ВПЛИВ ЖИРОВОЇ ДИСТРОФІЇ ПЕЧІНКИ НА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач було обстежено 137 хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні, що перебували на лікуванні в ендокринологічному та гастроентерологічному відділеннях Обласної клінічної лікарні м. Харкова, які є клінічною базою кафедри факультетської терапії ХДМУ.

Під час діагностування було використано класифікацію МКХ-10 (1999 р.). Відповідно до класифікації ЦД (ВООЗ, 1985, 1999), усі хворі були розділені на групи. Першу групу склали хворі на цукровий діабет 1-го типу без жирової дистрофії печінки (ЦД 1 типу) – 22 (16 %) особи; другу групу – хворі на цукровий діабет 2-го типу без жирової дистрофії печінки (ЦД 2 типу) – 18 (13,1 %) осіб; третю – хворі з жировою дистрофією печінки без цукрового діабету (ЖДП) – 20 (14,6 %) осіб; четверту – хворі на цукровий діабет 1-го типу і з жировою дистрофією печінки та з нормальною масою тіла (ЦД 1 типу і ЖДП із N м. тіла) – 34 (25 %) особи; п'яту – хворі на цукровий діабет 2-го типу і з жировою дистрофією печінки та нормальною масою тіла (ЦД 2 типу і ЖДП із N м. тіла) – 21 (15,3 %) пацієнт, шосту – хворі на цукровий діабет 2-го типу і з жировою дистрофією печінки та підвищеною масою тіла (ЦД 2 типу і ЖДП із підв. м. тіла) – 22 (16 %) особи.

Розподіл хворих за статтю і віком проводився відповідно до Міжнародної класифікації вікових періодів.

Клініка захворювання характеризувалася наявністю астенічного, абдомінально-больового, диспепсичного та гепатомегалічного синдромів, які мали різноманітний ступінь у різних групах обстежених хворих.

Для визначення стану вуглеводного обміну, верифікації діагнозу "цукровий діабет" проводилося дослідження рівня глюкози сироватки крові натще і після навантаження, амплітуди добових коливань глюкози сироватки крові. Глюкозу сироватки крові визначали глюкозооксидазним методом Хагедорна-Йенсона. Для моніторингу вуглеводного обміну використовували також наступні показники: ГКН – середньодобовий вміст глюкози натще,. ГКП – середня постпрандіальна глікемія; ГКА – середня амплітуда коливань глікемії протягом доби.

Як найінформативніший метод довгострокового глікемічного контролю використовували визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) за допомогою набору «Діабет-тест».

З метою діагностики мікроальбумінурії в сечі використовували імуноферментний метод визначення «Micral-Test» фірми «Boehringer Mannheim» (Австрія).

Для верифікації діагнозу стеатогепатозу і стеатогепатиту, визначення функціонального стану печінки використовували комплекс клініко-лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження.

Для визначення біохімічних властивостей жовчі, одержаної при багатомоментному дуоденальному зондуванні з наступним визначенням білірубіна в жовчі застосовували метод Йендрашика-Гроффа. Визначення вмісту холестерину в жовчі проводилося за допомогою реакції Лібермана-Бурхарда (метод Ілька). Суму жовчних кислот визначали методом Рейнхольда і Вільсона, що ґрунтується на реакції Петтенкофера.

Спектр жовчних кислот у жовчі визначали фотометричним методом за В.П. Мірошниченко.

Як показник запального процесу в жовчі визначали вміст С-реактивного протеїну за допомогою реакції преципітації в капілярах між зразком порції жовчі хворого й антисироваткою. Інтенсивність реакції оцінювалася за висотою стовпчика преципітації через 20 годин – висота стовпчика преципітату заввишки 11 мм оцінювалася як позитивна.

Вміст сіалових кислот у жовчі визначали за допомогою модифікації тіобарбітуратового методу: спектрофотометрично вимірювали пофарбовані продукти конденсації тіобарбітурової кислоти з формілпіруватом, що утворюється внаслідок дії йодної кислоти на талові кислоти.

Для визначення загального рівня білка в сироватці крові використовували колориметричний біуретовий метод.

Для дослідження білкових фракцій у сироватці крові застосовувався спосіб фракціонування з використанням електрофорезного поділу білків.

Для дослідження стану пігментного обміну використовувався метод Йендрашика, Клеггорна і Гроффа, що дає можливість фракційного визначення вмісту білірубіна.

Амінотрансферази (АСТ, АЛТ) сироватки крові визначали колориметричним методом Райтмана і Френкеля.

Для визначення ГГТП використовувалася уніфікована методика, розроблена в Українському НДІ гастроентерології (м. Дніпропетровськ) за допомогою стандартного набору реактивів.

Лужну фосфатазу в сироватці крові визначали колориметричним методом ферментативного гідролізу фенілфосфату зі звільненням неорганічного фосфору за Боданські.

Для визначення стану ліпідного обміну розглядався рівень загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ). Це здійснювалося ензиматичним методом за допомогою біохімічного аналізатора Statfax 1904 plus і тест-наборів фірми Bio Meriex (Франція). Для визначення тригліцеридів (ТГ) використовували тест-систему Sentinel (Італія).

Стан ПОЛ оцінювали за вмістом малонового діальдегіду (МДА) у сироватці крові та мембранах еритроцитів відповідно до методики Гончаренко М.С., Латинової А.М.

МДА визначали в реакції з тіобарбітуровою кислотою (ТБК). ТБК-активні продукти визначали в плазмі крові за методом Jagi у модифікації M. Ishihara. На підставі цього методу визначали МДА в мембранах еритроцитів.

Стан антиоксидантного захисту оцінювали за показниками пероксидази, каталази, церулоплазміну в сироватці крові.

Визначення пероксидазної активності здійснювалося за методикою Попова Т.П., Нейкової Л.П.

Визначення каталази в крові проводилося за методикою Баха.

Визначення церулоплазміну в сироватці крові здійснювалося модифікованим методом за Ревіним.

Вміст гомоцистеїну визначався методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою набору реактивів «Axis-Shield» (Україна).

Проводилося ультразвукове дослідження печінки. Оцінювалися розміри органа, ехогенність тканини, ступінь неоднорідності паренхіми печінки, судинний малюнок, наявність у паренхіми печінки ділянок жирової інфільтрації, наявність капсули, гіпоехогенного ободка, деформація прилеглих ділянок печінки.

Поряд з лабораторними та інструментальними дослідженнями було проведено пункційну біопсію печінки з подальшим морфологічним дослідженням біоптату печінки у 15 хворих з визначенням індексу гістологічної активності за R.G. Knodell et al. (1981) і ступеня фіброзу за V.J. Desmet, J. Sciot (1994). Біоптати печінки отримували шляхом черезшкірної чи лапароскопічної прицільної біопсії. Для напівкількісної морфометрії виконували забарвлення зрізів гематоксилін-еозином. Морфометричні дослідження виконували за В.А. Сипливим (2000). Стадію фіброзу визначали за E. Brunt (2000).

Для визначення ефективності лікування всі хворі на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні були розділені на 6 груп, хворі 4 групи розділялися на 2 підгрупи залежно від схеми лікування.

Хворі першої та другої групи отримували традиційну терапію, що включала збалансоване харчування (стіл № 9), інсулінотерапію (хворі 1 гр.) та препарати сульфанілсечовини 2 генерації (пацієнти 2 гр.), інгібітори АПФ – лізиноприл (диротон) по 10 мг на добу при підвищеному артеріальному тиску, дезагреганти (аспекард) та ангіопротектори (агапурин ретард). Хворі третьої групи отримували збалансоване харчування (стіл № 5) з використанням 2,5 % розчину тіотриазоліну по 2,0 внутрішньом'язово протягом 10 діб з подальшим переходом на пероральне використання препарату по 1 таблетці (0,1 г) три рази на день протягом 20 діб. Пацієнти четвертої групи отримували традиційну та хворі 1-ї підгрупи додатково використовували розчин тіотриазоліну 2,5 % по 2,0 внутрішньом'язово 10 діб з подальшим переходом на пероральний прийом по 1 таблетці (0,1 г) 3 рази на день – 20 діб. Хворим п'ятої та шостої груп призначали базисну терапію в поєднанні з урсохолом – перорально по 10 мг/кг/добу на ніч та еспа-ліпоном по 600 мг на добу внутрішньовенно краплинно на ніч (хворі п’ятої групи) та тіотриазоліном та еспа-ліпоном (пацієнти шостої групи).

Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювали за спеціальними програмами із застосуванням параметричних (t-критерій Стьюдента), методів варіаційної статистики, які порівнювалися з адекватними групами контролю. Застосовувалися також методи бінарного (коефіцієнти кореляції Пірсона, Спірмена) та багатовимірного кореляційного аналізу . Математичну обробку отриманих даних проводили на комп'ютері AMD Athlon 64.

Результати дослідження та їх обговорення. Перебіг ЦД, ЖДП та при їх поєднанні у обстежених хворих супроводжувався порушенням вуглеводного та білкового обмінів.

У всіх групах обстежених хворих мало місце порушення вуглеводного обміну з достовірним підвищенням рівня ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с. Паралельно з цим відмічено збільшення екскреції МА (табл. 1).

Слід зазначити, що, незважаючи на підвищення показників вуглеводного обміну в усіх групах обстежених хворих, найгірше досягнення його компенсації мало місце у хворих на ЦД 2 типу з ЖДП та підвищеною масою тіла. Це пов'язано зі збільшенням маси тіла на фоні зниженої фізичної активності, надмірним надходженням глюкози з їжею, вторинною інсулінзалежністю в більшості випадків та наявністю пізніх ускладнень.

Розвиток захворюваності перебігав із порушеннями білкового обміну, що зростали в міру підвищення показників пізньострокової компенсації вуглеводного обміну та збільшення інсулінорезистентності. Відмічалася гіпопротеїнемія та диспротеїнемія з вірогідним зниженням рівня загального білку, альбумінів, зростанням рівня a₁- и γ-глобулінів у сироватці крові та підвищенням показників тимолової проби (табл. 1). У хворих на ЦД у поєднанні із ЖДП гіпоальбумінемія була певно пов'язана з пригніченням синтезу альбумінів у печінці, що частіше виявлялося на фоні кетоацидозу. Поряд зі зниженням рівня альбумінів у сироватці крові, вміст глобулінів невпинно зростав, що призводило до зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту. Печінка відіграє провідну роль у синтезі та обміні білків. Порушення білковосинтетичної функції печінки є однією з ранніх ознак її функціональної недостатності при ЦД. Порушення білкового обміну супроводжується змінами складу вільних амінокислот у сироватці крові, білково-вуглеводних комплексів та сульфгідрильних груп, що веде до розвитку синдрому білково-енергетичної недостатності функції печінки. Функціональні розлади гепатобіліарної системи були найбільш виражені у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла, що імовірно було пов'язано з наростаючою вторинною інсулінорезистентністю. Під час перебігу захворювання відбувалися прогресуючі зміни функціонального стану печінки на фоні інсулінорезистентності з порушенням ферментного, пігментного обмінів та холеретичної функції печінки (табл. 1, 2). Спостерігалося підвищення індикаторних ферментів трансаміназ (АСТ, АЛТ). Підвищення біохімічних маркерів пошкодження печінкової тканини на фоні інсулінорезистентності свідчило про наявність структурно-функціональних змін гепатоцитів з розвитком синдрому цитолізу, які відбувалися у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні. Рівень гаммаглютамілтранспептидази та лужної фосфатази у сироватці крові був достовірно підвищений у клінічних групах, найбільші показники він мав у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та надмірною масою тіла. Це відбулося внаслідок порушення структурно-функціональної цілісності гепатоцитів із розвитком синдрому холестазу та порушенням дезінтоксикаційної функції печінки.

Пігментна функція печінки була порушена в усіх обстежених хворих. Це виявлялося збільшенням утворення кон'югованого білірубіну в усіх групах, рівень загального білірубіну мав достовірно підвищений характер у хворих із ЖДП і хворих на ЦД у поєднанні із ЖДП, що ймовірно було пов'язано з ранніми дистрофічними змінами в печінці. Помірне підвищення рівнів загального та зв'язаного білірубіну у групах обстежених хворих свідчило про ранню запальну реакцію паренхіматозних клітин печінки з розвитком стеатогепатиту. Найсуттєвіші зміни пігментного обміну встановлені у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла.

Встановлено, що глікозильований гемоглобін чинив позитивний кореляційний вплив на показники вуглеводного, білкового, пігментного та ферментного обмінів з тенденцією до наростання у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла. Це дає підстави говорити про ЖДП як прихований синдром гепатоінсулярної недостатності, який до цього часу не мав чітких діагностичних критеріїв, але становить велику небезпеку і тому потребує активного виявлення і адекватної корекції.

Найбільш вираженим біохімічним синдромом у пацієнтів з ЖДП, яка перебігала на фоні ЦД, було підвищення вмісту жовчних кислот у крові, як первинних, так і їх кон'югатів з таурином і гліцином. Виявлено достовірну різницю між вмістом основних жовчних кислот при різних клінічних варіантах ЦД у поєднанні із ЖДП, що дало змогу використовувати показники балансу жовчних кислот як додатковий критерій для визначення варіанта ураження печінки.

При дослідженні розладів холесекреторної функції печінки виявлено достовірне підвищення рівня всіх жовчних кислот у сироватці крові в усіх групах обстежених хворих. Він зростав паралельно зі ступенем ураження печінки і мав найсуттєвіші зміни у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла. Це вірогідно підтверджувало порушення холесекреторної функції печінки і ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот.