ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ АБСОЛЮТНОЇ ІНСУЛІНОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ ТА ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ ТЕРАПІЇ : ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ абсолютной инсулиновой недостаточности у больных сахарным диабетом 2 ТИПА И ОБОСНОВАНИЕ дифференцированной терапии

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. У дослідження було включено 205 осіб, хворих на ЦД  2 типу. Вік хворих коливався від 50 до 80 років.

Залежно від клінічних симптомів захворювання, глікемії натще та постпрандіальної, рівня глікозильованого гемоглобіну, глюкозурії, визначали ступінь компенсації ЦД. У якості лабораторних показників глікемічного контролю використовували критерії European Diabetes Policy Group (1999), а саме: компенсація (глікемія натще (4,4-6,1) ммоль/л, постпрандіальна (4,4-8,0) ммоль/л, глікозильований гемоглобін менше 6,5%, аглюкозурія), субкомпенсація (глікемія натще менше чи дорівнює 7,8 ммоль/л, постпрандіальна менше чи дорівнює              9,5 ммоль/л, глікозильований гемоглобін менше чи дорівнює 7,5%, глюкозурія менше чи дорівнює 0,5%) та декомпенсація (глікемія натще більше 7,8 ммоль/л, постпрандіальна більше 9,5 ммоль/л, глікозильований гемоглобін більше 7,5%, глюкозурія більше 0,5%).

Пацієнтів було розподілено на дві групи, співставні за статтю, віком та тривалістю ЦД. Критерієм включення до першої групи була ефективна пероральна цукрознижуюча терапія, при цьому тривалість її становила не менше 15 років.

До другої групи увійшли хворі, які отримували інсулінотерапію, розпочату у зв’язку з декомпенсацією вуглеводного обміну. Тривалість періоду ефективної пероральної цукрознижуючої терапії в цих осіб була меншою за 15 років. Критерієм виключення був початок інсулінотерапії у зв’язку з розвитком судинних катастроф, трофічних поразок нижніх кінцівок, планових хірургічних втручань, розвитку пізніх ускладнень ЦД.

З 205 осіб клінічне обстеження було проведено 65 хворим на ЦД 2 типу. До першої групи увійшли 34 пацієнти (13 чоловіків та 21 жінка) з легким (один хворий), середньої важкості (31 хворий) та важким (2 хворих) перебігом ЦД, що отримували дієтотерапію та терапію пероральними цукрознижуючими препаратами – похідними сульфонілсечовини (глібенкламідом, гліклазидом, глімепіридом) у вигляді монотерапії або в комбінації з метформіном. До другої групи увійшов 31 хворий на ЦД 2 типу з інсулінозалежністю              (14 чоловіків та 17 жінок). Чотирнадцять осіб мали середню важкість захворювання, 17 пацієнтів – важкий ЦД. Усі обстежені мали ускладнення основного захворювання. Найчастішою супутньою патологією були гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця. Гіпертонічну хворобу мали 28 осіб (82,3%) з І групи та 27 осіб (87,1%) з ІІ групи. На ішемічну хворобу серця страждали по 30 пацієнтів з кожної групи (88,2 % хворих І та 96,8 % хворих ІІ групи).

Обстеження включало аналіз скарг, ретельне вивчення анамнезу захворювання, визначення антропометричних показників (зріст, маса тіла, індекс маси тіла, обсяг талії, обсяг стегон), аналіз загальноклінічних, біохімічних та імунологічних показників, проведення генеалогічного та молекулярно-генетичного обстеження. Наявність та ступінь ожиріння визначалися за індексом маси тіла згідно з критеріями ВООЗ (2000). Тип ожиріння оцінювався за загальноприйнятим індексом обсяг талії/обсяг стегон (ОТ/ОС): абдомінальний тип ожиріння визначався у жінок при значенні індексу ОТ/ОС більше, ніж 0,85; у чоловіків – більше, ніж 0,9. При цьому значення обсягу талії, характерні для метаболічного синдрому, визначались за критеріями NCEP-ATP III (2001): більше 89 см для жінок та більше 102 см для чоловіків.

Дисліпідемію діагностували при перевищенні ліпідних рівнів ризику, а саме: концентрація в сироватці крові тригліцеридів (ТГ) 1,7 ммоль/л, загального холестерину (ЗХС) 5,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) менше 1,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) 2,6 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) 0,8 ммоль/л (American Diabetes Association, 2000).

Концентрацію глюкози в крові визначали глюкозооксидазним методом за допомогою ферментативного аналізатора глюкози “Ексан-Г” (Литва), середньодобову глікемію розраховували як середній показник глікемії протягом доби. Зразки венозної крові забирали в кожної особи після 12-годинного голодування. Глікозильований гемоглобін визначали фотоколориметричним методом (Parker K.M. et al., 1981), концентрації ЗХС, ЛПВЩ, ТГ – ферментативним методом. Концентрацію ЛПНЩ, ЛПДНЩ та коефіцієнт атерогенності (КА) обчислювали за загальноприйнятими формулами (Климов А.Н., 1999). Концентрацію С-пептиду досліджували за допомогою імуноферментного набору для кількісного визначення останнього в сироватці крові (C-peptide ELISA EIA-1293 DRG Instruments GmbH, Germany). Діапазон нормальних значень для даного набору становив 0,5-3,2 нг/мл. ІСА визначали за допомогою імуноферментного тесту для якісного визначення циркулюючих антитіл в сироватці крові людини Isletest-ICA, “BIOMERICA”. Результат вважали позитивним, якщо оптична щільність дорівнювала або перевищувала значення точки відсікання (0,25), а негативним, – якщо була нижче за 0,25.

Збір генеалогічної інформації проводили шляхом особистого опитування згідно з рекомендаціями ВООЗ. Сімейне накопичення ЦД серед родичів першого та другого ступеня спорідненості вивчено у 160 хворих на ЦД 2 типу з абсолютною інсуліновою недостатністю та 45 пацієнтів з ЦД 2 типу з відносною інсуліновою недостатністю (тривалою ефективною пероральною цукрознижуючою терапією).

Визначення поліморфізму С→Т1858Т гену PTPN22 (дослідження алельних варіантів цього гену) при ЦД 2 типу було проведено у 52 пацієнтів (36 хворих на ЦД 2 типу за наявності відносної інсулінової недостатності та у 16 хворих на ЦД 2 типу з інсулінозалежністю). За дозволом М.І. Федець для проведення порівняльного аналізу було використано її дані щодо розповсюдження алелей С та Т гену PTPN22 серед здорових та хворих на ЦД 1 типу мешканців міста Харкова (Федець М.І. та співавт., 2006). Визначення поліморфізму проводилось в ДУ “Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України” шляхом виконання полімеразної ланцюгової реакції та рестриктного аналізу за умов, викладених у роботах Zheng W. (Zheng W., 2005), сумісно зі старшим науковим співробітником лабораторії патофізіології та медичної генетики к.б.н. С.А. Штандель.  

При статистичному аналізі даних перевірку розподілу кількісних ознак на відповідність закону Гаусса проводили, розраховуючи показники асиметрії та ексцесу. Однорідність груп визначали за середніми величинами та дисперсіями. Порівняння часток проводили за допомогою критерію Фішера. Для статистичної оцінки розходжень, що спостерігалися між емпіричними та теоретичними частотами варіаційного ряду, використовували критерій χ². Зв’язок між кількісними нормально розподіленими показниками оцінювали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Для визначення зв’язку між якісною ознакою з двома варіантами та кількісною ознакою використовували бісеріальний коефіцієнт кореляції (Лакин Г.Ф., 1990). Асоціацію захворювання зі статтю визначали за допомогою тетрахоричного показника зв’язку. Порівняння груп за кількісними ознаками, що нормально розподіляються, проводили за допомогою критерію Ст’юдента. Для порівняння декількох груп використовували однофакторний дисперсійний аналіз (Плохинский Н.А., 1970). Для визначення типу дисліпідемії проведено факторний аналіз (Дюк В., 1997). Висновок про силу зв’язку між генетичними маркерами та захворюванням робили на підставі розрахунку показника відносного ризику (RR), який показує, у скільки разів специфічність ДНК, що тестована на роль маркера, частіше (рідше) зустрічається в одній із груп, порівняно з іншою (Armitage P. et al., 1994). Перевірку статистичних гіпотез проводили на рівні значущості 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі дослідження проведено клініко-анамнестичне обстеження хворих на ЦД 2 типу за умов відносної (І група) та абсолютної (ІІ група) інсулінової недостатності. При вивченні анамнезу захворювання розглянуто стан вуглеводного обміну на момент постановки діагнозу. Виявлено, що у більшості обстежених хворих глікемія не перевищувала 11,0 ммоль/л (в середньому (9,65±0,2) ммоль/л). За таких умов не визначено залежності швидкості еволюції ЦД 2 типу від рівня виявленої на момент маніфестації захворювання глікемії. Таким чином, помірна виразність гіперглікемії (в межах (7,0-11,0) ммоль/л) під час постановки діагнозу ЦД має обмежену інформативність для передбачення швидкості формування у хворого абсолютної інсулінової недостатності. При аналізі особливостей попередньої терапії пацієнтів не визначено залежності між тривалістю періоду відносної інсулінової недостатності та видом пероральних цукрознижуючих препаратів, що були призначені хворим. Вивчення анамнезу обстежених пацієнтів виявило, що тривалість періоду від початку захворювання до моменту призначення інсулінотерапії або до моменту обстеження (у групі хворих з відносною інсуліновою недостатністю) не визначалася фактом дотримання хворими рекомендацій лікаря щодо дієтичного режиму та лікування. Тобто тривалість періоду відносної інсулінової недостатності не залежала від комплаєнтності хворих.