КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ, СОЧЕТАННОЙ С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань нами проведено обстеження та лікування 134 пацієнтів із діабетичною поліневропатією, які перебували на лікуванні в ендокринологічному та неврологічному відділеннях Луганської обласної клінічної лікарні з 2001 по 2006 р.р. Аналогічний обсяг обстеження був проведений 30 хворим на цукровий діабет без неврологічних ускладнень. Середній вік пацієнтів становив 37,1±6,9 років (від 20 до 74 років). Серед обстежених були 73 (54,0%)жінки та 61 (46,0%) чоловік.

Залежно від варіанта клінічного перебігу діабетичної поліневропатії (ДПН) усі хворі були розподілені на 3 групи: I - із переважним ураженням краніальних нервів 21 (15,0%); II - із переважним ураженням дистальних периферічних нервів 31 (23,0%); і III – поєднання ДПН з кардіоваскулярною автономною невропатією 82 (62,0%)

У всіх пацієнтів був I тип цукрового діабету. Середня тривалість цукрового діабету становила 17,1±2,5 років.

Для оцінки стадії ДПН використовували класифікацію Балаболкіна М.І. та Кремінської В.М.[2000].

Серед пацієнтів із ДПН превалювали особи (60,0%) із важким (за рівнем глікемії, частотою діабетичних ком) ступенем ускладнень під час цукровогу діабету, переважно в стані суб- (21,0%) і декомпенсації (61,0%) із вираженими клінічними ознаками. У 42 (31%) пацієнтів мав місце прогредієнтний тип перебігу захворювання.

Проводилося загальне клініко-неврологічне обстеження. Для оцінки стану вищої нервової діяльності були використ овані методики: МІЛ, завчання 10 слів, психологічної діагностики рівня тривожності та типів ставлення до хвороби.

Для кількісної оцінки суб′єктивних проявів ДПН використовували шкалу TSS (Total Symptoms Score), для оцінки об′єктивних проявів – шкалу NIS (Neuropathy Impairemnt Score) і її модіфікацію для нижніх кінцівок (NISLL).

Вірогідність превалювання вегетативного тонусу оцінювали у % на основі таблиць [Вейн А.М.,1991], які обличували інтегративні показники різних функціональних систем (АТ, ЧСС, вегетативний індекс Кердо, коефіцієнт Хільдебранта). Оцінки стану автономної інервації серця проводилася за   стандартними автономними кардіоваскулярними тестами та за аналізом варіабельності серцевого ритму. Серед автономних кардіоваскулярних тестів були: глибоке дихання (% у хвил.), коефіцієнт 30:15, проби Вальсальви та ортостатична. Тести виконували на ЕКГ ЕК 1Г-03М2 з наступною обробкою даних за допомогою комп'ютерної програми аналізу серцевого ритму. Результати тестів оцінювали за встановленими міжнародними критеріями як нормальні, пограничні або патологічні[Leigler D.et al., 2001].

Для визначення вегетативної реактивністі використовували око-серцевий рефлекс Дан'їні-Ашнера. Для дослідження стану вегетативного забезпечення діяльності була застосована ортокліностатична проба.

Вивчення центральної та периферичної гемодинаміки здійснювалося методом тетраполярної грудної реографії за допомогою 2-канального реоплетизмографа РПГ2-20219 за методом W.Kubictr et.al. в модифікації Ю.Т. Пуш­карєва, 1990. Оцінку мозкового кровообігу проводили методом доплерографії церебральних і периферичних судин кінцівок на приборі "SONDOP 8000" фірми "Sonotechnic" Німеччина за методом R.Aaslid et al.[1982]. Стан нервово-м'язового апарата оцінювали за допомогою електроміографії та елек­тро­нейроміографії на міографі "Нейро МВП-4" (м. Іваново, Росія). Серед інших інструментальних методів були використані ехокардіоскопія, електрокардіографія, ком´ютерна електроенцефалографія. Крім інструментального дослід­ження, було проведене й біохімічне, яке передбачало вивчення окремих показників вуглеводного обміну (рівень глікемії, глюкозурії та вміст у сироват­ці крові глікозильованого гемоглобіну за реакцією з тіобарбітуровою кислотою), обміну аденілових нуклеотидів у сироватці крові (АДФ, АТФ) за ферментативною методикою [H. Bergmeyer, 1962], лактату, пірувату (спектрофотометричним методом), ліпідного спектра крові (загальний холестерин методом кольорової реакції Лібермана-Бухарда у модифікації Abell et al., 1962), стан триглициридів - із реактивами фірми "Лахема" (Чехія), ліпопротеїдів високої щільності - метод Bu stein and Samaille [1960], ліпопротеїдів низької щільності рахували за формулою ХС·ЛПНЩ=ХСзагаль-(ТГ)5+ХС·ЛПВЩ. Тестування дисліпопротеїдемій виконували відповідно до класифікації D. Friderickson [1967].

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel 2000 та статистичного пакета Statistica 5,0. Вірогідність різниць кількісних даних встановлювали шляхом рангового кореляційного аналізу [Житна І.П., 1985] із використанням коефіцієнта кореляції. Рівні значимості (р) визначали за допомогою таблиць Стьюдента-Фішера (критерії t). Статистично вірогідним вважалося р<0,05 (розбіжність між порівнювальними виборками). Тенденція розбіжностей відмічалася при р<0,01.

Результати дослідження та їх обговорення

Серед основних суб'єктивних симптомів в обстежених I групи були скар­ги на головний біль (40% випадків у субклінічну стадію та 52% у клінічну), інколи в супроводженні абдоміналгії або кардіалгії, порушення сну (48,0% та 52,0% відповідно), зниження зору (65,0% та 85,0% відповідно), слуху (11% та 18% відповідно). Спостерігалися тривожність та "заглиблення у хворобу", у міру збільшення рівня тривожності в обстежених хворих збільшувалася частота виявлення "заглиблення у хворобу", яка була представлена частим сенситивним (60,0%) і дифузним (40,0%) типами ставлення до хвороби. Мав місце когнитивний дефіцит, який проявлявся зниженням механічної пам'яті, виразною нестійкістю і виснаженістю уваги. Серед об'єктивних проявів краніальної ДПН реєструвалися неврозоподібні порушення астенічного, обсесивно-фобічного характеру (48,0% та 52,0% відповідно), слабкість акта конвергенції (10,0% та 21,0% відповідно), зміни назофаціального та шийного (38,0% та 40,0% відповідно), варіантів реакції зіниць, які поєднувалися зі змінами розмірів зіниць у вигляді міозу (25,0%), мідріазу (24,5%) та анізокорії (30,0%). Крім того, мали місце координаторні розлади, які спостерігалися в 13,7% хворих із дебютом цукрового діабету і встановили 17,4% випад­ків при давності захворювання в 10 років; та стійка вегетативна дисфунк­ція (98,0%) переважно надсегментарного рівня.

При ЕКГ дослідженні хворих І групи в клінічну стадію захворювання були виявлені окремі кардіальні розлади − синусова тахікардія (14,8%), помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (22,0%), синусова брадикардія (7,8%), одиничні екстрасистоли (8,9%). За результатами автономних кардіоваскулярних тестів і дослідження варіабельності серцевого ритму ознак кардіоваскулярної автономної невропатії у пацієнтів I групи не було.

Клінічні прояви дистальної форми ДПН (II група обстежених) також були різноманітними. Серед суб'єктивних ознак переважали скарги на різноманітні больові відчуття в кінцівках радикулоалгічного (5,1%), м'язово-тонічного (20,0%), дизестезичного (40,0%) характеру, які переважали в клінічну стадію захворювання. Кількісна оцінка суб'єктивних проявів за шкалою TSS становила 0,9±0,14 балів для нижніх кінцівок і 0,7±0,12 бали для верхніх у клінічну стадію ДПН.

Серед об'єктивних ознак поліневропітії у пацієнтів реєструвалися такі зміни: зменшення сили м'язів верхніх та нижніх кінцівок (12,6% випадків у субклінічну стадію ДПН та 38,7%- у клінічну), відсутність сухожилкових і периостальних рефлексів (44,7% випадків із верхніх кінцівок і 76,7% - із ниж­ніх); зниження чутливості (73,1% випадків із нижніх кінцівок та 13,4% - із верхніх). Звертають на себе увагу різноманітні типи сенсорних розладів у вигляді термогіпестезії (17,9%), порушень вібраційної (77,6%) та тактильної (34,3%) чутливості, зниження суглобо-м'язового відчуття (5,2%). Оцінка об´єктивних ознак ДПН за шкалою NІS становила 4,1±0,22 балів для нижніх кінцівок і 2,3±0,18 для верхніх.

Відмічена пряма залежність між давністю цукрового діабету та збільшенням частоти сенсо-моторних розладів. У пацієнтів II групи мала місце різноманітна психопатологічна симптоматика у вигляді неврастенічного (37,9%), обсесивно-фобічного (44,3%), психастенічного (2,4%), астено-іпохондричного (9,8%), істероформного (5,5%) синдромів, високий рівень тривожності та "заглиблення у хворобу" в порівнянні з I групою обстежених, переважанням сенситивного типу ставлення до хвороби (78,0% і 39,0% відповідно).

На основі варіаційної пульсометрії в обстежених І і II груп достовірно реєструвалося значне зниження спектральної напруги варіаційної пульсомет­рії, що вірогідно було пов'язано з більшою участю в активній фазі захворювання як сегментарних (LF,MF), так і надсегментарних (VLF) вегетативних механізмів, які брали участь у формуванні клінічних проявів дистальної фор­ми ДПН. Загальна напруженість серцевого ритму становила 8,7±1,0% від показників контролю. Ознаки кардіоваскулярної автономної невропатії були встановлені у 28% пацієнтів II групи. Серед суб'єктивних ознак захворювання у пацієнтів III групи переважали кардіалгії прості за характером (45,0% та 50,0% відповідно до стадій ДПН), ангіоневротичні (30,0% та 40,0% відповідно), кардіалгії вегетативного кризу (25,0% та 10,0% відповідно). За даними проведених стандартних кардіоваскулярних автономних тестів, у 51 (62,0%) з 82 обстежених пацієнтів III групи встановлені патологічні або більше за 1 пограничний результат змін, що дало підставу діагностувати в них діабетичну кардіоваскулярну автономну невропатію (ДКАН). У 19 (23%) хворих виявлені 1 або 2 патологічних тести ритму серця або 2 пограничних результати (початкова стадія ДКАН); у 7 (8%) пацієнтів спостерігалися 2 і більше патологічних тестів ритму серця (очевидна стадія ДКАН); у 25 (30%) хворих зареєстровано не менше 2 патологічних тести ритму серця та патологічний ортостатичний тест (важка стадія ДКАН).

Слід відзначити, що тривалість цукрового діабету (ЦД) та вік обстежених не відрізнялися між собою у хворих із різними стадіями ДКАН, але в пацієнтів без ДКАН тривалість ЦД була значно меншою (7,3±0,8 років проти 16,0±1,3; 16,5±1,4 та 16,9±0,8 років, відповідно до початкової, очевидної і важкої стадій ДКАН, р<0,01).

За результатами аналізу варіабельності серцевого ритму у цілому у хворих III групи, на відміну від попередніх груп обстежених, спостерігалися низькі загальна напруженість (TP) та напруженість дуже низькочастотних (VLF), низькочастотних (LF) та високочастотних (HF) коливань спектра.

Так, у пацієнтів із початковою стадією ДКАН загальна напруженість становила 6,5±0,7% від показника контролю (р<0,01). Напруженість низькочастотного (LFn) та високочастотного компонентів спектра в нормалізованих одиницях і симпато-вагальному індексі (LF/HF) у цій підгрупі хворих суттєво не змінювалася. У хворих із очевидною стадією ДКАН були зареєстровані більш низькі значення параметрів, які досліджувалися, та загальна напруга становила 3,6±0,9% від показників контролю (р<0,01).

У хворих із важкою стадією ДКАН загальна напруженість становила 1,8±0,3% від показників контролю (р<0,01). При цьому зміни низькочастотного (LFn) та високочастотного (HFn) компонентів спектра в нормалізованих одиницях і симпато-вагальний індекс (LF/HF) у цій підгрупі не відрізнялися від попередніх.

Здобуті результати об'єктивізують наявність ДКАН в обстежених III групи та характеризують суттєве порушення симпатико-парасимпатичної регуляції серця при ЦД.

В обстежених (37,0% і 50,0%) відповідно до стадій захворювання був виявлений обсесивно-фобічний синдром, зростав рівень ситуаційної тривож­ності, домінував сенситивний тип ставлення до хвороби (30,0% та 50,0%) над дифузним. ЕМГ та ЕНМГ об'єктивізувала достовірні зміни у руховій сфері у обстежених особливо II та III груп.

На фоні збільшення ступеня важкості ДПН мала місце тенденція до погіршення показників, що вивчалися. Так, середній показник амплітуди М-відповіді по моторних волокнах нервів нижніх кінцівок, що досліджувалися, в субклінічну стадію був на нижній межі норми (3,0±0,2 мВ, контроль >6,5 мВ), а в клінічну - зниження середнього значення даного показника було нижчим, ніж у контрольній групі (2,4±0,21 мВ). За давністю збільшення тривалості ЦД достовірно зростала кількість скарг та об'єктивних неврологічних проявів ДПН, які супроводжувалися прогресуючим зниженням швидкості розповсюдження збудження (ШРЗ) по нервах кінцівок (32,7±1,6 м/с і 31,6±2,1м/с відповідно стадіям ДПН, контроль 54,0±1,6 м/с).

Кореляційний аналіз встановив слабкий кореляційний зв'язок між показниками амплітуди М-відповіді, ШРЗ, ПД з віком пацієнтів, статтю, давністю ЦД, рівнем гликозільованого гемоглобіну, сумою балів за шкалою NIS.

Середньої сили негативний зв'язок просліджувався між ШРЗ по моторних нервах і віком хворих (-0,37), тривалістю ЦД (-0,3), рівнем гликозільованого гемоглобіну (-0,32), сумою балів за шкалою NIS (0,31) та ШРЗ по сенсорних нервах і віком хворих (-0,4), давністю ЦД (-0,32), сумою балів за шкалою NIS (-0,31). Таким чином була встановлена залежність ШРЗ від тривалості ЦД, ступеня компенсації вуглеводного обміну і виразності об'єктивних проявів ДПН.

При дослідженні показників аденілової системи був виявлений дефіцит макроергічних сполук, у вигляді зниження вмісту АТФ у крові на 3,0% у I групі, відповідно на 5,0% у II та на 7% у III групі обстежених у субклінічну стадію ДПН, на 16,0%; 25,0% і 38,0% відповідно в клінічну стадію (р<0,01; р<0,01; р<0,01). Паралельно виникало зростання АДФ/АТФ до 0,340±0,03 (І група); 0,305±0,01 (ІІ група); 0,315±0,04 (ІІІ група), що свідчить про стійкий дисбаланс в обміні макроергів у пацієнтів із ДПН. Зміст молочної та піровиноградної кислот у сироватці крові також змінювався залежно від давності ЦД та стадії розвитку ДПН. Так, рівень лактату та пірувату в субклінічну стадію ДПН збільшився на 47,8% (р<0,01) у I групі; 46,4% (р<0,01) - II та на 57,8% (р<0,01) - у пацієнтів III групи в субклінічну стадію хвороби (відносно контролю), у той час як у клінічну стадію ці показники продовжували зростати відповідно на 60,0%; 62,0% та 64,2% відносно субклінічної стадії (р<0,01; р<0,01; р<0,01). При цьому коефіцієнт піруват-лактат зростав залеж­но від давності ЦД: в 1,1 рази; в 1,3 рази та в 1,4 рази при ЦД 1-5 років; та в 1,2; 1,4; 1,4 рази при давності ЦД 5-10 років та в 1,3; 1,4; 1,5 рази при давнос­ті ЦД більше 10 років.

Встановлена залежність між рівнем глікозильованого гемоглобіну, клінічною формою ДПН і тривалістю ЦД.

У I групі обстежених рівень глікозильованого гемоглобіну коливався від 5,0±1,1% до 5,8±1,1% (р<0,05) у субклінічну, від 5,9±1,2% до 6,3±1,4% (р<0,05) у клінічну відповідно. У ІІ групі пацієнтів він коливався від 5,8±1,2% до 7,2±1,6% (р<0,05) у субклінічну і від 6,9±1,2% до 8,2±1,4% (р<0,05) відповідно в клінічну.

У ІІІ групі хворих показник, який досліджувався також був значно підвищеним, його рівень коливався від 5,9±1,4% до 7,0±1,6% (р<0,05) у субклінічну стадію та від 7,0±1,3%  до 8,6±1,6%  (р<0,05) у клінічну.

Дослідження показників ліпідного обміну встановило достовірне підвищення середнього рівня холестерину (7,02±0,21 ммоль/л, р<0,01), ліпопротеїдів низької щільності (5,96±0,09 ммоль/л, р<0,01) та коефіцієнта атерогенності (4,42±0,01, р<0,01), особливо в групі пацієнтів із кардіоваскулярною автономною невропатією (р<0,001).

Стан сумарної мозкової та периферичної гемодинаміки за даними комп’ютерної реовазографії (КРВГ) променевих та великогомілкових артерій та комп’ютерної реоенцефалографії (КРЕГ) в обстежених з ДПН були виявлені стани гіпертонусу, гіпотонусу та нормотонусу. Кількість гіпертоніч­них типів КРЕГ та КРВГ збільшувалася від І до ІІІ групи обстежених, а кількість гіперволемічних кривих зменшувалася у зворотному порядку. Найбіль­ша кількість гиперволемічного типу кривих КРЕГ та КРВГ (72,2±5,4%) відмічено в пацієнтів І групи.

Гіпертонус зафіксований у субклінічну стадію ДПН при тривалості ЦД 1-5 років у 38,8±5,4% спостережень, при тривалості ЦД 5 -10 років в 40,4±4,8% випадків та при тривалості ЦД більш 10 років - 49,8±5,2%. У клінічну стадію ці показники становили відповідно 40,8±5,6%; 44,9±5,9%; 55,4±5,8% спостережень (р<0,05; р<0,05; р<0,05).

Гіпотонус обстежуваних судин визначався відповідно в 10,5±5,8%; 15,0±5,9%; 20,5±5,4% випадків у хворих всіх груп у клінічну стадію та відповідно 10,4±2,4%; 11,4±3,4%; 10,5±3,8% відповідно в субклінічну (р<0,05; р<0,05; р<0,05).

Нормальний тонус при проведених КРЕГ та КРВГ виявлений у 24,4±5,1%; 20,2±2,8% та 20,2±3,2% спостережень у пацієнтів 3-х груп у субклінічну стадію та в 8,4±3,2%; 7,8±2,4%; 6,4±2,8% випадків у клінічну стадію (р<0,05; р<0,05; р<0,05). Більш виражені зміни сумарного кровонаповнення судин великих півкуль, променевих та великогомілкових артерій спос­терігалися у хворих ІІ та ІІІ груп (р<0,05 та р<0,05).

Гіповолемія вказаних судинних ділянок виявлена відповідно до груп обстеження в субклінічну стадію ДПН у 23,5±4,1%; 22,1±4,8%; 24,4±5,2% випадків, а в клінічну стадію 29,9±4,5%; 26,7±4,1%; 29,4±5,8% відповідно (р<0,05; р<0,05; р<0,05).

Гіповолемія також встановлена у хворих 3-х груп у субклінічну стадію в 30,4±4,8%; 34,8±5,1% та 40,5±5,8% випадках, а в клінічну відповідно-35,8±5,9%; 45,9±4,8% та 49,9±5,9% хворих (р<0,05; р<0,05; р<0,05).

Нормоволемія встановлена відповідно до груп обстежених у субклінічну стадію ДПН в 9,4±2,12%; 10,1±4,5% та 9,4±2,8% випадків, та в клінічну стадію у 8,8±2,4%; 9,2±3,8% та 8,4±4,1% хворих (р<0,05; р<0,05; р<0,05).

Здобуті результати свідчать про прогресуюче зниження пульсового кровонаповнення периферичних  та церебральних судин в обстежених у міру поглиблення стадії ДПН, причому більш виражені зміни констатовані в ІІІ групі обстежених.

Проведена УЗДГ інтракраніальних та судин нижніх кінцівок встановила різнонаправлені зміни периферичного опору та реактивності вказаних судинних ділянок.

У субклінічну стадію захворювання в  інтракраніальних судинах відмічено зростання фази приливу крові за рахунок підвищення периферичного опору в 1,2 рази в порівнянні з контролем (р<0,05), збільшення капілярної фази в 1,3 рази. а венозної в 1,5 рази відносно контролю. Загальний час кровообігу при цьому достовірно збільшувався особливо в ділянці основної артерії (р<0,01; р<0,01; р<0,01 відповідно до груп, які досліджувалися).

У клінічну стадію захворювання прогресувало зниження швидкості мозкового кровообігу, про це свідчить подовження фази приливу у 2,2 рази та часу центрального кровообігу в 1,62 рази (р<0,01; р<0,01; р<0,01). Найбільш виражені зміни швидкісних характеристик мали місце у вертебро-базилярній ділянці. СШК в основній артерії знижувалася на 25,4% в субклінічну стадію та на 36,1% відповідно в клінічну у порівнянні з контролем (р<0,01), у хребтовій артерії - на 20,4% (р<0,01).

У каротидній ділянці більш виражені були гемодинамічні зміни в ІІІ групі обстежених. Так, у субклінічну стадію реєструвалося  зниження СШК в середній мозковій артерії на 30,2%, а в передній мозковій артерії - на 28,4%, внутрішній сонній артерії відповідно на 33,6%, в порівнянні з контролем (р<0,05) та на 18% в порівнянні з хворими ІІ і І груп (р<0,05; р<0,05).

У клінічну стадію ДПН гемодинаміка прогресивно погіршувалася: СШК зменшилась у каротидній ділянці в 1,8 рази в порівнянні з контролем (р<0,05), у середній мозковій артерії у 2,1 рази (р<0,05), що відповідало виникненню симптомів ураження головного мозку, розвитку автономної невропатії та структурним змінам периферичного нейромоторного апарата.

Значна увага приділялася такому важливому показнику, як стеноз a. dorsalis pedis. Встановлено, що стеноз в обстежених 3-х груп коливався від 0 до 64% і становив у середньому 16,4±11,4%. У пацієнтів І групи він зустрічався в  10,3±2,8% випадках; у ІІ відповідно 25,4±2,5%, у ІІІ-24,4±2,4%. Аналіз ступеня стенозу вказав, що в 40 (29,9%) обстежених І та ІІІ груп він не був гемодинамічно значущим та не переважав 25% (р<0,05), тільки в 10 хворих (7,5%) він мав більше значення-26,4±11,4% (р<0,05).

Була встановлена пряма достовірна залежність між давністю ДПН та погіршенням кровообігу в кінцівках (r=0,27, р>0,01). Найбільше погіршення периферичного кровообігу відображалося на виникненні периферичних парезів, сенсорних розладів у дистальних відділах нижніх кінцівок (r=0,46, р>0,01 та r=0,45, р>0,01) та рідко верхніх (r=0,44, р<0,01 та r=0,42, р<0,01).

Крім зниження м’язової сили, прогресуюча ангіопатія кісток і стоп викликала негативний вплив на стан м’язового тонусу верхніх (r=0,25, р<0,01) і нижніх кінцівок (r=0,25, р<0,01) та розвиток у них атрофій (r=0,39, р<0,01; r=0,38, р<0,01). Порушення в чутливій сфері при ДПН також мали достовірно рівні кореляції за ступенем стенозу периферичних  судин (r=0,34, р<0,01).

З урахуванням результатів проведеного обстеження лікувальні заходи пацієнтів із ДПН були згруповані за такими патогенетичними принципами: корекція глікемії, нормалізація периферичного та церебрального метаболізму, гемодинаміки, корекція вегетативної реактивності.

У зв’язку з цим традиційна коригуюча терапія поєднувалася з предукталом (група пацієнтів із кардіоваскулярною автономною невропатією), оксиб­ралом (пацієнти з краніальною невропатією), флогензимом (хворі з переважно дистальною формою ДПН).

Обстежені були розподілені на 3 групи: у І ввійшло 24 хворих, які разом із базисною терапією  приймали флогензим у дозі 3-6 таб. на добу протягом 1-2^х місяців; у ІІ, відповідно, - 30 пацієнтів, яким разом із базисною терапією був призначений оксибрал 60 мг на добу протягом місяця; ІІІ група - 50 чоловік, які приймали предуктал у дозі 75 мг на добу протягом 2^х місяців. Крім того, 30 хворих із ДПН приймали тільки базисну терапію і склали контрольну групу. Ефективність проведеної терапії оцінювали на оснві динаміки клініко-неврологічних даних, показників ЕНМГ, КРЕГ, КРВГ, кардіоінтервалографії, біохімічних досліджень. Проведена диференційована терапія в обстежених 3-х груп сприяла зменшенню в середньому на 40,5±5,0% частоти суб’єктивних проявів захворювання. Так, у пацієнтів І групи зменшилися запаморочення (на 60%), загальна слабкість (на 62%), стомлюваність очей при читанні (на 66%).

У пацієнтів ІІ групи зменшилися нічні крампі (на 70%), слабкість у кінцівках (22%). У пацієнтів ІІІ групи зменшилися біль у серці (36%), почуття замирання в роботі серця (57%). Середній бал суб’єктивних ознак за шкалою TSS та об’єктивних неврологічних симптомів (NІS/LL) у динаміці статистич­но достовірно знизився на 0,9±0,5 бали (ТSS) і 2,3±1,0 бали (NIS) (р<0,05 і р<0,05). Спостерігалося статистично значиме покращення м’язової сили та чутливості: вібраційна чутливість нормалізувалась у кожного другого пацієн­та, відновлення ахіллових рефлексів мало місце в обстежених 3-х груп (74,0%, р<0,05; 78,4%, р<0,05; 70,0%, р<0,05), зниження вегетативно-висцеральної дисфункції (75,0%, р<0,05; 39,9%, р<0,05; 66,4%, р<0,05).

За даними ЕНМГ під впливом патогенетично обґрунтованої терапії реєструвалося збільшення швидкості проведення збудження по моторних волокнах великогомілкових нервів відповідно в ІІ групі-42,5±5,9 м/с (t=1,84; p<0,049); у І групі-40,4±4,9 м/с (t=1,81; p<0,039) та в ІІІ групі-37,5±4,4 м/с (t=1,82; p<0,040);

За даними варіаційної пульсометрії, використання диференційованого лікування ДПН сприяло нерівнозначним коливанням серцевого ритму. Так, у хворих ІІ групи, які приймали оксибрал, позитивні зміни були незначними: зросли симпатичні (LFn), зменшилися парасимпатичні (HFn) впливи на серце, що проявилося підвищенням симпатико-парасимпатичного індексу на 1,24±1,1.

Під впливом флогензиму і предукталу знизилася симпатико-адреналова активність, за даними VLF на 5,2% у хворих ІІІ групи та на 8,7%-у пацієнтів І групи і на 2,3% у хворих ІІ групи, що сприяло покращенню симпатико-парасимпатичного індексу до рівня 2,94±2,3 в обстежених ІІІ та 2,64±2,2-у пацієнтів І груп.

Проведений кореляційний аналіз виявив достовірний зв'язок між зменшенням симпатичної активності та рівнем рухових розладів під впливом проведеної терапії.

ВИСНОВКИ

Представлено теоретичне узагальнення та нове наукове вирішення проб­леми, що полягає у визначенні особливостей клінічного перебігу діабетичної поліневропатії, поєднаної з кардіоваскулярною автономною невропатією, деяких патогенетичних механізмів її розвитку з метою підвищення ефективності ранньої діагностики та лікування цієї категорії хворих.

1.      Встановлені характерні клінічні особливості поліневропатії у пацієн­тів з ЦД I типу, наявність попередньої субклінічної стадії захворювання (80,0%), варіабельності ураження периферичних нервів: краніальних (15,0%), дистальних (23,0%) і вегетативних автономних (62,0%), залежність від давності ЦД та рівня глікемії.

2.      Зміни електронейроміогенезу при діабетичній полінейропатії проявляються реакцією демієлінізації (63,4%) у вигляді зниження ШРХ визначно по моторних волокнах при нормальній амплітуді М-відповіді та аксональній дегенерації нервів (10,0%), у вигляді зниження амплітуди М-відповіді при нормальній ШРХ, а при сполученні з кардіоваскулярною автономною невропатією - аксонально-демієлінізуючим процесом (15,0%) у вигляді зниження амплітуди М-відповіді та ШРХ переважно в нервах верхніх кінцівок.

3.      При діабетичній поліневропатії спостерігаються зміни метаболізму, які характеризуються зниженням вмісту АТФ в сироватці крові на 3,0% при ДКПН; 5,0% - при ДДПН; на 7,0% при ДКАН у субклінічну стадію захворювання і відповідно на 16,0%; 25,0%; 38,0% в клінічну стадію; зростанням лактацидозу та індексу АДФ/АТФ від 0,195±0,008 до 0,328±0,036, достовірним підвищенням рівня загального холестерину (7,02±0,03 ммоль/л), ЛПНЩ (4,42±0,01), коефіцієнта атерогенності (4,42±0,01). Вказані метаболічні зміни поєднуються з підвищенням рівня глікозильованого гемоглобіну (від 5,0±1,3% до 8,6±1,6%), є незалежними від стадії ДПН та більш виразні при поєднанні ДПН з ДКАН.

4.      Виявлені порушення вегетативної регуляції кардіоваскулярної системи, за даними комп’ютерного спектрального аналізу серцевого ритму   супроводжувалися зниженням загального напруження (TP), напруження дуже низькочастотних (vLF), низькочастотних (LF) та високочастотних коливань (HF) спектра. Середня загальна напруженість зменшується залежно від стадії ДКАН та давності ДПН від 6,5±0,7% (показники контролю) до 1,8±0,3% і характеризує суттєве порушення симпатико-парасимпатичного балансу серця при цукровому діабеті.

5.      Діабетична поліневропатія викликає значні зміни церебральної та периферичної  гемодинамік, які за даними КРЕГ та КРВГ, виявляються   прогресуючим зниженням пульсового кровонаповнення судин великих півкуль, променевих та великогомілкових артерій  залежно від стадії та давності захворювання. На основі результатів УЗДГ інтракраніальних судин встановлене суттєве підвищення периферичного опору в 1,2-1,6 рази, збільшення часу центрального кровообігу в 1,6 рази переважно в судинах вертебрально-базилярної ділянки. Виявлені зміни церебральної гемодинаміки поєднуються зі стенотичним процесом у судинах стоп від 0 до 34%.

6.      Використання комбінації традиційної терапії з диференційованим призначенням флогензиму, оксибралу та предукталу в пацієнтів із діабетичною поліневропатією сприяє відновленню метаболізму АТФ та АДФ, нормалізації церебральної та периферичної  гемодинамік, активізації процесу ремієлінізації, збільшенню ШРЗ по моторних волокнах периферичних нервів на 0,55±0,12 м/с, зменшенню напруги симпатичних впливів на міокард (VLF до 54-55%) та регресу неврологічних розладів.