ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ ВТОРИННИХ КРОВОТЕЧ З ПОШКОДЖЕНИХ ОСНОВНИХ СТОВБУРІВ СІДНИЧНИХ АРТЕРІЙ : ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПОВРЕЖДЕННЫХ ОСНОВНЫХ СТВОЛОВ ЯГОДИЧНЫХ АРТЕРИЙ

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. Основу даної роботи становлять дані секційних досліджень, виконані на 7 нефіксованих і 46 фіксованих трупах людей обох статей у віці від 35 до 79 років, а також експериментальні, проведені на 77 нефіксованих трупах людей обох статей у віці від 37 до 72 років. В експериментах крім трупів було задіяно 22 безпородні собаки обох статей у віці від 3 до 5 років. Дослідження проводилися на базі кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії, а також судово-медичної експертизи Донецького національного медичного університету імені М. Горького.

Топографо-анатомічні дослідження судин, що мають як безпосередні, так і опосередковані анастомози з верхніми і нижніми сідничними артеріями, проводили з обох боків тіла на трупах, з використанням різних доступів у поперековій, сідничній ділянках, передньобічній черевній стінці, заочеревному просторі, порожнині таза, верхній третині передньої і задньої ділянки стегна. Через черевний відділ аорти нефіксованим трупам вводили розчин червоної туші з желатином. Після фіксації трупа препарували і виділяли парієтальні артерії таза і ділянки стегна разом з їхніми анастомозами. Вивчали варіанти анастомозування і топографію парієтальних артерій і визначали зовнішній діаметр артеріальних анастомозів, які мають значення для колатерального кровообігу таза. Проводили морфометрію зовнішнього діаметра судин і їхніх анастомозів з подальшим фотографуванням.

З метою експериментального доказу ефективності запропонованого нами способу остаточної зупинки кровотечі (описаний в 3-й групі нефіксованих трупів) при пораненні сідничних артерій провели експеримент на 33 нефіксованих трупах людей обох статей. Всім трупам у положенні на животі моделювали поранення сідничних артерій справа. За допомогою нижньосерединної лапаротомії здійснювали доступ до черевної аорти та її магістральних гілок. Трупи були розбподілені на 3 групи (по 11 об'єктів у кожній). Першій групі досліджуваних нефіксованих трупів провели перев'язування правої внутрішньої клубової артерії на боці ураження на 1 см дистальніше за рівень біфуркації правої загальної клубової артерії без перетинання судини. Другій групі досліджуваних об'єктів виконували двобічне перев'язування внутрішньої клубової артерії на 1 см дистальніше за рівень біфуркації загальної клубової артерії без перетинання. Третій групі досліджуваних об'єктів була перев'язана тільки верхня сіднична артерія та її внутрішньотазові анастомози на протязі до 2,7 см дистальніше за рівень її формування і нижня сіднична артерія та її внутрішньотазові анастомози на протязі до 2,4 см від початку судини без їхнього перетинання.

Всім трупам на 2 см вище за місце біфуркації черевну аорту перев'язували і дистальніше за лігатуру вводили 2,5 літра розчину суріка. Здійснювали розкриття бічних клітковинних просторів таза з дослідженням ступеня наявності імбібіції їх розчином суріка промокали марлевою серветкою розчин контрасту, що вилився, з  віджиманням контрастної рідини в мірну склянку до осушення бічного клітковинного простору.

З метою доказу важливої ролі  артеріального колектора між басейнами внутрішньої і зовнішньої клубових артерій виконали експеримент з використанням методу ін'єкції судин на 44 нефіксованих трупах. Трупи розподілили на 4 групи по 11 досліджуваних об'єктів у кожній. В усіх групах за допомогою нижньосерединної лапаротомії здійснювали доступ у очеревинний поверх малого таза. Органи живота зміщували вліво, оголяли праві внутрішню і зовнішню клубові артерії.

У перших двох групах досліджуваних правостороннім стегновим доступом довжиною до 4,0 см по лінії Кена оголяли стегнову артерію у місці її виходу з-під пахової зв'язки. На рівні 2,0 см нижче за пахову зв'язку стегнову артерію перетинали. Дистальний її відділ перев'язували. Додатково лігірували її гілки й анастомози у передній ділянці стегна. Під розітнуту судину підкладали суху марлеву серветку. Праву зовнішню клубову артерію перев'язували на рівні на 1,0 см проксимальніше місця формування нижньої надчеревної артерії. Окремою лігатурою перев'язували її гілки проксимальніше місця відходження від неї колектора. В другій групі додатково перев'язували артеріальний міжклубовий колектор. Праву внутрішню клубову артерію лігірували двома шовковими лігатурами на рівні 10,0 см дистальніше за біфуркацію аорти і в її дистальну ділянку вводили 2,0 л розчину червоного суріка. У разі намокання серветки навколо перетнутої стегнової артерії її віджимали в мірну склянку.

В третій і четвертій групах досліджуваних при тих самих доступах праву стегнову артерію перев'язували на 2,0 см нижче за пахову зв'язку. Проксимальніше рівня лігірування магістральної судини перев'язували всі її гілки. Перев'язували передній стовбур правої внутрішньої клубової артерії на 2 см проксимальніше рівня злиття його з артеріальним міжклубовим колектором, а також лігірували гілки зовнішньої клубової артерії аналогічно першій і другій групам. В четвертій групі перев'язували правий артеріальний міжклубовий колектор. На 0,5 см дистальніше за місце перев'язки внутрішню клубову артерію розтинали. 2,0 л розчину червоного суріка вводили на 0,5 см проксимальніше рівня перев'язування правої стегнової артерії. У разі намокання серветку віджимали в мірну склянку. По зміні об'єму контрасту в мірній склянці оцінювали ступінь участі в кровообігу між басейнами внутрішньої і зовнішньої клубових артерій досліджуваного колектора.

Всі експериментальні тварини були розподілені на дві групи по 11 собак в кожній. Для знеболювання всіх собак піддавали епідуральній анестезії у поєднанні з внутрішньовенним введенням тіопенталу натрію з розрахунку 2,0 мг/кг. В епідуральний простір всім об'єктам дослідження вводили 6,0 мл 2%-го розчину лідокаїну між Тх–Тхi хребцями. У першій групі всім тваринам проводили нижньосерединну лапаротомію. Пошарово розтинали тканини до моменту проникнення в черевну порожнину. Потім виділяли праву внутрішню клубову артерію на протязі до 5,0 см. Праву внутрішню клубову артерію перев'язували на 0,5 см дистальніше за рівень свого формування шовковою лігатурою. Після перев'язки відновлювалася анатомічна цілісність задньої стінки порожнини живота. Аналогічно виділяли і перев'язували ліву внутрішню клубову артерію. Вихід з операції завершувався пошаровим з'єднанням тканин.

В другій групі експериментальних тварин оперативний доступ і вихід з операції повністю відповідали виконаним у тварин першої групи. Під час оперативного прийому всім собакам другої групи крім перев'язки правої і лівої внутрішніх клубових артерій додатково прошивали справа 2–4 великі артеріальні анастомози зовнішнім діаметром 0,2–0,3 см, які зв'язували між собою праві зовнішню і внутрішню клубові артерії.

Через 30 діб тваринам всіх груп виконували релапаротомію з подальшою біопсією сечового міхура і прямої кишки. Біоптати фіксували в розчині 5%-го нейтрального формаліну. Біопсійний матеріал піддавали промиванню проточною водою. Зневоднення біоптатів виконували за допомогою їх проводки через батарею спиртів, починаючи від 30%-го до абсолютного спирту включно. Препарати заливали парафіном. З парафінових блоків виготовляли серії гістологічних зрізів завтовшки 5–8 мкм. Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксилін-еозіном і за ван Гізон. Після фіксації канадським бальзамом препарати вивчали під світлооптичним мікроскопом «Olimpus BX 40». Мікрофотографування проводили на цьому ж мікроскопі з цифровою камерою «Olimpus U-TVIX» з програмним забезпеченням «Olimpus DP-Soft».

Для проведення аналізу результатів дослідження використовували процедури і методи описової біостатистики (Ю.Е. Лях и др., 2006). Розрахунки проводили в середовищі ліцензованої версії пакета статистичного аналізу MedStat.

Результати дослідження та їх обговорення. Варіанти формування верхньої сідничної артерії у порожнині малого таза мають велике практичне значення для остаточної зупинки кровотечі з цієї судини (Д.А. Волчкевич, 2005). В літературі відомості про варіанти формування верхньої сідничної артерії суперечливі і тому не можуть бути надійним орієнтиром для практикуючих фахівців під час пошуку цієї артерії при пошкодженні її основного стовбура.

В результаті наших досліджень були встановлені варіанти формування верхньої сідничної артерії від таких артеріальних судин: у 25 [(47,2±6,9) %] випадках справа і у 24 [(45,3±6,8) %] випадках зліва – від загального стовбура внутрішньої клубової артерії; у 28 [(52,8±6,9) %] випадках справа і у 29 [(54,7±6,8) %] випадках зліва – від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії.

Згідно з результатами наших досліджень були виявлені внутрішньотазові анастомози верхньої сідничної артерії з такими артеріями: в (77,4±5,7) % випадків справа і у (81,1±5,4) % випадків зліва – з клубово-поперековою [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,13±0,03) см]; в (77,4±5,7) % випадків справа і у (83,0±5,2) % випадків зліва – з бічною крижовою [діаметром справа (0,15±0,05) см і зліва (0,12±0,02) см]; в (64,2±6,6) % випадків справа і в (69,8±6,3) % випадків зліва – з медіальною крижовою [діаметром справа (0,09±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; в (79,3±5,6) % випадків справа і у (86,8±4,6) % випадків зліва – з нижньою сідничною артерією [діаметром справа (0,13±0,03) см і зліва (0,15±0,02) см]; в (34,0±6,5) % випадків справа у в (39,6±6,7) % випадків зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,12±0,010 см]; в (64,2±6,6) % випадків справа і в (73,6±6,1) % випадків зліва – із затульною [діаметром справа (0,11±0,02) см і зліва (0,13±0,01) см]; в (32,1±6,4) % випадків справа і в (39,6±6,7) % випадків зліва – з глибокою огинаючою клубову кістку [діаметром справа (0,09±0,01) см і зліва (0,10±0,01) см]; в (15,1±4,9) % випадків справа і у (24,5±5,9) % випадків зліва – з нижньою брижовою [діаметром справа (0,08±0,01) см і зліва (0,10±0,01) см]; в (7,6±3,6) % випадків справа і в (9,4±4,0) % випадків зліва – з верхньою ректальною [діаметром справа (0,07±0,01) см і зліва (0,08±0,01) см]; в (15,1±4,9) % випадків справа і в (13,2±4,6) % випадків зліва – з середньою ректальною [діаметром справа (0,08±0,02) см і зліва (0,07±0,02) см]; в (7,6±3,6) % випадків справа і в (5,7±3,2) % випадків зліва – з нижньою сечоміхуровою [діаметром справа (0,06±0,01) см, зліва (0,07±0,01) см]; в (49,1±6,9) % випадків справа і в (39,6±6,7) % випадків зліва – з артеріальним колектором, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій [діаметром справа (0,16±0,02) см і зліва (0,14±0,02) см]. Всі перелічені артеріальні співустя відходять від основного внутрішньотазового стовбура верхньої сідничної артерії і внаслідок цього безпосередньо беруть участь у виникненні вторинної кровотечі при пораненні вказаного стовбура.

В.В. Кованов, Т.А. Аникина (1974) описали низку найбільш вагомих в сідничній ділянці для колатерального кровообігу анастомозів верхньої сідничної артерії, але не наводять морфометричні дані цих артеріальних співусть. Згідно з даними дослідження вказаних вчених гілки верхньої сідничної артерії формували анастомози з такими артеріями: короткі гілки з нижньою сідничною в 57,5 % випадків справа і в 46,6 % випадків зліва [за нашими даними в (62,3±6,7) % випадків справа і в (67,9±6,4) % випадків зліва]; поверхнева гілка з дорсальними поперековими в 59,0 % випадків справа і в 50,5 % випадків зліва [за нашими даними у (81,1±5,4) % випадків справа і у (84,9±4,9) % випадків зліва]; поверхнева гілка з нижньою сідничною в 33 % випадків справа і в 37 % випадків зліва [за нашими даними у (86,8±4,6) % випадків справа у в (90,6±4,0) % випадків зліва]; нижня глибока гілка з медіальною огинаючою стегнову кістку в 69 % випадків справа і в 44 % випадків зліва [за нашими даними в (39,6±6,7) % випадків справа і в (34,0±6,5) % випадків зліва]; нижня глибока гілка з латеральною огинаючою стегнову кістку у 88 % випадків справа і в 50 % випадків зліва [за нашими даними в (32,1±6,7) % випадків справа і в (37,7±6,7) % випадків зліва]; нижня глибока гілка із затульною у 27 % випадків справа і у 23 % випадків зліва [за нашими даними в (17,0±5,2) % випадків справа і у (22,6±5,7) % випадків зліва]. Як видно із вказаного порівняння частоти анастомозування позатазових гілок верхньої сідничної артерії, наведені нами дані в більшості випадків відрізняються від результатів В.В. Кованова, Т.И. Аникиной.

У спеціалізованій науковій літературі серед учених немає єдиної думки про варіанти відгалуження основного стовбура нижньої сідничної артерії (R.A. Bergman et al., 1988), що може значно ускладнити для хірургів пошук цієї судини у разі потреби її перев'язки.

Нами були виявлені також випадки відгалуження нижньої сідничної артерії: у 12 [(22,6±5,7) %] випадках справа і в 14 [(26,4±6,1) %] випадках зліва – від загального стовбура внутрішньої клубової артерії; в 31 [(58,5±6,8) %] випадку справа і зліва – від заднього стовбура; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і у 8 [(15,1±4,9) %] випадках зліва – від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії.

Варіанти анастомозування нижньої сідничної артерії вивчали багато вітчизняних та іноземних вчених. Проте цілісного уявлення про участь анастомозів даної судини в колатеральному кровообігу і закономірності їхнього формування у порожнині малого таза дотепер немає.

Е.И. Гончаренко (1970), К.П. Минеев (1990), И.В. Гайворонский (2000) описують артеріальні співустя нижньої сідничної артерії безсистемно, не наводячи закономірностей їхнього формування, без морфометричних даних і без частоти їх існування.

В результаті наших досліджень було встановлено, що нижня сіднична артерія формує внутрішньотазові анастомози на протязі (2,1±0,3) см від рівня свого відгалуження.

За нашими даними нижня сіднична артерія, крім описаних анастомозів з верхньою сідничною артерією, формувала співустя з такими артеріальними судинами: в 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 38 [(71,7±6,2) %] випадках зліва – із затульною [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 27 [(50,9±6,9) %] випадках справа і в 31 [(58,5±6,8) %] випадку зліва – з бічною крижовою [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,09±0,01) см]; у 28 [(52,8±6,9) %)] випадках справа і у 29 [(54,7±6,8) %] випадках зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,09±0,01) см і зліва (0,10±0,01) см]; у 26 [(49,1±6,9) %] випадках справа і у 24 [(45,3±6,8) %)] випадках зліва – з медіальною крижовою [діаметром справа (0,09±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 19 [(35,9±6,6) %] випадках справа і у 22 [(41,5±6,8) %] випадках зліва – з клубово-поперековою [діаметром справа (0,08±0,01) см і зліва (0,09±0,02) см]; в 39 [(73,6±6,1) %] випадках справа і в 36 [(67,9±6,4) %)] випадках зліва – з артеріальним колектором, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій [діаметром справа (0,15±0,03) см і зліва (0,14±0,02) см]; в 6 [(11,3±4,3) %] випадках справа і в 7 [(13,2±4,6) %] випадках зліва – з глибокою огинаючою клубову кістку [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,11±0,02) см]. Вказані внутрішньотазові анастомози як верхньої, так і нижньої сідничної артерії долучаються в колатеральний кровообіг при оклюзії або перев'язці основного стовбура внутрішньої клубової артерії і, отже, є анатомічними утвореннями, які безпосередньо беруть участь у формуванні виникнення вторинної кровотечі при пошкодженні їх головних стовбурів.

В.В Кованов, Т.И. Аникина (1974) не описують в сідничній ділянці більше які-небудь артеріальні співустя, окрім анастомозів між окремими гілками нижньої сідничної і верхньої сідничної артерій, а також між нижньою сідничною і першою пронизуючою стегно артеріями. Інші дослідники наводять окремі дані по артеріальних анастомозах в сідничній ділянці без даних щодо їх зовнішнього діаметра і частоти існування (Е.И. Гончаренко, 1970; И.В. Гайворонский, 2000; К.П. Минеев, 1990).

В результаті наших досліджень була виявлена низка варіантів анастомозування в сідничній ділянці гілок нижньої сідничної артерії, крім описаних артеріальних співусть, з такими артеріями: в 52 [(98,1±1,9) %] випадках справа і в 51 [(96,2±2,6) %] випадку зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,22±0,03) см, зліва (0,21±0,02) см]; в 44 [(83,0±5,2) %] випадках справа і в 39 [(73,6±6,1) %] випадках зліва – з медіальною огинаючою стегнову кістку [діаметром справа (0,11±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 25 [(47,2±6,9) %] випадках справа і в 31 [(58,5±6,8) %] випадку зліва – з латеральною огинаючою стегнову кістку [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,15±0,01) см]; у 24 [(45,3±6,8) %] випадках справа і у 26 [(49,1±6,9) %] випадках зліва – із затульною [діаметром справа (0,11±0,01) см і зліва (0,13±0,01) см]; в 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 34 [(64,2±6,6) %)] випадках зліва – з першою пронизуючою стегно [діаметром справа (0,18±0,03) см і зліва (0,16±0,030 см]. Всі перелічені анастомози беруть участь в обхідному кровообігу таза головним чином при оклюзії або перев'язці основного стовбура внутрішньої клубової артерії. Проте при пораненні магістрального стовбура нижньої сідничної артерії ці артеріальні співустя, скидаючи кров у басейн внутрішньотазових гілок внутрішньої клубової артерії, опосередковано беруть участь у формуванні виникнення вторинної кровотечі.

Таким чином, при дослідженні варіантів анастомозування внутрішньотазових відділів сідничних артерій було встановлено, що найважливішими для формування виникнення вторинних кровотеч з основних стовбурів вказаних  артерій є такі артерії: клубово-поперекова, бічна крижова, серединна крижова, внутрішня статева, затульна, оскільки вони формують великі анастомози безпосередньо з сідничними артеріями у порожнині малого таза.

Артеріальний колектор, що поєднує системи зовнішньої і внутрішньої клубових артерій, зустрічається в усіх випадках з обох боків тулуба людини. Дана колатераль формувалася в 36 [(67,9±6,4) %] випадках справа і в 37 [(69,8±6,3) %] випадках зліва з нижньої надчеревної артерії; в 7 [(13,2±4,6) %] випадках справа і у 9 [(17,0±5,2) %] випадках зліва з глибокої огинаючої клубову кістку артерії; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і в 9 [(17,0±5,2) %] випадках зліва із зовнішньої клубової артерії.

За результатами наших досліджень артеріальний міжклубовий колектор у 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 34 [(64,2±6,6) %] випадках зліва впадав у затульну артерію; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і в 11 [(20,8±5,6) %] випадках зліва – в якій-небудь із стовбурів внутрішньої клубової артерії; у 2 [(3,8±2,6) %] випадках справа і в 3 [(5,7±3,2) %] випадках зліва – в загальний стовбур верхньої і нижньої сідничних артерій.

Колектор, що поєднує басейни зовнішньої й внутрішньої клубових артерій, розташовувався позаду лакунарної зв'язки в 17 [(32,1±6,4) %] випадках справа і в 15 [(28,3±6,2) %] випадках зліва, де він міг бути пошкоджений на етапі перетину лакунарної зв'язки під час герніотомії стегнової грижі.

За результатами наших досліджень колектор, що поєднує басейни зовнішньої й внутрішньої клубових артерій, мав такі внутрішньотазові анастомози: в 48 [(90,6±4,0) %] випадках – з однойменною судиною протилежної сторони [діаметром (0,18±0,03) см]; в 16 [(30,2±6,3) %] випадках справа і в 15 [(28,3±6,2) %] випадках зліва – з бічною крижовою; у 26 [(49,1±6,9) %] випадках справа і у 21 [(39,6±6,7) %] випадку зліва – з верхньою сідничною; в 19 [(35,9±6,6%] випадках справа і в 16 [(30,2±6,3) %] випадках зліва – з внутрішньою статевою; в 39 [(73,6±6,1) %] випадках справа і в 36 [(67,9±6,4) %] випадках зліва – з нижньою сідничною артеріями. Зовнішні діаметри усіх перерахованих анастомозів колектора були відображені при узагальненні фактичних даних, які стосуються магістральних артерій таза.

В результаті експерименту на нефіксованих трупах з моделювання розвитку вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій з'ясувалося, що самий відчутний гемостатичний ефект мав оперативний прийом, який полягає у перев'язуванні основних стовбурів сідничних артерій та їхніх внутрішньотазових анастомозів на боці ураження.

В ході експериментальних досліджень на нефіксованих трупах і безпородних собаках нами було виявлено, що колектор, який поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій є основною колатераллю між останніми судинами. Надходження контрастної речовини з басейну зовнішньої клубової в басейн внутрішньої клубової артерії в групі об'єктів дослідження, де колектор піддавався перев'язці, знижувалося у 8 разів відносно показника у групі, в якій ця колатераль не перев'язувалася. У собак, яким виконували двобічне перев'язування внутрішніх клубових артерій і анастомозів справа, що є функціональними аналогами міжклубового колектора людини, в усіх шарах стінок сечового міхура і прямої кишки виявлено виражені склеротичні, дегенеративні і навіть некротичні зміни. Звідси витікає, що при порушенні прохідності зовнішньої або внутрішньої клубової артерії міжклубовий колектор здатний значно компенсувати порушення кровотоку в одному з басейнів даних магістральних артерій.

ВИСНОВКИ

Відповідно до мети роботи в ході морфологічних і експериментальних досліджень отримано нові дані з варіантної анатомії судин і колатералей, які беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій і запропоновані практичні рекомендації з удосконалення оперативних прийомів, що виконуються при таких пораненнях.