СЕЛЬСЬКА ЗОРЯНА ВОЛОДИМИРІВНА ВІТАМІН D-СТАТУС У ДІТЕЙ З АЛЕРГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ЛІКУВАЛЬНО-РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ДЛЯ ДАНОЇ КАТЕГОРІЇ ХВОРИХ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 143 дитини віком від 3 до 16 років з алергічними захворюваннями, такими як бронхіальна астма, атопічний дерматит і алергічний риніт, які перебували на диспансерному спостереженні в алерголога у комунальному некомерційному підприємстві «Центр первинної медико-санітарної допомоги №4» Деснянського району міста Києва. Групу контролю склали 60 дітей аналогічного віку, які в анамнезі та на момент огляду не мали алергічних захворювань. Серед досліджуваних дітей з алергічними хворобами виділено групи відносно нозології, форми, важкості та періоду захворювання, а також відповідно до пори року, в яку обстежувались хворі.
Дослідження виконані з дотриманням основних положень GCP (1996 р.) Конвенції ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.).
Документом, який використовувався для детального дослідження пацієнтів, була первинна облікова документація №025/о «Медична карта амбулаторного хворого». Діагностика бронхіальної астми, атопічного дерматиту та алергічного риніту проводилась згідно інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування цих захворювань згідно наказу №767 від 27.12.2005 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей» та наказу №868 від 08.10.2013 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі».
З метою встановлення забезпеченості вітаміном D організму дітей з алергічними захворюваннями визначався рівень 25(ОН)D в сироватці крові за допомогою електрохемілюмінесцентного методу на апараті Eleсsys 2010 (Roche Diagnostics, Німеччина) за допомогою тест систем Сobas у лабораторії відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату «Інституту геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» (зав. відділенням д.м.н., професор Поворознюк В.В.). Метод проведення тесту базується на принципі конкуренції, для визначення 25(ОН)D в крові використовується вітамін D-зв’язуючий білок, який зв’язується з 25(ОН)D, що відбувається у декілька етапів.
Оцінка вітамін D-статусу здійснювалась відповідно до класифікації M.F. Holick (2011 р.), згідно з якою дефіцит вітаміну D встановлюється при рівні 25(ОН)D в сироватці крові >20 нг/мл або >50 нмоль/л, недостатність вітаміну D діагностується при рівнях 25(ОН)D – 20-29 нг/мл або 50-75 нмоль/л; рівень 25(ОН)D – 30-85 нг/мл або 75-150 нмоль/л вважається в межах норми.
Визначення концентрації іонізованого кальцію у цільній крові пацієнтів проводилося іонселективним аналізатором електролітів за допомогою апарату «Easy Lyte» (Medica, США) у лабораторії відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату «Інституту геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України». Даний електроліт визначався методом прямої потенціометрії, що полягає у використанні іонселективного електроду, в поверхневий шар якого включені ферменти, завдяки яким цей електрод чутливий до іонів кальцію.
Вивчення показників імунологічного статусу (IgА, IgG, IgM, IgЕ,
ІЛ-4 та ІЛ-10) у дітей з алергічними захворюваннями проводили за допомогою наборів реактивів для імуноферментного аналізу (Росія) при співпраці з кафедрою клінічної імунології та алергології НМУ (зав. кафедрою д.м.н., професор Курченко А.І.) на базі лабораторії імунології ДУ «Інститут урології» НАМН України.
Рівень 25(ОН)D в сироватці крові та рівень IgA, IgG, IgM, ІЛ-4,
ІЛ-10 в крові дітям з алергічними захворюваннями визначались у різні пори року, після застосування препарату вітаміну D3 у різних дозах та в різні періоди захворювання. Вихідний рівень IgE визначався у дітей з алергічними хворобами з метою підтвердження у них атопії. Рівень іонізованого Са визначався у групі дітей з алергічними захворюваннями, яким застосовувався препарат вітаміну D3 у підвищених дозах. Дітям групи контролю рівень 25(ОН)D в сироватці крові та вміст IgA, IgG, IgM, ІЛ-4, ІЛ-10 в крові було визначено у осінньо-зимову пору року.
Здійснювалось проведення патентно-інформаційного пошуку, вивчення архівного матеріалу. Статистична обробка отриманих результатів виконана методом визначення відсотків (%) та похибки (Р±s) при описі якісних даних та визначення медіани (Ме), квартилів (Q1, Q3), достовірності результатів згідно непараметричних критеріїв Мана-Уітні (U), Уілкоксона (Z) та Фрідмана (λ2) при описі кількісних даних. Взаємозв’язок між рівнем 25(ОН)D в сироватці крові та рівнем імунологічних показників (ІЛ-4,
ІЛ-10) у крові дітей з алергічними захворюваннями вивчався за допомогою кореляційного методу, визначаючи коефіцієнт кореляції рангу Спірмена (φ).
Результати власних досліджень та їх обговорення. Для вирішення поставлених завдань нами обстежено 143 дітей з алергічними захворюваннями. У групі контролю було 60 дітей. Усі діти були віком від
3 до 16 років. Серед пацієнтів з алергічними захворюваннями дітей дошкільного віку (3-7 років) було 56 (39,2±4,1%), майже стільки ж було дітей молодшого шкільного віку (8-11 років) – 57 (39,9±4,1%), дітей старшого шкільного віку (12-16 років) було 30 (21,0±3,4%). На алергічні хвороби вдвічі частіше хворіли хлопчики, ніж дівчатка, 91 (63,6±4,0%) та
52 (36,4±4,0%) відповідно. З БА було 67 (46,9±4,2%) дітей, у 16 (11,2±2,6%) дітей був АД, у 10 (7,0±2,1%) – АР. З поєднаними формами АЗ – з бронхіальною астмою та атопічним дерматитом було 26 (18,2±3,2%) дітей, у 24 (16,8±3,1%) пацієнтів була одночасно бронхіальна астма та алергічний риніт. Відомо, що за епідеміологічними даними АД займає перше місце серед АЗ у дітей. У обстежуваних нами пацієнтів на першому місці серед алергічних хвороб була БА, що, очевидно, пов’язано з тим, що під нашим спостереженням не було дітей раннього віку (1-3 роки), які частіше, ніж діти старшого віку хворіють на АД.
У значної частини дітей встановлено обтяжений спадковий анамнез відносно їх основного захворювання по одній – 82 (57,3±4,1%) або обох лініях – 28 (19,6±3,3%), у 33 (23,1±3,5%) дітей спадковість не була обтяженою. В більшості пацієнтів перші симптоми алергії у вигляді АД з’явились у ранньому дитинстві – 86 (60,1±4,1%) хворих, що наводило на думку про початок у цих дітей «атопічного маршу».
У дітей загострення хвороби частіше мали сезонну залежність і виникали переважно восени та навесні – 66 (46,2±4,2%) дітей. Серед причинних алергенів переважали побутові алергени – 96 (67,1±3,9%), у решти дітей – 47 (32,9±3,9%) переважали харчові алергени. На першому місці серед тригерних факторів були гострі респіраторні інфекції – 74 (51,7±4,2%) дитини, у інших дітей як тригерний фактор у розвитку загострення захворювання були фізичне навантаження та медикаменти. У значної частини дітей – 94 (65,7±4,0%) загострення захворювання тривало в середньому протягом двох тижнів, у 49 (34,3±4,0%) хворих тривалість загострення хвороби збільшувалась до трьох тижнів. Частіше госпіталізації з приводу АЗ відмічено серед дітей дошкільного віку – 38 (67,9±6,2%) хворих.
Серед клінічних випадків бронхіальної астми (117 пацієнтів) переважали діти – 82 (70,1±4,2%) хворих, які мали інфекційно-алергічну форму захворювання і в основному персистуючий перебіг з легким ступенем важкості – 43 (36,8±4,5%) дітей та середнім ступенем важкості хвороби – 39 (33,3±4,4%) дітей, у 20 (17,1±3,5%) хворих була персистуюча БА важкого ступеня. Домінуючими синдромами при загостреннях БА були: синдром обструкції бронхів, який проявлявся у 117 (100%) дітей, астено-невротичний, що спостерігався у 95 (81%) дітей та синдром дихальної недостатності був у 103 (88%) дітей.
Основною скаргою при загостренні атопічного дерматиту був свербіж шкірних покривів, порушення сну. При об’єктивній оцінці шкіри відзначався поліморфізм морфологічних елементів, спостерігались гіперемія, набряк, мокнуття, екскоріація, ліхініфекація та сухість. Серед дітей з алергічними захворюваннями АД був у 42 хворих (тільки АД – 16 хворих та поєднані форми – 26 хворих) та серед пацієнтів з атопічним дерматитом 22 (52,4±7,7%) дітей мали захворювання середнього ступеня важкості за індексом SCORAD.
Серед обстежених дітей, які мали клінічні прояви алергічного риніту було 34 хворих (тільки АР – 10 хворих та поєднані форми – 24 хворих), у 21 (61,8±8,3%) дитини симптоми захворювання проявлялись цілорічно, у 13 (38,2±8,3%) пацієнтів спостерігалась сезонна залежність хвороби. Основними скаргами були чхання, виділення з носа, свербіж в ділянці крил носа та закладеність носа.
На момент обстеження хворих 78 (54%) дітей мали загострення захворювання, інші 65 (46%) пацієнтів були в періоді ремісії хвороби. Показники периферичної крові за даними загального аналізу у всіх дітей переважно відповідали періоду хвороби. У більшості дітей, що були в період загострення хвороби, у загальному аналізі крові спостерігалась еозинофілія. Змін в аналізах крові, які би свідчили про бактеріальний запальний процес в організмі, не було.
Супутня патологія у дітей з алергічними захворюваннями виявлена у 128 (89,5±2,6%) дітей. У структурі останньої переважали хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту – у 31 (24,2±3,8%) пацієнтів, хронічний тонзиліт та аденоїдні вегетації були у 25 (19,5±3,5%) дітей, ураження додаткових пазух носа (гайморити, фронтити) у 24 (18,8±3,4%) пацієнтів, дефіцитна анемія у 27 (21,1±3,6%) хворих. У 21 (16,4±3,3%) дитини виявлено і інші супутні захворювання, зокрема хвороби сечовидільної, нервової та ендокринної систем. У 64 дітей з АЗ, яким визначався рівень 25(ОН)D в сироватці крові, супутніх захворювань, за яких може порушуватись синтез вітаміну D, в організмі не виявлено, також у них не спостерігалось клінічних проявів загострення хронічних вогнищ інфекції при визначенні показників імунітету.
Лікування дітей з БА проводилось відповідно до наказу МОЗ України №767 від 27.12.2005 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей» (додаток №2) та наказу №868 від 08.10.2013 р. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі». При проведенні терапії дітей з алергічним ринітом використовувались дані наказу МОЗ України №767 від 27.12.2005 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей» (додаток №3). Лікування пацієнтів з атопічним дерматитом відповідало вимогам наказу МОЗ України №767 від 27.12.2005 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей» (додаток №5).
При порівнянні дітей з алергічними захворюваннями та здорових дітей відносно їх харчування, а саме споживання продуктів, де міститься найбільша кількість вітаміну D, суттєвих відмінностей не було. В результаті аналізу нашого анкетування різниці між споживанням облігатних продуктів дітей з алергічними захворюваннями та здорових не виявлено. Імовірно, це пов’язано з тим, що у більшості дітей з алергічними захворюваннями була бронхіальна астма, причинними алергенами до розвитку загострення якої найчастіше є побутові алергени. Також не знайдено суттєвих відмінностей між цими групами дітей відносно проведення їх літнього відпочинку, присутності в режимі дня щоденних прогулянок та щоденного заняття спортом на свіжому повітрі. Стосовно прийому препарату вітаміну D дітьми контрольної групи та дітьми з алергічними захворюваннями суттєвих відмінностей також не відмічено, в більшості дітям обох груп проводилась профілактика рахіту в ранньому віці шляхом застосування вітаміну D дозою 500 МО щодня до 1 року.
Визначення рівня 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з алергічними захворюваннями (54 пацієнти) і у 60 дітей контрольної групи в осінньо-зимовий період виявило суттєві відмінності. Порівняння отриманих даних показало, що за критерієм Мана-Уітні рівень 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з алергічними хворобами, який становив 21,43 нг/мл (Ме=21,43; Q1=17,00; Q3=28,16), був достовірно нижчий, ніж у здорових дітей – 27,79 нг/мл (Me=27,79; Q1=20,94; Q3=39,86), (U=1043,0; p<0,05). Це може засвідчувати те, що у дітей з алергічними захворюваннями організм більш схильний до розвитку гіповітамінозу D і, очевидно, цій групі пацієнтів повинен проводитись скринінг щодо визначення транспортної форми вітаміну D в сироватці крові. При вивченні вітамін D-статусу у обстежуваних дітей встановлено, що серед пацієнтів з алергічними захворюваннями дефіцит вітаміну D був у 26 (48,15±5,8%) дітей, серед здорових у 11 (18,3±5,0%) дітей, недостатність 25(ОН)D в сироватці крові встановлено у 17 (31,5±6,3%) дітей з алергічними хворобами та у 25 (41,7±6,4%) здорових дітей, нормальний рівень вітаміну D був у 11 (20,4±5,5%) дітей з алергічною патологією та у 24 (40,0±6,3%) дітей контрольної групи. Таким чином, у значної частини дітей групи контролю (60%) також було встановлено гіповітаміноз D, що є фактором ризику розвитку у них соматичних захворювань.
Проведена оцінка рівня 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з алергічними захворюваннями в залежності від нозологічної форми показала, що у дітей з БА середній показник 25(ОН)D в сироватці крові становив 29,32 нг/мл (Me=29,32; Q1=23,91; Q3=33,14), у дітей з АД –
19,63 нг/мл (Me=19,63; Q1=12,90; Q3=22,17), у дітей з АР – 26,91 нг/мл (Me=26,91; Q1=18,23; Q3=26,91), у дітей, які мали одночасно БА та АР середній показник 25(ОН)D в крові дорівнював 17,25 нг/мл (Me=17,29; Q1=15,37; Q3=20,31), у дітей з БА та АД – 19,71 (Me=19,71; Q1=15,37; Q3=22,51) нг/мл. При цьому встановлено, що існує достовірна різниця між показниками за критерієм Фрідмана (λ2=21,9114; p<0,05) за рахунок достовірно нижчого показника 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з поєднаними формами алергічних захворювань та у пацієнтів з атопічним дерматитом. Можливо, що у дітей з поєднаними формами алергічних хвороб процеси алергічного запалення перебігають інтенсивніше, а вітамін D, що є в організмі, включається у процеси, що спрямовані на зменшення алергічного запалення в імунній системі, і, як результат, рівень 25(ОН)D в сироватці крові нижчий у дітей даної групи. Виявлений середній показник 25(ОН)D в сироватці крові, що відповідає дефіциту у дітей з атопічним дерматитом, імовірно пов’язаний з тим, що у цих дітей частіше присутні симптоми функціональних розладів ШКТ, які можуть порушувати процеси всмоктування вітаміну D в тонкій кишці, а також, це можна пов’язати з тим, що у даної групи дітей неефективні процеси синтезу вітаміну D в пошкодженій шкірі під дією УФ-опромінювання.
Проведений аналіз рівня 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з бронхіальною астмою відносно важкості захворювання показав, що у дітей з персистуючою БА важкого ступеня середній показник 25(ОН)D в крові становив 16,09 нг/мл (Me=16,09; Q1=12,81; Q3=17,57), у дітей з персистуючою БА середнього ступеня важкості – 22,77 нг/мл (Me=22,77; Q1=17,92; Q3=26,79) та у дітей з діагнозом персистуючої БА легкого ступеня важкості середній показник 25(ОН)D дорівнював 32,92 нг/мл (Me=32,92; Q1=29,41; Q3=37,31). При співставленні цих показників між дітьми з різними ступенями важкості БА встановлено достовірну різницю між показниками за критерієм Фрідмана (λ2=27, 298; р<0,05). Це може бути ще одним підтвердженням того, що вітамін D бере участь у імунних процесах при алергічних захворюваннях, і як результат, чим важчий ступінь бронхіальної астми у пацієнта, тим рівень 25(ОН)D в сироватці крові нижчий.
У дітей з атопічним дерматитом спостерігалась схожа тенденція: чим нижчий був рівень 25(ОН)D в сироватці крові, тим важче протікало алергічне захворювання, хоча достовірної різниці між показниками встановлено не було (λ2=3,765; p>0,0,5). У дітей з важким ступенем важкості АД середній показник 25(ОН)D становив 15,22 нг/мл (Me=15,22; Q1=11,96; Q3=20,66), з середнім ступенем важкості АД – 19,63 нг/мл (Me=19,63; Q1=12,49; Q3=24,49) та середній показник у дітей з легким ступенем АД дорівнював 21,22 нг/мл (Me=21,22; Q1=18,75; Q3=25,37).
Рівень 25 (ОН)D в сироватці крові у дітей з сезонним алергічним ринітом становив – 24,41 нг/мл (Me=24,41; Q1=17,57; Q3=26,91), у хворих на цілорічний риніт – 16,27 нг/мл (Me=16,27; Q1=13,81; Q3=26,91), встановлено достовірну різницю між показниками за критерієм Уілкоксона (Z=2,803; р<0,05). Такі результати дослідження свідчать, що чим триваліше протікає алергічне захворювання у пацієнта, тобто не тільки загострення захворювання відбувається відносно сезонного фактора (пилкування), то тим нижчий рівень 25(ОН)D в сироватці крові, який, імовірно, включається в процеси імунопатогенезу.
З отриманих даних відмічався більш нижчий показник рівня 25-гідроксикальциферолу в сироватці крові у дітей з АЗ, у яких було загострення хвороби – 20,65 нг/мл (Ме=20,65; Q1=16,96; Q3=28,87), в порівнянні з дітьми, які перебували в ремісії захворювання – 22,77 нг/мл (Ме=22,77; Q1=16,59; Q3=28,72).
Серед обстежених пацієнтів було 10 дітей з АЗ, яким рівень транспортної форми вітаміну D в сироватці крові визначався у літню пору (червень місяць). При порівнянні рівня 25(ОН)Dу дітей влітку та в осінньо-зимовий період достовірної різниці між показниками за критерієм Мана-Уітні встановлено не було (U=248,0; р>0,05), що вказує на недостатній синтез вітаміну D під впливом сонячних променів і в літню пору. Відповідно середній показник рівня 25(ОН)D у дітей з алергічною патологією у літній період становив 19,90 нг/мл (Me=19,90; Q1=16,24; Q3=27,70), а в осінньо-зимову пору – 21,43 нг/мл (Me=21,43; Q1=17,00; Q3=28,16).
Результати нашого дослідження свідчать про те, що недостатній рівень 25(ОН)D в сироватці крові у дітей може сприяти до розвитку алергічних захворювань у них. Знижений рівень даного вітаміну при АЗ в залежності від їх важкості може свідчити про те, що вітамін D приймає участь в патогенезі алергічного запалення і, можливо, сприяє зменшенню його активності. З огляду на отримані дані, рівень 25(ОН)D в сироватці крові при можливості повинен вимірюватися у дітей з алергічними захворюваннями, оскільки вони є групою ризику щодо виникнення гіповітамінозу D.
При вивченні рівня 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з алергічними захворюваннями (30 хворих) після застосування препарату вітаміну D3 у дозі 2000 МО щоденно протягом двох місяців в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів відмічено, що нормального рівня 25 (ОН)D в сироватці крові досягнуто у 22 дітей (до лікування нормальний рівень транспортної форми вітаміну D в сироватці крові мали лише 6 пацієнтів). Середній рівень 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з алергічними захворюваннями до прийому препарату вітаміну D становив 21,43 нг/мл (Me=21,43;Q1=17,00;Q3=28,16), а після його прийому – 36,17 нг/мл (Me=36,17; Q1=26,79; Q3=41,14). При порівнянні вихідного рівня 25(ОН)D та після прийому препарату вітаміну D3 у хворих, встановлено достовірну різницю між показниками (Z=4,782; p<0,05).
При індивідуальному співставленні рівня транспортної форми вітаміну D в крові до та після застосування холекальциферолу у дітей з алергічними захворюваннями відмічено, що приріст 25(ОН)D був нижчий у дітей, які мали епізоди загострення хвороби під час прийому препарату вітаміну D3, а у дітей, які були у ремісії захворювання або мали легкі прояви алергічного захворювання приріст 25(ОН)D був вищим. Загальний приріст рівня 25(ОН)Dв сироватці крові у дітей, які мали загострення захворювання в період прийому препарату вітаміну D та у дітей, які були в ремісії захворювання або мали легкі прояви хвороби в період застосування препарату вітаміну D відповідно становив 6,86 нг/мл та 21,37 нг/мл. Згідно отриманих результатів можна припустити, що якщо у дітей, які мали епізоди загострення захворювання приріст вітаміну D був достовірно нижчим, ніж у дітей, які були у ремісії хвороби або мали легкі прояви захворювання, то у дітей першої групи підвищуються потреби у надходженні вітаміну D, який імовірно використовується організмом на зменшення алергічного запалення, що виникає під час загострення хвороби.
З початком сонячної пори року прийом препарату вітаміну D було припинено. Після завершення літа 21 дитина з алергічним захворюванням була обстежена та визначено у них рівень транспортної форми вітаміну D в сироватці крові. Було відомо, що діти за період літа достатньо піддавались дії УФ-опромінювання. За час сонячного сезону рівень 25(ОН)D практично не змінився та середній його показник становив – 36,12 нг/мл (Me=36,12; Q1=33,34; Q3=43,88). У 9 (42,9%) обстежених дітей цієї групи рівень 25(ОН)D в сироватці крові дещо знизився, а у 12 (57,1%) дітей незначно підвищився. Зауважено, що у дітей, в яких рівень 25(ОН)D був дещо вищим після застосування препарату вітаміну D3, рівень 25(ОН)D в сироватці крові мав тенденцію до зниження після літнього періоду, а в пацієнтів, у яких цей рівень залишався на низьких показниках після призначення холекальциферолу, мав тенденцію до підвищення після сонячної пори року.
За даними існуючих рекомендацій (2013 р.) відносно застосування препаратів вітаміну D, для досягнення терапевтичного ефекту у пацієнтів з соматичними захворюваннями потрібне використання цього вітаміну у підвищених терапевтичних дозах. Беручи це до уваги, дітям з алергічними захворюваннями було призначено підвищені дози холекальциферолу – 4000 МО щоденно під час ремісії захворювання та 5000 МО щоденно при загостренні хвороби і в подальшому протягом 2 місяців в комплексі терапевтичних заходів, що застосовують в період ремісії та загострення захворювання. До лікування холекальциферолом у підвищених дозах серед 19 дітей з алергічними захворюваннями після літньої пори 1 (5,3±5,1%) дитина мала дефіцит 25(ОН)D в сироватці крові, у 3 (15,8±8,4%) дітей зафіксовано недостатність 25(ОН)D та нормальний рівень 25(ОН)D в крові визначено у 15 (78,9±9,4%) дітей. Після прийому вітаміну D3 у підвищених терапевтичних дозах (4000 та 5000 МО) протягом двох місяців у дітей з гіповітамінозом вітаміну D було досягнуто нормальний рівень 25(ОН)D в сироватці крові, а у дітей, у яких був нормальний рівень 25(ОН)D в сироватці крові до застосування препарату вітаміну D у підвищених дозах він не перевищував верхньої межі норми. Середній рівень 25-гідроксикальциферолу в сироватці крові після лікування вітаміном D3 становив 45,04 нг/мл (Me=45,04; Q1=42,44; Q3=60,79). У жодної дитини не визначався підвищений (>80 нг/мл) рівень 25(ОН)D в сироватці крові. Серед дітей з алергічними захворюваннями, які приймали препарат вітаміну D3 у підвищених дозах протягом 2 місяців, не спостерігалось симптомів, що свідчать про передозування вітаміну D в організмі. У всіх хворих цієї групи рівень іонізованого кальцію визначався на нижніх показниках норми та у 4 дітей зафіксовано показник нижче норми; вміст іонізованого кальцію коливався в межах 1,10-1,22 ммоль/л при нормі 1,13-1,32 ммоль/л. При співставленні рівня 25(ОН)D та іонізованого кальцію з’ясовано, що зв’язку між рівнем цих показників не було, тобто підвищення рівня 25(ОН)D в сироватці крові не призводило до підвищення іонізованого кальцію в крові. Можна вважати, що прийом холекальциферолу в дозі 4000-5000 МО протягом 2 місяців дітьми з алергічними захворюваннями є безпечним та може використовуватись у лікуванні даної категорії хворих у зазначеній дозі та зазначеним курсом.
У дітей з АЗ вивчались вихідний рівень і динаміка показників гуморального імунітету та цитокінів алергічного запалення. Аналіз рівнів загального IgE у крові показав, що у 32 (59,3±6,7%) хворих він був вище норми та у 22 (40,7±6,7%) дітей не виходив за межі нормальних величин. Отже, у більшості хворих алергічні реакції на попадання в організм алергену відбуваються за типом гіперчутливості негайного типу (анафілактичний тип), що є ознакою атопії. У 27 дітей, у яких IgE був підвищений та не спостерігалось інших захворювань, за яких може підвищуватись загальний рівень IgE, вимірювались IgA, IgG, IgM та ІЛ-4, ІЛ-10 в крові. Серед обстежених 17 (63%) дітей перебували в періоді загострення захворювання та у 10 (37%) дітей спостерігалась ремісія захворювання. В періоді загострення алергічного захворювання виявлено достовірне підвищення рівня ІЛ-4 за критерієм Мана-Уітні (U=8,0; p<0,05) при співставленні з даними дітей групи контролю. У період ремісії виявлено лише тенденцію до підвищення ІЛ-4. Значне зростання рівня ІЛ-4 в період загострення алергічного запалення, очевидно, відбувається тому, що цей цитокін найбільшою мірою бере участь у процесах алергічного запалення. Майже аналогічні дані було отримано при дослідженні ІЛ-10: виявлено достовірну різницю між вмістом показника у хворих в період загострення алергічної хвороби в порівнянні із даними здорових дітей згідно критерію Мана-Уітні (U=0; p<0,05). Оскільки ІЛ-10 є синергістом ІЛ-4 та також бере участь у процесах алергічного запалення, то логічним є припущення, що в період загострення хвороби рівень у крові його також зростає у дітей з алергічними захворюваннями.
При співставленні рівня цитокінів алергічного запалення ІЛ-4 та
ІЛ-10 у крові в дітей з алергічними захворюваннями з рівнем 25(ОН)D залежно від періоду хвороби, відмічено, що у період загострення рівень 25(ОН)D був дещо нижчий, а рівень ІЛ-4 та ІЛ-10 у крові вищий; в період ремісії захворювання рівень 25(ОН)D в сироватці крові був вищий, а рівень цитокінів нижчий. З огляду на ці дані можна допустити, що між цитокінами алергічного запалення та рівнем 25(ОН)D існує певний зворотний кореляційний зв’язок, що якоюсь мірою підтверджує участь вітаміну D в процесах алергічного запалення.
На фоні застосування препарату вітаміну D3 в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом та алергічним ринітом рівень ІЛ-4 в крові достовірно знижувався у період загострення захворювання (p<0,05), при цьому достовірно нижчий показник ІЛ-4 був після застосування 4000-5000 МО холекальциферолу, ніж після літа та прийому вітаміну D3 дозою 2000 МО (Z=2,934; p<0,05 та Z=2,803; p<0,05 відповідно). Спостерігалась тенденція до зниження рівня ІЛ-4 в крові дітей в період ремісії алергічного захворювання. Відмічалось достовірне зниження ІЛ-10 у дітей з алергічними захворюваннями в період загострення та ремісії хвороби (p<0,05) на фоні поступлення вітаміну D3 в організм пацієнтів, при цьому найнижчі показники ІЛ-10 встановлені після застосування холекальциферолу у підвищених дозах (4000-5000 МО).
Отримані дані показали, що вітамін D бере участь у процесах алергічного запалення, імовірно пригнічуючи його в період загострення захворювання та в період ремісії. З огляду на це доцільно вважати, що холекальциферол має призначатись у період ремісії та загострення хвороби і імовірно доза вітаміну D3 має підвищуватись в період загострення захворювання, оскільки потреба у цьому вітаміні в період загострення захворювання зростає. Позитивна динаміка імунологічних показників на фоні застосування препарату вітаміну D3 у підвищених дозах співпадала з терапевтичним ефектом у дітей з алергічними захворюваннями.
При індивідуальному співставленні у кожної дитини динаміки рівня 25(ОН)D та ІЛ-4, ІЛ-10 на фоні лікування препаратом вітаміну D3 у різні періоди захворювання, виявлено, що при зростанні рівня 25(ОН)D в сироватці крові відбувається зниження ІЛ-4 та ІЛ-10. Оскільки у кожної дитини коливання рівня ІЛ-4, ІЛ-10 та 25(ОН)D відбувалось у своєму індивідуальному діапазоні, тому кореляцію показників було проведено окремо у кожної дитини, встановлено сильний зворотній кореляційний зв’язок (0,7≤φ≤1,0), що доводить участь вітаміну D у процесах зменшення алергічного запалення у дітей з алергічними захворюваннями.
За даними аналізу імуноглобулінограми було встановлено достовірну різницю між показниками IgG у дітей з алергічними захворюваннями у період загострення хвороби та у здорових дітей за критерієм Мана-Уітні (U=13,0; p<0,05), а також у дітей з алергічними захворюваннями, які перебували у ремісії захворювання і здоровими (U=18,5; p<0,05). Відомо, що IgG складається з чотирьох субпопуляцій IgG1, IgG2, IgG3 та IgG4, участь останньої доведена в алергічних процесах, тому можна припустити, що зростання загального IgG пов’язано із зростанням його субпопуляції IgG4. Достовірної різниці рівня між показниками IgM не знайдено у період загострення захворювання та у здорових дітей і не встановлено достовірної різниці між показниками у дітей з алергічними захворюваннями у період ремісії і у дітей групи контролю, однак відмічено тенденцію до зростання IgM у період загострення хвороби. Встановлено достовірне підвищення IgA в крові у дітей з алергічними захворюваннями в період загострення захворювання порівняно із здоровими дітьми (U=25,0; р<0,05). Підвищення рівнів IgA, IgM та IgG при алергічних захворюваннях у дітей в період загострення захворювання імовірно пов’язане з процесами підсилення антитілоутворення для інактивації антигенів і прискорення їх елімінації. При вивченні динаміки IgG в період застосування препарату вітаміну D виявлено достовірне зниження цього показника в період загострення хвороби та в ремісії захворювання (Z=2,023; р<0,05), що може свідчити про участь вітаміну D в процесах алергічного запалення. Великі коливання рівня IgE в крові в різні періоди алергічного захворювання у дітей не дозволили визначити його кореляційний зв’язок з рівнем 25(ОН)D.
Дітям з алергічними захворюваннями (19 пацієнтів) після застосування підвищених доз препарату вітаміну D3 було рекомендовано прийом холекальциферолу у підтримуючій дозі – 1000 МО щоденно, а при загостренні захворювання рекомендовано підвищувати добову дозу до 2000 МО щоденно впродовж року, окрім літніх місяців. Ця група хворих під нашим спостереженням була протягом 1-1,5 років. При проведенні оцінки клінічного перебігу алергічних захворювань до застосування та після застосування холекальциферолу, було відмічено, що у дітей з бронхіальною астмою було зменшення епізодів загострення захворювання протягом року (до лікування – 10-12 разів, після лікування – 5-7 разів), спостерігалось зменшення загострень захворювання, які потребували госпіталізації протягом року (до лікування – 5-10 разів, після лікування –
3-7 разів), а також зменшувалась кількість нічних приступів протягом місяця (до лікування – 3-4 рази, після лікування – 1-2 рази), зменшувалась тривалість загострення захворювання (до лікування – 10-14 днів, після лікування – 6-8 днів), більшість дітей перейшли на менші дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (до лікування – флютиказон дозою 500-750 мкг/добу, після лікування – 250-500 мкг/добу), що використовуються в якості базової терапії БА. Водночас із полегшенням перебігу основного захворювання також відмічалось покращення загального стану хворих, що проявлялось у підвищенні фізичної та розумової активності, зменшенні проявів швидкої втомлюваності та слабкості, зменшенні епізодів головного болю та головокружіння, покращенні апетиту та сну.
У групі дітей, які мали атопічний дерматит, також відмічалось полегшення перебігу захворювання, що проявлялось у зменшенні епізодів загострень хвороби протягом року, зменшенні тривалості загострення захворювання, зменшенні ділянок пошкодженої шкіри під час загострення АД, швидшому відновленні шкірних покровів у період реконвалесценції, зменшенні кількості вторинних елементів та сухості шкіри. При оцінці динаміки клінічних проявів за індексом SCORAD встановлено, що середнє значення цього індексу до застосування препарату вітаміну D3 у комплексній терапії відповідало 68 балам, а після – 46 балам.
У хворих з алергічним ринітом також спостерігалось полегшення перебігу захворювання, що проявлялось у зменшенні епізодів і тривалості загострення, а також у зменшенні використання інгаляційних глюкокортикостероїдів, як базової терапії при АР.
У всіх пролікованих дітей з алергічними захворюваннями відзначалось зменшення епізодів ГРІ протягом року, що імовірно було в певній мірі пов’язано з противірусними та протибактеріальними властивостями вітаміну D.
Оскільки, за нашими даними, застосування холекальциферолу в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів для дітей з алергічними захворюваннями сприяє полегшенню перебігу алергічного захворювання та покращенню загального стану пацієнтів і така позитивна динаміка спостерігається у дітей, які мали різні форми захворювань (одна хвороба, поєднані захворювання) та різні нозологічні форми (бронхіальна астма, атопічний дерматит, алергічний риніт), то логічно припустити, що вітамін D відіграє роль в патогенезі алергічних захворювань, і його препарати доцільно призначати даній категорії хворих.
З огляду на те, що при застосуванні холекальциферолу у дозі 4000-5000 МО щоденно протягом двох місяців не спостерігалось клінічних проявів гіпервітамінозу D, що було підтверджено лабораторно (рівень 25(ОН)D в сироватці крові не перевищував нормальних величин, іонізований кальцій в крові був на нижній межі норми та нижче норми) і при цьому до призначення холекальциферолу у підвищених дозах рівень 25(ОН)D в сироватці крові у більшості дітей був у нормі та після такого курсу лікування відмічався терапевтичний ефект у хворих, можна рекомендувати застосування холекальциферолу у дозі 4000 МО щодня в період ремісії захворювання та дозою 5000 МО з початком загострення хвороби і в подальшому протягом 2 місяців у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів для дітей з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом та алергічним ринітом. Після цього при можливості бажано визначити рівень 25-гідроксикальциферолу в сироватці крові і орієнтуючись на показник продовжувати застосування препарату вітаміну D3 в комплексній терапії у нижчих дозах. Якщо немає можливості визначення транспортної форми вітаміну D в сироватці крові, то рекомендуємо перейти на підтримуючу дозу холекальциферолу 1000 МО щоденно, а в період загострення підвищувати її до 2000 МО щоденно. За нашими даними застосування препарату вітаміну D3 влітку є недоцільним, оскільки рівень 25(ОН)D в сироватці крові у дітей з алергічними захворюваннями після застосування препарату вітаміну D3 до літа може утриматись на такому ж рівні і після літньої пори без застосування холекальциферолу.
Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що вітамін D бере участь у процесах імунопатогенезу, що відбуваються при алергічних захворюваннях в організмі дітей. З огляду на це, очевидно, холекальциферол доцільно призначати у період ремісії та загострення хвороби, і імовірно доза вітаміну D3 має підвищуватись під час загострення захворювання, оскільки потреба у цьому вітаміні в період загострення захворювання зростає. Зміна імунологічних показників на фоні поступлення вітаміну D з ендогенного та екзогенного джерел поступлення підтверджує терапевтичний ефект від застосування вітаміну D3 у підвищених (4000-5000 МО) дозах у дітей з алергічними захворюваннями, що підтверджувалось клінічно.