ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОТРОМБОЗА

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі мети і завдань дослідження нами було обстежено протягом 1 року після розвитку ішемічного атеротромботичного інсульту або атеротромботичної ТІА 94 хворих віком від 55 до 77 років. Серед обстежених були 42 жінки і 52 чоловіки. За 30 хворими спостерігали в динаміці.

У 59 хворих був півкулевий ішемічний інсульт (у 30 пацієнтів - інсульт у басейні правої середньої мозкової артерії, у 29 – в басейні лівої середньої мозкової артерії), у 16 хворих – інсульт у вертебро-базилярному басейні (ВББ). У 9 хворих діагностували півкулеві ТІА (у 5 пацієнтів – в басейні правої середньої мозкової артерії, у 4 – в басейні лівої середньої мозкової артерії), у 10 хворих ТІА –   у ВББ. Групу контролю склали 18 здорових людей відповідного віку.

Нами було розроблено карту обстеження хворих, яка містила дані про соціальний стан пацієнта, анамнез розвитку захворювання, анамнез життя. До неї були включені  дані суб'єктивних і об'єктивних проявів захворювання, дані неврологічного статусу, а також дані додаткових методів обстеження (комп'ютерна томографія,  ультразвукове дуплексне сканування).

Нами було проведено ретельну оцінку анамнезу захворювання, зі слів як хворого, так і його родичів. Оцінюючи анамнез, враховували фактори ризику атеротромбозу.

Основними  факторами ризику МІ у обстежених хворих були: артеріальна гіпертензія (100 %), гіперхолестеринемія (93,3 %), куріння (29,8 %), абдомінальний тип  ожиріння (19,1 %), цукровий діабет ІІ типу (18,0 %), сонне апное (13,8 %),  зловживання алкоголем (5,3 %). Фактори ризику розвитку ТІА були ідентичними з МІ, проте питома вага їх була різною. 

У 54 (72,0 %) пацієнтів з МІ в анамнезі були ТІА. Як правило, ТІА були в тому самому басейні, де в подальшому розвивався МІ. В 42,7 % пацієнтів була одна ТІА, в 20,0 % хворих – дві, в 9,3 % хворих – три і більше ТІА. Також слід зазначити, що в пацієнтів з МІ були і інші серцево-судинні події атеротромботичного ґенезу, так у 25 (33,3 %) пацієнтів МІ передував інфаркт міокарда, 32 (42,7 %) пацієнтів страждали на переміжну кульгавість.

У 41,5 % хворих були клінічні прояви захворювань периферичних судин у вигляді периферичної артеріальної недостатності. Ці пацієнти скаржилися на біль в нижніх кінцівках за різних фізичних навантажень, у декого з них больові відчуття були й у спокої.

Було проведено клініко-неврологічне обстеження хворих з використанням клінічних шкал. Були обстежені хворі з середнім та легким ступенем тяжкості МІ.

Для комплексної оцінки вираженості порушень життєдіяльності та визначення ступеня  соціальної адаптації хворих застосовували індекс Бартеля, ступінь інвалідизації хворих визначали за шкалою Ренкіна.

Структурні особливості головного мозку вивчалися за допомогою методу комп’ютерної томографії на комп’ютерному томографі СРТ 1010 (Україна, Київ).

Для вивчення стану церебральної та периферичної гемодинаміки використовували метод ультразвукового дуплексного сканування судин шиї та нижніх кінцівок, яке проводилося на ультразвуковому сканері ULTIMA Pro30 (Україна, РАДМІР) та апараті СОНОМЕД 400 (Росія, Москва).

Одним із завдань дослідження  було проведення динамічного спостереження за хворими з церебральними проявами атеротромбозу (МІ та ТІА). Протягом двох років спостерігали за клінічними проявами захворювання, у хворих з МІ використовували клінічні шкали (індекс Бартеля, шкалу Ренкіна), стежили за  розвитком неврологічних симптомів та синдромів, ускладненнями основного захворювання. На кожному етапі спостереження вивчали когнітивні функції в обстежених хворих, для визначення яких використовувалася шкала Mini-Mental State Examination (MMSE).

Статистичну обробку здобутих даних проводили загальноприйнятими методами, вірогідність відмінностей оцінювали за t-критерієм Стьюдента. Статистично вірогідним вважалось р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведено комплексне обстеження 94 хворих із церебральними проявами атеротромбозу. 75 хворих (перша група) – із МІ, 19 хворих (друга група) – з ТІА. З них 30 пацієнтів спостерігали в динаміці.

У першій групі наші дослідження виявили характерні особливості клінічного перебігу МІ у обстежених  пацієнтів: розвиток катастрофи в нічний та ранковий час (90,4 %); поступове (до доби) прогресуюче формування неврологічних порушень (90,4 %); наявність попередніх ТІА у 72,0 % пацієнтів у тому самому басейні (у   42,7 % пацієнтів була одна ТІА, у 20,0 % хворих – дві, у 9,3 % хворих – три і більш ТІА); відсутність кардіального джерела емболії.

У частини пацієнтів разом із цереброваскулярною патологією головного мозку були й інші серцево-судинні події, атеротромботичного ґенезу, так у 25 (33,3 %) пацієнтів МІ передував інфаркт міокарда, 32 (42,7 %) пацієнтів страждали на переміжну кульгавість.

Неврологічний дефіцит у пацієнтів з МІ залежав від локалізації осередку ураження і його розмірів, а також від давності перенесеного інсульту.

Провідними у клінічній картині захворювання у хворих з МІ в правій півкулі головного мозку були рухові порушення в контрлатеральних кінцівках різної міри вираженості, афатичні порушення (у хворих з МІ в лівій півкулі головного мозку), а у тих хворих, що перенесли ішемічний інсульт у ВББ – координаторні порушення. Вираженість клінічних симптомів корелювала з мірою тяжкості захворювання в гострий період, а також активністю нейрореабілітаційних заходів.

Такі неврологічні порушення передбачали наявність структурних змін речовини головного мозку, які були нами вивчені за допомогою комп'ютерної томографії головного мозку.

У гострий період захворювання у хворих з МІ відзначалися вогнищеві порушення, при яких розмір інфаркту мозку був середнім і складав понад 1,5 см. Спостерігалися також явища кортикальної та субкортикальної гіпотрофії, ступінь вираженості якої також був різним.

У хворих другої групи аналіз тимчасових параметрів дав змогу виявити вогнищевий неврологічний дефіцит тривалістю від кількох хвилин до 1-2 годин у 14 (73,7 %) пацієнтів, до 3 годин – у 3 (15,8 %) хворих, і лише у 2 (10,5 %) пацієнтів клінічні прояви зберігалися впродовж довшого часу.

У 7 хворих (36,8 %) поряд з цереброваскулярною патологією головного мозку відзначалися й інші серцево-судинні події, вони страждали на захворювання периферичних судин нижніх кінцівок.

Нами також було визначено структурно-функціональні особливості головного мозку у хворих з ТІА. Характерним був раптовий початок, максимальна вираженість неврологічної симптоматики (у тому числі скарг) на початку епізоду, наявність вогнищевої неврологічної симптоматики, яка регресувала в період до 24 годин. Аналіз неврологічних розладів у хворих на ТІА показав, що поза гострим періодом у неврологічному статусі превалювала розсіяна симптоматика, помірно виражені загальномозкові розлади і був відсутній вогнищевий неврологічний дефіцит. Водночас у період ТІА неврологічна симптоматологія визначалася вазотопічними особливостями патологічного процесу з превалюванням вогнищевого неврологічного дефіциту над загальномозковим. Так для хворих з ТІА у правій півкулі головного мозку в гострий період захворювання були характерні рухові порушення на контрлатеральному боці, для ТІА в лівій півкулі  також були характерні афатичні порушення, а у хворих з ТІА у ВББ – координаторні порушення.

При КТ дослідженні головного мозку у пацієнтів з ТІА відзначалися явища кортикальної та субкортикальної гіпотрофії, які були менш виражені, ніж у хворих з МІ. У 31,5 % хворих спостерігалися вогнищеві зміни речовини головного мозку, які за своєю структурою і розмірами  не відповідали інфаркту мозку.

Одним із завдань дослідження було вивчення стану церебральної гемодинаміки в обстежених хворих, для цього усім хворим було проведене дуплексне дослідження сонних артерій, з прицільним вивченням товщини комплексу «інтима-медіа». Також було вивчено структурні особливості атеросклеротичних бляшок.