ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГЕСТАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ВАГІТНИХ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ

Краткое содержание

Об’єкт і методи дослідження. Для досягнення мети й вирішення поставлених завдань була розроблена програма дослідження, яка складалася з 4‑х етапів.

На 1‑му етапі проведений ретроспективний аналіз історій пологів з метою виявлення характерного для СПК симтомокомплексу, на підставі чого розроблена діагностична анкета.

На 2‑му етапі здійснене проспективне дослідження вагітних. У результаті проведеного анкетування, огляду терапевтом відібрано 160 вагітних з СПК та проведений аналіз клініко-лабораторних показників, із цих жінок виділені 2 групи — залежно від клінічного варіанту: група А — 80 вагітних з переважанням закрепів, група В — 80 вагітних з переважанням болю й метеориз­му. Контрольну групу склали 30 умовно здорових жінок із фізіологічним перебігом вагітності. Залежно від виду проведеної терапії досліджувані групи були розподілені на підгрупи. Жінки підгруп АI і ВI одержували розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів, а жінки підгруп АII і ВII — тільки симптоматичну терапію гестаційних ускладнень.

На 3‑му етапі на підставі отриманих результатів був розроблений і впроваджений комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних з СПК, спрямований на зниження гестаційних ускладнень.

На 4‑му етапі проведена клініко-лабораторна оцінка ефективності розробленого комплексу заходів.

При клінічному проспективному обстеженні пацієнток проводили збір скарг, вивчали дані гінекологічного, акушерського, соматичного анамнезу, загаль­ні об’єктивні дані та дані акушерського дослідження. Усі вагітні були консультовані суміжними фахівцями, в обов’язковому порядку — терапевтом.

Ультразвукове дослідження матки й плода проводили на апараті «Aloka CCD-680», «Aloka CCD-2000» з використанням трансабдомінального й транс­вагінального конвексних датчиків із частотою 3,5 і 5 МГц відповідно. Для оцінки стану фетоплацентарного комплексу проводили доплерометрію крово­току судин матки й плода.

Кардіотокографічне дослідження проводили з 30 тижнів гестації на апараті «Feta Safe-6» (Німеччина), інтерпретацію отри­маних результатів проводили за шкалою оцінки реактивності серцево-судин­ної системи плода за W. Fisher et al. (С. Л. Воскресенський, 2004).

Оцінку мікробіоценозу піхви проводили на підставі результатів, отриманих при бактеріологічному дослідженні виділень з піхви. Забір досліджу­ваного матеріалу здійснювали стерильним піхвовим тампоном. Чисті анаеробні й факультативні культури ідентифікували за допомогою бактерій тест-систем «PLIVA-Lachema Diagnostika s.r.o» (Чехія).

Оцінку мікробіоценозу кишечника проводили за загальноприйнятою методикою (Н. М. Грачева і співавт., 1986; В. А. Знаменський і співавт., 1986).

Визначення вмісту ЕТ грамнегативних бактерій у сироватці крові (ліпополісахаридів) проводили серологічним методом з використанням LAL-Тест (гель-тромб тест) за методикою Р. А. Уразаєва і співавт. (1992). Для постановки реакції використовували LAL‑реагент «Limusate» із чутливістю 0,06 МО/мл виробництва компанії «HaemaChem» (США). В основі тесту лежить реакція взаємодії ендотоксину й лізату амебоцитів Limulus (Limulus Amebocyte Lysate, LAL), отриманого з амебоцитів мечохвоста роду Limulus. У ході реакції ендотоксин викликає помутніння лізату й утворення гелю.

Визначення речовин низької і середньої молекулярної маси (РНіСММ) проводили спектрофотометричним методом за мето­ди­кою М. Я. Малахової (1995). Після осадження велико­молеку­лярних білків розчином 15 % трихлороцетової кислоти реєструється поглинання РНіСММ суперна­танта в зоні УФ випромінювання: при довжинах хвиль у діапазоні 254–300 нм.

Лейкоцитарний індекс інтоксикації розраховували за формулою Я. Я. Кальф-Каліфа (1941).

Дослідження клітинного імунітету включало імунофенотипування лімфо­цитів (CD₃, CD₄, CD₈), яке проводили методом непрямої імуно­флюоресценції (Г. Лолор-молодший і співавт., 2000) з використанням розчинів миша­чих моноклональних антитіл до антигенів кластера диференціювання лейко­ци­тів (анти‑CD₃, анти‑CD₄, анти‑CD₈) фірми «ООО Сорбент» (Москва). Під­рахунок клітин проводили на флюоресцентному мікроскопі «Leica DMIL» (Німеч­чина).

Дослідження гуморального імунітету включало визначення концентрації IgA, IgM, IgG в сироватці крові імунотурбідиметричним методом (A. M. Johnson et al., 1999) з використанням реактивів фірми «Dyasis» (Німеччина), виміри проводили на автоматичному фотометрі «Screen master» виробництва Hospitex Diagnostics (Італія). Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) здійснювали спектрофотометричним методом (А. І. Карпищенко, 2002). Метод заснований на селективній преципітації комплексів антиген-антитіло в 3,75 % розчині поліетиленгліколя 6000 (Pancreac, Іспанія), виміри проводили на приладі спектрофотометр «GENESIS – 10 U.V» фірми «Spectronic» США.

Визначення концентрації білків системи комплементу (С₃, С₄) в сироватці крові проводили імунотурбідиметричним методом (A. M. Johnson et al., 1999) з використанням реактивів фірми «Dyasis» (Німеччина). Виміри проводили на автоматичному фотометрі Screen master виробництва «Hospitex Diagnostics» (Італія).

Визначення активності аспартаталанінотрансферази (АсТ), аланін­аміно­трансферази (АлТ), лужної фосфатази (ЛФ), вмісту креатиніну в сироватці крові проводили кінетичним методом (Л. А. Данилова, 2003).

Статистичну обробку здійснювали з використанням комп’ютерного спеціалізованого програмного забезпечення «Медстат». Достовірність розход­жень середніх значень у двох вибірках оцінювали за допомогою критерію Ст’юдента або критерію Вілкоксона. При порівнянні частот, з якими трапля­ють­ся якісні ознаки для двох вибірок, використали метод кутового перетворення Фішера. При порівнянні 3‑х і більше вибірок між собою був використаний метод множинних порівнянь Шефі (Ю. Є. Лях, В. Г. Гур’янов, 2004).

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі проведеного ретроспективного аналізу й «Римських критеріїв – II» була розроблена анкета, яка використовувалася для виявлення СПК у вагітних.

Проведений проспективний статистичний аналіз епідеміологічних параметрів СПК при вагітності свідчить, що на цю патологію страждає в середньому 21,4±1,2 % вагітних: клінічна форма з переважанням закрепів — у 58,3±3,2 %, з переважанням болю й метеоризму — у 41,7±3,2 %. Аналіз отриманих результатів показав, що практично у всіх жінок з СПК мав місце ускладнений акушерсько-гінекологічний і соматичний анамнез.

Серед гінекологічної патології у вагітних з СПК у групах А і В переважали: хронічний аднексит відповідно по групах (61,3±5,4 і 53,8±5,6 %), кольпіт (55,0±5,6 і 58,8±5,5 %), порушення менструального циклу (48,8±5,6 і 46,3±5,6 %), безпліддя (23,8±4,8 і 15,0±4,0 %). У структурі екстрагенітальної патології у жінок з СПК переважали захворювання з вегетативною дис­функцією (група А — 42,5±5,5%, група В — 35,0±5,3 %), хронічний тонзиліт (35,5±5,4 і 31,3±5,2 %), хронічний пієлонефрит (29,1±3,4 і 32,8±5,6 %).

На підставі отриманих даних нами встановлено, що під час вагітності від­бувається загострення СПК, котре, як правило, виникає вже з 6–8 тижнів геста­ції, іноді маскуючись під різну соматичну патологію (апендицит, дис­кіне­зію жовчовивідних шляхів, пієлонефрит), і в поєднанні з вегетативно-психо­генними порушеннями сприяє розвитку акушерських ускладнень. Це усклад­нює своє­часну діагностику й правильний вибір етіологічної терапії. На цю особливість клінічної картини СПК у вагітних указують й інші автори (М. Ю. Соколова, С. Б. Петрова, 2003; М. М. Шехтман, 2003; Hasler William L., 2003).

За результатами наших досліджень, у вагітних з такою патологією кишечника виявлений ускладнений перебіг гестаційного періоду відповідно по групах А і В: загроза переривання вагітності — 90,0±3,4 і 85,0±4,0 % (p>0,05); плацентарна недостатність — 56,3±5,4 і 37,5±5,4 % (p<0,05); багатоводдя — 52,5±5,6 і 32,5±5,2 % (p<0,05), ЗРП — 21,3±4,6 і 11,3±3,5 % (p>0,05). Причому вага й частота ускладнень гестаційного періоду залежала від клінічного варіанту СПК.

Поряд із вивченням клінічних даних проводилися лабораторні досліджен­ня різних ланок гомеостазу.

Нами вперше був досліджений рівень ЕТ грамнегативних бактерій і РНіСММ під час вагітності. Було виявлене їх достовірне підвищення порівняно з контролем (р<0,05), у вагітних групи А ці маркери ендогенної інтоксикації були відповідно в 2,5 і 1,2 рази вищі (р<0,05), ніж у групі В (табл.).

Установлено пряму кореляційну залежність (r=0,36; р<0,05) між показни­ками ЕТ і РНіСММ, що підтверджує інформативність останнього як маркер ендогенної інтоксикації й указує на можливість його використання в клінічній практиці.

Найбільш високі показники ЕТ і РНіСММ зареєстровані у вагітних з наявністю ЗРП (ЕТ: група А — 5,5±0,6 пг/мл, група В — 2,3±0,6 пг/мл; РНіСММ — 2,1±0,1 у.о. у обох групах) і плацентарної недостатності (ЕТ: група А — 5,9±0,4 пг/мл, група В — 2,3±0,4 пг/мл; РНіСММ — 2,3±0,1 і 1,9±0,1 у.о.). Отримані дані підтверджують значення ЕТ як пускового фактора в розвитку різних гестаційних ускладнень у пацієнток з СПК.