КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ КАЛЬЦІЮ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. 103 хворих на ОА з обов’язковим ураженням колінних суглобів у сполученні з гіпертонічною хворобою (ГХ) II стадії у віці від 41 до 74 років, в середньому 59,7±1,3 років, 68 жінок і 35 чоловіків, з давністю ОА від 5 до 20 років, в середньому 11,3±3,8 років, склали основну групу. За клінічною формою і переважною локалізацією ОА пацієнти були розподілені в такий спосіб: у 47 пацієнтів (46%) спостерігався поліостеоартроз, у 56 хворих (54%)  - моно(оліго)артроз. У 42 хворих був уражений один, в 61 – два колінних суглоби. У більшості обстежених хворих мали місце початкові й помірно виражені артрозні зміни в колінних суглобах – у 22 осіб - I-ї стадії, в 73 - II-ї,  і у 8 - III-ї  рентгенологічної стадії. В 93 % випадків ОА сполучався з остеохондрозом поперекового, грудного або шийного відділу хребта. Давність ГХ у хворих основної групи склала в середньому 12,5±2,9 років. АГ І ступеня була виявлена в 60 осіб, АГ II ступеня - у 43 хворих. 64 хворих на ГХ II стадії, 44 жінки і 20 чоловіків у віці від 42 до 76 років, у середньому 56,8±1,5 років, з давністю захворювання 12,3±2,6 років, серед яких було 38 хворих на АГ І ступеня і 26 хворих на АГ II ступеня, склали групу порівняння. Хворі обох груп не відрізнялися за статтю, віком, ступенем і давністю АГ.

Залежно від проведеної терапії всі хворі основної групи були розподілені на 3 підгрупи, які не відрізнялись за віком, статтю та давністю захворювання. I групу склали 36 хворих на ОА з АГ, які протягом 12 тижнів приймали індапамід у добовій дозі 2,5 мг. В II групі 33 хворих на тлі терапії індапамідом приймали комплексний препарат кальцію й вітаміну D₃ у добовій дозі 1000 мг карбонату кальцію і 400 МО вітаміну D₃ протягом трьох місяців. III групу склали 34 пацієнта, які на тлі 3-місячної терапії індапамідом і кальцієм з вітаміном D₃ додатково приймали глутаргін у добовій дозі 750 мг. Для аналізу були відібрані хворі на ОА з АГ, які мали достатній гіпотензивний ефект від монотерапії індапамідом.

Виразність суглобового синдрому оцінювали за больовим та суглобовим індексами у балах. Інтенсивність болю оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) у мм. Амплітуду рухів у суглобах вимірювали гоніометром. Для оцінки функціонального стану суглобів у хворих на ОА використовували альгофункціональний індекс Лекена.

Добовий ритм АТ оцінювали за допомогою апарату “Кардиотехника-4000 АТ” (“Инкарт”, Росія). Характеристика стану обміну кальцію включала вивчення його кишкової абсорбції, кальційуретичної функції нирок та динаміки кальцемії на тлі кальцієвих навантажень – перорального кальційтолерантого тесту (КТТ) із 0,25 ммоль лактату кальцію на кг маси тіла протягом 240 хв. Для формування контрольних показників досліджували стан обміну кальцію в процесі КТТ у 30 практично здорових добровольців у віці від 40 до 55 років. Концентрацію кальцію в сироватці крові та сечі вимірювали на спектрофотометрі “СФ-4А”. Оцінку стану кісткової тканини здійснювали за допомогою рентгенівського денситометра „Lunar DPX”. Ступінь резорбції кісткової тканини вивчали шляхом кількісного визначення в сечі С-кінцевих телопептидів іммуноферментним методом за допомогою набору “CrossLaps^TM  ELISA” на спектрофотометрі “Sanofi Pasteur PR2100”. Концентрацію стабільних метаболітів NO нітритів (NOx) у крові визначали з реактивом Ґріса на спектрофотометрі “Specord 200 PС”. Функцію ендотелію оцінювали на плечовій артерії (ПА) на тлі реактивної гіперемії (РГ) за допомогою сонографічного апарата “Vivid 3”.

Результати оброблені статистично з використанням пакетів програм Microsoft Excel і “Біостатистика 4.03” (США).

Результати власних досліджень та їх обговорення. При проведенні добового моніторування АТ у хворих основної групи і групи порівняння спостерігався високий рівень як систолічного (САТ), так і діастолічного (ДАТ) АТ. Варіабельність САТ (ВСАТ) і ДАТ (ВДАТ) та ранковий підйом (РП) АТ протягом доби також вірогідно не відрізнялись у хворих двох груп. У всіх пацієнтів були зареєстровані високі показники параметрів, які характеризують „навантаження тиском”: тривалість впливу на органи-мішені АГ – індекс часу (ІЧ) і його інтенсивність – індекс площі (ІП). У пацієнтів обох груп був відмічений недостатній ступінь нічного зниження (СНЗ) АТ, але в основній групі показник СНЗ САТ був достовірно нижчим (11,4±0,9 мм рт. ст.; p<0,05), ніж в групі порівняння (14,3±1,1 мм рт. ст.). Залежно від величини СНЗ АТ хворі основної групи і групи порівняння розподілилися в такий спосіб: найменшу частку хворих на АГ (4,7%) та ОА з АГ (4,9%) склали пацієнти з підвищеним ступенем зниження АТ вночі (Over-dipper); приблизно у 1/5 ча-стини пацієнтів обох груп відзначалося недостатнє зниження АТ в нічний час (Non-dipper); досить часто у хворих основної групи (22,3%) і групи порівняння (17,2%) спостерігалось стійке підвищення АТ в нічний час (Night-peaker). Проте, в основній групі кількість пацієнтів  з нормальним ступенем зниження АТ вночі (Dipper) була достовірно нижчою (51,4%; p<0,05), ніж серед хворих на АГ (59,3%).

У здорових осіб загальна концентрація кальцію в сироватці крові з 2,41±0,03 ммоль/л поступово зростала до 120-ї хв (2,83±0,04 ммоль/л; p<0,05), потім вона починала знижуватись та поверталась до вихідного рівня на 240-й хв КТТ. Вихідна концентрація кальцію в групі хворих на АГ (2,46±0,04 ммоль/л) і основній групі (2,42±0,03 ммоль/л) не відрізнялась (p>0,7) від показників у здорових добровольців. У хворих на АГ приріст концентрації кальцію на 120-й хв КТТ був меншим (+0,33±0,02 ммоль/л; p<0,05), ніж у здорових добровольців (+0,42±0,03 ммоль/л), а у хворих на ОА з АГ ще меншим (+0,23±0,02 ммоль/л) і достовірно (p<0,05) відрізнявся не тільки від середнього значення у здорових осіб, але й від середнього показника в групі хворих на АГ. Тобто у хворих на ОА з супутньою АГ кишкова абсорбція кальцію знижена ще в більшому ступені (p<0,05), ніж у хворих на АГ. На 240-й хв КТТ загальна концентрація кальцію склала 2,59±0,05 ммоль/л в групі пацієнтів з АГ та 2,56±0,03 ммоль/л в основній групі. Відновлення вихідного рівня кальцемії у хворих обох груп через 240 хв КТТ не відбулось внаслідок порушення регуляції стану обміну кальцію на рівні регуляторних (гормони) і виконавчих систем (кістки, нирки, кишки). Також підтвердженням зменшення спроможності системи регуляції обміну кальцію підтримувати постійність кальцемії у хворих на ОА з АГ є зниження швидкості ліквідації навантажувальної кальцемії, показник якої був достовірно нижче, ніж у хворих групи порівняння, і практично в 3 рази нижче даного значення у здорових добровольців. При вивченні кальційуретичної функції нирок в умовах КТТ у пацієнтів обох груп, як і у здорових осіб, встановлено зростання кальційурезу за перші 120 хв тесту. Протягом наступних 120 хв ниркова екскреція кальцію у здорових зменшилась з 4,08±0,32 до 2,89±0,39 мкмоль/хв (p<0,05), але залишилась вищою від вихідної (1,87±0,16 мкмоль/хв; p<0,05). У другому періоді КТТ (121-240 хв) показник екскреції кальцію у хворих на АГ і ОА з АГ збільшився відповідно на 8,7% і 6,3%, і достовірно відрізнявся від аналогічного значення в групі здорових осіб (р<0,05). При аналізі сумарної екскреції кальцію встановлено, що нирки хворих на АГ і ОА з АГ виділяють відповідно на 26,3% і 21,5% більше (р<0,05) кальцію у порівнянні зі здоровими. Екскретована фракція кальцію за I період КТТ у здорових обстежених зросла в 2,7 рази (р<0,05). Аналогічна динаміка спостерігалась у хворих основної групи і групи порівняння. Показник екскретованої фракції кальцію за перші 120 хв КТТ збільшився в 2 рази у хворих на АГ (p<0,05) і в 1,8 рази у пацієнтів з ОА і АГ (p<0,05). В II періоді КТТ у здорових осіб екскретована фракція кальцію знизилась на 31,9% (p<0,05), але залишилась підвищеною по відношенню до вихідного рівня. У хворих на АГ і ОА з АГ зниження екскретованої фракції кальцію протягом II періоду КТТ не відбулось. Через 240 хв КТТ екскретована фракція кальцію склала 4,72±0,45% у пацієнтів з АГ і 4,86±0,39% у хворих на ОА з АГ, що перевищувало (p<0,05) аналогічний показник у здорових осіб (2,99±0,20%). Тобто підвищення виведення кальцію нирками у хворих на ОА і АГ відбувається в результаті зниженої канальцевої реабсорбції кальцію.

В групі порівняння МЩКТ відповідала віковій нормі в половині випадків, остеопенія мала місце у 26 обстежених, а остеопороз зустрічався у 6 пацієнтів. В основній групі остеопороз (30 осіб) та остеопенія (48 осіб) виявлялись частіше (p<0,05). У 25 пацієнтів з ОА змін МЩКТ не спостерігалось. У хворих на ОА знайдені більш низькі показники МЩКТ (0,93±0,03 г/см²; p<0,05), ніж в групі порівняння (1,03±0,01 г/см²). Про вплив порушень стану обміну кальцію на ступінь мінералізації кісток у хворих на ОА з АГ свідчить існування позитивного кореляційного зв’язку між МЩКТ і швидкістю ліквідації кальцемії як сумарного показника обміну кальцію (r=+0,51; p<0,05). У хворих на АГ між цими показниками позитивний кореляційний зв’язок (r=+0,42; p<0,05) менш тісний. У хворих основної групи зі зростанням віку знижується мінеральна насиченість кісткової тканини, що під-тверджується помірним негативним зв’язком між віком і МЩКТ (r=-0,53; р<0,05). У пацієнтів з ОА прискорюється втрата мінерального компоненту кісткової тканини, а зниження МЩКТ, в свою чергу, призводить до більш виразної деградації хрящової тканини. Хворі з ОА колінних суглобів I стадії мали вищу МЩКТ (0,97±0,01 г/см²; p<0,05), ніж пацієнти з гонартрозом II-III стадії (0,91±0,02 г/см²). Також між показниками МЩКТ та індексом Лекена встановлено слабкий, проте достовірний негативний кореляційний зв’язок (r=-0,33; р<0,05). Підвищеному ремоделюванню кісткової тканини також сприяє дефіцит ендотеліального синтезу NO, який зростає при прогресуванні АГ. У хворих на ОА з АГ концентрація NOx в сироватці крові була нижчою (3,76±0,17 мкмоль/л; p<0,05), ніж у хворих групи порівняння (4,41±0,21 мкмоль/л). На порушення синтезу NO також вказувала наявність дисфункції судинного ендотелію, ступінь виразності якої був вище (p<0,05) у хворих основної групи: приріст діаметра ПА в пробі з РГ у хворих на АГ і ОА з АГ склав відповідно 8,5±0,8 і 5,8±0,7%.

Терапія індапамідом сприяла ефективному зниженню АТ у хворих на ОА з АГ. При  проведенні ДМАТ було відзначено зниження середньодобового САТ і ДАТ відповідно на 17,2% і 21,4% (p<0,05). ВСАТ достовірно не змінилась, що може мати негативний вплив на розвиток мозкових і кардіальних ускладнень АГ у хворих на ОА. Показник РП ДАТ знизився з 35,8±2,7 до 27,3±2,6 мм рт. ст., тобто на 23,7% (p<0,05), проте достовірних змін РП САТ не спостерігалось. На тлі прийому індапаміду знизились показники, що характеризують “навантаження тиском” (ІЧ і ІП) як сис-толічним, так і діастолічним, збільшився СНЗ САТ з 11,8±1,7 до 17,5±1,2 мм рт. ст. (p<0,05) і ДАТ з 11,5±1,8 до 16,8±0,9 мм рт. ст. (p<0,05). Індивідуальні добові профілі АТ у пацієнтів I групи істотно змінилися здебільшого у хворих з їхнім порушенням типу Non-dipper і Night-peaker. Водночас збільшилась кількість пацієнтів з нормальним зниженням АТ вночі (Dipper) з 52,8% до 69,4% (p<0,05). Зниження АТ на тлі терапії супроводжувалось покращанням самопочуття пацієнтів, зменшенням суб’єктивних скарг та дискомфортних відчуттів. У хворих на ОА з АГ в результаті прийому індапаміду відзначено збільшення концентрації NOx в крові з 3,76±0,17 до 4,32±0,18 мкмоль/л (p<0,05) та приросту діаметра ПА на тлі РГ з 6,2±0,8 до 12,4±1,1% (p<0,05). Підвищення синтезу NO у обстежених хворих сприяло уповільненню процесів кісткового ремоделювання, про що свідчить негативний кореляційний зв’язок між приростом концентрації NOx в крові і зниженням рівня С-пептидів в сечі (r=-0,32; р<0,05). Між приростом діаметра ПА в пробі з РГ та зменшенням концентрації маркерів кісткової резорбції в сечі також було встановлено слабкий, проте достовірний негативний зв’язок (r=-0,34; р<0,05).

Після лікування індапамідом при повторному КТТ у хворих I групи вихідна загальна концентрація кальцію в крові не змінилась (2,41±0,02 і 2,40±0,02 ммоль/л; p>0,7), а її приріст на 120-й хв (+0,31±0,03 ммоль/л) не від-різнявся від аналогічного показника до початку лікування (+0,24±0,03 ммоль/л; p>0,1). Тобто, на тлі 12-тижневого прийому індапаміду у хворих на ОА з АГ кишкова абсорбція кальцію суттєво не змінилась. На 240-й хв повто-рного КТТ концентрація кальцію в крові у хворих I групи (2,47±0,03 ммоль/л) не відрізнялась від даного показника першого навантажувального тесту (2,54±0,05 ммоль/л; p>0,1). Таким чином, через 240 хв повторного КТТ повернення  концентрації кальцію до вихідного рівня не відбулось. У пацієнтів I групи при повторному КТТ відзначено зниження (p<0,05) рівня ниркової екскреції кальцію, як вихідного (з 2,26±0,12 до 1,81±0,19 мкмоль/хв), так і за II пе-ріод тесту (з 4,58±0,27 до 3,68±0,30 мкмоль/хв). Показник ниркової екскреції за перші 120 хв повторного КТТ не відрізнявся (р>0,07) від результатів тесту до лікування. Після прийому індапаміду вихідний рівень екскретованої фракції кальцію знизився з 2,89±0,17 до 2,33±0,22% (р<0,05), а її показник за II період повторного КТТ – на 20,9% (р<0,05). Аналогічна динаміка зниження екскретованої фракції кальцію протягом повторного КТТ свідчила про здатність індапаміду зменшувати надмірну ниркову екскрецію кальцію шляхом підвищення його зворотної реабсорбції в канальцях нирок. Сумарна екскреція кальцію після лікування зменшилась на 20,6% (р<0,05). Зважаючи на те, що при повторному КТТ виділена нирками частка введеного навантаження зменшилась з 10,21±0,63 до 7,94±0,59% (р<0,05), а швидкість ліквідації кальцемії зросла практично в 2 рази (p<0,05), можна стверджувати, що й інші сектори (насамперед кістковий) беруть участь в усуненні надлишку кальцію з позаклітинної рідини. Також на тлі прийому індапаміду знизилась добова ниркова екскреція кальцію з 6,3±0,7 до 3,1±0,4 ммоль/24 год (p<0,001).

Відновлення балансу кальцію в організмі в результаті зниження виведення його нирками та підвищення ефективності його регуляції мало позитивний вплив на стан кісткової тканини, що підтверджується існуванням негативного кореляційного зв’язку між збільшенням швидкості ліквідації кальцемії  та  зменшенням  рівня  С-пептидів в сечі (r=-0,43; р<0,05).  У хворих I групи після лікування відмічено зниження маркерів кісткової резорбції на 23,6% (р<0,05). Уповільнення темпів кісткового ремоделювання в процесі вживання індапаміду на тлі протизапальної терапії диклофенаком натрію призвело до зменшення вираженості суглобового синдрому і підвищення рухливості суглобів у хворих на ОА з супутньою АГ. У всіх пацієнтів після лікування відзначалась достовірна позитивна динаміка больового індексу, що характеризує біль при активних і пасивних рухах. Ступінь його зниження склав 29,4% (р<0,05). Біль в спокої при оцінці за ВАШ зменшився в 1,5 рази (р<0,05). До декілька меншого ступеня (в 1,2 рази; р<0,05) зменшилася інтенсивність болю, що виникає при вставанні з положення сидячи. Середній показник сприйняття болю, що виникає при підйомі по сходах, а також супроводжує спуск по сходах, зменшився відповідно на 23,3% і 14,3%  (p<0,05). Біль при проходженні дистанції 200 м зменшився в середньому на 18,1% (p<0,05). В обстежених пацієнтів максимальна дистанція, що долається до виникнення болю, збільшилась на 47,6% (p<0,05). Після курсу лікування суглобовий індекс, що характеризує біль при пальпації суглоба, зменшився на 21,4% (р<0,05). Амплітуда рухів в колінному суглобі у хворих I групи достовірно збільшилась на 4,1±0,7⁰. В період лікування відзначалась позитивна динаміка альгофункціонального індексу Лекена: ступінь його зниження склав 20,7% (р<0,05).

Середньодобові показники САТ і ДАТ, їхні похідні ІЧ та ІП, а також СНЗ і РП АТ у хворих I і II груп після курсового лікування достовірно не від-різнялись. Проте, додавання до терапії індапамідом солі кальцію і вітаміну D₃ у пацієнтів II групи призвело до достовірного зниження не тільки ВДАТ (-1,5±0,3 мм рт. ст.; p<0,05), але і ВСАТ (-3,1±0,5 мм рт. ст.; p<0,05), що не відзначалось у хворих I групи. Приріст діаметра ПА на тлі РГ (+12,2±1,0%), як і рівень NOx в крові (4,27±0,14 мкмоль/л) у хворих II групи після проведеного лікування недостовірно (р>0,8) відрізнялись від аналогічних значень у хворих I групи, що приймали тільки індапамід.

У хворих II групи після лікування з додатковим прийомом кальцію з  вітаміном D₃ вихідний рівень кальцемії залишився на колишньому рівні (2,39±0,02 і 2,41±0,03 ммоль/л; р>0,5), а її приріст на 120-й хв повторного КТТ склав +0,41±0,03 ммоль/л, що достовірно відрізнялось не тільки від показника  вихідного КТТ (+0,26±0,03 ммоль/л; р<0,05), але й перевищувало (р<0,05) дане значення у хворих I групи. Таким чином, у хворих на ОА з АГ на тлі лікування було відмічено підвищення кишкової абсорбції кальцію. Через 240 хв повторного КТТ у хворих II групи концентрація кальцію в крові практично відповідала вихідному рівню (2,43±0,04 ммоль/л; р>0,6). На відміну від пацієнтів I групи у хворих II групи ми досягли відновлення вихідного рівня кальцемії. Зсуви кальцемії у хворих II групи мали ту ж саму спрямованість, що і у здорових обстежених. Швидкість ліквідації кальцемії зросла практично в 3 рази (р<0,05) і перевищувала на 36,7% аналогічне значення у хворих після прийому індапаміду, що свідчило про підвищення здатності регуляторних систем гомеостазу кальцію протистояти гострим зсувам кальцемії при пероральному навантаженні кальцієм. В результаті прийому кальцію з вітаміном D₃ на тлі терапії індапамідом у хворих II групи, як і у пацієнтів I групи, спостерігалось зниження виведення кальцію з сечею. Сумарна екскреція кальцію у хворих II групи при повторному КТТ знизилась з 1,06±0,07 до 0,84±0,06 ммоль, тобто на 20,8% (р<0,05) і не відрізнялась від аналогічного значення після прийому індапаміду (0,85±0,08 ммоль; р>0,9). Після лікування у хворих II групи, як і у пацієнтів I групи, було отримано зниження добової ниркової екскреції кальцію з 6,1±0,6 до 3,7±0,3 ммоль/24 год (p<0,001). Ці дані підтверджують кальційзберігаючий ефект індапаміду, який не змінюється при додатковому вживанні кальцію і вітаміну D₃.

На тлі терапії з кальцієм і вітаміном D₃ концентрація С-кінцевих тело­пептидів в сечі зменшилась на 54,1% (р<0,05), що було значно нижче пока-зника, досягнутого після лікування тільки індапамідом (187,0±18,2 мкг/ммоль креатиніну; р<0,05). У хворих II групи були відзначені більш значні зміни виразності суглобового синдрому у порівнянні з хворими, які приймали тільки індапамід на тлі НПЗП. Після лікування з кальцієм і вітаміном D₃ больовий та суглобовий індекси склали відповідно 0,9±0,1 і 0,6±0,2 балів, що було достовірно нижче (р<0,05) аналогічних показників в I групі (1,2±0,1 і 1,1±0,1 балів). При оцінці за ВАШ біль у спокої та при вставанні зменшився в більшому ступені (р<0,05), ніж у хворих I групи, і склав відповідно 11,4±1,2 і 28,9±1,6 мм. Середній  показник болю при проходженні  дистанції 200 м та при підйомі по сходах у хворих II групи знизився (р<0,05) відповідно на 40,9% і 41,4 %, що було достовірно нижче (р<0,05) аналогічних показників в групі пацієнтів, що приймали тільки індапамід. Індекс Лекена знизився з 8,4±0,3 до 5,4±0,4 балів, тобто на 35,7% (р<0,05), причому показник індексу Лекена після терапії з кальцієм і вітаміном D₃ був нижче аналогічного значення в I групі (6,9±0,3 балів; р<0,05). 

Додатковий прийом глутаргіну привів до покращання добового ритму АТ: ВСАТ знизилась з 14,8±0,6 до 11,2±0,4 мм рт. ст. (p<0,05), ВДАТ – з 12,3±0,4 до 9,4±0,3 мм рт. ст. (p<0,05). Значення ВСАТ і ВДАТ у хворих III групи після лікування були меншими (p<0,05), ніж аналогічні показники у хворих II групи. На тлі терапії з глутаргіном відмічалось більш виражене зниження РП АТ, причому не тільки діастолічного (на 44,3%; p<0,05), що спостерігалось і у хворих II групи, але і систолічного (на 28,6%; p<0,05), підвищення якого має негативне прогностичне значення щодо розвитку серцево-судинних ускладнень АГ. Цей ефект глутаргіну зумовлений його здатністю стимулювати ендотеліальний синтез NO. Приріст концентрації NOx в крові у хворих III групи на тлі лікування склав +1,02±0,15 мкмоль/л  (p<0,05), що практично в 2 рази перевищувало аналогічний показник у хворих II групи (+0,55±0,12 мкмоль/л; p<0,05). Підвищення утворення вазодилатуючих факторів демонструвалось більшим приростом діаметра ПА в пробі з РГ (+15,1±0,8; p<0,05) у порівнянні з даними у хворих II групи. Прийом глутаргіну призводить до збільшення ендотелійзалежної вазодилатації, як в периферичному, так і в нирковому судинному руслі, і, внаслідок цього, збільшення активності 1a-гідроксилази в нирках, що здійснює синтез активних метаболітів вітаміну D. Досягнутий в результаті цього гормональний баланс підвищує здатність гомеостатичних механізмів ефективно протистояти гострим зсувам кальцемії при навантаженні кальцієм. Дійсно, після лікування у хворих III групи швидкість ліквідації навантажувальної кальцемії зросла з 1,10±0,22 до 3,75±0,17 мкмоль/л/хв (p<0,05), що перевищувало на 15,8% (p<0,05) аналогічне значення у пацієнтів, які склали II групу. На відміну від пацієнтів II групи протягом перших 120 хв повторного КТТ у хворих III групи отримано достовірне зниження показників як ниркової екскреції кальцію, так і його екскретованої фракції (на 19,1%; p<0,05). Добова ниркова екскреція кальцію знизилась в 2,1 рази (p<0,05), а її рівень після лікування був нижче (p<0,05), ніж у пацієнтів II групи, що може бути результатом не тільки підвищення ефективності регуляції гомеостазу кальцію, але і значного пригнічення резорбції кісткової тканини. Концентрація С-кінцевих телопептидів в сечі у хворих III групи після лікування була нижчою аналогічного значення в II групі (74,7±16,2 і 118,6±12,7 мкг/ммоль креатиніну; p<0,05). Враховуючи участь NO в розвитку суглобового запалення, можна було очікувати зниження ефективності лікування суглобового синдрому на тлі стимуляції синтезу NO глутаргіном. Але ми не відзначили негативної динаміки функції суглобів у пацієнтів III групи. Середні показники, що характеризують виразність суглобового синдрому, у хворих, які отримували додатково глутаргін, достовірно не відрізнялись (р>0,7) від аналогічних показників в II групі. Альгофункціональний індекс Лекена, що знизився у хворих II групи до 5,4±0,4 балів, зберігався на цьому рівні - 5,6±0,3 балів (р>0,6) – і на тлі прийому донатору NO.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі подано теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА; доведено, що у хворих на ОА з супутньою АГ, що приймають НПЗП, корекція порушень обміну кальцію та синтезу NO пригнічує процеси ремоделювання кісткової тканини, зменшує вираженість суглобового синдрому, оптимізує добовий ритм АТ та підвищує ефективність антигіпертензивної терапії.

1. Стан обміну кальцію при ОА з АГ порушений в більшому ступені, ніж при АГ, що проявляється в зниженні кишкової абсорбції кальцію, надмірному виведенні кальцію нирками в результаті пригнічення його канальцевої реабсорбції та зменшенні ефективності регуляції гомеостазу кальцію.

2. При ОА з супутньою АГ за даними рентгенівської денситометрії остеодефіцитні стани визначаються у 76% хворих, проявляються остеопенічним синдромом у 47% випадків та остеопоротичними ураженнями кісткової тканини – у 29% і характеризуються залежністю від віку, рентгенологічної стадії ОА та функціонального стану суглобів. Порушення гомеостазу кальцію у хворих на ОА з АГ впливають на ступінь мінералізації кісток, про що свідчить існування достовірного позитивного кореляційного зв’язку помірної тісноти між мінеральною щільністю кісткової тканини і сумарним показником стану обміну кальцію - швидкістю ліквідації навантажувальної кальцемії.

3. У хворих на ОА з супутньою АГ на тлі нестероїдної протизапальної терапії встановлені більш виражені порушення добового ритму АТ: ступінь нічного зниження систолічного АТ та частота нормального добового профілю АТ (Dipper) достовірно нижчі, ніж у хворих на АГ, та відзначається більший дефіцит ендотеліального синтезу NO, що підтверджується більшим ступенем ендотеліальної дисфункції та нижчим рівнем кінцевих метаболітів NO нітритів в сироватці крові.

4. Терапія індапамідом у хворих на ОА з АГ чинить виражений антигіпертензивний ефект, знижуючи рівні САТ на 17,2% і ДАТ на 21,4%. Індапамід оптимізує баланс кальцію в організмі в результаті зниження ниркової екскреції кальцію та підвищення здатності гомеостатичних механізмів регуляції обміну кальцію підтримувати постійність кальцемії, стимулює ендотеліальну продукцію NO, що супроводжується зменшенням ступеня кісткового ремоделювання (вміст маркеру кісткової резорбції С-пептиду в сечі знизився на 23,6%; р<0,05) та позитивною динамікою суглобового синдрому.

5. Корекція порушень обміну кальцію при додатковому прийомі кальцію з вітаміном D₃, регулюючи метаболічну активність кісткової тканини, зменшує вираженість суглобового синдрому та порушень добового ритму АТ у хворих на ОА з супутньою АГ.

6. Включення до терапії хворих на ОА з АГ донатора NO глутаргіну підвищує адекватність механізмів регуляції гомеостазу кальцію, зменшує інтенсивність кісткової резорбції, поліпшує добовий ритм АТ, не втручаючись в ефективність терапії суглобового синдрому.