ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА АНЕМІЇ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ : ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ И анемии при многоплодной беременности

Краткое содержание

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої мети і завдань у дослідження були включені: результати ретроспективного аналізу перебігу вагітності, пологів і їх наслідків у 100 вагітних жінок (50 жінок з одноплідною вагітністю – контрольна група та 50 жінок з багатоплідною вагітністю – I група), всі вони були розродженні в 2000-2002 рр. на базі Київського обласного центру охорони здоров’я матері та дитини; дані проспективного спостереження і розродження 100 жінок з багатоплідною вагітністю в Київського обласного центру охорони здоров’я матері та дитини (2002-2006 рр.) (II група – 50 жінок з багатоплідною вагітністю, проведених за загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами, IIІ група – 50 жінок з багатоплідною вагітністю, проведених за запропонованою нами методикою). КГ склали 50 вагітних жінок одним плодом, розроджених через природні родові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи включали в себе використання традиційних препаратів заліза; комплекси вітамінів та мікроелементів, включали препарати, які підсилюють матково-плацентарний кровообіг (еуфілін, курантіл, аспірин, реополіглюкін-гепарин-тренталова суміш, токолітики), препарати, що нормалізують метаболізм та білковий обмін (оротат калію, фолієва кислота, розчини кристалічних амінокислот, аскорбінова кислота, токоферола ацетат, есенціале) та адаптогени.

Основними відмінними моментами запропонованої нами методики стали: додаткове обстеження терапевтом, окулістом, невропатологом та гематологом в процесі всього гестаційного періоду; профілактика акушерських та перинатальних ускладнень з врахуванням факторів ризику; оцінка стану ВНС під час вагітності; профілактичне застосування нового препарату заліза сорбіфер дурулес та препаратів кратал та магне-В6 в загальноприйнятому дозуванні впродовж гестаційного періоду в такі терміни: 10-12 тиж.; 20-22 тиж.; 30-32 тиж. і 37-38 тиж. Терміни профілактичного використання нашої методики були обумовлені результатами попередніх досліджень, що вказують, що основні акушерські ускладнення (прееклампсія, анемія вагітних і плацентарна недостатність) розвивалися саме з 22 по 33 тиждень вагітності.

Для оцінки основних клінічних параметрів була розроблена спеціальна карта, до якої вносили всі отримані дані особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів і післяпологового періодів. Надалі всі отримані результати були оброблені за допомогою комп’ютерної програми “Excell”.

Ехографічні та допплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “Toshiba” та “Siemens  – Sonoline SL–250”: визначення кількості і тривалості дихальних рухів плоду (ДРП); рухову активність плоду (РАП); тонус плоду (ТП); структуру плаценти (СП), як один з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); об’єм навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували згідно зі шкалою оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (А. Михайлов, Р.Тунелла 2001).

Допплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі мати-плацента-плід проводили на тому самому апараті, що дає змогу одержувати зображення досліджуваної судини з подальшою реєстрацією допплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Допплерометричні дослідження кровотоку робили в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). В наших дослідженнях ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі мати-плацента-плід у III триместрі вагітності, запропоновані А.Михайловим (А. Михайлов, Р.Тунелла 2001).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плоду під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50”; Biomedica “O.T.E. 2226”. Інтерпретацію отриманих даних проводили згідно зі шкалою оцінки реактивності серцево-судинної системи плоду (А. Михайлов, Р.Тунелла 2001).

Вивчення ендокринологічного статусу проводили шляхом визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну людини і плацентарного лактогену (В.В.Митьков, М.В.Медведев, 1996).

З метою виявлення стану ВНС і рівня регуляції серцевої діяльності проводилася кардіоінтервалографія (КІГ) за допомогою одноканального електрокардіографа (В.Н.Серов и соавт., 2002). Оцінка вегетативного статусу вагітних відбувалася після реєстрації 100 послідовних інтервалів R-R у 2 відведенні ЭКГ і розрахунку за допомогою комп’ютерної програми „математичний аналіз серцевого ритму”, основних показників кардіоінтервалографії: частота серцевих скорочень (ЧСС), математичного чекання (М), середньо-квадратичного відхилення (u), коефіцієнта варіації (V), моди (М0), амплітуди моди (АМ0), варіаційного розмаху (DХ), індексу вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативного показника ритму (ВПР), показника адекватності процесів регуляції (ПАПР) і індексу напруги (ІН) (В.Н.Серов и соавт., 2002). Додатково проводили ехокардіографію вагітних на апараті „Tosiba” з визначенням таких показників: середній артеріальний тиск (САТ); робота лівого шлуночку (РЛШ); загальний периферичний судинний опір (ЗПСО).

Загальноприклінічні методики містили в собі клінічні, загальний аналіз крові і визначення сироваткового заліза (Г.І.Назаренко та співавт., 2001). Кількісне визначення концентрації сульфгідрильних груп і ліпопротеїдів у еритроцитарних елементах периферійної крові проводили методом цитоспектрофотометрії (Г.І.Назаренко та співавт., 2001). Вивчення поверхневої архітектоніки еритроцитарних мембран проводили методом електронної скануючої мікроскопії (С.А.Сиченко та співавт., 2001).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2003) з використанням комп’ютера “Pentium-IY”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювались за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати проведених досліджень, середній вік жінок істотно не відрізнявся по групах. Вік жінок, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій склав в середньому 30,2±2,6 роки. Самостійно завагітніли 78,0% жінок та 22,0% - після допоміжних репродуктивних технологій, у КГ самостійно завагітніли 80,0% пацієнток і 20,0% - після допоміжних репродуктивних технологій. Серед основних анамнестичних даних звернули особливу увагу на вік настання менархе, що склав ледве більш 12 років, а також на початок статевого життя, що коливався в межах 17 - 18 років. При цьому, в обох групах відзначений низький рівень артифіціальних абортів (2,0% - 4,0%) та мимовільних ранніх абортів (6,0% - 8,0%).

Особливий інтерес представляють дані про акушерські і перинатальні наслідки попередніх вагітностей. Виходячи з представлених результатів слід зазначити високий рівень анемії вагітних (КГ група – 24,0% і І – 52,0%); прееклампсії (КГ група – 16,0%, І група – 48,0%); плацентарної недостатності (КГ група – 14,0%, І група – 38,0%, відповідно); загрози переривання вагітності (КГ група – 14,0%, І група – 38,0%, відповідно) які зустрічалися набагато частіше у жінок з багатопліддям в порівнянні з перебігом вагітності одним плодом.

Незначні розходження між групами мали місце при вивченні екстрагенітальної патології. Обтяжений гінекологічний анамнез (порушення менструального циклу, хронічні запальні захворювання, безпліддя, патологічні зміни шийки матки мали місце у 33 жінки з контрольної групи (66,0%) та 29 – з І групи (58,0%). Причому у жінок, вагітність у яких наступила після ЕКЗ, в обох групах обтяжений гінекологічний анамнез був в 100,0% випадків.

Отже, як показали результати вивчення преморбідного фона в групах жінок з одноплідною та багатоплідною вагітністю виражених розходжень між групами з боку репродуктивного і соматичного анамнезу ми не виявили.

Дуже показовими в порівняльному аспекті є дані про особливості клінічного перебігу гестаційного періоду. Так, у І половині вагітності варто зазначити на збільшення частоти всіх ускладнень у групі жінок з багатоплідною вагітністю, а саме таких, як анемія (КГ - 22,0%; І гр. - 48,0%), плацентарна недостатність (КГ - 18,0%; І гр. - 26,0%), загроза переривання (КГ - 16,0%; І гр. - 28,0%) та загострення соматичної патології (КГ - 12,0%; І гр. - 16,0% відповідно). Така ж закономірність мала місце після 20 тижнів вагітності.

Різні ускладнення вагітності спостерігалися практично у всіх жінок з багатоплідною вагітністю. Так, найбільш частіше була виявлена гестаційна анемія (76,0%), загроза переривання (56,0%), прееклампсія (52,0%), плацентарна недостатність (48,0%), яка в більшості випадків призводила до ЗРП. В порівнянні з цим частота цих ускладнень в КГ була на порядок нижче: гестаційна анемія – 32,0%, загроза переривання – 24,0%, прееклампсія різного ступеня тяжкості – 20,0% та плацентарна недостатність – 22,0%.

Враховуючи наукове завдання нашого дослідження ми зробили акцент на особливостях розвитку та тяжкості прееклампсії та гестаційної анемії при багатоплідній вагітності. Так, гестаційна анемія у жінок з багатоплідною вагітністю розвивалась в 24,2±1,2 тижні вагітності, а в наступному в 29,3±1,8 тижні приєднувались різні ступені прееклампсії. В КГ розвиток гестаційної анемії та прееклампсії траплявся практично одночасно в 28,8±2,4 тижні вагітності. В структурі гестаційної анемії в групі жінок з багатоплідною вагітністю переважала II ступень (47,4%) та III ступень (28,9%) тяжкості, а прееклампсія частіше всього була середнього та тяжкого ступеня (34,6% та 42,3%). На відмінність від цього в КГ частіше вагітність ускладнювалась I та II ступенем тяжкості гестаційної анемії (50,0% та 40,0%) та легкою прееклампсією (56,3%).

На нашу думку, така висока частота акушерських ускладнень у жінок при багатоплідній вагітності пояснюється тим що багатопліддя відноситься до групи високого ризику і перебіг вагітності і пологів у таких пацієнток супроводжується значною кількістю ускладнень, які мають більш виражений характер в порівнянні з вагітністю одним плодом. Дані літератури свідчать, що перебіг багатоплідної вагітності супроводжується значно більшою кількістю ускладнень ніж вагітність одним плодом (Ф.А.Арис 1999; Г.М.Савельева, Р.И.Шалина 2003; Сичинава Л.Г. и соавт.2005). Найбільш частими, типовими для багатопліддя є такі ускладнення: загроза переривання, анемія, прееклампсія, плацентарна недостатність, затримка розвитку плодів, антенатальна загибель одного або обох плодів (М.Е. Матвеенко 2001; А.С. Абдуев 2005; М.В.Федорова, В.С.Смирнова 2006; Bliksyteun I. 2006). Безумовно, вищеописані особливості перебігу вагітності при багатоплідній вагітності безпосередньо вплинули на акушерські та перинатальні наслідки розродження у цих жінок. Основними ускладненнями в пологах у жінок  з багатоплідною вагітністю були: передчасний розрив плодових оболонок (30,0% проти 10,0% в КГ), аномалії пологової діяльності (16.0% проти 6,0% в КГ), дистрес плода (38,0% проти 8,0% в КГ), передчасне відшарування плаценти (4,0% проти відсутності цього показника в КГ). В свою чергу це призвело до росту частоти кесаревих розтинів у жінок з багатопліддям.

Виходячи з отриманих даних при оцінці метода розродження слід відмітити значну частоту (32,0%) абдомінального розродження в основній групі, при цьому в КГ цей показник складав 12,0% пацієнток. Дуже цікавим є той факт, що в структурі показань до абдомінального розродження у жінок з багатоплідною вагітністю основними були: вік першовагітної більше 30 років, обтяжений акушерський анамнез, лікування безпліддя за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (43,75% ) та неефективне лікування прееклампсії середнього ступеня тяжкості (25,0%). Останні 12,5% пацієнток були прооперовані в зв’язку з дистресом плода та 18,75% з неефективністю лікування аномалій пологової діяльності, екстрагенітальної патології, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. В КГ жінок основним показанням для абдомінального розродження були дистрес плода на фоні плацентарної недостатності (50,0%), неефективне лікування аномалій пологової діяльності (33,3%), ЕКЗ (16,7%).

Значний інтерес представляють дані про перинатальні наслідки розродження. При оцінці перинатальних наслідків розродження варто зазначити на збільшення сумарної частоти асфіксії новонароджених різноманітного ступеня тяжкості при багаплідній вагітності (КГ - 6,0% і І група - 32,0%), затримки розвитку плода (КГ - 8,0% і І група - 20,0%). Надалі, це вплинуло і на частоту ранньої неонатальної захворюваності із переваженням у І групі постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (12,0%). Сумарні перинатальні втрати у групі жінок з вагітністю двійнями склали 80,0‰. В КГ випадків перинатальної смертності ми не спостерігали.

Результати проведеного клініко-статистичного аналізу архівних історій пологів показали що багатоплідна вагітність є високим фактором ризику розвитку гестаційної анемії та прееклампсії; високий рівень акушерських та перинатальних ускладнень призводить до високої частоти абдомінального розродження та перинатальної смертності. У зв’язку з недостатньою ефективністю загальноприйнятих прогностичних та лікувально-профілактичних методів необхідно проводити подальші наукові дослідження з метою удосконалення запропонованих методик. Це явилося для нас достатньо переконливим обґрунтуванням актуальності обраної наукової задачі.

Під час оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу вже в 18-20 тижнів у жінок з багатопліддям відзначені перші ознаки компенсованих порушень. У порівнянні з цим, при оцінці стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів рівень компенсованих порушень у системі мати-плацента-плід збільшився до 32,0%; у 16,0% - відзначені субкомпенсовані зміни і в одному випадку (2,0%) - декомпенсовані. Одночасно гемодинамічні порушення в цей термін гестації характеризувалися посиленням кровотоку в артерії пуповини (СДВ КШК - до 5,2±0,3 і ІР - до 1,2±0,1; р<0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК - до 2,4±0,1 і ІР - до 0,7±0,03; р<0,05) на фоні зниження кровотоку в середнямозковій артерії плода (СДВ КШК - до 5,0±0,4 і ІР - до 0,4±0,01; р<0,05). Ендокринологічні порушення мали меншь виражений характер, що проявлялося у зниженні рівня естріолу (до 89,2±6,2 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 742,2±16,6 нмоль/л; р<0,05).

Таким чином зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів були більш виражені, що підтверджується збільшенням частоти затримки розвитку плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, а також появою гемодинамічних і ендокринологічних змін. В такій ситуації потрібно провести адекватну корекцію з метою зниження частоти акушерської та перинатальної патології.

Результати оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу напередодні розродження потребують особливої уваги оскільки вони характеризуються високою частотою ЗРП (26,0%); порушень серцевого ритму (брадикардія - 8,0% і тахікардія - 22,0%); суб-  і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 18,0% і декомпенсовані - 4,0%) і рухової активності плода (суб- 20,0% і декомпенсовані - 4,0%); а також змінами тонусу плода (18,0%).

Оцінюючи основні зміни плаценти і обсягу навколоплідних вод варто відзначити збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрія в зоні плацентації (28,0%) і поєднання виснаження плаценти з випереджанням дозрівання (12,0%) та високого рівня мало- (20,0%) і багатоводдя (12,0%). За підсумками стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тижнів компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічалися в 46,0% випадків; субкомпенсовані  22,0% і декомпенсовані в 10,0% спостережень.

Згідно з даними сучасної літератури (А.Михайлов, Р.Тунелла 2001) найбільш інформативними критеріями функціонального стану фетоплацентарного комплексу є гемодинамічні і ендокринологічні показники. Напередодні розродження нами виявлено подальшу зміну матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тижнів до 0,01 напередодні розродження. Ендокринологічні порушення посилились прогресивним зменьшенням рівня естріолу (до 28,4±2,1 нмоль/л; р<0,01) і збільшенням вмісту кортизолу (до 812,4±16,7 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням прогестерону (до 499,4±11,6 нмоль/л; р<0,05) та плацентарного лактогену (до 201,4±12,5 нмоль/л; р<0,05).

Таким чином функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з багатопліддям напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних змін, в основному субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти оперативного розродження у цій групі.

Аналіз основних клінічних симптомів порушень ВНС до вагітності показав, що порівняно з КГ у жінок з багатопліддям частіше зустрічались психоемоційні розлади (КГ 4,0% та ІІ група – 58,0%). Рівень решти клінічних симптомів в КГ зустрічався в поодиноких випадках (2,0-4,0%), а в ІІ – в межах 20,0-26,0%. В І половині вагітності питома вага клінічних симптомів в КГ залишалася в тихий же межах, що і до вагітності (4,0-6,0%). Порівняно з цим, у жінок з багатопліддям суттєво зросла частота психоемоційних розладів (з 58,0% до 64,0%); кардіальних симптомів (з 20,0% про 28,0%) та судинних розладів (з 22,0% до 30,0%). Зміни решти клінічних проявів порушень ВНС носили менш виражений характер. Після 20 тижнів вагітності слід відмітити високу частоту психоемоційних розладів у жінок ІІ групи (84,8%); вегетативної дисфункції (41,3%) та судинних розладів (39,1%). Одержані дані, на нашу думку, свідчать про суттєві зміни з боку ВНС, в основному, психоемоційного характеру у жінок з багатопліддям ще до настання даної вагітності. Ці результати стали підставою для вивчення основних скарг у пацієнток даної групи. Узагальнюючи клінічні прояви порушень ВНС у жінок багатопліддям слід відмітити переважання підвищеної втомленості, порушень сну та тривожності, що з’явилися ще до вагітності. Дуже важливим є факт подальшого прогресування порушень ВНС безпосередньо під час даної вагітності. На нашу думку, ці особливості слід враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Серед різних функціональних методів досліджень ВНС перевага віддається КІГ. Одержані дані свідчать про активацію адренергічних механізмів регуляції серцевої діяльності та переважання підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. Також, тут можна виділити певну спрямованість адаптаційних реакцій, пов’язаних з підвищенням активності центрального контуру регуляції серцевої діяльності. Отже, регуляція серцевого ритму у жінок з багатопліддям відбувається в умовах автономного контуру, який контролює нормальну роботу серця та ВНС. Надалі, виникає виражена напруга регуляторних механізмів, що проявляється централізацією керування серцевої діяльності та різким підвищенням активності симпатичної нервової системи. На заключному етапі вплив центрального контуру значно зменшується та знову формується патофункціональна вегетативна рівновага.

З широкого спектру показників центральної гемодинаміки ми зупинились на найінформативніших: САТ, РЛШ та ЗСПО. Виходячи з одержаних результатів у жінок ІI групи мали місце достовірні зміни центральної гемодинаміки тільки в ІІ половині гестації, а в І половині вони носили не достовірний характер. Так, після 20-22 тижнів відзначено достовірне підвищення САТ (ІI група – до 93,71±1,70 мм рт.ст.; р<0,01) і РЛШ (IІ група – до 8,12±0,17 дин/хвил; р<0,01)  на фоні одночасного зниження ЗПСО (IІ група – до 908,64±33,02 дин´сік´см-5; р<0,05). Ці дані співпадають про наявність у жінок з багатопліддям – підсилення роботи серцевого м’язу при гіперкинетичному типі кровообігу, які повністю зберігались до розродження.

Як показали результати проведених досліджень стану ВНС та центральної гемодинаміки, вагітність і пологи у жінок з багатопліддям пов’язані з високим ризиком розвитку прееклампсії. На нашу думку, однією з основних причин є порушення ВНС і центральної гемодинаміки, що розвивається ще до настання вагітності. У зв’язку з лікувально-профілактичними заходами існує необхідність розробки та впровадження нового підходу до вирішення поставленої наукової задачі.

Під час вивчення основних змін еритропоезу нами були проаналізовані основні кількісні і якісні зміни еритропоезу в 18-20 тиж. гестаційного періоду. При вивченні особливостей ультраструктури червоних клітин крові вагітних жінок з багатопліддям вже в ці терміни вагітності були виявлені еритроцити, що відрізняються від нормоцитів по електронній щільності, зокрема, недостатньо гемоглобінізовані і гіперосмовані елементи. Часто в еритроцитах зустрічалося утворення ендовезикул, а також макро- і мікровезикул, що частково відшнуровувались від тіла клітини і зберігали з ній зв'язок за допомогою перемичок, або цей зв'язок утрачали. Виявлялися також еритроцити, усередині яких мало місце нерівномірний розподіл гранул гемоглобіну і випіт білка в міжклітинний простір. Рідко можна було зустріти клітини, що містять осередки деструкції строми, а також відзначалося формування вакуолей із електороннощільними включеннями. Спостерігалося виникнення локальних дефектів цитолеми у виді розпушення і відшарування від строми.

Результати морфологічної характеристики еритроцитів периферійної крові в 28-30 тижнів свідчать про більш глибокі порушення в порівнянні з 18-20 тижнями. Так, тут особливо хотілося б виділити збільшення кількості еліпсів (КГ - до 0,61±0,03%; р<0,01 і ІІ - до 1,09±0,09%; р<0,001); плоских дисків (КГ - до 0,53±0,03%; р<0,01 і ІІ - до 1,14±0,11%; р<0,001); еритроцитів у виді спущеного м'яча (КГ - до 0,63±0,03%; р<0,01 і ІІ - до 1,21±0,09%; р<0,001) і дегенеративних форм еритроцитів (КГ - до 0,55±0,22%; р<0,01 і ІІ - до 0,91±0,03%; р<0,001). Як наочно очевидно з поданих даних у жінок з багатопліддям анемія пов’язана з морфологічними змінами структури еритроцитів. У якості підтвердження можна призвести дані, що вказують на істотні зміни поверхневої архітектоніки еритроцитарних клітин у 28-30 тижнів вагітності за рахунок збільшення кількості перехідних (КГ - до 2,45±0,21%; р<0,05 і ІІ - до 3,39±0,71%; р<0,01); предгемолітичних (КГ - до 1,17±0,07%; р<0,05 і ІІ - до 1,42±0,07%; р<0,01) і дегенеративних форм (КГ - до 0,49±0,03%; р<0,01 і ІІ - до 0,94±0,09%; р<0,001), а також, що дуже важливо, і співвідношення внутрішнього і зовнішнього діаметрів еритроцитів (КГ - до 43,21±0,81; р<0,05 і ІІ - до 60,41±0,31; р<0,01). Крім того, нами відзначене і прогресивне зниження співвідношення сульфгідрильних груп і ліпопротеїдів в еритроцитах периферійної крові при багатоплідді. Отримані результати підтверджує думка ряду авторів про складність генезу гестаційної анемії при багатоплідній вагітності (В.Н.Серов и соавт.2002; А.Д.Подтетенев, Т.В.Братчикова 2004).

Зміни кількісних показників червоної крові напередодні розродження носили аналогічний характер. Це дозволяє зробити висновок, що при аналізі патогенезу анемії при багатоплідній вагітності серед основних причин підвищеного гемолізу клітин червоної крові важливу роль грає якісна неповноцінність еритроцитів, що циркулюють у крові, і їхнє прискорене старіння, на що вказує збільшення кількості трансформованих і предгемолітичних форм клітин при одночасному зниженні вмісту нормальних дискоцитів. Крім того, отримані дані показали наявність дефектів у мембранах еритроцитів як за формою, так і по ступені виразності. Використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів не дозволяє усунути наявні порушення, що вказує на необхідність розробки нового комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти анемії у жінок з багатопліддям.

Оцінюючи клінічну ефективність запропонованої лікувально-профілактичної методики необхідно відзначити відсутність алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності використовуваних лікарських препаратів.

Основні клінічні розходження між ІІ і ІІІ групами мали місце після 20 тижнів вагітності. Так, завдяки використанню запропонованої методики вдалося знизити частоту плацентарної недостатності (з 52,0% до 28,0%); загрози передчасних пологів (з 62,0% до 38,0%); прееклампсії (з 48,0 до 24,0%) та анемії (з 78,0% до 48,0% відповідно). Дуже показовою є і структура анемії вагітних у пацієнток, що одержували різноманітні лікувально-профілактичні методики. Якщо в ІІІ групі переважала 1 та 2 ступінь тяжкості (50,0% та 20,8% відповідно), то ІІ групі 2 та 3 ступеня важкості (23,1% та 46,2% відповідно). Структурні зміни гестаційної анемії є найбільш інформативними в плані ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів. Крім того, важливим є зменшення рівня прееклампсії (ІІ група - 48,0% і ІІІ - 24,0%) і зміни структури її тяжкості (легкого ступеня в ІІ групі - 17,2% і в ІІІ – 8,3%; середнього ступеня - у ІІ групі - 37,0% і в ІІІ – 66,7%; тяжка - у ІІ групі - 45,8% і в ІІІ – 8,3%; ), а також відсутність еклампсії у групі вагітних, що до яких застосовувалася запропонована нами методика профілактики та лікування цього ускладнення.

Під час оцінки загального стану фетоплацентарного комплексу на передодні розродження ми спостерігали істотне зменшення всіх форм плацентарної дисфункції у жінок з багатопліддям, яким була застосована наша методика. Так у вагітних ІIІ групи задовільний стан ФПК спостерігався в 62,0% випадків, компенсована ПН – у 26,0%, субкомпенсована – у 12,0%, декомпенсована форма ПН була відсутня. Що істотно відрізнялося від стану ФПК у вагітних II групи.

Підтвердження цих результатів демонструють гемодинамічні дослідження в 38-40 тижнів вагітності в досліджуваних групах. Як свідчать дані у ІIІ групі вагітних напередодні розродження спостерігається поступове зниження IP в матковій артерії (0,8±0,3 проти 2,0±0,1; р< 0,05), артерії пуповини (0,5±0,02 проти 0,9±0,01; р<0,05), що свідчить про збільшення плацентарної гемоперфузії і покращання функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Визначення гормональної регуляції ФПК на передодні розродження продемонструвало наявність відмінностей у функціональній спроможності гормональної регуляції плаценти між ІI та ІII групами. Так у вагітних ІІI групи гормональна спроможність ФПК демонструвала позитивні зміни характерних для компенсованої гормоносинтетичної та метаболічної функції плаценти. Можна констатувати високу ефективність розробленого нами лікувально-профілактичного комплексу, щодо попередження розвитку порушень стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з багатопліддям.

Аналізуючи клінічний перебіг пологів у вагітних ІІІ групи слід зазначити істотне зниження порівняно з даними перебігу пологів у жінок ІІ групи, всіх ускладнень розродження: передчасних пологів (ІІ група - 12,0% і ІІІ - 6,0%); передчасного розриву плодових оболонок (ІІ група - 36,0% і ІІІ - 12,0%); передчасного відшурування плаценти (ІІ група - 6,0% і ІІІ - 0,0%); дистреса плода (ІІ група - 40,0% і ІІІ - 18,0%) і акушерських кровотеч (ІІ група - 10,0% і ІІІ - 8,0%), що пов'язано з вираженим зниженням основних ускладнень гестаційного періоду.

Дуже важливою є і зміна частоти посібників і оперативних втручань при розродженні. Якщо на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів рівень програмованих пологів становив 12,0% випадків, то при використанні нашої методики цей показник становив 34,0%. Аналогічна закономірність спостерігалася і щодо частоти кесаревих розтинів (ІІ група - 38,0% і ІІІ група - 22,0%), причому у структурі показань переважало високий перинатальний ризик і становив в ІII групі жінок 72,7% випадків, а в ІI групі – 26,3% випадків. Дистрес плода було показанням до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину в 4 вагітних ІI групи, що становить 21,0% випадків проти 2 вагітних жінок ІII групи, що становить 18,3% випадків, тяжка прееклампсія стала показанням для кесаревого розтину у 3 жінок II групи що склало 31,6% випадків проти 9,1% випадків у жінок III групи. Треба зазначити у паціенток III групи було відсутнє передчасне відшарування плаценти.

Перинатальні наслідки розродження є інформативними критеріями ефективності запропонованої методики. В першу чергу, необхідно відзначити зниження рівня різноманітних форм асфіксії новонароджених із 67,0% у ІI групі до 37,0% - у ІІI групі на фоні використання запропонованої методики, причому рівень тяжкої асфіксії зменшився у 3 рази (IІ група - 3,0% і IІІ – 0,0%). Показник затримки розвитку плода зменшився у 2 рази ( з 16,0% у ІІ групі до 8,0% у IIІ групі). Завдяки використання запропонованої нами методики у неонатальному періоді при комплексному підході до вирішення поставленого завдання відбулося зниження всіх патологічних станів: постгіпоксичної енцефалопатії (IІ група – 28,0% і IІІ – 14,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (IІ група – 9,0% і IІІ -6,0%); геморагічного синдрому (IІ група – 12,0% і IІІ – 6,0%) і гіпербілірубінемії (IІ група – 10,0% і IІІ – 4,0%). Перинатальні втрати в IIІ групі були відсутні, що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики розвитку гестаційної анемії та прееклампсії у вагітних з багатопліддям.

Відмінності в клінічному перебігу вагітності і пологів IІ і IІІ груп істотно вплинули і на клінічний перебіг пуерперального періоду. Основні відмінності між групами полягали у зниженні частоти порушень контрактильної активності матки (IІ група - 24,0% і IІІ – 12,0%); ранової інфекції (IІ група - 16,0% і IІІ - 8,0%), післяпологового ендометриту (IІ група - 4,0% і IІІ - 0,0%), анемії (IІ група - 64,0% і IІІ - 38,0%) та гіпогалактії (IІ група - 46,0% і IІІ - 20,0% відповідно). Тобто, частіше післяпологовий період ускладнювався у породіль, які отримували лікувально-профілактичні заходи згідно існуючих рекомендацій.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є і результати додаткових методів дослідження функціонального стану ВНС, центральної гемодинаміки та еритропоезу.

Як показали результати проведених клінічних досліджень, профілактичне використання препаратів краталу, магне В6, сорбіфер-дурулесу за запропонованими нами методиками дозволяє знизити частоту розвитку гестаційної анемії, прееклампсії та плацентарної дисфункції в жінок з багатопліддям.

Таким чином, поєднання запропонованих препаратів у вагітних з багатопліддям має всебічний позитивний вплив на перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених. Її ефективність, порівняно зі стандартною терапією, очевидно, пояснюється позитивним впливом на ті ділянки патогенезу, на які загальноприйнята терапія впливала недостатньо.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання – зниження частоти розвитку прееклампсії та анемії у жінок з багатопліддям, на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних особливостей функціонального стану фетоплацентарного комплексу, вегетативної нервової системи і центральної гемодинамики, кількісних та якісних показників еритропоезу, а також розробки та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Клінічний перебіг вагітності у жінок з багатопліддям характеризується високою частотою розвитку анемії (76,0%), прееклампсії – 52,0% та плацентарної дисфункції (52,0%). В структурі гестаційної анемії переважає II ступень (47,4%) та III ступень (28,9%) тяжкості, а в структурі прееклампсії -  середнього  та тяжкого ступеня (34,6% та 42,3%). Основним фактором ризику розвитку прееклампсії та гестаційної анемії у вагітних є наявність багатопліддя.

2. Клінічний перебіг пологів у жінок з багатопліддям характеризується досить високою частотою передчасного розриву плодових оболонок (30,0%), аномалій пологової діяльності (16.0%), дистресу плода (38,0%), передчасного відшарування плаценти (4,0%). Це призводить до зростання частоти кесарських розтинів (32,0%).

3. Стан новонароджених у жінок з багатопліддям характеризується значним збільшенням сумарної частоти асфіксії новонароджених різноманітного ступеня тяжкості (32,0%), ЗРП плода (20,0%). Це впливає на частоту ранньої неонатальної захворюваності із переваженням постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (12,0%). Сумарні перинатальні втрати у групі жінок з вагітністю двійнями склали 80,0‰.

4. Особливості формування і функціонального стану ФПК у жінок з багатопліддям характеризуються значним рівнем порушень функціонального стану плода: зміни серцевого ритму (30,0%); дихальної (22,0%) і рухової активності плода (24,0%), а також його тонусу (18,0%);  - плаценти 40,0%; на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень.

5. У вагітних з багатопліддям стан ВНС характеризується розвитком стресової ситуації з підвищеною стомлюваністю, порушенням сну і тривожністю. Регуляція серцевого ритму відбувається в умовах автономного контуру з наступною вираженою напругою регуляторних механізмів, що виявляються централізацією керування серцевою діяльністю і різким підвищенням активності симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Під час вагітності ці зміни носять прогресуючий характер.

6. Зміни еритропоезу у жінок з багатопліддям характеризуються підвищеним гемолізом, серед основних причин якого важливу роль грає якісна неповноцінність еритроцитів, що циркулюють у крові, і їхнє прискорене старіння, на що вказує збільшення кількості трансформованих і предгемолітичних форм клітин при одночасному зниженні змісту нормальних дискоцитів, а також наявність дефектів у мембранах еритроцитів як за формою, так і по ступені виразності.

7. Використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити частоту плацентарної дисфункції та преекламсії в 2 рази, гестаційної анемії в 1,6 рази, тяжкої асфіксії в 3 рази, ЗРП в 2 рази, передчасних пологів у 2 рази, передчасного розриву плодових оболонок у 3 рази, передчасного відшарування плаценти у 6 раз, дистресу плода у 2,2 рази, що дозволило в цій групі вагітних знизити частоту абдомінального розродження у 1,7 рази при відсутності перинатальних втрат.