчат групи А ІІ залишився достовірно вищим за контрольний показник, однак його не можна розглядати як клінічно суттєвий, тому що співвідношення теофілін-резистентних Т-лімфоцитів до теофілін-чутливих Т-лімфоцитів (імунорегуляторний індекс) залишалось на рівні контролю.

При дослідженнія функціональної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів нами не виявлено суттєвих змін в основних показниках фагоцитозу у хворих на вульвовагініт віком від 4 до 9 років після проведення різних схем лікування.

Після лікування відмічено нормалізацію рівня IgA у сироватці крові дівчат усіх трьох груп, і його концентрація  досягла контрольних показників.

У хворих на вульвовагініт дівчат віком від 4 до 9 років відзначались зміни рівнів sІgA та IgG залежно від різних видів проведеного лікування. Так, після закінчення лікування у піхвових виділеннях дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго” та „Симбітер-2”, рівень sIgA був достовірно меншим, ніж у групі хворих з традиційним лікуванням (відповідно 0,23±0,03 г/л і 0,22±0,03 г/л проти 0,40±0,05 г/л  в групі порівняння (р<0,05)); а в групі хворих, які отримували „Симбітер-2”, – достовірно змінювався ще і рівень IgG у бік зменшення.

Після лікування в піхвових виділеннях у дівчат віком від 4 до 9 років у групах А І („Поліжинакс-вірго”) та А ІІ („Симбітер-2”) відмічено достовірне посилення синтезу                    С3-компоненту комплементу порівняно з даними групи А ІІІ: відповідно 0,046±0,006 г/л і  0,078±0,011 г/л проти 0,028±0,006 г/л (р<0,05), вміст якого у хворих дівчат, що отримували „Поліжинакс-вірго”, був на рівні контрольного, а у дівчат, що отримували „Симбітер-2” − вірогідно вищим за контроль: 0,078±0,011 г/л проти 0,035±0,007 г/л  у групі контролю (р<0,05).

Таким чином,  у хворих на вульвовагініт дівчат віком від 4 до 9 років не спостерігалось суттєвих порушень у стані системного імунітету. Проте відбувалась значна активація локального протимікробного захисту, про що свідчать зростання концентрації sIgA, імуноглобуліну класу G, висока частота виявлення IgМ, підвищення рівня лізоциму. Застосування запропонованих схем лікування сприяло нормалізації показників локального захисту, яке найбільш повно відбувалось у групі дівчат із застосуванням для місцевого використання  пробіотику „Симбітер-2”, що є клінічно суттєвим, оскільки призводило до розвитку адекватної імунної відповіді на патогенні чинники.

Аналіз стану загального та місцевого імунітету в дівчат віком від 10 до 14 років після застосування різних схем терапії вульвовагініту показав, що через один місяць після лікування у периферичній крові дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго”, достовірно знижувався вміст лімфоцитів порівняно з цим показником у дівчат, які приймали традиційне лікування. У дівчат, які отримували „Симбітер-2”, суттєво підвищувався, порівняно з групою дівчат, які приймали традиційне лікування, вміст Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (теофілін-резистентних та теофілін-чутливих лімфоцитів).

Зміни рівнів sIgА, IgG та IgA у дівчат цієї вікової групи були різні в залежності від запропонованих схем лікування. Так, у піхвових виділеннях дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго”  та „Симбітер-2”, рівень sІgA залишився на рівні контролю. Разом з тим, у дівчат, які отримували „Симбітер-2”, порівняно з групою дітей з традиційним лікуванням, у піхвових виділеннях рівень sІgA був достовірно вищим. В групі порівняння рівень sIgА достовірно знизився стосовно контрольних показників: 0,10±0,01 г/л проти 0,39±0,12 г/л  (р<0,05), що свідчить про зниження місцевого протимікробного захисту в групі хворих на вульвовагініт дівчат, які отримували традиційне лікування.  

У піхвових виділеннях дівчат, які лікувались препаратом „Поліжинакс-вірго”, рівень IgG достовірно підвищувався, порівняно з групою хворих із традиційним лікуванням: 0,35±0,04 г/л проти 0,13±0,02 г/л (р<0,05), і був достовірно вищим за контроль: 0,23±0,05 г/л  (р<0,05). У дівчат, які отримували „Симбітер-2”, порівняно з групою дітей з традиційним лікуванням, у піхвових виділеннях достовірно був вищим рівень IgG: 0,25±0,04 г/л проти 0,13±0,02 г/л (р<0,05),  значення якого відповідали контрольним. Рівень ІgA в групі В ІІ  вірогідно знижувався стосовно стану до лікування: 0,03±0,01 г/л проти 0,06±0,01 г/л (р<0,05) і не відрізнявся від контрольного показника. В групі дівчат, що отримували „Поліжинакс-вірго” та традиційне лікування, не відбувалось нормалізації вмісту ІgA. Таким чином, у групі дівчат, які отримували запропоновану схему лікування із застосуванням препарату „Симбітер-2”,  визначені фактори місцевого захисту (sIgА, IgG та IgA) наблизились до контрольних показників. Рівень лізоциму у піхвових виділеннях після лікування був достовірно вищим, порівняно з показниками у дівчат, для лікування яких застосовували традиційну терапію: 0,043 ±0,013 г/л проти 0,014 ±0,004 г/л (р<0,05). С3-компонент комплементу після лікування у дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго” і „Симбітер-2”, залишався на достатньо високому рівні, тоді як у дівчат з традиційним лікуванням у той же термін дослідження він не визначався. 

Таким чином, застосування запропонованих схем лікування сприяло нормалізації основних захисних факторів місцевого імунітету як у групі дівчат, які отримували „Поліжинакс-вірго”, так і в групі дівчат, які отримували „Симбітер-2”, але в ІІ групі ці зміни були математично більш значущі. Окремо слід зазначити, що включення до терапії пробіотику „Симбітер-2” приводило до підвищення основних клітинних показників системного імунітету (вміст Т-лімфоцитів та їхніх субпопуляцій), хоча за своїм рівнем вони були вірогідно вищими за контроль.

Клінічна ефективність проведеного лікування при застосуванні різних схем терапії вульвовагінітів у дівчат препубертатного віку оцінювалась за суб’єктивними та об’єктивними ознаками.

Після отриманої терапії скарги на виділення мали місце у незначної кількості дівчаток усіх обстежених груп: у І групі у 5 % дітей, у другій групі – у 2 %, а в третій групі – у 10 %  дітей.

Спостерігалось зникнення таких клінічних проявів захворювання, як гіперемія та набряк слизової зовнішніх геніталій у хворих усіх груп. У динаміці лікування виділення зі статевих шляхів не виявлялись у 90 % дівчат першої групи, у  95 %  дітей другої групи та у 81 % дівчаток третьої групи.

Загалом, у результаті проведеного лікування у всіх групах хворих на вульвовагініт відзначалось зменшення клінічних проявів захворювання, проте в першій та другій групах дівчат значне покращення спостерігалось, відповідно, у 95 % і  98 % дівчат проти 71 % в третій групі. В другій групі хворих відмічалось зниження рецидивів захворювання з 17,0 % до 13,3 % та відновлення нормального мікробіоценозу зовнішніх статевих органів. Нормалізація клінічних і лабораторних показників у динаміці лікування відзначалась у 93 % дівчат першої групи, 95 % дівчат другої групи та у 88 % дівчат третьої групи. Слід зауважити, що у 10 % дітей першої групи та 15,1 % дівчат третьої групи мала місце повторна госпіталізація у віддалені строки (через 3−6 місяців).

Отже, використання в схемах лікування розширених принципів загальної і місцевої терапії із застосуванням пробіотиків приводить до отримання стійких позитивних результатів та дозволяє рекомендувати розроблену схему терапії для широкого впровадження в практику.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології – удосконалення методів лікування запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду із застосуванням пробіотиків на підставі вивчення клініко-мікробіологічних показників та імунного статусу в різні періоди статевого розвитку.

1. Запальні процеси зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду складають від 20,6 % до 27,8 % і посідають чільне місце в структурі загальної гінекологічної захворюваності, не маючи тенденції до зниження. Головними чинниками розвитку вульвовагінітів є екстрагенітальна патологія (46,0 %), насамперед захворювання ЛОР-органів (34,1 %), дитячі інфекційні захворювання (43,3 %) та глистна інвазія (11,4 %).

2. Основними клінічними проявами захворювання в препубертатному періоді є виділення зі статевих шляхів (95,5 %), свербіж вульви (20 %), печія (12 %), болісне сечовипускання (10 %), болі внизу живота (8 %). Найчастіше у дівчаток 10−14 років має місце хронічний перебіг захворювання (43,6 %), а у дітей 3−6 років – гострий вагініт (52 %).

3. При вульвовагінітах у дівчаток препубертатного віку формується суттєвий дисбаланс між показниками контамінації піхви облігатною та факультативною мікрофлорою. В порівнянні з нормою, статистично зростає рівень умовно-патогенної мікрофлори, що має патогенні або змінені біологічні властивості на тлі дефіциту лактобацил.

4. Встановлені в ході дослідження особливості змін загального і місцевого імунітету у дівчат в різні періоди препубертатного розвитку характеризуються неоднозначністю та перебувають у прямій залежності від віку дитини, тривалості та клінічного перебігу захворювання. Розвиток неспецифічного вульвовагініту в дівчат препубертатного віку перебігає на тлі компрометації локального імунітету піхви і не супроводжується пригніченням системного імунітету і фагоцитарної функції.

5. У дівчаток молодшої вікової групи (4−9 років) відмічено достовірне зниження концентрації IgА в сироватці крові: 1,140,11 г/л проти 1,450,08 г/л у групі контролю  (р<0,05) при збереженні нормальних концентрацій IgG, ІgМ. Відбувається значна активація локального протимікробного захисту, про що свідчить зростання концентрації  sIgА: 0,390,04 г/л проти 0,220,05 г/л у контролі  (р<0,05), IgG: 0,260,03 г/л проти 0,170,04 г/л в контролі (р<0,05), висока частота виявлення ІgМ (8%), підвищення рівня лізоциму: 0,0570,010 г/л проти 0,0220,009 г/л у контролі (р<0,05) при незміненому вмісту С-3 компонента комплементу.

6. На відміну від дівчат молодшого віку, у хворих старшої вікової групи (10−14 років) встановлено достовірне збільшення концентрації IgА в сироватці крові порівняно з контролем: 1,410,09 г/л проти 0,950,14 г/л (р<0,05). Протікання вульвовагініту спостерігається на тлі дисімуноглобулінемії місцевих секреторних білків − на тлі нормальних показників sIgА:  0,380,03 г/л проти 0,390,12 г/л у групі контролю  та IgG: 0,210,02 г/л проти 0,230,05 г/л      у групі контролю, значно зростає (в 2 рази) концентрація IgА: 0,060,01 г/л проти 0,030,01         у групі контролю (р<0,05).

7. Застосування препарату „Симбітер-2” супроводжується підвищенням колонізації резистентності слизової  оболонки піхви, зокрема, зменшується рівень висіву золотистого стафілококу, ентеробактерій та грибів роду Сandida на тлі підвищення кількісних показників нормальної мікрофлори геніталій.

8. Застосування розробленої терапії з використанням „Симбітеру-2” у дівчат препубертатного віку з вульвовагінітами сприяло відновленню основних захисних факторів місцевого імунітету, а в групі дівчат старшого віку (10−14 років) – підвищенню основних клітинних показників системного імунітету (вміст Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій). Розвиток адекватної імунної відповіді на патогенні чинники привів до значного зниження клінічних проявів захворювання (95 % і 98 %, відповідно, проти 71 % в групі порівняння), зниженню рецидивів захворювання з 17,0 % до 13,3 % та відновленню нормального мікропейзажу зовнішніх статевих органів.