ТРАНСФОРМАЦІЯ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ: СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ПІДХІД

Краткое содержание

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, визначено мету й завдання дослідження, його об’єкт і предмет, розкрито наукову новизну і практичне значення отриманих результатів, визначено особистий внесок здобувача та ступінь апробації й опублікування отриманих результатів.

У першому розділі – «Теоретико-методологічні засади державного управління системами охорони здоров’я» – проаналізовано стан теоретичних і методологічних напрацювань науки ДУ у сфері ОЗ в Україні,  уточнено сутнісні характеристики основних понять і категорій, представлено методологію даної роботи та досліджено сучасні світові моделі систем ОЗ.

У результаті комплексного аналізу вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертації встановлено, що питання теоретико-методологічного обґрунтування впровадження структурно-функціональних змін у системі ДУ у сфері ОЗ в Україні шляхом багаторівневої структуризації державно-управлінської діяльності за основними її напрямами, формами та етапами розробки і реалізації не були до цього часу предметом спеціального системного наукового дослідження. Опрацьовано ряд понять, що стосуються тематики даного дослідження («структурно-функціональний підхід», «структурно-функціональні зміни», «державне управління», «державно-управлінська діяльність», «система, сфера та галузь  охорони здоров’я» тощо) та зроблено висновок про наявність різних поглядів у дослідників щодо вживання наведених понять і визначення суб’єкт-об’єктних відносин у сфері державного управління. Виходячи з класичного структурування системи, з погляду соціально-політичної структури суспільства, об’єктивних реалій їх наповнення економічними складовими, інтегрування теоретичного і практичного досвіду ДУ у сфері ОЗ з науковими основами моделювання, представлена класифікація сучасних систем управління ОЗ.

Визначено, що основними методологічними підходами даного дослідження стали системний підхід, структурно-функціональний аналіз, інституційний підхід, історичний і порівняльний методи. Наведено авторське розуміння того, що, застосовуючи системний підхід до ДУ у сфері ОЗ в Україні, впровадження відповідних структурно-функціональних змін, де на всіх етапах буде здійснюватися підтримка в напрямі розробки, вироблення й реалізації державно-управлінських рішень, зможе суттєво підвищити їх дієвість.

Розгляд чотирьох класичних світових моделей ДУ у сфері ОЗ: Бісмарка (німецької), Бевереджа (англійської), приватнопідприємницької (США) та Семашка (радянської) показав, що в даний час системи ОЗ розвинених країн чітко не відповідають жодній з цих моделей, тому реформи систем ОЗ займають чільне місце в соціальній політиці урядів більшості країн світу. Результати досліджень джерел фінансування ОЗ зарубіжних країн, показують, що зростання витрат на ОЗ в багатьох країнах випереджає темпи зростання валового національного продукту, проте не призводить до значного поліпшення стану здоров’я населення. Доведено, що в Україні необхідно створити таку систему, яка дозволить, поєднавши позитивні елементи існуючих систем, забезпечити соціальні потреби суспільства, буде економічно виваженою і дасть змогу розвивати медичну сферу.

Проаналізовано досвід реформування систем ДУ у сфері ОЗ в різних країнах та напрямки проведення структурно-функціональних змін. Визначено, що форми державного впливу на стан і розвиток організації та управління ОЗ в інших країнах свідчать, що вони носять специфічний характер, і, в основному, полягають у запровадженні певної системи фінансування, яка визначає формат структурно-функціональних перетворень. Доведено, що різні держави мають свої організаційні системи, власні підходи до усунення проблем, що виникають. Отже, сучасна українська система організації та державного управління у сфері ОЗ не повинна копіювати діючі системи інших країн, а шукати свої шляхи вирішення даного важливого завдання на основі селекції світового досвіду.

У другому розділі – «Історія та сучасний стан системи державного управління у сфері охорони здоров’я» – висвітлено історію розбудови системи державного управління у сфері ОЗ в Україні, досліджено організаційно-функціональні та нормативно-правові засади державного управління у сфері охорони здоров’я в Україні.

Підтверджено думку провідних вітчизняних науковців (З. Гладун,               О. Голяченко, Г. Конопелько, Б. Криштопа, Я. Радиш, А. Сердюк) щодо визначення генезису та періодизації в розвитку системи державного управління у сфері ОЗ в Україні. Вони виділяють чотири основних періоди. Перший – бездержавний період історії України (XVIII ст. – 1917 р.). Другий – період української державності (1917 – 1920 рр.), що умовно ділиться на 3 етапи: етап правління Української Центральної Ради (17 березня 1917 р. – 29 квітня 1918 р.); етап правління гетьмана П.П. Скоропадського (29 квітня – 18 грудня 1918 р.); етап правління уряду Директорії (18 грудня 1918 р. – друга половина 1919 р.). Третій період – втрата Україною самостійності в державному управлінні охороною здоров’я, що пов’язано з централізацією галузевого управління за часів існування СРСР (1921 – 1991 рр.). Розвиток системи державного управління ОЗ впродовж цього періоду відповідає трьом його основним етапам: 1921 – 1941 рр. – формування адміністративно-командної системи управління; 1941 – 1945 рр. – підпорядкування діяльності органів державної влади законам воєнного часу; 1945 – 1991 рр. – зміцнення, застій та занепад командно-адміністративної форми державного управління. Державне управління в сфері охорони здоров'я в незалежній Україні (четвертий період) також включає три етапи: ентропічно-кризовий (1991 –1994 рр.), перехідний (1995 – 1998 рр.) та відносної стабілізації або умовно-ринковий (до даного часу). Я. Радиш виділяє з 2002 р. п’ятий період – міжгалузевої та міжнародної інтеграції.

За результатами дослідження етапу формування системи державного управління у сфері ОЗ в Україні запропоновано початком першого періоду вважати не ХVIIІ ст., а ХVI ст., враховуючи те, що створення гетьманською волею Трахтемирівського, Лебединського та Межигірського козацьких шпиталів для лікування поранених козаків і відкриття вищих навчальних закладів – Острозька (1578 р.) і Замойська (1593 р.) академії, де вивчалася медицина, датується ХVI сторіччям.

Установлено, що на даний час в Україні функціонує система державного управління у сфері ОЗ, яку можна охарактеризувати як державно-комунальну систему ОЗ, що охоплює діяльність державних і комунальних медичних закладів, закладів приватної та колективної форм власності й індивідуальної діяльності медичних працівників і фармацевтів. Обґрунтовано, що на даний час система ДУ у сфері ОЗ структурована та складається з ряду рівнів, на яких відбувається управлінська діяльність, відповідно до змісту та повноважень окремих суб’єктів управління. Проте, існує невідповідність підпорядкування елементів системи ОЗ внаслідок їх «прив’язки» до територіальних органів влади й органів місцевого самоврядування за відсутністю галузевого підпорядкування «по вертикалі».

Аналіз наукових досліджень доводить, що існуюча в Україні система ОЗ виявилась у сучасних соціально-економічних умовах не ефективною, що обумовлює необхідність проведення відповідних структурно-функціональних змін у ДУ у сфері ОЗ з урахуванням певних визначених складових, що визначають відповідні умови та, у свою чергу, впливають на фактори їх реалізації (політична, соціально-політична, економічна, структурно-функціональна, історично-ментальна складові). Аналіз стану здоров’я населення України характеризується від’ємним природним приростом населення, скороченням середньої тривалості очікуваного життя, зростанням поширеності хвороб, вроджених аномалій. У результаті дисертант приходить до висновку, що проблема збереження та охорони здоров’я є багатопрофільною і потребує відповідного регулювання шляхом впливу на всі ланки державної системи.

У роботі знайшла підтвердження позиція науковців О. Балуєвої, В. Лехан, Я. Радиша, І. Рожкової, О. Савкиної, І. Солоненка, Н. Солоненко, що в умовах обмеженого фінансування, при задоволенні потреб ОЗ, раціоналізації організації системи ОЗ з орієнтацією на мобілізацію потрібних коштів не стільки за рахунок бюджету, скільки – з позабюджетних джерел. Складністю проведення структурно-функціональних змін в системі ДУ у сфері ОЗ є те, що при мінімальних витратах потрібно досягти максимальної медичної, соціальної та економічної ефективності, забезпечити доступність і якість основних видів медичної допомоги.

На основі порівняльного аналізу доведено, що сформована в Україні національна правова база регулювання у сфері ОЗ відповідає можливостям країни, проте її не можна вважати достатньою і завершеною. Розвиток ринкових відносин і реформування державної системи управління ОЗ вимагають постійного розвитку нормативно-правової бази у відповідності з концептуальними напрямками розвитку держави з урахуванням досягнень міжнародного законодавства щодо державного та регіонального управління галуззю ОЗ. Це сприятиме оптимізації системи ОЗ і поліпшенню якості й доступності медичної допомоги населенню.

У третьому розділі – «Структурно-функціональна перебудова як інструмент увдосконалення системи державного управління у сфері охорони здоров’я в Україні» – обґрунтовано теоретико-методологічні засади впровадження структурно-функціональних змін у системі ДУ у сфері ОЗ в Україні, визначено шляхи впровадження в Україні зарубіжного досвіду побудови та функціонування систем ДУ у сфері ОЗ, принципи побудови системи їх впровадження та обґрунтовано її системоутворюючі елементи.

На основі застосування системного, структурно-функціонального та інституційного підходів доведено, що суспільство найбільшу увагу  зосереджує на розгляді можливості застосування систем­ного інструментарію саме щодо ДУ у сфері ОЗ як складної соціальної системи в нових умовах, що склалися в результаті соціально-економічних перетворень в Україні на шляху до побудови нової демократичної держави. Означені основні правила та принципи застосування системного підходу (системності, комплексності, об’єктивності, безперервності, суспільної підпорядкованості, плановості, неповторної сукупності характеристик, випереджального стану управління, доцільності, пріоритетності й адресності), які можуть бути теоретичним підґрунтям у процесі ДУ у сфері ОЗ як цілісної системи.

Результатом застосування системного підходу до ДУ у сфері ОЗ в Україні та розгляду його як складної соціальної системи стало представлення структурно-функціональних змін зі структуризацією державно-управлінської діяльності на різних рівнях, за напрямами, формами, відповідно до етапів реалізації державно-управлінських рішень. Проведено розподіл завдань і функцій державно-управлінської діяльності між різними суб’єктами управління на всіх рівнях, що забезпечило цільову спрямованість, комплексність, альтернативність і керованість процесу.

Порівняльний аналіз систем організації ДУ у сфері ОЗ в Польщі та в Україні показав, що існує можливість адаптованого запровадження польського досвіду на основі вдосконалення законодавчо-нормативної бази, створення державного цільового Страхового фонду, який буде акумулювати відрахування фізичних та юридичних осіб в обсязі, достатньому для забезпечення безоплатності надання основних видів медичної допомоги. На переконання дисертанта, саме такий формат перетворень повинен стати основним системоутворюючим елементом впровадження структурно-функціональних змін у систему ДУ у сфері ОЗ в Україні.

Аналіз апробації в Україні зарубіжного досвіду (проекти ТАСІS ЄС  «Фінансування та управління у сфері ОЗ в Україні», «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні») показав, що широке впровадження рекомендованих структурно-функціональних змін у системі ДУ у сфері ОЗ, зокрема, в частині створення відділів ОЗ районних державних адміністрацій як суб’єкта управління з новими функціями управління (закупівля медичних послуги на контрактних умовах) і чинна нормативно-правова база не може відбутись через уповільнення законотворчого процесу у цій галузі.

Визначено, що для впровадження структурно-функціональних змін у системі ДУ у сфері ОЗ в Україні необхідно співвіднести позитивні елементи структурно-функціональних трансформацій, що відбувались у всіх відомих системах ОЗ, з реаліями їх запровадження в Україні, що вимагає її аналізу та чіткого бачення нової концепції, яка б, зберігаючи сильні сторони попередньої системи, враховувала б відповідний світовий досвід, виходячи з реальних економічних, політичних та соціальних умов.

Представлено систему впровадження структурно-функціональних змін у ДУ у сфері охорони здоров’я в Україні на всіх рівнях. На рівні органів державної влади дана система нормативно-правовою формою реалізації державно-управлінських рішень передбачає, відповідно до цілепокладання, прийняття законодавчо-нормативних актів щодо проведення інституційних і структурних перетворень в галузі ОЗ та правового забезпечення діяльності системи ОЗ; забезпечення визначення та реалізації відповідних функцій державно-управлінської діяльності. Організаційно-розпорядчою формою визначено реалізацію гарантій забезпечення соціальної справедливості, збереження і зміцнення здоров’я населення; створення «єдиного медичного простору»; забезпечення багатоканального фінансування ОЗ; розробку стратегії розвитку ОЗ і забезпечення адекватного контролю діяльності галузі ОЗ. Програмно-цільова форма в даній системі передбачає визначення пріоритетів; проведення переоснащення галузі ОЗ; збільшення фінансування медичних програм; раціональне використання ресурсів ОЗ. Методологічна та інформаційно-технологічна форма  представлена у контексті вдосконалення методів управління галуззю, формування системи управління перетвореннями в ОЗ, створення сучасної системи інформаційного забезпечення.

На рівні регіональних органів ДУ запропонована система визначає функції публічного управління через організаційно-розпорядчу (адміністративну), економічну та соціально-психологічну форми.

Рівень медичних закладів описується через визначення функцій та їх реалізацію у співвідношенні з рівнями надання медичної допомоги, з акцентом на формування системи управління перетвореннями в охороні здоров’я.

Основою запропонованої системи структурно-функціональних трансформацій є її універсальний характер, що дозволяє суб’єктам ДУ, що діють у суміжних сферах соціально-гуманітарного профілю (освіта, культура тощо), використовувати її в державно-управлінській діяльності під час реалізації державної програми реформ. Ця система дозволяє виокремити й розглядати державно-управлінські рішення в контексті реалізації основних складових стратегічного управління, а саме: концептуалізації цілей, нормативно-правового, організаційного й координаційно-планового проектування, досягнення їх балансу та забезпечення синхронного розвитку. Також система дає можливість систематизувати й спрямувати дослідження таких рішень на вирішення найбільш актуальних проблем їх формування, сконцентрувати увагу на їх розгляді як засобу цілепокладання й розвитку держави, реагування на запити й потреби суспільства.

За результатами структурно-функціонального обстеження системи ДУ у сфері ОЗ в Україні запропоновано нові структуру та функціональні характеристики суб’єктів цієї системи і основні системоутворюючі елементи таких перетворень (рис.).

Нову структуру та функціональні характеристики суб’єктів системи складають: дієве функціонування системи багатоканального фінансування галузі (1) із запровадженням системи ОЗМС; проведення послідовних і глибоких  інституційних і структурних галузевих перетворень (2) на всіх рівнях надання медичної допомоги; зміна порядку фінансування медичних закладів з переходом від кошторисного фінансування до фінансування конкретних послуг, наданих закладом ОЗ, у вигляді державного замовлення на підставі договорів (3);