Крылова Мария Ивановна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ

Краткое содержание

Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе нефрологического отделения для больных, находящихся на заместительной почечной терапии больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. В основу работы положены результаты комплексной оценки КЖ 185 больных с терминальной уремией, находившихся в течение 2007-2009 на лечении программным гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД).
Процедура ГД больным производилась на аппаратах «Интегра» (фирма «Гамбро») и «SF» (фирма «Фрезениус»), применялся бикарбонатный диализирующий раствор. Все пациенты получали процедуры ГД 3 раза в неделю, длительностью не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V равнялся 1,4 ± 0,2, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI). Междиализная прибавка веса составляла 1,5 - 4,0 кг (в среднем 2,1 ± 1,6 кг).
Лечение ПАПД осуществлялось с помощью двухпакетной системы фирмы «Baxter», режим диализа (частота обменов, концентрация глюкозы в диализирующем растворе) определялся на основании клиренса низкомолекулярных веществ, величины АД, состояния гидратации и другим показателям. Kt/V равнялся 2,09 ± 0,7, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI), Европейским рекомендациям по ПД.
Таким образом, ЗПТ, проводимая у обследованных больных, в целом была адекватной.
ГД лечилось 97 больных (I группа), 56 мужчин и 41 женщина, ПД – 88 (II группа), мужчин 52 и женщин 36. Средний возраст больных на ГД равнялся - 56,3 ± 11г., на ПД - 58,2 ± 13,2г. Длительность лечения ГД и ПД в среднем составила 50,5 ± 6,7 мес. и 29,6 ± 3,9 мес. соответственно.
Наиболее частыми причинами ТПН у больных обеих групп являлись хронический гломерулонефрит и диабет. Максимальный пик развития диабетической нефропатии приходился на срок от 15 до 20 лет течения сахарного диабета как у мужчин (на лечении ГД - 8, на ПД - 10), так и у женщин (на лечении ГД - 14, на ПД - 4). У 86% больных диабетическая нефропатия развилась в исходе сахарного диабета 2 типа. Различия по поликистозу почек, в 2 раза больше на ГД. Остальные причины встречались реже.
За время наблюдения умерло 11 больных. Основное место в структуре летальности занимала сердечно-сосудистая патология. 6 больных (54,5%) умерли от острого нарушения коронарного кровообращения, 3 (27,3%) – от острого нарушения мозгового кровообращения, от перитонита – 1 (9 %), прочих причин – 1 (9%).
С ПД на лечение ГД переведено 6 больных и 1 больной переведен с ПД на ГД вследствие невозможности создания сосудистого доступа. Основными причинами перевода больных на ГД являлся неадекватный ПД вследствие недостаточности УФ и в 2 случаях рецидивирующий диализный перитонит.
Методы исследования включали стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее определение уровня креатинина, кальция, фосфатов, натрия, калия, общего белка, альбумина, С-реактивного белка, паратиреоидного гормона, а также концентрацию гемоглобина и трансферрина.
Использованы следующие опросники:
Специальный опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), доступный на сайте правообладателя Калифорнийского университета Лос-Анджелеса. Русская версия валидизирована Васильевой И.А. Данный опросник включает 36 вопросов из общего опросника SF-36 и 43 вопроса, разделенных по шкалам, специфичным для ЗПТ. 36 пунктов общего опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье. Опросник разработан в Институте здоровья США (Ware J.E, 1992). Следующие 43 вопроса отражают специфику диализной тера¬пии и имеют соответствующие шкалы, предназначенные специально для боль¬ных на диализе: симптомы и пробле¬мы; влияние заболевания почек на по-вседневную деятельность; бремя забо¬левания почек; трудовой статус; когнитивные функции; качество со¬циального взаимодействия; сексуаль¬ные функции; сон; удовлетворенность социальной поддерж¬кой; поддержка со стороны диализного персонала; удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи. Баллы KDQOL-SF™ переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни про¬изводится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше качество жизни.
Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS) по A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983 (адаптирована в отечественной практике М.Ю. Дробижевым) использовалась для определения уровня личностной тревоги и самооценки депрессии. Пункты данной шкалы отобраны по жалобам и симптомам, наиболее характерными для тревоги и депрессии, при этом исключены те симптомы, которые могли быть интерпретированы как проявление соматического заболевания.
Индекс коморбидности (по M.E. Charlson) оценивает сопутствующую патологию и включает возраст больного, количество и тяжесть заболеваний по шкале в баллах от 1 и выше. При хронической почечной недостаточности (ХПН) минимальное значение индекса коморбидности равно 2.
Исследование нутриционного статуса включало антропометрию (масса тела, рост, индекс массы тела, окружность мышц плеча) и лабораторные параметры: общий белок, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов и общая железосвязывающая способность (ОЖСС) сыворотки (по формуле: трансферрин х (2 х атомный вес железа / молекулярный вес трансферрина), где атомный вес железа равен 56 000 Да, молекулярный вес трансферрина – 80 000 Да.
Для оценки безжировой массы тела (БМТ) использовался метод биоимпедансного анализа (БИА), в основе которого лежит измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма. БИА позволяет определить объем внеклеточной жидкости (ВК) и внутриклеточной жидкости (КЖ), а при суммировании объемов ВЖ и КЖ, получали объем общей жидкости (ОЖ) всего тела. На основании ОЖ с учетом коэффициента для мужчин и женщин, определяли БМТ.
Для определения нутриционного статуса больных использовали шкалу malnutrition inflammation score (MIS), предложенную Kalantar-Zadeh K. et al. (2001). Данная шкала состоит из 4 уровней от 0 (норма) до 3 (выраженные нарушения) в 10 разделах, максимальное количество баллов при выраженных нарушениях равно 30. Мониторирование включает антропометрические данные (ИМТ, изменение сухого веса, жировой и мышечной массы), изменение режима питания, гастроинтестинальные симптомы, время на диализе, лабораторные методы (альбумин и ОЖСС сыворотки).