Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження : Плацентарная недостаточность: патогенез, ранняя диагностика, тактика ведения беременности и родорозродження

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Буковинський державний медичний університет

На правах рукопису

Каліновська Ірина Валентинівна

УДК : 618.36-008.64-092-07:618.5

Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика
ведення вагітності та родорозродження

14.01.01-Акушерство і гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Чернівці-2008

ЗМІСТ

Стор.

Перелік умовних позначень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

РОЗДІЛ1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ’’ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ-ПЕРИНАТАЛЬНІ ВТРАТИ’’ ПРИ ВАГІТНОСТІ ВИСОКОГО РИЗИКУ
(Огляд літератури) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

1.1. Етіологічні аспекти виникнення плацентарної
недостатності в різні терміни гестації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

1.2. Сучасні аспекти патогенезу плацентарної недостатності . . . . .

21

1.3 Сучасні підходи до діагностики плацентарної недостатності . .

29

1.4. Особливості морфогенезу плаценти при плацентарній
недостатності . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

1.5. Сучасні підходи до прогнозування та корекції плацентарної
недостатності в різні терміни вагітності . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

57

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . . . . . . . . . .

64

2.1. Методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

2.2. Матеріали дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

2.2.1. Клінічна характеристика обстежених вагітних . . . . . . . . . . . .

84

2.2.2. Результати вагітності та стан новонароджених у жінок з
плацентарною недостатністю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93

РОЗДІЛ 3. ЧАСТОТА І СТРУКТУРА ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ, ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, РОДІВ, СТАН ПЛОДА І НОВОНАРОДЖЕНИХ (ЗА ДАНИМИ АКУШЕРСЬКИХ СТАЦІОНАРІВ ЧЕРНІВЕЦЬКОЇ ОБЛАСТІ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

РОЗДІЛ 4. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО
КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ ЗА НАЯВНОСТІ ПЛАЦЕНТАРНОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

4.1. Роль плацентарних білків і гормонів в розвитку хронічної
гіпоксії плода . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

4.2.Оцінка стану фетоплацентарної системи та плода за наявності
плацентарної недостатності та при неускладненій вагітності

124

4.2.1. Ехографічні параметри розвитку ембріона / плода при
неускладненій вагітності та плацентарній недостатності протягом
гестаційного періоду . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

4.2.2.Особливості матково-плацентарного і плодового кровообігу
за умов розвитку плаценарної недостатності та при неусклад-
неній вагітності . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

142

4.2.3. Дані кардіотокографічного дослідження у здорових
вагітних та за умови розвитку плацентарної недостатності . .

155

РОЗДІЛ 5 ОСОБЛИВОСТІ ГОМЕОСТАЗУ ОРГАНІЗМУ ВАГІТ-
НИХ ЗА УМОВ РОЗВИТКУ ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
ТА ПРИ НЕУСКЛАДНЕНІЙ ВАГІТНОСТІ . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

162

5.1. Особливості функціонування деяких ланок імунної системи
при неускладненій вагітності та у вагітних за умов розвитку плацентарної недостатності протягом періоду гестації .. . . . . . . . .

162

5.2. Стан антиоксидантної системи та перекисного окислення
ліпідів у вагітних за наявності плацентарної недостатності . . . . . .

176

РОЗДІЛ 6. ОСОБЛИВОСТІ МОРФОГЕНЕЗУ ПЛАЦЕНТИ ПРИ
ПЛАЦЕНТАРНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

6.1.Морфологічні та імуногістохімічні особливості хоріона від
жінок при фізіологічному перебігу вагітності в терміні гестації 7-
12 тижнів.

185

6.2. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плацент від
жінок при фізіологічному перебігу вагітності в терміні гестації
39-40 тижнів.

187

6.3. Морфологічні та імуногістохімічні особливості хоріона в
терміні гестації 7-12 тижнів від жінок з проявами плацентарної
недостатності.

193

6.4. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плацент в
терміні гестації 39-40 тижнів від жінок з проявами плацентарної
недостатності

195

РОЗДІЛ 7. ПРОГНОЗУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

РОЗДІЛ 8. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У
ЖІНОК З ПЛАЦЕНТАРНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ . . . . . . . . . . . . . . .

217

РОЗДІЛ 9. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІД-
ЖЕННЯ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242

ВИСНОВКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

270

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

272

ДОДАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

Додаток А. Методика визначення показників ТБГ, ПАМГ, АМГФ

327

Додаток В. Методика визначення показників гормонів (прогестерону, естрадіолу, плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну)

328

ДодатокС. Методика визначення фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів

330

Додаток Д. Методика визначення ступеня окислювальної модифікації білків (ОМБ) та показників системи антиоксидантного захисту (АОЗ)

331

ВСТУП

Актуальність проблеми.
До пріоритетних наукових напрямків експерти ВООЗ (2004) відносять дослідження з проблем охорони здоров’я жінок під час вагітності та немовлят. За останні 15 років у 4-5 разів зросла загальна захворюваність немовлят, порушення фізичного і нервово-психічного розвитку дітей відзначаються більш ніж у 25 % дітей першого року життя.
Прогрес в сучасній перинатології привів до необхідності вирішення нових проблем, пов'язаних з гестаційним процесом і антенатальною охороною плода (Б.М. Венцковський, В.М. Запорожан, 2002; Ю.П. Вдовиченко, 2003; А.В.Орлов, 2005). Серед них провідне значення належить хронічній плацентарній недостатності, що є частим ускладненням вагітності (від 14 до 22 %), супроводжується дистресом плода, затримкою його росту і є однією з найбільш частих причин перинатальної захворюваності (до 60 %) і смертності.
Загальновизнано, що плацентарна недостатність це симптомокомплекс, що супроводжує практично всі ускладнення вагітності. Її частота у пацієнток з прееклампсією складає до 66,3 % (С.Н.Пернаков та співавт., 2004; З.Б.Хоминская та співавт., 2005), з переношуванням вагітності до 36,3 % (О.Г Федорова, 1997), зі звичним невиношуванням в анамнезі-24% (Л.Б.Маркін, 2005), з вірусною і бактеріальною інфекцією-50-60 % (Г.В.Кожухар,2003). Ступінь і особливості впливу патологічних факторів і станів вагітної на плаценту і плід залежать не тільки від терміну гестації, тривалості впливу, але також і від стану компенсаторно-пристосовних механізмів у фетоплацентарній системі. Незважаючи на достатню вивченість даної проблеми, дотепер не існує єдиної точки зору на особливості патогенезу порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу при різних ускладненнях вагітності, не розроблено єдині методичні підходи до ранньої діагностики, відсутні стандарти обстеження і лікування вагітних з виявленими порушеннями в ранні терміни. На підставі вищесказаного в клінічній практиці вагітна найчастіше зіштовхується з діаметрально протилежними думками акушерів, а лікарі не мають єдиної точки зору на акушерську тактику (Г.В.Бут,2004; Ю.П.Вдовиченко та ін., 2005). До теперішнього часу залишається мало вивченою проблема ранньої діагностики плацентарної недостатності та диференційованого підходу до терапії згідно механізмів патогенезу виникнення даного ускладнення вагітності.
Розробка сучасних методів ранньої діагностики та диференційованої патогенетично обґрунтованої терапії плацентарної недостатності на ранніх стадіях гестаційного процесу дозволить зменшити частоту перинатальних ускладнень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Вибраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету ’’Репродуктивне здоров’я. Профілактика структурно-функціональних уражень фетоплацентарного комплексу при порушеному періоді гестації; прогнозування і корекція перинатальних наслідків адаптації новонароджених’’, 2001-2005 рр. виконання (№ держреєстрації 01.01U 005242, шифр 20.00.0001.01).
Мета дослідження - зниження частоти перинатальної захворюваності та смертності у жінок з плацентарною недостатністю на підставі визначення найбільш значимих етіологічних факторів, механізмів патогенезу, принципів ранньої діагностики і раціональних підходів до тактики ведення в різні терміни вагітності та родорозродження.
Задачі дослідження:
1.Провести аналіз перебігу вагітності та пологів, стану плода і новонародженого у вагітних з плацентарною недостатністю.
2.Визначити частоту, структуру та патогенетичні механізми розвитку плацентарної недостатності протягом всього гестаційного процесу у вагітних груп перинатального ризику.
3.Вивчити особливості гормонального стану фетоплацентарного комплексу та визначити роль порушень плацентарних білків у розвитку перинатальної патології при плацентарній недостатності.
4.Встановити взаємозв’язок порушень пероксидації білків, ліпідів, ферментних систем у розвитку перинатальної патології.
5.Дати оцінку стану імунної системи та визначити патогенетичне значення цитокінового профілю у розвитку плацентарної недостатності.
6.Вивчити ехографічні та гемодинамічні особливості розвитку ембріона і плода при плацентарній недостатності.
7.Дослідити особливості морфогенезу плаценти при плацентарній недостатності.
8.Розробити математичну модель прогнозування плацентарної недостатності та алгоритми ранньої діагностики, лікування та ведення вагітних з даним ускладненням.
9.Розробити систему організаційних та лікувальних заходів на підставі комплексної оцінки стану плода з урахуванням етіологічних і патогенетичних механізмів розвитку ПН, направлених на своєчасну діагностику та антенатальну охорону плода і профілактику перинатальних втрат.
Об’єкт дослідження- плацентарна недостатність в різні періоди гестації у вагітних групи перинатального ризику.
Предмет дослідження- частота, структура і причини ПН, фактори ризику, функціональний стан фетоплацентарного комплексу .
Методи дослідження: клінічні, інструментальні, доплерометричні, гормональні, біохімічні, імунологічні, морфологічні, морфометричні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше на основі комплексного обстеження в динаміці вагітності показано особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу і визначено характер компенсаторних механізмів материнсько-плодового комплексу при плацентарній недостатності. Визначено патогенетичні особливості формування плацентарної недостатності у вагітних високого ризику перинатальної патології. Встановлено зв’язок змін білків плаценти та пероксидації ліпідів і ферментативної системи з розвитком ускладнень вагітності та порушенням стану плода. Визначені особливості функціонування імунної системи та системи цитокінів і їх роль в патогенезі розвитку плацентарної недостатності у вагітних групи перинатального ризику, запропоновані прогностичні критерії показників цитокінового профілю по розвитку даної патології. Сформульовано концепцію, яка пояснює патоморфологічні та патофізіологічні зміни при плацентарній недостатності, розроблено критерії прогнозування з визначенням алгоритму тактики ведення вагітності при даній патології. За допомогою ультразвукового дослідження вивчено ехографічні зміни ембріона/плода та особливості матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу.
Вперше визначено прогностично несприятливі критерії ультразвукового дослідження в I триместрі вагітності в патогенезі виникнення плацентарної недостатності, що стало теоретичною передумовою для розробки нових підходів до ранньої діагностики та лікування цього ускладнення вагітності. На підставі комплексної оцінки результатів проведених досліджень патогенетично обґрунтовано і розроблено удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів при плацентарній недостатності з використанням сучасних технологій діагностики, прогнозування та лікування.

Практичне значення одержаних результатів.
Визначено прогностично-несприятливі ультразвукові критерії ранньої діагностики та розвитку плацентарної недостатності серед вагітних групи ризику.
Розроблені біохімічні критерії діагностики та прогнозування плацентарної недостатності, створено алгоритм ведення вагітних групи риз

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми по встановленню певних ланок патогенезу, удосконаленню та оптимізації методів прогнозування, ранньої діагностики та лікування плацентарної недостатності, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні проблеми по зниженню частоти акушерської і перинатальної патології у вагітних групи ризику.
1. Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту плацентарної недостатності і тенденцію до подальшого її росту, високу частоту ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання вагітності у 21,6% проти 7,0%, самовільні викидні у 46,7% проти 5,2%, дистрес плода у 45,1% проти 4,2%, несвоєчасний вилив навколоплодових вод у 17,1%, передчасні пологи у 14,1% проти 2,3% у здорових вагітних. Характер і частота акушерських ускладнень визначаються ступенем тяжкості плацентарної недостатності, а також рівнем порушень в системі мати-плацента-плід. Однією з провідних причин розвитку плацентарної недостатності є зміни імунної регуляції, порушення функціонування системи пероксидації ліпідів, антиоксидантного захисту фетоплацентарного комплексу, білків плаценти, матково-плацентарного кровообігу, морфологічні та гістологічні зміни плаценти.
2. У вагітних групи ризику важливим фактором розвитку плацентарної недостатності є пригнічення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (зниження рівня прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну). З цими процесами тісно пов’язані порушення гемодинаміки матково-плацентарно-плодового кровотоку: підвищення резистентності в артеріях пуповини, аорті та середній мозковій артерії плода.
3. Найбільш інформативним для прогнозування плацентарної недостатності у вагітних групи ризику є одночасне підвищення вмісту в сироватці крові плацентарних білків (плацентарного α-мікроглобуліна, α-мікроглобуліна фертильності) в ранньому ембріональному і фетальному періодах при одночасному зниженні трофобластичного глікопротеїна у порівнянні з показниками контрольної групи. Спостерігається прямий кореляційний зв'язок між показниками білоксинтезуючої функції плаценти і показниками перекисного окислення ліпідів. Найбільша залежність встановлена між трофобластичним глікопротеїдом і малоновим діальдегідом (r=0,87).
4. Розвиток плацентарної недостатності у вагітних групи ризику характеризується активацією перекисного окислення ліпідів на фоні зниження потенціалу антиоксидантної системи захисту, що проявляється збільшенням дієнових кон’югат, кетодієнів та спряжених трієнів на 15% порівняно з контролем та зменшенням активності відновленого глутатіону на 17%, каталази на 60%, що свідчить про виснаження протекторних можливостей АОСЗ.
5. Розвиток плацентарної недостатності в ранні терміни гестації у вагітних групи ризику викликає дисбаланс ланок системи імунітету, який прогресивно збільшується в динаміці протягом гестаційного процесу. Визначено достовірне пригнічення Т-клітинної активності (СД-8+), зниження синтезу Ig A,G,M, активацію прозапальних цитокінів (IL-1 α, IL-1β, IL-2, IL-8, TNF). Все це свідчить про дезорганізацію імунної відповіді, починаючи з ранніх термінів гестації в період формування плаценти. Виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем IL-2 і частотою плацентарної недостатності (r=0,72).
6. Розроблені діагностичні критерії розвитку плацентарної недостатності в ранні терміни гестації: відставання КТР ембріона на 2 тижні в терміні до 9 тижнів гестації; брадикардія до 90 уд/хв у терміни до 8-12 тижнів гестації; корпоральне або прикореневе (поблизу стебла тіла ембріона) розташування відшарування хоріона з утворенням ретрохоріальної гематоми; тахікардія більш 200 уд/хв у терміни більш 9 тижнів; виражене прогресуюче зниження об’єму плідного яйця й амніотичної порожнини. Сполучення двох перерахованих вище ознак збільшує ризик мимовільного викидня в 4,5 рази, трьох і більше факторів- у 6,2 рази.
7. Морфологічне і імуногістохімічне дослідження хоріонів і плацент виявляє деструкцію паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, активацію процесів апоптозу, які виникають в ранні терміни гестації з виключенням функціонально активних структур з процесів плодово-материнського метаболізму, що і призводить до переривання вагітності, порушення стану плода і новонародженого.
8. Розроблений метод прогнозування в ранньому ембріональному та ранньому фетальному періодах дозволяє виділити найбільш інформативні фактори ризику по розвитку плацентарної недостатності і на цій основі розробити алгоритм прогнозування даної патології з точністю до 82% та застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи.
9. Розроблена система ранньої діагностики та диференційованого лікування у вагітних групи ризику в ранні терміни вагітності має вплив на всі патогенетичні ланки розвитку плацентарної недостатності, нормалізує функцію імунітету, обмін білків і гормонів та сприяє зниженню частоти плацентарної недостатності в III триместрі вагітності в 2,3 рази, ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (8,0% проти 26,0% у групі порівняння), самовільних викиднів (0% і 18,0%), прееклампсії (6,0% проти 10,0% відповідно), синдрому затримки росту плода (2,0% і 6,0%), дистресу плода (8,0% і 26,4%), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Заходи щодо прогнозування несприятливих результатів вагітності, розвитку плацентарної недостатності і порушень стану плода у жінок групи перинатального ризику необхідно починати з першого триместру вагітності.
Стандартом обстеження і ведення жінок групи ризику розвитку ПН є:
· комплексне клінічне й ультразвукове обстеження в терміні 8-10 тижнів гестації з метою виявлення прогностично несприятливих клінічних, лабораторних даних і ехографічних маркерів (відставання КТР ембріона на 2 тижні і більше при УЗ дослідженні в терміни до 9 тижнів гестації; брадикардія до 90уд/хв і менше у терміни до 8-12 тижнів гестації; корпоральне або прикореневе (поблизу стебла тіла ембріона) розташування відшарування хоріона з утворенням ретрохоріальної гематоми об’ємом більше 25 мм;
· тахікардія більше 200 уд/хв на тлі клінічних проявів мимовільного викидня, що розпочався; виражене прогресуюче зниження об’єму плідного яйця й амніотичної порожнини, визначення диференційованого підходу до терапії.
Пацієнтки з клінікою загрозливого викидня, ускладненим акушерським анамнезом, низькими значеннями базальної температури і виявленим при ультразвуковому дослідженні зниженням об’ємів амніотичної і хоріальної порожнини показана гормональна терапія гестагенами (препаратом "Утрожестан" по 2 капсули інтравагінально 2-3 рази в день до 16 тижнів вагітності). У пацієнток із загрозливим викиднем і виявленої при ехографії ретрохоріальної гематоми показане призначення Актовегіна (200мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів) з послідуючим контролем. При наявності поєднаних ехографічних змін розмірів плідного яйця (маловоддя, багатоводдя, зміна структури хоріона), а також підвищенням агрегаціної активності тромбоцитів показана терапія гестагенами (препаратом "Утрожестан" по 2 капсули інтравагінально 2-3 рази в день або ’’Дюфастон’’ 40мг на добу до 12 тижнів вагітності) і антиагреганти (курантил 0,75 мг/сут). Контрольне ультразвукове і доплерометричне дослідження показане в терміни 13-14 тижнів з метою виявлення маркерів хромосомної патології, оцінкою росту плода, його серцевої діяльності і контролем за проведеною терапією.
Подальше розширене доплерометричне дослідження з метою виявлення порушень кровотока в матково-плацентарній і плодово-плацентарній ланках кровообігу показано в 16-18 тижнів. При цьому корекція проводиться надалі антиагрегантами (порушення матково-плацентарного кровообігу) або Актовегіном (порушення плодово-плацентарного кровообігу). У 20-24 тижні здійснюється ехографічне і доплерометричне дослідження для виключення супутніх аномалій і вад розвитку плода. У 30-32 тижні показане проведення ехографії, доплерометричного і кардіотокографічного обстеження для оцінки функціонального стану плода.

Список використаних джерел

1.

Абрамченко В.В. Кесарево сечение./ Абрамченко В., Ланцев Е.- СПб., 1999.-148 с.

Аляутдина О.С. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений/ О.С. Аляутдина, Л.М.Смирнова, С.Г. Брагинская //Акушерство и гинекология .1999.№2.С.1823.

Аншина М.Б. Опыт применения Дюфастона в программе ЭКО/ М.Б. Аншина, В.Л. Бутенко// Вісник асоціації акушерів гінекологів України.2000.№3.С.5962.

Аржанова О.Н. Комплексная терапия плацентарной недостаточности у беременных с наличием в крови антифосфолипидных антител/ О.Н. Аржанова, Т.Н.Шляхтенко, О.В. Тышкевич // Акушерство и гинекология.-2004.-№6.-С.50-51.

Архіпкіна Л.В. Оцінка стану фетоплацентарного комплексу при невиношуванні вагітності/ Л.В.Архіпкіна, А.Ю.Щербаков// Невиношування вагітності. Збірн.наук.праць.К.,1997.С.912.

Бапаева Г.Б. Взаимосвязь между прогестероном и цитокинами при привычном невынашивании беременности/ Г.Б. Бапаева, Н.М. Мамедалиева // Проблемы репродукции.-2005.-№5.-С.93-96.

Белоусов Д.М. Значение нарушений гемодинамики в матке в генезе привычного невынашивания беременности I триместра/Д.М. Белоусов, Н.М. Побединский// Акушерство и гинекология.-2006.-№4.-С.27-30.

Бенюк В.О. Гемоморфологічні та ультразвукові паралелі в діагностиці стану фетоплацентарної системи при недоношуванні вагітності / В.О. Бенюк , О.М. Габовий// Лікарська справа.-2000.-№6.-С.52-54.

9.

Березовский Ю.С. Иммунокомпетентные клетки в децидуальной ткани при нормальной беременности и раннем невынашивании/ Ю.С. Березовский //Архив патологии.2001.№4.С.4448.

Беседін В.М. Дослідження гормональної функції плаценти у немолодих першороділь при фетоплацентарній недостатності/ В.М.Беседін, М.В. Дорошенко-Кравчик// Вісник наукових досліджень.2003.№1.С.180181.

Бибик В.В. Вплив засобів комбінованої фармакокорекції на гормонопродукуючу функцію фетоплацентарного комплексу у вагітних першороділь середнього віку із загрозою переривання вагітності/ В.В. Бибик// Ліки України. 2001.№5-6.С.124126.

Бибик В.В. Окислювально-антиоксидантний гомеостаз у вікових першороділь із загрозою переривання вагітності і досвід комбінованої фармакотерапії /В.В.Бибик// Перинатологія та педіатрія.2001.№4.С.2022.

Богданович Р.Н. Значение определения гормонов фетоплацентарной системы и трофобластического β1-гликопротеина у беременных с угрозой невынашивания для диагностики плацентарной недостаточности/ Р.Н.Богданович, Т.А. Берестовая, П.А. Лук’янов// Российский вестник акушера-гинеколога .-2005.-№6.-С.3-6.

Богданович Р.Н. Определение трофобластического β1-гликопротеина у женщин во время беременности, в послеабортный период и в семенной плазме мужчин/ Р.Н.Богданович, И.В. Чикаловец, О.В. Баликова // Акушерство и гинекология .-2005.-№1.-С.22-24.

Болтовская М.А. Альфа-2-микроглобулин фертильности (гликоделин) как маркер функциональной активности эндометрия/ М.А. Болтовская, Г.Н.Попова, Е.Н. Калинина// Проблемы репродукции.2000.№6.С.611.

Боровиков В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов/ Боровиков В.П. СП: Питер, 2003.688 с.

Ботышева Т.Л. Стереофункциональные и хрониобиологические аспекты течения беременности / Т.Л.Ботышева, Е.И. Кутьин, А.В.Хлопонина // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999.-№2.-С.18-20.

Бурлев В.А. Клинико-диагностическое значение определения фактора роста плаценты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью / В.А.Бурлев, З.С. Зайдиева, В.А. Тютюнник// Проблемы репродукции .-2001.-№5.-С.31-34.

Бурмистров С.О. Показатели процесса деградации белков и антиокислительной системы при нормальной беременности/ С.О.Бурмистров, Т.И.Опарина, В.М.Прокопенко //Акушерство и гинекология.-2001.-№6.-С.17-20.

Бут Г.В. Новые перспективы применения Танакана/ Г.В.Бут// Здоров’я України. Медична газета.2004.№ 101.С.910.

21.

Бычков В.И. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности / В.И. Бычков, Е.Е. Образцова, С.В.Шамарин //Акушерство и гинекология.-1999.-№6-С 3-6.

Вдовиченко Ю.П. Возможности коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод у женщин групп высокого риска с применением препарата Магвит-В6/ Ю.П.Вдовиченко, Т.Г. Романенко // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№3.-С.67-68.

Вдовиченко Ю.П. Диференційований підхід до профілактики та лікування порушень у системі мати-плацентаплід/ Ю.П.Вдовиченко, Д.Р. Шадлун, Л.Г.Бородавко // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2001.-32.-С.72-73.

Вдовиченко Ю.П. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у женщин с нейроциркуляторной астенией с использованием препарата Кратал/ Ю.П. Вдовиченко, Д.Р. Шадлун, Алтурк Ахмад // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2003.-№1.-С.29-31.

Вдовиченко Ю.П. Прогнозування та корекція фетоплацентарної недостатності у вагітних зі звичним невиношуванням в анамнезі/ Ю.П. Вдовиченко, А.В. Ткаченко// Педіатрія, акушерство та гінекологія.2002.-№2.С.7885.

Вдовиченко Ю.П. Профилактика преэклампсии и плацентарной недостаточности у женщин с артериальной гипертензией/ Ю.П.Вдовиченко, Т.Г.Романенко, Е.В.Форостяная // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№2.-С.43-44.

Вдовиченко Ю.П.Использование препарата АТФ-лонг для коррекции фетоплацентарной недостаточности у женщин с экстрагенитальной патологией/ Ю.П.Вдовиченко, А.В.Козодой// Репродуктивное здоровье женщины.-2002.-№1.-С.5-7.

Ветров В.В. Гомеостаз у беременных с гестозом /В.В.Ветров// Акушерство и гинекология.-1998.-№ 2.-С 12-13.

Витковский Ю.А. О возможной ролицитокинов и нейтрофилов в патогенезе хронического ДВС-синдрома у беременных с поздним гестозом / Ю.А.Витковский, Т.Е.Белокриницкая, Б.И.Кузник //Акушерство и гинекология-1998.-№ 3.-С.13-15.

Витковский Ю.А. Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях/ Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. -Челябинск, 1995.-С. 28.

Вихляева В.М. Вопросы диагностики и лечения плацентарной недостаточности при задержке роста плода /В.М.Вихляева// Акушерство и гинекология. -1997.-№ 6.-С.18-24.

Вихляева В.М. Российский опыт профилактического применения малых доз аспирина у беременных группы риска развития перинатальной патологии /В.М.Вихляева, Г.У.Асымбекова, К.П. Андреев // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№ 2.-С.85-88.

Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов/ Р.И.Шалина, З.М.Керимова, С.А.Калашников //Акушерство и гинекология.-1999.-№ 3.-С. 10-16.

Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов/Г.М.Савельева,Р.И.Шалина,З.М.Керимова[и др.]// Акушерство и гинекология.-1999.-№ 3.-С.10-15.

35.

Возможности и перспективы развития пренатальной діагностики: материалы V-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003»/ Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.-М., 2003.-С.406-410.

Волкова О.В. Основы гистологии с гистологической техникой/ Волкова О.В., Елецкий Ю.К. М.: Медицина,1971.263с.

Володин Н.Н. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия-дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии /Н.Н. Володин, М.И. Медведев, С.О.Рогаткин// Российский педиатрический журнал.-2001.-№ 1.-С.4-8.

Габелова К.А. Фиксированные иммунные комплексы и NO-синтетазная активность плаценты при гестозе / К.А.Габелова, А.В. Арутюнян// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.2000.№1.С.812.

Гайдай Г.Л. Активність лужної фосфатази амніотичної рідини вагітних за фетоплацентарної недостатності /Г.Л.Гайдай// Лабораторна діагностика .-2003.-№4.-С.50-55.

Гайсіна О.Г. Ефективність фраксипарину в комплексній терапії плацентарної недостатності/ О.Г. Гайсіна, Н.М. Нізова // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2001.-№1.-С.58-60.

Гайструк Н. Дослідження рівня плацентарних білків у вагітних із фетоплаценарною недостатністю і внутрішньоутробною гіпоксією плода в III триместрі / Н.Гайструк // Ліки України .-2003.-№7-8 .-С.28-29.

Галич С.Р. Ефективність використання серміону у лікуванні фетоплацентарної недостатності при пре еклампсії /С.Р.Галич // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2003.-№6.-С.92-94.

Гемореология в акушерстве/ [Савельева Г.М. Дживилегова Г.Д., Шалина Р.И., Фирсов Н.Н.]. -М., 1996.-224 с.

44.

Гипогонадотропная форма аменореи: гормональные показатели при неосложненном и осложненном течении индуцированной беременности / В.Л. Тютюнник, Т.А. Назаренко, Е.И. Сотникова [и др.] // Акушерство и гинекология.1999. №1.С.811.

Глазков І.С. Імунологічні аспекти фетоплацентарної недостатності /І.С. Глазков // Буковинський медичний вісник .-2001.-Т.5.-№4.-С.45-47.

Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц.М.:Практика,1998.460с.

Гоженко А.І. До питання про роль оксиду азоту в патогенетичних механізмах формування ФПН /А.І.Боженко, Г.С.Манасова, О.О. Зелінський // Вісник асоціації акушерів -гінекологів України.1999.№ 1.С.10-14.

Гончаренко Е.Н. Функциональные и биохимические характеристики острой гипобарической гипоксии у новорож-денных и взрослых крыс/ Е.Н. Гончаренко, С.В.Антонова, С.В. Шестакова // Акушерство и гинекология.-1999.-№ 3.-С.51-53.

Горин В.С. Ассоциированный с беременностью протеин А в диагностике синдрома Дауна и других нарушений перинатального периода/ В.С. Горин , В.Н. Серов// Акушерство и гинекология.2000.№2.С.35.

Гридчик А.Л. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии/ А.Л.Гридчик, Н.А. Щербина //Акушерство и гинекология.-2000.-№ 10.-С.3-6.

Грищенко В.І. Патофізіологічні аспекти розвитку гіпоксичних уражень ЦНС плода у вагітних високого ризику / В.І.Грищенко, О.В. Мерцалова// Запорожский медицинский журнал.-2002.-№ 3.-С.25-27.

Грищенко В.І. Стан клітинної ланки імунітету та цитокінового профілю у вагітних з раннім гестозом /В.І. Грищенко, І.О.Кудревич // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -2005. -№5. -С.67-69.

Грищенко В.І. Структурні зміни плаценти під впливом тканинної терапії/ В.І.Грищенко, І.Ю. Кузьміна// Педіатрія, акушерство та гінекологія.1996.№ 5-6.С.67-69.

54.

Грищенко О.В. Изменение показателей гормонального статуса у беременных женщин с угрозой выкидыша при использовании системной энзимотерапии /О.В.Грищенко, Е.Г.Клименко// Перинатологія та педіатрія.2002.№2.С.7173.

Грищенко О.В. Современные подходы к лечению фетоплаценарной недостаточности/О.В.Грищенко, И.В.Лахно, С.А.Пак // Репродуктив- ное здоровье женщины.-2003.-№1.-С.32-34.

Гудивок І.І. Доплерометрія матково-плацентарного і плідно- плацентарного кровоплину при фізіологічній вагітності і у жінок з затримкою розвитку і росту плода / І.І. Гудивок, М.А.Лизин, О.М. Макарчик//Науковий вісник Ужгородського університету, серія’’Медицина’’.-2002.-№17.-С.183-186.

Гутикова Л.В. Клинико-биохимическая оценка эффективности применения липорастворимых антиоксидантов при гестозе /Л.В. Гутикова // Акушерство и гинекология .-2005.-№1.-С.10-13.

Давыденко И.С. Иммуногистохимия плацентарного лактогена с помощью компьютерной микроденситометрии в синцитиотрофобласте плаценты беременных с железодефицитной анемией/ И.С.Давыденко, Т.Д. Задорожная // Здоровье женщины.-2005.-№2.-С.35-37.

Дацун І.Г. Морфо-функціональна недостатність мікрогломусної регуляції матково-плацентарного комплексу вагітних із затримкою росту плода/ І.Г.Дацун, М.А.Лизин, Л.В. Пахаренко // Буковинський медичний вісник. 2001.Т.5,№ 1-2.С.216218.

Демидов В.Н. Значение компьютерной ультразвуковой фетометрии в прогнозировании массы и роста плода на протяжении III триместра физиологически развивающейся беременности / В.Н.Демидов, Б.Е. Розенфельд // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинеколо- гии, педиатрии.-1999.-№ 2.-С.116-119.

Демина Т.Н. Современные взгляды на иммунологию гестационного процесса / Т.Н. Демина, И.Д.Майлян, И.Д.Гюльмамедова //Репро- дуктивное здоровье женщины.- 2003.-№1.-С.43-48.

62.

Диагностика предрасположенности к плацентарной недостаточности на этапе планирования беременности/ Ю.В.Ветрова, Ю.К.Гусак, Е.С. Коробкова [и др.] // Вестник новостей медицинской технологии.2001.-№1.С.42-43.

Доротенко А.Ю. Ультразвуковые плацентарные факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности /А.Ю.Доротенко // Пренатальная диагностика.- 2005.-Т.4.-№3.-С.237-240.

Дрючина Т.В. Вплив екстрагенітальної патології жінок обтяженого перебігу вагітності і пологів на стан немовлят при народженні / Т.В Дрючина // Український медичний альманах .-2005.-Т8.-№1.-С.63-65.

65.

Дубоссарская З.М. Применение утрожестана у беременных с угрозой прерывания беременности / З.М. Дубоссарская, В.В.Лебедюк, В.Н. Гончаренко// Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. 2003.С.451454.

Енуткин Г.Д. Характеристика гемодинамических нарушений у плодов при внутриутробной асфиксии / Г.Д.Енуткин, А.Г.Алавердян, И.А. Симонян // Кровообрашение. -1996.-Т.19.-№6.-С.49-52.

Ермошенко Б.Г. Состояние антиоксидантной системы крови у рожениц с нормально протекающей беременностью и беременностью, осложненной гестозом, при естественных родах и кесаревом сечении/ Б.Г. Ермошенко, А.П. Сторожук, И.М. Быков // Российский вестник акушера-гинеколога .-2003.-№5.-С.9-12.

Жарких А.В. Дослідження гормональної функції фетоплацентарної системи у вагітних з варикозною хворобою/ А.В.Жарких, В.Г. Сюсюка // Педіатрія, акушерство та гінекологія .- 2005.-№1.-С.66-68.

69.

Жученко П.Г. Иммуногенетика беременности и токсикозов/ Жученко П.Г.- К.,1997.-С.56-78.

Задержка внутриутробного развития: [Учебно-методическое пособие]/Л.В.Козлова, А.Н.Иванян, Л.Ф. Макарова и др.- Смоленськ, 2001.-44 с.

Задержка развития плода/ [Стрижаков А.И., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В.]. -К.,1998.-184с.

Задорожна Т.Д. Апоптотичний індекс у структурах плаценти першого триместру вагітності з фізіологічним перебігом/ Т.Д.Задорожна, Г.І. Бондаренко // Перинатологія та педіатрія .-2002.-№1.-С.26-28.

Запорожан В.М. Морфологія посліду при затримці розвитку плода у вагітних з гіперпродукцією антифосфоліпідних антитіл /В.М. Запорожан, А.І.Даниленко, Н.М.Рожковська // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000.№ 4 С.9091.

Запорожан В.М. Фетоплаценарна недостатність при анемії вагітних та стан осморегулюючої функції нирок /В.М.Запорожан, Т.Я.Москаленко, В.М.Гоженко// Педіатрія, акушерство та гінекологія .-2004.-№2.-С.68-70.

Зарубина Е.Н. Опыт применения препарата Спазмол в комплексной терапии угрожающего выкидыша / Е.Н.Зарубина, А.А.Смирнова, О.А. Бермишева // Проблемы репродукции.2002.№1.С.5153.

Зарубина Е.Н. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности/ Е.Н.Зарубина, О.А.Бермишева, А.А. Смирнова // Проблемы репродукции. -2000.-№5.- С.61-63.

Зелінський О.О. Ендокринна функція фетоплацентарного комплексу при НПГ-гестозах вагітних / О.О.Зелінський, О.О. Свірський // Педіатрія, акушерство та гінекологія.1996. № 5-6.С.6465.

78.

Иванов И.И. Гомеостаз кальция при поздних гестозах / И.И. Іванов// Акушерство и гинекология.-1999.-№ 3.-С.23-25.

Иммуно-гистохимические маркеры антиогенеза и апоптоза в плаценте женщин разного возраста /З.К. Айламазян Е.А.Лапина, А.В.Колобов [та ін.]// Медицинский академический журнал.-2005.-Т.5.-№3.-С.28-34.

Иммунологические аспекты трансплантации фетальных клеток /Г.Т.Сухих, И.М Богданова, В.В. Малайцев [и др.]// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1998.-Т.126.-С.178-181.

Калинка Я. Влияние дидрогестерона на гормональный профиль и концентрацию прогестерон-индуцированного блокирующего фактора у беременных с урожающим абортом /Я.Калинка, Ю. Шекерес-Барзо // Журнал акушерства и женски