ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ В ТЕРМІНАХ 22 – 28 ТИЖНІВ В АСПЕКТІ ЗНИЖЕННЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ СМЕРТНОСТІ : ПРОФИЛАКТИКА преждевременных родов В срок 22 - 28 НЕДЕЛЬ В АСПЕКТЕ СНИЖЕНИЯ перинатальной смертности

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. У відповідності із поставленою метою та завданням наукової роботи, даними ретроспективного аналізу було проведено „Люпус-тест” 85  вагітним із НВ невиясненого  генезу („Технологія-Стандарт”, Росія) на наявність ВА-специфічного маркера АФС у терміні гестації 22 – 28 тижнів із одноплідною вагітністю за методикою Баркаган З.С.  та ін. Основну групу склали 48 (56,5%), вагітних жінок у яких тест на ВА був позитивним в 41 (48,2%)  випадку і сумнівним в 7 (8,2%) випадках.  У решти  37 (43,5%) пацієнток з НВ тест на ВА був негативним.

Контрольну групу  склали 30 здорових вагітних жінок  у відповідних термінах вагітності з негативним тестом на ВА і відсутністю   аФЛА в крові.

Клінічне та лабораторне обстеження проводили згідно з „Тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України” (наказ МОЗ України №226 від 27.07.98).

В подальшому,  в залежності від проведеної терапії,  вагітні основної групи були розподілені на дві підгрупи. 26 жінок, які склали І підгрупу, отримали курс традиційної терапії, направлений на пролонгування вагітності, згідно з Наказом МОЗ України №582 від 15.12.2003 р.

У 22 вагітних жінок із ЗПП в термінах 22 – 28 тижнів, що склали  II підгрупу, в схему лікування, крім згаданих препаратів, були включені солкосерил по 5,0 мл 2 рази на добу протягом 10 - 14 днів і детралекс по 1 таблетці (500 мг) 2 рази на добу протягом 10 - 14 днів. Зважаючи на наявність  антифосфоліпідного синдрому, всі вагітні основної групи отримували аспірин по 0,05 г 1 раз на добу. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода здійснювалася призначенням кортикостероїдів (дексаметазон по 6 мг внутрішньом'язово кожні 12 годин впродовж 2 діб). Всі вагітні жінки добре перенесли лікування, в жодному випадку реакцій алергічного характеру нами відмічено не було.

Для вивчення системи гемостазу проведено ряд спеціальних коагуляційних тестів: час згортання крові за Лі-Уайтом (ЧЗ) визначали в силіконовій пробірці при кімнатній температурі. Нормою для  здорових людей є 15 – 35хв.  Визначався протромбіновий індекс (ПІ) за загально відомою методикою. Визначення активованого часу рекальцифікації (АЧР)  проводилось в присутності каоліну, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) в присутності каоліну і фосфоліпідів. Маркери тромбінемії – тромбін-антитромбіновий комплекс (ТАТ) визначалися за допомогою набору Enzinost-TAT (Boehringwerke, Німеччина)  імуноферментним способом на спектрофотометрі Boehring Elisa-Photometr.  Кількість фібріногену (г/л) визначали за методом  G.Clauss (1982). Визначення продуктів деградації фібріну і фібріногену (ПДФФ) проводилося: низькомолекулярних – за допомогою латекс-тесту Boehringer Manncheim (Німеччина), високомолекулярних – за допомогою тесту склеювання стафілококів за  Hawigen. Контроль кількості тромбоцитів у  периферичній крові проводився на автоматичному лічильнику „Trombocounter”, Франція. Концентрація  антитромбіну ІІІ (АТІІІ) визначалася за допомогою стандартних пластинок  Nor-Partigen АТІІІ фірми „Boehringwerke” (Німеччина) за методом Manchini. Активність АТІІІ – методом хромогенних субстратів за допомогою комерційних наборів фірми „Boehringwerke” (Німеччина) на приладі „Chromotimer”. Дослідження агрегації тромбоцитів проводили на агрегометрі Payton (США) за методом  Bo , з графічною реєєстрацією інтенсивності і динаміки агрегації тромбоцитів при змішуванні їх зі стимуляторами агрегації в кюветі агрегометра.  Оцінка функцiонування системи протеїну-С здійснювалася коагулометричним методом з використанням комерційних  наборів „Парус-тест” фірми „Технологія-Стандарт”, Барнаул, Росія, на приладі „Start‑4” (Stago, Франція).

Вміст інтерлейкіну-3 у  венозній крові обстежених вагітних жінок визначали за допомогою  наборів Pro-con ІL-3 (Beringer Ingelheim, Німеччина).  Визначення концентрацій ІL-3 проводять за калібровочними кривими в інтервалах 12,5 – 400 пг/мл.

Виявлення аФЛА грунтувалося на рекомендаціях Міжнародної Спілки по тромбозу і гемостазу, що опубліковані в матеріалах XVI Всесвітнього конгресу по тромбозу і гемостазу (Флоренція, Італія, липень, 1997 р.) і XV Міжнародного конгресу по тромбозу (Анталія, Туреччина, жовтень 1998 р.).                 

Визначення ВА включало три етапи:

1.     Скринінг-тести;

2.     Корекційна проба;

3.     Підтверджуюча проба з фосфоліпідами.

Скринінгові методи здійснювалися за допомогою наступних фосфоліпід-залежних тестів: АЧТЧ з низьким вмістом фосфоліпідів (PTT-LA, Stago, France) і час  розведеної отрути гадюки з розведеним тромбопластином (TTI, Stago, France). Якщо  фосфоліпідзалежні тести були нормальні, то скринінгова проба на виявлення ВА  вважалася негативною. Подовження фосфоліпідзалежних тестів (одного або декількох) диктувало необхідність проведення  корекційної проби. Корекційна проба здійснювалась шляхом змішування обстежуваної плазми з нормальною плазмою в співвідношенні 1:1, 1:4 і 4:1 відповідно з метою виключення дефіциту факторів згортання. Якщо при додаванні нормальної плазми фосфоліпід-залежні тести залишались подовженими, проводились тести, які підтверджують направленість циркулюючих інгібіторів проти фосфоліпідів. Для цієї мети використовувалися  лізати тромбоцитів (PNP, Stago, France) і  гексагональний фосфоліпід ( Stadot, Stago, France). Укорочення АЧТЧ до норми свідчило про антифосфоліпідну природу циркулюючих інгібіторів.

В подальшому у всіх вагітних  жінок з позитивним Люпус-тестом, був проведений ЕЛІ-АІМ-ТЕСТ (Полетаев А.Г. и соавт., 2004), що   заснований на імуноферментному аналізі і призначений для порівняльного напівкількісного визначення аутоантитіл  до більш специфічних маркерів антифосфоліпідного синдрому: b-2-глікопротеїну  (b₂-ГП-1) і  антитіл до b₂-ГП-1 (IgG, IgМ), а також маловивчених показників гуморального імунітету – аутоантитіл до фрагментів імуноглобулінів (FC) і денатурованої ДНК.

Для виявлення активації аутоімунних порушень визначали спектр аутоантитіл до фосфоліпідів (кардіоліпіну, сумарних фосфоліпідів) методом імуноферментного аналізу Elisa. Використовувалися стандартні набори для кількісного визначення антитіл класів IgG, IgМ до кардіоліпіну  і сумарних фосфоліпідів, які включають фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилетаноламін (ФЕ) і фосфатидилхолін (ФХ) фірми  Orgentec Diagnostika GmbH (Німеччина).

 Вимірювали оптичну щільність (ОЩ) при 492 нм на фотометрі „Multiscan MCC/340” (Labsystems, Фінляндія). Результати аналізу вважали позитивними, якщо середня ОЩ досліджуваного зразку перевищувала суму середньої ОЩ для негативних контролів та трьох середньоквадратичних відхилень. Точне значення обчислювали за допомогою стандартної кривої побудованої для відомої кількості вимірюваного субстрату (лунки з контрольними зразками у відомих концентраціях). Підвищеним вважали рівень імуноглобуліну Ig M та Ig G >30 Од/мл.

Ультразвукове дослідження, плацентографія, допплерометрія проводились  за клінічними показаннями.

Статистична обробка цифрових показників проводилась після попереднього аналізу всіх параметрів, отриманих в процесі дослідження. Використані методи варіаційної статистики і рангової кореляції із  застосуванням стандартного  пакету прикладних програм  Excel`2000 для Windows` XP`Professional.  Вірогідність розходження параметричних показників оцінювалася за допомогою t-критерія Стьюдента, значимість розходження  частково оцінювалась методом кутового перетворення Фішера. Розходження між  порівнювальними величинами визнавали статистично достовірними при рівні значимості  p<0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Переважну більшість вагітних контрольної групи склали  жінки  в розквіті репродуктивного віку (18 – 30 років) –  26 (86,7%). В той же час в основній групі  переважали вагітні жінки більш старших вікових груп (від 25 років і старші) – 35 (72,92%). Середній вік жінок контрольної групи склав 24,7 ± 2,9 роки, основної -  29,1 ± 3,2 роки, що  в значній  мірі зумовлено особливостями їх паритету.

Співвідношення вперше- і повторновагітних жінок в контрольній групі приблизно однакове (46,7% і 53,3% відповідно). В той же час в основній групі обстежених пацієнток переважну більшість склали повторновагітні (87,5%).

Детальний аналіз анамнестичних даних виявив високий ступінь репродуктивних і екстрагенітальних передуючих ускладнень у  пацієнток основної групи: синдром втрати плода в різні терміни вагітності більше ніж у 50% пацієнток, хронічні запальні захворювання статевих органів (45,8%), помірну тромбоцитопенію (45,7%), ангіопатію сітківки (25%), мігрень (20,8%), рецидивуючий тромбофлебіт (10,8%). Патологія травного тракту відмічена у кожної третьої вагітної. Кожна четверта пацієнтка страждала захворюваннями аутоімунного характеру (сітчасте ліведо, ревматизм, вузловата еритема, ожиріння, полівалентна алергія).

Загроза переривання вагітності на момент обстеження у кожної четвертої жінки основної групи носила рецидивуючий  характер.  Найбільш  частими ускладненнями  даної вагітності, за нашими даними, була  анемія вагітних – 17 випадків (35,4%) і TORCH-інфекції – 10 випадків (20,8%).  Заслуговує  уваги несприятлива тенденція погіршення  перебігу вагітності пропорційно терміну останньої. Так, якщо на ранніх термінах вагітність, за нашими спостереженнями, була ускладнена раннім гестозом у 8 пацієнток (6,7%), то в більш пізніх термінах 9 вагітних жінок основної групи (18,8%) страждали  прееклампсією, яка погано піддавалася лікуванню на тлі плацентарної недостатності  і синдрому  затримки  росту  плода – відповідно 8 і 7 епізодів (16,7% і 14,6%).

Проведена оцінка імунологічних показників  свідчить, що у жінок контрольної групи із збільшенням  терміну  вагітності  відбувається помірне  підвищення концентрацій Ig  G і  Ig M на фоні фізіологічних коливань антитіл як до окремих, так і  до сумарних фосфоліпідів. Виявлено помірне підвищення  антитіл до ФС, хоча це може бути зумовлено збільшенням  експансування аніонного ФС і пов¢язаною з цим активацією локальних реакцій згортання крові (Насонов Е.Л. 2002; Genazzani A.R. 2002). Рівні антитіл до b₂ – ГП-1, ДНК і FC також незначні і свідчать про низьку активність аутоімунних комплексів.

Імунологічні порушення,  відмічені нами у вагітних жінок із ЗПП в термінах 22 – 28 тижнів неоднозначні і свідчать про суттєве підвищення показників як аутоантитіл до кардіоліпіну, так і аутоантитіл до β₂-ГП-1 при ЗПП на тлі АФС у порівнянні з контрольною групою (рис 1). В той же час найбільш демонстративним, за нашими даними, є підвищення   аb₂–ГП-1 (IgM –  у 91,6%, IgG – у 95,8% пацієнток), що підтверджує таким чином, загальноприйняту думку про високу  специфічність цього показника для скринінгу   АФС (Аржанова О.Н. 2004; Sibai B., Meis P.J., Klebanoff M.   2005).