КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ПРОГНОЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ПЕРІОДОНТИТІВ

Краткое содержание

Матеріал та методи досліджень. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань проведено клінічне обстеження та лікування 545 хворих з ускладненим карієсом на базі клініки терапевтичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

У дослідженні було проаналізовано 138 зубів пацієнтів, які з’явилися для контрольного огляду не раніше ніж через рік після проведеного ЕЛ. Вік пацієнтів був від 18 до 66 років, у чоловіків було обстежено та проліковано 66 (47,83 %) зубів, у жінок – 72 (52,17 %). До контрольної групи включили 49 зубів хворих на хронічний фіброзний пульпіт віком від 15 до 60 років, серед них у чоловіків – 27 (55,1 %) зубів, у жінок – 22 (44,9 %) зуби.

Відповідно до поставленої мети проведено порівняльний аналіз результатів ЕЛ зубів з хронічним періодонтитом залежно від клінічного діагнозу, величини осередків деструкції в періапікальній ділянці, розмірів апікальної констрикції та глибини пломбування кореневого каналу відносно рентгенологічної верхівки кореня. Лікування здійснювали в один сеанс за розробленим протоколом. Критеріями включення до аналізованої групи результатів ЕЛ була наявність у пацієнтів повного набору клінічних та рентгенологічних даних. Усі пацієнти дали згоду на проведення ЕЛ та використання його результатів у наукових дослідженнях. Клінічне обстеження пацієнтів проводили за загальноприйнятою схемою. Для встановлення диагнозу хронічного періодонтиту використовували класифікацію І. Г. Лукомського (1955).

Рентгенологічне дослідження проводили до і в процесі лікування та після його завершення на радіовізіографі „Trophy” (фірма Trophy, Франція). Оцінювали наявність рентгенологічно визначеного осередку деструкції, його розміри. ЕЛ виконували в один сеанс за стандартизованим протоколом. Препарування кореневого каналу здійснювали методом “Crown Down”. Робочу довжину кореневого каналу визначали рентгенологічним та електрометричним методами з використанням апекс-локатора Bingo-1020. Для іригації кореневих каналів використовували 5 % розчин гіпохлориту натрію. Після хемопрепарування змащений шар дентину видаляли шляхом введення 17 % розчину ЕДТА. Канали пломбували гутаперчею методом холодної латеральної конденсації з використанням силера “Сілапекс” (“Kerr”, США). Після пломбування кореневих каналів в їх устя вносили склойономерний цемент “Йоносайт”. Відновлення коронки зуба проводили з використанням фотополімеризаційних матеріалів.

У протоколі кожного пацієнта фіксували такі вихідні клінічні фактори: клінічний діагноз, клініко-морфологічну форму періодонтиту, розміри осередків періапікальної деструкції в міліметрах, стан і розмір апікальної констрикції в міліметрах. До факторів, пов’язаних з лікуванням, відносили кінцеву точку препарування кореневого каналу відносно верхівки кореня зуба, апікальний рівень обтурації кореневого каналу в міліметрах відносно рентгенологічної верхівки кореня, відмінність між апікальними рівнями інструментального оброблення та пломбування. Критерієм якості обтурації кореневого каналу був гомогенний розподіл пломбувального матеріалу вздовж кореневого каналу та відсутність проміжків між стінкою кореневого каналу і матеріалом при рентгенологічному дослідженні. Усі випадки неякісного пломбування було виключено з подальшого дослідження.

Розмір апікальної констрикції визначали за методикою Петрова С. М. (2006). Результати ЕЛ оцінювали за методикою, запропонованою Strinberg L. S. (1956). Для подальшого аналізу одержані дані було дихотомізовано й визначено два значення: сприятливий і несприятливий результат.

В експериментальному дослідженні для вивчення апікальної проникності було відібрано 18 видалених однокореневих зубів: 12 верхніх різців, 6 нижніх премолярів. Дослідження проникності проведено за методикою Sonat B (1998). Кореневий канал препарували за стандартним протоколом з використанням ручних ендодонтичних інструментів. У всіх зубах апікальну констрикцію було збережено. 14 зубів випадковим чином розділили порівну на дві експериментальні групи. У першій групі канали зубів препарували до апікальної констрикції послідовно файлами з № 15 до № 40. У другій групі канали зубів препарували так само, але перед пломбуванням в апікальну частину каналу на всю його довжину вводили К-файл № 35, руйнуючи апікальну констрикцію шляхом видалення шару цементу, що її формує. Після цього зуб пломбували на рівні 2 мм вище апікального отвору. Таким чином, в умовах експерименту було змодельовано ситуацію ЕЛ зубів зі збереженою та зруйнованою констрикціями. Кореневі канали пломбували гутаперчею методом холодної латеральної конденсації з використанням силера “Сілапекс” (“Kerr”, США).

Дані, отримані під час клінічного обстеження хворих, було закодовано для введення в комп’ютерну програму Excel (Microsoft) і піддано статистичному аналізу з використанням пакета прикладних програм Statistica. Одержані дані було проаналізовано за дихотомічною ознакою (сприятливий або несприятливий результат лікування).

Під час первинного аналізу ми оцінювали вплив досліджуваних параметрів на результат ЕЛ і вивчали показники для встановлення загальних тенденцій. Середні дані було зіставлено з використанням t-критерію Стьюдента. Аналіз результатів у кожній групі здійснювали, використовуючи багатофакторний аналіз, з метою визначення впливу досліджуваних параметрів на результати лікування та їх взаємозв’язок. Рівень достовірності складав р<0,05. Шляхом багатофакторного регресійного аналізу оцінили дію різних досліджуваних факторів на результати ЕЛ. Логістичний регресійний аналіз було використано для оцінки комбінацій різних незалежних варіантів вихідних станів зубів та лікувальних чинників відносно прогнозу ЕЛ. Покроковий логіт-регресійний аналіз із різними відношеннями потенційних предикторів було застосовано для побудови логістичних регресійних моделей з виділенням значущих параметрів, що впливають на прогноз.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження виконували протягом 2003–2007 рр. у декілька етапів.

На першому етапі дослідження було проаналізовано результати ЕЛ зубів залежно від клінічного стану пульпи. Ми виявили, що відносна частина хворих зі сприятливим результатом ЕЛ пульпіту (87,7 %; р<0,05) істотно вища, ніж при лікуванні хронічного періодонтиту (73,2 %; р<0,05). Було встановлено, що результат лікування залежить від діагнозу. Чисельним виразом залежності успіху лікування від стану пульпи за методом логістичної регресії є величина odds ratio – відносна вірогідность позитивного результату лікування. Її обчислюють за формулою: odds ratio = odds2/odds1. Якщо odds ratio>1, то достовірність позитивного результату лікування буде вищою. Так, у разі періодонтиту порівняно з пульпітом достовірність позитивного результату лікування нижча в 2,7 раза (р<0,05).

Результати цієї частини роботи переконливо доводять, що результат ЕЛ за наявності різного діагнозу істотно відрізняється. Збереження у передопераційному стані живої пульпи зуба незалежно від інших факторів є найбільш значущим. Отже, порівнювати результати ЕЛ залежно від апікального рівня препарування та обтурації кореневого каналу в зубах із живою та некротизованою пульпою є недоцільним, тому в подальшому ми вивчили вплив різних факторів на результат лікування окремо при пульпіті і періодонтиті.

Загальновизнано, що якісне пломбування кореневого каналу – один з найважливіших факторів, що визначають результат ЕЛ. Загальний високий відсоток сприятливих результатів лікування пульпіту (87,7 %) у наших дослідженнях було отримано за якісного пломбування кореневого каналу. Відповідно до рекомендацій якості, запропонованих Європейською Асоціацією Ендодонтистів (ЄАЕ), кінцева точка обтурації складає 0–2 мм від рентгенологічної верхівки кореня. Діапазон розміщення матеріалу в апікальній частині кореневого каналу широко коливався у межах якісного пломбування. Тому метою наступної частини роботи була оцінка вірогідності сприятливого результату ЕЛ пульпіту залежно від апікального рівня пломбування. Середній рівень положення матеріалу в зубах, що лікувалися з приводу пульпіту, складав (–1,33±0,089) мм. У цій групі позиція матеріалу в апікальній частині кореневого каналу відносно рентгенологічної верхівки перебувала в межах від 2,5 мм від верхівки до 0,6 мм за її межами. Сприятливий результат ЕЛ зубів із живою пульпою отримано в разі положення матеріалу на середній відстані (1,47±0,07) мм від верхівки кореня. При цьому діапазон рівня апікальної локалізації матеріалу коливався від -2,5 мм до -0,3 мм, тоді як у разі несприятливого результату обтурацію завершували на відстані (0,32±0,26) мм до верхівки в діапазоні від -1,3 мм до верхівки і 0,6 мм за її межами. Результати лікування пульпіту достовірно відрізняються (t=4,27; р<0,01) залежно від рівня обтурації каналу відносно рентгенологічної верхівки кореня зуба.

Результати лікування періодонтиту також були проаналізовано залежно від апікального рівня пломбування. Середній апікальний рівень обтурації каналів в зубах, лікованих з приводу хронічного періодонтиту, складав (-0,96±0,09) мм від верхівки. Положення матеріалу в апікальній частині кореневого каналу відносно рентгенологічної верхівки коливалось у межах 2,6 мм до верхівки й 1,7 мм за її межами. Також ми дослідили рівень обтурації кореневих каналів у групах зі сприятливим і несприятливим результатами лікування. Сприятливий результат лікування зубів із некротизованою пульпою спостерігали за середнього положення ендогерметика на відстані (0,93±0,08) мм до верхівки кореня. При цьому діапазон рівня обтурації каналу варіював від -2,6 мм до 1,7 мм, тоді як несприятливий результат виявляли в разі середнього показника пломбування на відстані (1,04±0,09) мм до верхівки в діапазоні від -2,1 мм до верхівки й 1,2 мм за її межами. Наведені дані показують, що пломбування ближче до верхівки зуба частіше призводить до сприятливих результатів. У той же час, на відміну від пульпіту, де було виявлено статистично значущу залежність результатів лікування від рівня апікального пломбування, достовірних відмінностей між показниками глибини обтурації, що призводять до сприятливого або несприятливого результату при періодонтитах, не було відзначено (р>0,05).

Оскільки вихідний стан пульпи виявився найбільш вагомим фактором, ми проаналізували результати лікування хронічного періодонтиту залежно від клініко-морфологічної форми захворювання, розмірів періапікальних осередків деструкції та стану апікальної констрикції. Всього проаналізовано результати лікування 138 хворих з хронічним періодонтитом. Першу групу склали 68 зубів із хронічним гранулюючим періодонтитом, до другої групи ввійшли 70 зубів із хронічним гранулематозним періодонтитом. У першій групі сприятливий результат лікування було виявлено у 50 зубах (73,5 %, Odds₁ =2,8). Сприятливий результат у другій групі було констатовано у 51 зубі (72,9 %, Odds₂ =2,7). Доведено, що достовірність успішного результату лікування не залежить від форми періодонтиту, (odds ratio = 0,96), що дало нам можливість у подальшому аналізі розглядати їх спільно.

Наступним кроком дослідження стало вивчення впливу стану апікальної констрикції на результат лікування. Із 138 зубів апікальна констрикція була збережена в 62 зубах (44,9 %), зруйнована в 76 зубах (55,1 %). Відносна частка успішних результатів ЕЛ, незалежно від апікального рівня обтурації каналу, у зубах зі збереженою апікальною конструкцією істотно вища (0,82; Odds = 4,57), ніж у зубах зі зруйнованим звуженням (0,66; Odds = 1,93). Як фактор ризику виникнення невдач при лікуванні хронічного періодонтиту ми виділили єдиний показник – руйнування апікальної констрикції. Цей фактор суттєво впливає на результат лікування і за його наявності відносна вірогідність позитивного результату лікування (odds ratio) зменшується в 2,37 рази, що дозволяє вважати його істотним предиктором для оцінки вірогідності успіху лікування. Незважаючи на те, що відсоток сприятливих результатів у зубах зі збереженою констрикцією (82,26 %; р<0,05) істотно вищий, ніж зі зруйнованою (65,79 %; р<0,05), з представлених даних видно, що стан констрикції не можна розглядати в кожному конкретному випадку як незалежний прогностичний фактор. Її зв’язок з результатами лікування слід розглядати в сукупності з іншими як вихідними, так і пов’язаними з лікуванням чинниками для розроблення прогностичних моделей. На підставі цих даних можна стверджувати, що оцінка стану апікальної констрикції має стати обов’язковою процедурою під час обґрунтування плану ЕЛ.

При хронічних деструктивних процесах найбільш виражені зміни спостерігаються в кістковій тканині. Тому наступним кроком нашого дослідження було з’ясування того, чи є розмір періапікального осередку деструкції вагомим незалежним фактором, що впливає на результат лікування. У зв’язку з цим ми розділили всіх хворих, яких лікували з приводу хронічного періодонтиту, на дві групи. До першої групи зі сприятливим результатом лікування ввійшов 101 пацієнт, в яких середній розмір осередку деструкції дорівнював (5,634±0,219) мм, до другої групи з несприятливим результатом ввійшли 37 пацієнтів, в яких середній розмір осередку деструкції складав (6,108±0,396) мм. Відмінності не були статистично значущими (t=1,05; p>0,05).

За збереженої апікальної констрикції середні розміри осередків деструкції (5,065±0,246) мм не відрізняються (р>0,05) від розмірів у разі помірно зруйнованої констрикції (5,519±0,287) мм, тоді як середній розмір осередків (8,083±0,408) мм деструкції істотно відрізняється у випадках, коли констрикція дуже зруйнована (р<0,01). З іншого боку, середні розміри апікальних констрикцій у зубах із осередками деструкції від 2 до 7 мм практично не відрізняються й перебувають у межах від (23,636±1,47) мм до (25,833±1,087) мм, тобто розмір осередків деструкції може розглядатися як самостійний фактор поза зв’язком зі станом констрикції.

У зв’язку з тим, що рівень пломбування значною мірою є залежним фактором від попереднього препарування, було досліджено значення апікального рівня інструментального оброблення кореневого каналу на результат ЕЛ, а також співвідношення апікального рівня пломбування з рівнем препарування. Між цим показником і результатами лікування хронічних періодонтитів спостерігається така ж залежність, як і для рівня обтурації. У зв’язку з цим ми проаналізували співвідношення апікальних рівнів препарування та пломбування кореневого каналу.

Сприятливий результат лікування отримали як у разі співпадіння рівнів препарування та пломбування, так і за їх розбіжності, проте кількість випадків розбіжності приблизно в 2 рази перевищувала кількість збігів. Несприятливі результати лікування були також пов’язані з різними рівнями глибини обтурації відносно рівня препарування. Ці дані не дозволяють зробити висновок про вплив власне апікального рівня препарування каналу на результати лікування як самостійного фактора. Але враховуючи те, що його зв’язок із результатами лікування безперечний і статистично достовірний, ми не можемо при виборі потенційних предикторів, що діють спільно, не враховувати цей фактор у побудові прогностичних моделей. Отже, при лікуванні зубів із некротизованою пульпою, оцінюючи значення кожного фактора окремо, ми не можемо вважати ні апікальний рівень пломбування кореневого каналу, ні рівень його препарування, ні відмінності між ними визначальними для результату лікування без урахування клінічних проявів.

На підставі отриманих даних можна зробити висновок, що вихідний стан пульпи (вітальної чи некротизованої) є найбільш вагомим фактором з усіх предикторів. Важливо, що вплив цих факторів істотний, проте відмінний за різних станів пульпи. Аналіз впливу апікального рівня препарування й обтурації на результати лікування періодонтиту продемонстрував, що процент сприятливих результатів вищий, коли інструментальне оброблення й обтурацію кореневого каналу здійснюють ближче до рентгенологічної верхівки кореня зуба.

Подальшим етапом дослідження було визначення комбінації вихідних і лікувальних факторів, яка є прогностично найсприятливішою в різних клінічних ситуаціях. Перш за все, ми проаналізували одночасний вплив вихідного передопераційного стану пульпи й апікального рівня обтурації. На підставі отриманих даних було побудовано модель множинної регресії вірогідності результатів ЕЛ як функції діагнозу та рівня пломбування:

R = 100,364 – 13,935ЧХ1 – 0,345ЧХ2, де R – вірогідність позитивного результату лікування; Х1 – діагноз (пульпіт – 1; періодонтит – 2); Х2 – рівень пломбування від верхівки (мм).

Ця модель показує, що вірогідність сприятливого результату пов’язана з діагнозом (р=0,04) і практично не залежить від рівня пломбування (р=0,91). У зв’язку з цим ми побудували модель вірогідності результатів лікування, використовуючи як предиктор тільки діагноз.

R = 101,275 – 14,275ЧХ, де R – вірогідність успішного результату лікування; Х – діагноз (пульпіт – 1; періодонтит – 2).

Результати дослідження з використанням математичної моделі свідчать, що ймовірність позитивного результату лікування пульпіту, незалежно від апікального рівня пломбування, вища, ніж періодонтиту (р=0,038). У зв’язку з цим далі ми будували прогностичні моделі окремо для пульпіту й періодонтиту.

Враховуючи, що результати лікування пульпіту за однофакторним аналізом були достовірно (р<0,05) залежними від рівня пломбування, для оцінки моделі ми вивчили достовірність позитивного результату їх лікування залежно від рівня обтурації кореневого каналу. На підставі даних аналізу було побудовано модель множинної регресії вірогідності результатів ЕЛ пульпіту як функції, залежної від апікального рівня обтурації:

R = 14,608 – 42,738ЧХ, де R – вірогідність успішного результату лікування; Х – рівень пломбування від верхівки (мм).

Результати лікування пульпіту виявилися істотно залежними від рівня пломбування кореневого каналу. На підставі моделі ми розрахували відносну вірогідність позитивного результату лікування пульпіту за умови обтурації каналу на середніх рівнях апікального пломбування, що призводять до сприятливих (-1,47 мм) і несприятливих результатів (-0,32 мм) лікування. Логіт-регресійна модель показує, що ймовірність сприятливого результату лікування в 8,59 разів вища в разі пломбування на рівні апікальної констрикції, ніж за її межею. На рис. 1 представлено графічне зображення вищеописаної моделі.