ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ФОРМУВАННЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ПЕРВИННІЙ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПОТОНІЇ З ВИДІЛЕННЯМ КРИТЕРІЇВ ОЦІНКИ СТАНУ ЗДОРОВ\'Я : ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ Первичная артериальная гипотония С выделением критериев оценки СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 136 хворих на первинну артеріальну гіпотонію: 49 (36%) чоловіків і  87 (64%) жінок у віці від 20 до 49 років. Контролем було 60 практично здорових осіб. Критеріями діагностики ПАГ були: анамнестичні дані щодо зниження АТ на 10-30
мм рт.ст. від меж вікової норми. Це зниження не було пов’язане з ортостатичною і вторинною гіпотонією. При проведенні ретельного клініко-неврологічного обстеження виявлялася дифузна чи осередкова симптоматика. В цілому, розподіл хворих за віком особливої різниці не виявив (20-29 років – 36%; 30-39 – 30,2% і 40-49 – 33,8%), що вказує на присутність хвороби у осіб в періоди найбільшої їх трудової активності. Але відмічено переважання жінок в усіх вікових гуртах майже удвічі, що свідчить про більшу їх схильність до розвитку ПАГ. 

На підставі аналізу клініки ПАГ, в співставленні з результатами параклінічних досліджень, було виділено її синдроми: цефалгічний (39,7%), гідроцефально-гіпертензійний (33,8%) і органічних порушень (26,5%). При анонімному опитуванні встановлено фактори ризику розвитку ПАГ. Провідним фактором ризику у обстежених хворих є спадковий (92,6%), який обтяжений по материнській лінії (33,1%). У 26,5% хворих було присутнє регулярне вживання алкоголю та паління і особливо регулярне паління (17,6%).

Клінічні дослідження ґрунтувалися на диференційованих, щодо синдромів ПАГ, суб’єктивних і об’єктивних проявах патології.  Відносно останніх, то на аналізі стану моторних, сенсорних і вегетативних функцій.

Структурні зміни головного мозку вивчалися за допомогою МРТ. Дослідження виконувалися на пристрої “Vectra” фірми “General Electric” з напругою магнітного поля 1,5Т з отриманням T₁ і T₂-зважених зображень в сагітальній і аксіальній площинах при використанні імпульсних послідовностей. Аналізувалися розміри лікворновміщуючих просторів з математичною обробкою отриманих значень, структурні і осередкові зміни паренхіми мозку, їх локалізація і поширення.

Церебральну гемодинаміку вивчали за допомогою РЕГ. Дослідження проводилися за загальноприйнятою методикою за допомогою реографа 4РГ-2М, а для підсилення застосовувався електрокардіограф – ЕКGT-0,2. Для розмежування функціональних розладів тонусу судин від органічних використовувалася нітрогліцеринова проба.

При нейроофтальмоскопічних дослідженнях застосовували зворотну і пряму офтальмоскопії, що дало можливість опосередковано судити як про стан судин головного мозку, оскільки вони ембріогенетично споріднені з судинами сітківки, так і про зміни в його білій речовині, бо зоровий нерв морфологічно їй тотожний.

З допомогою багатоаспектного опитувальника визначався вплив фізичного стану обстежуваних на якість життя.

Статистична обробка результатів клінічних досліджень проведена відповідно до сучасних вимог доказової медицини: визначені 95%-ві довірчі інтервали МРТ і РЕГ-показників, проведена перевірка впливу клінічних синдромів ПАГ на їх значення, виявлені кореляції між окремими РЕГ-показниками. Достовірність відповідних висновків перевірялася за допомогою параметричних і непараметричних критеріїв. Статистично значимими вважалися результати аналізу при рівні р≤0,05. Статистичний аналіз було реалізовано в середовищі EXCEL Microsoft Office.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами було проведене ретельне клініко-неврологічне дослідження обстежених хворих. Із суб’єктивних проявів ПАГ у всіх випадках домінував головний біль, запаморочення (84,6%), тяжкість у голові (55,1%), нудота (44,9%), млосність (44,1%). Майже всі хворі (89,6%) були метеозалежними. При цефалгічному синдромі (39,7% обстежених) головний біль був різним за характером. У 81,5% був нападовим, латералізованим (66,7%), нестерпним (61,1%), пульсівним (48,1%), з поширенням в  скроню (27,8%), рідше тім’я (18,5%) та інколи в потилицю (13%). Частіше головний біль виникав увечері (51,9%) і рідше удень (35,9%). Супровідними ознаками майже в двох третинах випадків було системне запаморочення. У 20,4% випадків нудота поєднувалася з ним. У 25,9% обстежених спостерігалася млосність, з поодинокими випадками зомлівання. Відносно рідко хворі вказували на відчуття тяжкості в голові (18,5%).

 У 33,8% хворих, у яких виявлявся гідроцефально-гіпертензійний синдром, головний біль був постійним (52,2%), тривалим (34,8%), розпираючим (69,6%), дифузним (56,5%), локалізувався в потилиці (45,6%). Він підсилювався при нахилах голови, частіше виникав під ранок (45,6%) чи в кінці робочого дня (40%). Більш як в половини випадків мало місце системне запаморочення, а трохи менше чверті – несистемне, які не завжди поєднувалися з головним болем. Нудота була більш як у половини пацієнтів, з переважанням тих, у яких вона не поєднувалася із запамороченнями (36,9%). У 32,6% − відмічалось блювання, частіше з полегшенням. Значно більше половини хворих вказували на млосність. Більше третини – із зомліванням. У більшості хворих (89,1%) домінувала тяжкість в голові.

Для синдрому органічних порушень (26,5% обстежених) більш присутнім був дифузний (50%), рідко мігруючий (19,4%) головний біль, часом з пульсуванням (11,1%). Головний біль частіше був постійним (50%) та тривалим (27,8%), виникав переважно увечері (41,7%), трохи рідше вранці (38,9%). У половини пацієнтів спостерігалося несистемне запаморочення та нудота (61,1%), яка рідше з ним поєднувалася (27,8%). Блювання мало місце в чверті випадків, як з полегшенням (16,7%), так і без (11,1%); частіше була тяжкість в голові (66,7%). Рідше як за попереднього синдрому, але значно частіше як за цефалгічного,  відмічалася млосність (38,9%).

Об’єктивні клінічні прояви ПАГ, в порівнянні із суб’єктивними, менш виразні, але вони є визначальними в діагностиці неврологічних проявів і диференціації від інших захворювань. З об'єктивних проявів  передує прихована пірамідна недостатність, яка в співставленні з оральними феноменами дає змогу визначитися з анатомо-топічним поширенням процесу. Встановлено, що прихована м’язова слабкість при цефалгічному і гідроцефально-гіпертензійному синдромах  частіше проявляється у вигляді монопарезів і не завжди двобічно. При синдромі органічних порушень вона виступає з переважанням якоїсь із кінцівок (чи перехресно). Зі значною частотою виявлення слабкості конвергенції (86,1%), в порівнянні з першими двома синдромами (40% і 63%), як відтворення  церебральних дифузних органічних процесів. Підтвердженням цього був аналіз частоти виявлення змін деяких глибоких і поверхневих рефлексів та окремих ступеневих ознак, з огляду нетрадиційної рубрикації останніх, заснованій на патогенезі їх формування, в співставленні з ротовими автоматизмами. Встановлено, що при цефалгічному синдромі анатомо-топічно визначався в основному конвекситальний рівень розвитку процесу, а при гідроцефально-гіпертензійному – ще й субкортикальний, з його поширенням за обох синдромів переважно на моторні і премоторні зони кори, а при органічних порушень – на рівні глибинних структур.

Оцінка розладів больової чутливості, з огляду як ознак випадіння, так і іритації, а також частоти виявлення, локалізації, типів, тривалості і різновидів при запропонованих синромах ПАГ не виявила достовірних діагностичних критеріїв ані щодо анатомо-топічного поширення процесу, ані щодо його природи. Але вона дає можливість побіжно судити про вірогідну зацікавленість як центральних соматичних, так і надсегментарних вегетативних структур, доповнюючи таким чином клінічну картину захворювання в цілому.

Встановлено, що більш як у третини обстежуваних спостерігалися вегетативні пароксизми (ВП): частота симпато-адреналових (13,2%) незначно перевищувала ваго-інсулярні (11%) та змішані (9,6%). За синдрому органічних порушень (22,2%  і  8,3%) і цефалгічному (12,9% і 7,4%)  переважали симпато-адреналові, а за гідроцефально-гіпертензійного – ваго-інсулярні (17,4%  і  6,5%). При змішаних, які були за вказаних синдромів хоч і рідше ( 7,4% і 13% відповідно) ніж попередні, передували ознаки, присутні ваго-інсулярним, як прояви гіперпарасимпатикотонії, а тому слід вважати, що вказаний механізм розвитку ВП переважає при гідроцефально-гіпертензійному синдромі, ніж при цефалгічному чи органічних порушень. Аналіз частоти розподілу вегетативних реакцій при оцінці серцево-судинних рефлексів, з метою визначення впливів надсегментарних структур ВНС показав, що у всіх обстежуваних, і у тих, у кого були ВП,  і за їх відсутності, домінували ваготонічні реакції (60,9% і 64,4%). Аналогічні дані отримані і по синдромам ПАГ, у яких більш як у половини випадків мали місце ваготонічні реакції. Симпатикотонічні були в третини таких за цефалгічного, а за інших синдромів вони відмічалися практично у окремих осіб. А тому при гідроцефально-гіпертензійному синдромі гіперпарасимпатикотонія є наслідком зниження напруження симпатикотонії,  за інших синдромів – достатнього її тонуса. Доповнення до цих механізмів дав аналіз розподілу частоти і оцінки проявів дермографізму та елевації шкіри,  що дозволяє опосередковано судити і про стан судин оболонок мозку, які зі шкірою мають спільне ектодермальне походження. Частіше елевація відмічалася за ангіодилятаційних реакцій при гідроцефально-гіпертензійному синдромі. Вона проявлялася за змішаного і червоного (15,2%) проявів дермографізму та за змішаного з переважанням ангіоспастичних явищ при цефалгічному синдромі (14,8%).

Нами запропоновані ступені ПАГ в залежності від коливання рівня АТ. Встановлено, що у половини обстежуваних ПАГ мав місце стабільно знижений впродовж життя АТ, що пропонується розглядати як 1-ий її ступінь, а у чверті  таких АТ проявлявся як спорадичними гіпотонічними, так і поряд з ними гіпертонічними кризами, що відповідає 2-му і 3-му ступеням відповідно. При цефалгічному синдромі 1-ий ступінь (77,8%) переважав у осіб молодого (38,9%) і середнього (24,1%) віку, 2-ий частіше був у осіб молодого віку (11,1%). За гідроцефально-гіпертензійного синдрому 1-ий  передував у молодих (26,1%), 2-ий – у літніх (17,4%), 3-ій − у молодих не спостерігався, а переважав у літніх (13%). При синдромі  органічних порушень, порівняно з іншими віковими групами, 3-ій ступінь значно передував у осіб літнього (30,5%)  віку.

Розподіл ступенів за статтю, виявив явне переважання жінок з 1-им ступенем за цефалгічного синдрому (66,7% проти 7,4%) і 2-им – за гідроцефально-гіпертензійного (26,1% проти 8,7%), що пояснюється більш виразною у них психоемоційною нестійкістю, а відтак вегетосудинною лабільністю. Передування чоловіків за синдрому органічних порушень 2-го (16,7% проти 5,6%) і особливо 3-го ступенів (52,8% проти 13,9%) ми пов’язуємо з їх більшою схильністю до екзогенно-інтоксикаційних ексцесів. Приведені ступені ПАГ слід розглядати як критерії оцінки тяжкості її перебігу.

Структурні зміни головного мозку в роботі вивчалися методом МРТ. Дослідження виявили (табл.1) при цефалгічному синдромі достовірні ознаки розвитку зовнішньої гідроцефалії в проекції моторних і премоторних зон кори (83,5%) з тенденцією до формування внутрішньої гідроцефалії.