Стан нервової системи при гострих отруєннях гербіцидом 2,4-Д.

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідженя. Нами проведено клініко-інструментальне обстеження 182 осіб, із них основна група (77 осіб) - постраждалі внаслідок гострого отруєння 2,4-Д, та дві контрольні групи (перша - 69 осіб, що знаходяться під хронічним професійним впливом пестицидів та агрохімікатів та друга конторльна група - 36 практично здорових осіб, не пов'язаних із професійним впливом пестицидів). Гігієнічне розслідування даних випадків групового отруєння було проведено разом із групою спеціалістів Інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І.Медведя. Визначення залишків пестицидів у повітрі робочої зони та об'єктах навколишнього середовища на місцях подій та у біосередовищах постраждалих осіб проведено методами тонкошарової і високоефективної газорідинної хроматографії за сприяння співробітників лабораторії аналітичної хімії пестицидів та лабораторії гігієни праці і токсикології хімічних речовин.

Оцінка функціонального стану нервової системи ґрунтувалась на даних методів об'єктивного загальноклінічного обстеження та інструментальних досліджень (ЕЕГ, ЕхоЕГ, РЕГ). Проводилися функціональні проби для об'єктивного вивчення стану периферичного відділу нервової системи (холодова і пальцьова адреналінова проби), що були нами модифіковані для діагностики токсичної ВСП. Функціональний стан ВНД вивчався за допомогою коректурної проби, словесно-асоціативного експерименту, функціонального дослідження пам'яті, хронорефлексометрії сенсомоторних реакцій на звуковий і світловий подразники. Для уточнення механізмів формування неврологічних порушень і сомато-неврологічних синдромів одночасно було вивчено гематологічні і цитохімічні показники, а також проведено комплексну оцінку стану гепатобіліарної та імунної систем. Для оцінки стану гідролазної системи лізосом, як інтегрального показника гомеостазу при дії чужорідних низкомолекулярних сполук на клітинному рівні, проводили цитохимичне визначення активності кислої фосфотази. Оцінку особливостей внутрішньоклітинного метаболізму здійснювали за допомогою комплексних цитохімічних досліджень клітин крові, що включали визначення пероксидази і сукцинатдегідрогенази, хлорацетатестерази, неспецифічної естерази в нейтрофілах і лімфоцитах. Стан імунної системи було оцінено задопомогою оцінки субпопуляцій імунокомпетентних T- і B- клітин, комплементарної активності сироватки крові, титру гетерогенних аглютининів і диференційного аналізу фракції циркулюючих імунних комплексів. Для виділення чинників, що сприяють прогресування неврологічних порушень, проведено оцінку стану мембранних структур і ступеня ендотоксикозу шляхом визначення вмісту токоферолу в сироватці крові, поліпептидів середньої молекулярної ваги (СМ) і перекисної резистентності еритроцитів.

Отримана в процесі досліджень кількісна інформація була внесенав комп'ютерну базу даних і статистично оброблена з визначенням стандартної похибки, похибки математичного очікування і достовірності за методом Стьюдента-Фішера із застосуванням прикладних програмних пакетів Statgraphics, Mathlab і Mathcard.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення eтіології групових гострих отруєнь рільників у виробничих умовах проведено на прикладі 3 випадків (43 буряководи с. Криве Озеро Миколаївської обл., 24 рільники с. Тубельці Черкаської обл. та 10 рільників с. Хрещатик Черкаської обл.). Встановлено, що причинами гострого отруєння всіх трьох випадків були грубе порушення регламентів застосування пестицидів: недотримання термінів очікування виходу на оброблені агрохімікатами угіддя і відсутністю необхідної санітарно-захисної смуги між оброблюваними площами.

Розслідування гострого отруєння буряководів с. Тубельці Черкаського району Черкаської обл. було почато в надзвичайно короткі строки і вже через 3 години на місці пригоди було відібрано проби повітря робочої зони і встановлено факт перевищення ГДК. У приземном прошарку атмосфери середня концентрація 2,4-Д складала 0,86 мг/ м³, а максимальна сягала 1,3 мг/ м³ (при ГДК 1 мг/ м³). З огляду на динаміку зміни концентрації даного гербіциду в повітрі робочої зони можна припустити, що початкова концентрація була ще вищою і це могло стати причиною гострого отруєння.

Характеристика основних неврологічних проявів у хворих із гострим 2,4-Д.  Аналіз скарг і об'єктивних даних клінічних і інструментальних методів дослідження у всіх обстежених хворих із гострим отруєнням 2,4-Д показав, що серед клінічних проявів переважали неврологічні порушення. В усіх трьох групах постраждалих превалювали скарги на головний біль, запаморочення, нудоту, блювоту, загальну слабкість, хиткість ходи, оніміння слизових язика і губ, відчуття оніміння і судоми в кінцівках.

При обстеженні черепно-мозкових нервів відмічено, що превалювали розлади окорухових нервів (III, IV і VI пари) легкого ступеня, що у 12 хворих (15,6%), проявлялося недоведенням очних яблук, легкою анізокорією в 3 випадках (3,9%), ослабленням акту конвергенції й акомодації - у 30 (39%). У ході диспансерного спостереження за особами часто спостерігаються рецидивуючі порушення функції окорухових нервів. У 18 (23.4%) випадках відзначалось зниження корнеальних рефлексів або їх відсутність. У 19 (24%) постраждалих відзначався інтенсивний біль в ділянці очних яблук. У 10 (13%) випадках виявлені ділянки гіперестезії або гіпалгезії у зонах інервації трійничного нерва, у 13 випадках (16.9%) відзначалися парестезії в області обличчя, та у порожнині рота, особливо язика відчуттям печіння та  поколювання, а також у 9 випадках (11.7%) - в області губ. У 11 випадках (14%) відзначалася асиметрія носо-губних складок, у 7 випадках (9.1%) - девіація язика, у 17 випадках (22.1%) - гіпомімія, у 20 випадках (26%) легкий горизонтальний ністагм. У частини хворих виявлено субкортикальні рефлекси: орального автоматизму - у 10 чоловік (13%) і Марінеску-Радовичі - у 36 (46.8%).

Вплив гербіциду 2,4-Д і його метаболітів на нервову систему супроводжувався вираженими порушеннями координаторної сфери, що були більш вираженими в гострий період отруєння. У перші дні після отруєння в 35 хворих (45,5%) відзначалася похитування у позі Ромберга, у 42 (54,5%) - статичний тремор пальців витягнутих рук і вій. Рідше відзначався динамічний тремор - у 25 хворих (32,5%) і лише в 5 випадках (6,5%) - інтенційний. У 28 випадках (36,4%) виявлено нечітке виконання пальце-носової і в 16 (20,8%) - колінно-п'яткової координаторних проб. Динамічне спостереження за хворими показало, що зазначені явища можуть прогресувати і набувати крайнього ступеня прояву.

Досить частими були вегетативні розлади, ступінь та характер яких залежав від тяжкості гострого отруєння. Вони створювали несприятливий фон для перебігу  неврологічних порушень вегетативного відділу нервової системи. Вегетативні  розлади проявлялись: акрогіпотермією в 46 випадках (59,7%), акрогіпергідрозом - у 31 (40,3%), ”мармуровістю” шкіри  - у 21 (27,3%), червоним розлитим стійким дермографізмом - у 25 (32,5%), брадікардією - у 24 (31,2%), гіпотонією - у 54 (71,1%) і синусовою аритмією - в 9 випадках (11,7%).

Ураження периферичного відділу нервової системи проявлялось розвитком токсичних ВСП із яскраво вираженими порушеннями в сенсорній сфері. Гіпестезії за поліневритичним типом нерідко супроводжувалися явищами парестезії, які викликали найбільше занепокоєння в нічний час або в стані спокою. Ділянки гіпестезії частіше були по типу "високих рукавичок" і "шкарпеток" в 30% випадків (23 особи) і нерідко супроводжувалися явищами гіперпатії в дистальних відділах кінцівок.

Окрім сенсорних розладів у клінічній картині мали місце і  вегетативні порушення, що проявлялись  акрогіпотермією - у 59,7%, акроціанозом - у 40,3% і мармуровостю шкіри  кінцівок - у 27,3%, у виражених випадках супроводжувалися окрім цього ще й набряками  кінцівок, а у 24 осіб (31,2%) - спостерігались трофічні зміни шкіри (сухість і тріщини). В поодиноких випадках (5,2%) виявлені ізольовано тільки сенсорні розлади, які були лише в осіб із легким ступенем гострого отруєння, що були розцінені як окремі ознаки вегетативно-сенсорної полінейропатії.

Залежно від ступеня прояву неврологічних порушень у 55 хворих (71,4%) було діагностовано астено-вегетативний синдром (АВС), у 23 (29,9%) – токсичну енцефалопатію (ТЕ). АВС I ступеня характеризувався функціональною і психічною підвищеною стомлюваністю, головним болем, частіше скроневої і тім'яної локалізації, явищами дратівливої слабкості, порушенням сну. Ці розлади супроводжувалися зниженням фону настрою. АВС II ступеня встановлювався у випадках, коли до зазначених симптомів приєднувалися такі ознаки, як зниження або підвищення сухожильних рефлексів, млявість підошовних і черевних рефлексів, відзначалися явища вегетативної дисфункції - вазомоторні розлади по типу судинних кризів, частіше симпато-адреналового типу, червоний стійкий дермографізм, гіпергідроз, брадікардія, синусова аритмія, гіпотонія, схильність до невротичних реакцій.

Синдром ТЕ I ступеня встановлювався у випадках із більш вираженими неврологічними порушеннями: постійний інтенсивний головний біль дифузного характеру, запаморочення, у поєднанні з розсіяною неврологічною симптоматикою (гіперестезії, світлобоязнь, активації субкортикальних рефлексів, помірно виражені ознаки враження окорухових і інших черепно-мозкових нервів, легкий горизонтальний ністагм, підвищення сухожильних рефлексів, анізорефлексія). ТЕ ІІ ступеня виявлено у більш тяжких випадках, коли спостерігались ознаки пірамідної недостатності, паркинсоноподібний синдром, судомна готовність, яка супроводжувалась змінами ЕЕГ на фоні грубої десинхронізації біоелектричної активності мозку із частими вегетативно-судинними пароксизмами. ТЕ ІІІ ступеня спостерігалась у осіб із важким перебігом токсичного процесу, що супроводжувався тривалим порушенням свідомості в гострий період інтоксикації, психомоторним збудженням або загальною загальмованістю на фоні бульбарних рефлексів і різкого пригнічення судиномоторного центру. Водночас це супроводжувалось вираженою гіпотонією, брадікардією і порушенням серцевого ритму. Аналіз  ЕЕГ у цих хворих показав, що в осіб із гострим отруєнням 2,4-Д відзначалися частіше  помірно виражені загальномозкові зміни біоелектричної активності.

Особливості порушень психоемоційної сфери у осіб, що перенесли гостре отруєння  2,4- Д. Вивченню особливостей вищих кіркових функцій нами було приділено певну увагу, враховуючи що вони складають базисний фон для адекватного перебігу всіх психічних процесів (табл. 1). Оцінка уваги за допомогою коректурної проби показала, що в хворих незалежно від синдрому був уповільнений темп виконання коректурної проби в середньому на 120,2 ± 14,4 с триваліший, ніж у здорових (264,6±12,8 с; p < 0,001). Відзначалася також більш низька швидкість роботи: середня кількість переглянутих знаків за 1 хв. у хворих було на 84,6 ± 8,2 менше ніж у здорових. Кількість помилок у здорових осіб у середньому складала 16,2 ± 5,1, у хворих з астено-вегетативним синдромом їх кількість була 25,4 ± 2,2 (p < 0,01), а в хворих із токсичною енцефалопатією - до 38,9 ± 4,4 (p < 0,01), при цьому коефіцієнт продуктивності в хворих з АВС був нижчим у 2 рази, а в хворих із клінічними проявами ТЕ - більш ніж у 3 рази, що свідчить про зниження уваги і швидке настання втоми.

Якщо в здорових осіб латентний час сенсомоторной реакції на світловий подразник складав у середньому 245,58 ± 6,51 мсек, а на звуковий - 230,07 ± 5,80 мсек, то в хворих з АВС ці показники збільшені до 290,87 ± 11,8 і 236,73 ± 9,64 мсек відповідно, а хворих із ТЕ - до 302,1 ± 6,2 і до 268,8 ± 7,4 мсек (p < 0,05) відповідно.