ПРЕЕКЛАМПСІЯ У ВАГІТНИХ З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ (ПАТОГЕНЕЗ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ) : Преэклампсия у беременных с хроническим пиелонефритом (патогенез, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ)

Краткое описание

МіністерствО охорони здоров'я України
Донецький державний медичний університет
ім. М.Горького

На правах рукопису

Ольшевська Олена Василівна

УДК 618.3008.606:616.61002.3036.12]07084092

прееклампсія у вагітних з хронічним пієлонефритом (ПАТОГЕНЕЗ, лікування та профілактика ускладнень)

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Степанківська Галина Костянтинівна
доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент НАН та АМН України

Київ 2008

зміст

стор.

ПЕРЕЛІК умовних скорочень

5

вступ

7

Розділ 1. Прееклампсія ПРИ хронічному пієлонефритІ (огляд літератури)

15

1.1. Прееклампсія у вагітних і хронічний пієлонефрит в сучасному акушерстві

15

1.2. Особливості нейро-ендокринної адаптації при хронічному пієлонефриті

41

1.3. Профілактика та лікування прееклампсії при хронічному пієлонефриті, акушерських і перинатальних ускладнень

46

Розділ 2. методи досліджень

54

Розділ 3. КЛІНІчна характеристика обстежених жінок

64

Розділ 4. Перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, СТАН ПЛОДА І новонародженого при прееклампсії у ВАГІТНИХ з хронічним пієлонефритом

77

Розділ 5. стан системи мати-плацента-плід при прееклампсії у ВАГІТНИХ з хронічним пієлонефритом

84

5.1. Стан плода за даними кардіотокографії, біофізичного профілю плода. Матково-плацентарно-плодовий кровотік за даними допплерометрії

84

5.2. Особливості функціонування системи мати-плацента-плід за гормональним профілем

90

Розділ 6. Особливості гомеостазу у вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті

99

6.1. Оцінка функціонування гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдного статусу

99

6.2. Стан мінерального обміну

103

6.3. Особливості мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу

106

Розділ 7. Ефективність лікувально-профілактичних заходів у вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті

119

7.1. Загальноприйнята терапія та запропонований лікувально-профілактичний комплекс у вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті

119

7.2. Перебіг вагітності при прееклампсії у жінок з хронічним пієлонефритом

133

7.3. Стан внутрішньоутробного плода

137

7.4. Функціональна активність системи мати-плацента-плід під впливом терапії

144

7.5. Активність гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдний стан під впливом терапії

152

7.6. Стан мінерального обміну

159

7.7. Оцінка мікробіоценозу нирок і статевих шляхів

163

Розділ 8. Ефективність в пологах лікувально-профілактичних заходів у жінок з прееклампсією при хронічному пієлонефриті

193

8.1. Перебіг пологів при прееклампсії у жінок з хронічним пієлонефритом

193

8.2. Функціональна активність системи мати-плацента-плід в пологах

196

8.3. Реактивність гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдний статус у роділь

205

8.4. Показники гормонів фето-плацентарного комплексу у вені і артерії пуповини

209

8.5. Вміст гормонів гіпофізарно-надниркової системи у вені і артерії пуповини

218

8.6. Концентрація тиреоїдних гормонів в пуповинній крові

221

Розділ 9. Клініко-параклінічна ефективність в післяпологовому періоді лікувально-профілактичних заходів при прееклампсії у жінок з хронічним пієлонефритом

231

9.1. Перебіг післяпологового періоду та особливості ранньої неонатальної адаптації новонароджених

231

9.2. Баланс статевих стероїдних і білкових гормонів в динаміці пуерперію

237

9.3. Активність гіпофізарно-надниркової системи у породіль

248

9.4. Оцінка тиреоїдного статусу у породіль

252

9.5. Стан лактаційної функції в динаміці пуерперію

256

АНАЛІЗ І узагальнення результатів досліджень

270

висновки

324

практичні рекомендації

328

список використаних джерел

330

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ артеріальна гіпертензія
АКТГ адренокортикотропний гормон
АО амплітуда осциляцій
АР адаптаційна реакція
АТ артеріальний тиск
БПП біофізичний профіль плода
БЧСС базальна частота серцевих скорочень
Гг гіпогалактія
ГНС гіпофізарно-надниркова система
Е естрогени
ЕО ефірні олії
Е2 естрадіол
Е3 естріол
ЗРП затримка росту плода
К кортизол
КТГ кардіотокографія
М-П-П система мати-плацента-плід
НСТ нестресовий тест
П прогестерон
ПГ пізній гестоз
ПЕ прееклампсія
ПІ пульсаційний індекс
ПЛ плацентарний лактоген
ПН плацентарна недостатність
ПП передчасні пологи
ПРЛ пролактин
ПРПО передчасний розрив плодових оболонок
ПТГ паратиреоїдний гормон
ПЩЗ паращитовидна залоза
Р фосфор
РІ індекс резистентності
РПА реакція підвищеної активації
Са кальцій
РДС респіраторний дистрес-синдром
СДС систоло-діастолічне співвідношення
СПД слабкість пологової діяльності
ТГ тиреоїдні гормони
Т3 трийодтиронін
Т4 тироксин
УЗД ультразвукове дослідження
ФПК фето-плацентарний комплекс
ФПС фето-плацентарна система
ПН плацентарна недостатність
ФПН фето-плацентарна недостатність
ХП хронічний пієлонефрит
ХФПН хронічна фето-плацентарна недостатність
ЦНС центральна нервова система
ЧО частота осциляцій
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
ЩЗ щитовидна залоза

Вступ

Актуальність теми. Однією з головних цілей Декларації тисячоліття проголошено курс на поліпшення здоров’я матері і дитини (ВООЗ, 2003). Прееклампсія (ПЕ) є однією з провідних причин акушерських і перинатальних ускладнень, складає 6,0-30,0% від загального числа пологів [205, 306, 310, 394, 400]. ПЕ частіше розвивається у вагітних з екстрагенітальною патологією, у структурі якої одне з перших місць посідає хронічний пієлонефрит (ХП) 12,0-18,0% [61].
Перебіг вагітності за ХП ускладнюється приєднанням ПЕ в 16,8-82,5% випадків [11, 71, 99, 235, 261, 284, 297], що супроводжується підвищенням частоти акушерських і перинатальних ускладнень плацентарної недостатності, дистресу плода (34,4%), затримки росту плода (14,1-40,0%), передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів (20,0%), порушень мозкового кровообігу у новонароджених (60-90%) [12, 63, 78, 125, 152, 179, 186, 270, 274, 361, 363, 379]. Розвиток ПЕ у разі ХП спричиняє підвищення перинатальної захворюваності до 50,7%, смертності до 25,5-67,0‰: внаслідок асфіксії до 30,2‰, від респіраторного дистрес-синдрому до 44,1-59,7‰, від інфекційних ускладнень до 45,2-53,3‰ [76, 235, 236, 286].
Значну частоту акушерських ускладнень, перинатальної захворюваності й смертності за ПЕ у жінок з ХП можна пояснити недостатнім визначенням етіологічних і патогенетичних чинників. Відомо значення мембранних порушень в патогенезі ПЕ [205, 257]. Визначена роль простагландинів і цитокінів у розвитку гемоциркуляторних порушень, плацентарної ішемії за ПЕ [72, 279, 288].
Успішне вирішення питань зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень неможливе без визначення особливостей функціонування системи мати-плацента-плід (М-П-П), стрес-реактивності вагітних, роділь, породіль, з огляду на роль ендокринної системи в забезпеченні перебігу вагітності, пологів, пуерперію, антенатального розвитку плода, лактаційної функції і в реалізації адаптації матері і плода до стресових факторів, ураховуючи, що показники ендокринної системи дають уявлення про рівень гомеостазу в організмі [54, 149, 209, 324, 356, 359, 368, 377]. У той же час, не приділялась достатня увага дослідженню мінерального обміну, стану інфікування вагітних. Оптимізація післянатальної адаптації, зниження захворюваності і смертності новонароджених неможливі без забезпечення повноцінного грудного вигодовування [48, 136]. У сучасній літературі не висвітлені питання лактаційної функції і механізми гормональної регуляції становлення лактогенезу і лактопоезу у породіль з ХП і перенесеною ПЕ.
Усе вищенаведене стало підставою для проведення комплексних досліджень системи М-П-П, ендокринного статусу, мінерального кальцієво-фосфорного обміну, мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу, лактаційної функції з метою визначення особливостей патогенезу цієї патології та акушерських і перинатальних ускладнень, які виникають на її тлі, розробки патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень при ПЕ у жінок з ХП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР Донецького національного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом теми "Розробити сучасні науково обгрунтовані методи антенатальної охорони плода й тактику ведення вагітності та пологів у жінок груп ризику по невиношуванню та переношуванню вагітності" (№ державної реєстрації 0197U002124) та теми "Використання фізичних факторів для корекції порушень мікроциркуляції при прееклампсії вагітних і відбудовних процесів у післяопераційній рані в породілей" (№ державної реєстрації 0102U006783).
Мета дослідження знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень при прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом шляхом розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів на підставі вивчення стану системи мати-плацента-плід, показників ендокринного статусу, мінерального обміну, інфікування і встановлення особливостей патогенезу прееклампсії при хронічному пієлонефриті.
Задачі дослідження:
1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого при прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом в залежності від тяжкості прееклампсії.
2. Вивчити у вагітних з хронічним пієлонефритом і прееклампсією, залежно від її тяжкості, стан системи мати-плацента-плід на основі дослідження її гормональної функції рівня білкових і статевих стероїдних гормонів, даних кардіотокографії, біофізичного профілю плода, матково-плацентарно-плодового кровотоку та визначити патогенетичне значення виявлених порушень.
3. Оцінити у вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті, з урахуванням її тяжкості, особливості реактивності ендокринної системи стрес-реалізуючої гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдного статусу. Визначити стан гормонального забезпечення судинного тонусу і значення його порушень у розвитку прееклампсії.
4. Дослідити особливості кальцієво-фосфорного обміну шляхом вивчення ендокринної і ниркової ланок його забезпечення і визначити роль порушень у розвитку прееклампсії при хронічному пієлонефриті.
5. Дослідити показники інфікування мікробіоценоз нирок і вагінального біотопу залежно від тяжкості прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом і визначити етіологічні чинники розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у цих жінок.
6. Визначити у роділь функціональну активність системи мати-плацента-плід, гіпофізарно-надниркової системи, тиреоїдний стан, залежно від тяжкості перенесеної прееклампсії при хронічному пієлонефриті. Оцінити за показниками в артеріальній і венозній пуповинній крові особливості функціонування фето-плацентарного комплексу, гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдний статус плода, залежно від тяжкості перенесеної прееклампсії при хронічному пієлонефриті у матері.
7. Вивчити у породіль, які перенесли прееклампсію при хронічному пієлонефриті, рівні статевих стероїдних і білкових гормонів, особливості функціонування гіпофізарно-надниркової системи, тиреоїдний статус в динаміці післяпологового періоду.
8. Оцінити лактаційну функцію (кількісні і якісні показники молозива і молока) в динаміці пуерперію і дослідити механізми гормональної регуляції становлення лактогенезу і лактопоезу у породіль з хронічним пієлонефритом і перенесеною прееклампсією.
9. Розробити патогенетично обгрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті і жінок після пологів, спрямований на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень, оцінити його ефективність.
Об’єкт дослідження прееклампсія у вагітних з хронічним пієлонефритом.
Предмет дослідження матково-плацентарно-плодовий кровотік, функціональний стан системи мати-плацента-плід, гіпофізарно-надниркової системи, тиреоїдний статус, кальцієво-фосфорний обмін, мікробіоценоз нирок і вагінального біотопу, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, раннього неонатального періоду, стан плода, лактаційна функція, лікувально-профілактичні заходи для вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті та для породіль, які її перенесли.
Методи дослідження клінічні, інструментальні; допплерометрія матково-плацентарно-плодового кровотоку; радіоімунологічні дослідження концентрації гормонів системи мати-плацента-плід, гіпофізарно-надниркової системи, пролактину, паратиреоїдного і тиреоїдних гормонів; біохімічне дослідження вмісту кальцію, фосфору, якісних інгредієнтів молозива і молока; бактеріологічне визначення мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу; статистична оцінка достовірності одержаних результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі результатів комплексного дослідження у вагітних з ПЕ при ХП стану системи М-П-П визначено патогенетичне значення погіршення матково-плацентарно-плодового кровотоку, по мірі поглиблення тяжкості ПЕ, в порушенні її гормональної функції (дисбалансу статевих стероїдних і в зменшенні концентрації білкових гормонів при ПЕ середньої тяжкості і в зниженні вмісту гормонів при тяжкій ПЕ при ХП), розвитку плацентарної недостатності, порушеннях стану плода і новонародженого.
Отримано нові дані про функціональний стан гіпофізарно-надниркової системи (ГНС) і щитовидної залози (ЩЗ), та їх участь у формуванні адаптаційних процесів у жінок з ХП і ПЕ, в залежності від її тяжкості. Уперше визначена роль хронічного стресу внаслідок ХП в зниженні резервних можливостей ендокринної системи.
Уперше показано, що дисбаланс стероїдних і тиреоїдних гормонів у вагітних з ХП і з ПЕ середньої тяжкості та зниження концентрації гормонів у вагітних з тяжкою ПЕ в умовах ХП обумовлює судинну дисрегуляцію і може сприяти погіршенню гемодинаміки в системі М-П-П та розвитку плацентарної недостатності, а також функціональним порушенням в структурах нирок, що може правити одним з патогенетичних чинників ПЕ при ХП.
Доведена наявність у вагітних з ХП і ПЕ порушень кальцієво-фосфорного обміну на ендокринній і нирковій ланках його забезпечення. Виявлений стан субклінічного гіпопаратиреозу можна вважати одним з патогенетичних компонентів ПЕ при ХП.
Встановлені високі показники інфікування біотопів нирок і статевих шляхів у вагітних з ПЕ при ХП. Грамнегативну мікрофлору, яка домінує в нирковому біоценозі, доцільно вважати одним з етіологічних чинників розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПЕ при ХП.
Уперше виявлені недостатні функціональні резерви системи М-П-П, ГНС і ЩЗ у роділь, які перенесли ПЕ при ХП, що обумовлює підвищення частоти ускладнень в пологах.
Уперше встановлені недостатні функціональні можливості плаценти і плода за зменшенням вмісту плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону (П), естрадіолу (Е2), естріолу (Е3), пролактину (ПРЛ) в артеріальній і венозній пуповинній крові; зменшення концентрації П в пуповинній крові може правити одним із чинників вазоконстрикції в фето-плацентарному комплексі (ФПК) і порушень стану плода.
Уперше показана недостатня функціональна активність ГНС і ЩЗ у плодів (за концентрацією АКТГ, кортизолу (К), Т4, Т3 в крові з артерії пуповини), що свідчить про знижені адаптаційні можливості в умовах родового стресу у плодів від жінок, які перенесли ПЕ при ХП.
Уперше встановлено дисбаланс статевих стероїдних і білкових гормонів, знижена активність ГНС і ЩЗ у породіль, які перенесли ПЕ при ХП, що репрезентує недостатність резервних можливостей ендокринної системи, обумовлену станом хронічного стресу за хронічної запальної патології.
Уперше в породіль, які перенесли ПЕ при ХП, виявлена гіпогалактія (Гг). Доведено, що гальмування становлення лактогенезу і лактопоезу пов’язано з порушеннями гормональної регуляції, що може правити патогенетичним чинником Гг.
Розроблено діагностичні критерії порушень адаптаційних можливостей плода та вагітної, гормональної регуляції становлення лактогенезу і лактопоезу, які можуть правити за фактори ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
Розроблено лікувально-профілактичні заходи при ПЕ у вагітних з ХП, спрямовані на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень (патент України "Спосіб лікування прееклампсії на тлі хронічного пієлонефриту" (№ 14847 А61В10/00)).
Практичне значення одержаних результатів. Показано, що виявлені при ПЕ на тлі ХП зміни параметрів гомеостазу сприяють розвитку ускладненого перебігу вагітності, пологів, пуерперію, погіршенню стану плода і новонародженого, перебігу раннього неонатального періоду.
Запропоновано діагностичні критерії порушень адаптаційних можливостей вагітної і плода, порушень гормональної регуляції становлення лактаційної функції, які доцільно вважати факторами ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
Для вагітних з ПЕ при ХП і породіль, які перенесли ПЕ при ХП, запропоновано патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів з використанням препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію, ендокринний статус, мінеральний обмін, мікробіоценоз нирок і вагінального біотопу, застосування якого дозволяє підвищити адаптацію матері і плода і позитивно впливати на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, післянатальну адаптацію та знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень.
Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і практичні рекомендації впроваджені в роботу родопомічних закладів мм. Донецька, Слов’янська, Києва, Івано-Франківська, Чернівці, Донецького державного регіонального центру охорони материнства та дитинства, а також застосовуються в учбовому процесі для студентів на кафедрі акушерства і гінекології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом визначено напрямки наукових досліджень, мету і завдання роботи. Проведено клінічні спостереження, обстеження вагітних з ХП, з ПЕ при ХП, роділь, породіль, їх плодів. Проводилась підготовка матеріалу біологічних рідин для досліджень. Розроблено діагностичні критерії для оцінки адаптаційних можливостей плода, вагітних, порушень гормональної регуляції становлення лактації. Обгрунтовано та розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з ПЕ при ХП і породіль, оцінена його ефективність. Проведена статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів досліджень, сформульовано висновки і розроблено практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на конгресі "7th Baltic Sea Congress on Obstetrics and Gynecology, Pre-Congress Course of European Association of Perinatal Medicine", Russia (Санкт-Петербург, 1999), мировому конгресі "XVI Figo World Congress of Gynecology and Obstetrics" (Washington, D.C., United States, 2000), 5-му Російському науковому форумі "Охрана здоровья матери и ребенка 2003" (Москва, 2003), всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології" (Донецьк, 2003), науково-практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв, 2003; Харків, 2004; Львів, 2005; Донецьк, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 наукові роботи (в авторефераті наведено 24), з них 24 статті у фахових журналах і у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 9 матеріали і тези конференцій, конгресів, форумів. Отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках тексту, складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списка використаних джерел, який містить 411 найменувань вітчизняних та зарубіжних авторів, що займають 38 сторінок. Робота ілюстрована 24 рисунками та 79 таблицями, які займають 46 сторінок.
Вважаю своїм приємним обов'язком висловити подяку за постійну допомогу у роботі своєму консультанту Заслуженому діячу науки України, член-кореспонденту НАН і АМН України, доктору медичних наук, професору Степанківській Галині Костянтинівні.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено новий напрямок у вирішенні наукової проблеми стосовно зниження частоти ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, покращення стану плода і новонародженого у жінок з прееклампсією при хронічному пієлонефриті на підставі встановлення особливостей патогенезу прееклампсії при хронічному пієлонефриті та розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цією патологією і жінок після пологів.
1. Частота акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією середньої тяжкості і з тяжкою прееклампсією при хронічному пієлонефриті в 1,5-2,1 рази перевищує показники групи з хронічним пієлонефритом. Частіше виявляються загроза передчасних пологів (45,0% і 53,3%), плацентарна недостатність (60,0% і 70,0%), дистрес плода (44,2% і 63,3%), передчасні пологи (21,67% і 26,67%), слабкість пологової діяльності (16,7% і 23,3%), післяпологові інфекційно-запальні ускладнення (20,0% і 28,3%), затримка росту плода (21,4% і 39,7%), асфіксія новонародженого (23,9% і 34,5%), інфекційно-запальні захворювання у новонароджених (10,3% і 15,5%).
2. Порушення матково-плацентарної гемодинаміки у вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і з тяжкою прееклампсією при хронічному пієлонефриті проявляються наявністю дикротичної вирізки в фазу ранньої діастоли в матковій артерії відповідно у 65,0% і 72,5% випадків та підвищенням судинного опору в артеріях матки, плаценти. Підвищення судинного опору і систоло-діастолічного співвідношення в артеріях пуповини свідчить про патологічний сповільнений кровоплин і погіршення фетоплацентарної гемодинаміки. Порушення плодової гемодинаміки проявляються підвищенням швидкості кровотоку у венозній протоці плода зі збільшенням тяжкості прееклампсії (відповідно до 52,83 см/с і до 61,75 см/с, у здорових 37,43 см/с), достовірним підвищенням судинного опору у середньо-мозковій артерії плода у вагітних з тяжкою прееклампсією при хронічному пієлонефриті.
3. Порушення стану системи мати-плацента-плід при прееклампсії середньої тяжкості у вагітних з хронічним пієлонефритом характеризуються змінами секреції білкових гормонів (зменшенням вмісту плацентарного лактогену, пролактину) і статевих стероїдних гормонів (зниженням концентрації прогестерону, естріолу, збільшенням вмісту естрадіолу); при тяжкій прееклампсії спостерігається пригнічення секреції всіх фето-плацентарних гормонів. Недостатні адаптаційні можливості системи мати-плацента-плід, оцінені на підставі її функціональної активності за типами гормональних реакцій, характеризуються при прееклампсії середньої тяжкості у вагітних з хронічним пієлонефритом "станом нестійкості", при тяжкій прееклампсії "станом виснаження". Погіршення матково-плацентарно-плодового кровотоку має патогенетичне значення в порушенні функціонування системи мати-плацента-плід.
4. Дисбаланс стероїдних і тиреоїдних гормонів у 2-му і 3-му триместрах у вагітних з прееклампсією середньої тяжкості та зниження концентрації гормонів у вагітних з тяжкою прееклампсією в умовах хронічного пієлонефриту обумовлює судинну дисрегуляцію і може сприяти погіршенню гемодинаміки в системі мати-плацента-плід та розвитку плацентарної недостатності, а також функціональним порушенням в структурах нирок, що може правити одним з патогенетичних чинників прееклампсії при хронічному пієлонефриті.
5. У вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті мають місце порушення мінерального кальцієво-фосфорного обміну на ендокринній і нирковій ланках його забезпечення, які характеризуються гіпокальціємією, гіпокальціурією, гіперфосфатемією, субклінічним гіпопаратиреозом. Ураховуючи регуляцію паратиреоїдним гормоном механізмів електролітного обміну рівня кальціємії і фосфатемії, стан субклінічного гіпопаратиреозу можна вважати одним з патогенетичних компонентів прееклампсії при хронічному пієлонефриті.
6. Порушення мікробіоценозу нирок проявляються у вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і з тяжкою прееклампсією при хронічному пієлонефриті мікробною колонізацією сечі у 88,3% і 96,6%, асоціаціями мікроорганізмів у 72,5% і 90,0%, дисбіозом у 70,0% і 86,6%. Погіршення вагінального біоценозу виявляється обсіменінням аеробною і анаеробною умовно-патогенною і патогенною мікрофлорою у 76,7% і 90,0%, дефіцитом нормальної мікрофлори, асоціаціями мікроорганізмів у 65,8% і 81,7%, дисбіозом у 54,2% і 71,7%. Грамнегативну мікрофлору, яка має домінуючий вміст, доцільно вважати одним з етіологічних чинників розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з прееклампсією при хронічному пієлонефриті.
7. Визначені недостатніми функціональні резерви системи мати-плацента-плід у роділь (зменшений вміст плацентарного лактогену, естрадіолу, естріолу, пролактину, підвищена концентрація прогестерону), знижені резервні можливості гіпофізарно-надниркової системи і щитовидної залози на пологовий стрес обумовлюють підвищення частоти ускладнень в пологах.
8. Зменшення в артеріальній і венозній пуповинній крові вмісту плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу, естріолу, пролактину свідчить про недостатні функціональні можливості плаценти і плода. Зниження концентрації прогестерону в судинах пуповини, а також венозно-артеріальної різниці в групах, які перенесли прееклампсію середньої тяжкості і тяжку прееклампсію при хронічному пієлонефриті, може правити одним із чинників вазоконстрикції в фетоплацентарному комплексі і порушень стану плода і новонародженого. Недостатній вміст в крові з артерії пуповини АКТГ на 23,96% і 43,96%, кортизолу на 26,40% і 46,80%, тироксину на 33,9% і 46,7% (р<0,05), трийодтироніну на 48,3% і 66,9% (р<0,05) характеризує недостатню функціональну активність гіпофізарно-надниркової системи і щитовидної залози, знижені адаптаційні процеси у плодів в умовах родового стресу, що можна вважати однією з причин погіршення стану новонародженого.
9. У породіль з хронічним пієлонефритом і перенесеною прееклампсією, відповідно її тяжкості, визначено підвищення в крові в динаміці післяпологового періоду концентрації естрадіолу, прогестерону, зменшення вмісту пролактину; недостатні функціональні резерви ендокринної системи обумовлені станом хронічного стресу за хронічної запальної патології, проявляються в знижені активності гіпофізарно-надниркової системи і щитовидної залози.
10. У породіль з хронічним пієлонефритом, які перенесли прееклампсію середньої тяжкості і тяжку прееклампсію, має місце гіпогалактія у 48,3% і 69,0%. Становлення лактогенезу і лактопоезу гальмується порушеннями їх гормональної регуляції і, в першу чергу, зниженням секреції пролактину внаслідок пригнічуючої дії підвищеного рівня естрадіолу, а також зміною секреції стрес-асоційованих гормонів. Виявлена пряма залежність між вмістом пролактину і кількістю молока на 3-4-ту добу пуерперію (r=+0,78), між концентрацією тироксину і ліпідів на 3-4-ту добу (r=+0,71), зворотна залежність між вмістом естрадіолу і білка на 3-4-ту добу (r=-0,72).
11. Застосування розробленого патогенетично обґрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів при прееклампсії середньої тяжкості і тяжкій прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом сприяло покращенню матково-плацентарно-плодового кровотоку, функціонування системи мати-плацента-плід, гіпофізарно-надниркової системи, поліпшенню тиреоїдного статусу, кальцієво-фосфорного обміну, зменшенню показників інфікування біотопів нирок і статевих шляхів у вагітних; покращенню показників системи мати-плацента-плід, ендокринного статусу у роділь і плода; в післяпологовому періоді поліпшенню функціональних можливостей ендокринної системи і показників лактаційної функції. Покращення показників гомеостазу сприяло зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень: загрози передчасних пологів (відповідно до 6,7% і 10,0% проти 20,0% і 30,0% на загальноприйнятій терапії), плацентарної недостатності (11,7% і 13,3% проти 31,6% і 36,6%), дистресу плода (8,3% і 10,0% проти 25,0% і 30,0%), передчасних пологів (11,67% і 16,67% проти 31,67% і 36,67%), слабкості пологової діяльності (6,6% і 13,3% проти 26,6% і 33,3%), післяпологових інфекційно-запальних ускладнень (6,7% і 10,0% проти 33,33% і 46,67%), гіпогалактії (15,0% і 26,7% проти 48,3% і 69,0%), асфіксії новонароджених (5,0% і 13,3% проти 43,9% і 57,1%), інфекційно-запальних захворювань новонароджених (5,0% і 6,7% проти 15,8% і 25,0%), перинатальних втрат (відсутні проти 50,0‰ і 67,98‰).

Практичні рекомендації

1. Жінок з ХП необхідно відносити до групи "високого ризику" щодо розвитку ПЕ при ХП, акушерської і перинатальної патології.
2. При наявності ПЕ при ХП необхідна госпіталізація в акушерське відділення екстрагенітальної патології і проведення етіологічного і патогенетичного лікування.
3. У 2-му триместрі вагітності при ПЕ середньої тяжкості при ХП зниження вмісту Е3 до 67,47±6,20 нмоль/л, ПЛ до 129,76±13,61 нмоль/л, П до 254,81±17,52 нмоль/л, а при тяжкій ПЕ при ХП зниження концентрації Е3 до 42,60±3,60 нмоль/л, ПЛ до 106,22±10,32 нмоль/л, П до 183,85±15,30 нмоль/л необхідно розцінювати як діагностичні критерії недостатніх адаптаційних і функціональних можливостей плода, функціонування плаценти і недостатнього забезпечення антенатального розвитку плода, і вважати факторами ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
У 2-му триместрі у вагітних з ПЕ середньої тяжкості при ХП зниження вмісту Т4 до 124,35±6,01 нмоль/л, у вагітних з тяжкою ПЕ при ХП зменшення концентрації Т4 до 95,99±4,76 нмоль/л необхідно використовувати як діагностичні критерії недостатніх адаптаційних можливостей у вагітних і застосовувати як фактори ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
На 3-4-ту добу пуерперію у породіль, які перенесли тяжку ПЕ при ХП, зниження вмісту ПРЛ до 124,94±4,36 мкг/л, підвищення Е2 до 11,51±0,40 нмоль/л, зниження Т4 до 97,82±3,42 нмоль/л необхідно використовувати як діагностичні критерії порушень гормональної регуляції становлення лактогенезу і лактопоезу. Вагітних з ХП та з ПЕ при ХП необхідно відносити до групи „високого ризику” по розвитку порушень лактаційної функції.
Грамнегативну мікрофлору, яка має домінуючий вміст в мікробіоценозі нирок, доцільно вважати етіологічним чинником розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПЕ при ХП.
4. Вагітним з ХП і з ПЕ при ХП в 21-23 та в 33-35 тижнів пропонується лікувально-профілактичний комплекс, який включає етіологічну антибактеріальну терапію з урахуванням стану мікробіоценозу нирок і статевих шляхів, антагоніст кальцію амлодипін добовою дозою 2,5-5,0 мг упродовж 2-х тижнів, таблетований прогестерон по 200-300 мг на добу (залежно від функціональної активності системи М-П-П можна вживати до 36 тижнів вагітності з перервою на 2 тижні). Для подолання тиреоїдного дефіциту слід застосовувати йодид 200 по 1 таблетці на добу (261,6 мкг йодиду калію), для корекції мінерального статусу препарати кальцію по 1500 мг Са на добу упродовж вагітності. Для зниження медикаментозного навантаження і нормалізації клінічного статусу, мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу застосовувати апіфітокомпозицію водний настій лікарських рослин (подорожник, чистотіл, м’ята, кропива, календула, деревій, плоди калини) з медом курсами по 14 діб з 2 тижневою перервою; для поліпшення функціонування нефронів аплікації фіто- або аромаеліксирів (м’яти, деревію, нагідків, чистотілу, апельсину, лимону, евкаліпту, хвої) на ділянку проекції нирок упродовж 10-15 діб. Доцільна натуротерапія (смородина чорна, абрикоса, петрушка, гарбуз, кабачки, буряк, журавлина). Для місцевої санації статевих шляхів призначати тержинан по 1 таблетці на ніч упродовж 10-20 діб залежно від стану біоценозу.
У післяпологовому періоді породіллям призначати йодид 200 по 1 таблетці на добу і препарати кальцію по 1500 мг Са++ на добу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Адамян С.Н. Эффективность ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексном лечении плацентарной недостаточности у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ ИОЗМиР АМН Туркмен.- Ашгабат, 1995.- 25с.
2. Айламазян Э.К. Антиоксиданты в комплексной терапии позднего токсикоза беременных и связанной с ним хронической гипоксии плода // Акушерство и гинекология.- 1991.- №3.- С. 30-32.
3. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. / Под ред. Г.М. Соловьевой. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. 735 с.
4. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета: Пер. с англ. / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М.: Практика, 1999. 704с.
5. Алиев М.Г., Мовсум-Заде Ф.П., Рагимова Ш.А. Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в крови и молоке женщин с разным уровнем лактации // Вопр. охр. мат. и дет. 1992. № 2. С.55-58.
6. Алиева Э.М., Кирющенков А.Н. Некоторые особенности эндокринной функции фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом и нефропатией // Акушерство и гинекология. 1990. №12. С.14-18.
7. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии // Акушерство и гинекология. 1996. №1. С.11-14.
8. Андриевский А.Г. Профилактика и лечение поздних токсикозов беременных с учетом комплексной антиоксидантной терапии: Автореф. дис. ... к-та мед.наук: 14.00.01 / ИПАГ. К., 1989. 22 с.
9. Аржанова О.Н. Нарушение механизмов адаптации при гестозе и методы их коррекции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1997.- №4.- С. 48-52.
10. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989.- 656с.
11. Артамонов В.С., Іванюта С.О., Марущенко Ю.Л., Тимченко Б.С. Наші спостереження щодо лікування пієлонефриту у вагітних, що ускладнився виникненням пізнього гестозу // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ: Абрис.- 2000.- С.199-201.
12. Аряєв М.Л., Капліна Л.Е. Прогностичне значення перинатальних факторів ризику при гіпоксично-ішемічному ураженні центральної нервової системи у новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. №1. С. 71-74.
13. Астахов В.М. Вагітність і пологи у жінок з психоемоційним стресом (профілактика, лікування фетоплацентарної недостатності та ускладнень пологів): Автореф. дис д-ра мед. наук: 14.01.01/ІПАГ.- К., 1998.- 38с.
14. Бабич Т.Ю. Стан гормональної та імунної систем жінок фертильного віку, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.01.01/ІПАГ.- К., 1997.- 22с.
15. Багній Н.І. Комплексний метод профілактики гнійно-запальних ускладнень у породіль з гестаційними пієлонефритами // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. №1. С.89-92.
16. Багній Н.І. Профілактика гнійно-септичних ускладнень у породіль з гестаційним пієлонефритом: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.01.01/ІПАГ.- К.,1999.- 20с.
17. Баграмян Э.Р., Бахтарова Т.П. Гормональный контроль ведения беременных при недостаточности функции щитовидной железы // Акушерство и гинекология. 1984. №4. С.17-19.
18. Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д., Колодько В.Г. Содержание стероидных гормонов плаценты в плазме крови при физиологической беременности // Акушерство и гинекология.- 1986.- №6.- С. 33-36.
19. Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д., Малышева В.А. Содержание кортикостероидных и тиреоидных гормонов в плазме крови при физиологической беременности // Акушерство и гинекология. 1987. №2. С.29-32.
20. Бархатова Т.П., Баграмян Э.Р., Какумья М.А. Значение функционального состояния щитовидной железы матери в перинатальной патологии // Тезисы докладов 7-го съезда акушеров-гинекологов Украинской ССР. Донецк. 1981. С.54-55.
21. Безверха І.С. Лікарські рослини в геріатрії // Фітотерапія в Україні. 1998. №4. С.11-13.
22. Безнощенко Г.Б. Пиелонефрит и беременность. Омск, 1992. 164с.
23. Безнощенко Г.Б., Конвай В.Д., Скляр Е.И. Функциональная способность почек при пиелонефрите и сочетанном токсикозе у беременных // Акушерство и гинекология. 1998. №6. С.17-19.
24. Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н. Клиническая фармакология амлодипина (норваска). М.: Универсут Паблишинг, 1998. 47с.
25. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Цаур Г.А. Основные методы исследования системы микроциркуляции // Акушерство и гинекология.- 1999.- №3.- С. 8-11.
26. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. М.: Медицина, 1998. 704с.
27. Бєсєдін В.М., Луцик О.Д., Матлашевський Л.П., Ященко А.М. Стан плаценти та міометрію при слабості пологової діяльності на фоні переношування і пізнього гестозу // Питання перинатології.- Одеса, 1995.- С. 11-13.
28. Біньковська А.М. Діагностика та лікування порушень у фетоплацентарній системі при синдромі затримки розвитку плода: Автореф. дис к-та мед. наук:14.01.01/ІПАГ.- К., 1996.- 23с.
29. Бобик Ю.Ю. Функциональная перестройка гипофизарно-тиреоидной системы у матери и плода при позднем токсикозе беременных в условиях йодной недостаточности: Автореф. диск-та мед. наук:14.00.01/ИПАГ.-К., 1990.-17с.
30. Бобров В.О., Коломієць В.В. Сучасні уявлення про обмін кальцію на рівні цілого організму // Архив клинической и экспериментальной медицины. 1994. Т.3, №2. С.157-160.
31. Богатирьова Р.В., Венцківський Б.М., Дашкевич В.Є. та ін. Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика / Методичні рекомендації. Київ, 1999. 42 с.
32. Боднар П.М. Йододефіцитні розлади актуальна медико-соціальна проблема // Лікарська справа. 2001. №3. С.8-10.
33. Бойчук А.В. Діагностика і лікування запальних процесів матки та її придатків в залежності від стану імунної, гормональної та антиоксидантної системи організму: Дис д-ра мед. наук: 14.01.01. К., 2001. 329с.
34. Бондаренко Н.П. Комплексне лікування вагітних з ранніми гестозами, що обтяжені залізодефіцитною анемією з застосуванням мінеральної води "Миргородська" та нормобаричної гіпоксітерапії: Автореф. дис. ... к-та мед. наук: 14.01.33 / НДІ МРіК МОЗ України. Одеса, 2005. 18 с.
35. Борденко О.В. Клініко-експериментальне обгрунтування профілактики важких форм пізніх гестозів: Автореф. дис к-та мед. наук:14.01.01/ Одеський держ. мед. універс.- Одеса, 1998.- 16с.
36. Бражук В.Д. Профілактика гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді у породіль з пізнім гестозом шляхом використання лазерного опромінення крові: Автореф. дис к-та мед. наук:14.01.01/ІПАГ.- К., 1996.- 16с.
37. Бурлака О.В. Рання пренатальна діагностика плацентарної недостатності при звичному невиношуванні вагітності: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.01.01/ІПАГ.- К., 1999.- 18с.
38. Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность // Проблемы эндокринологии. 1998. Т.44, №2. С.27-32.
39. Быстрицкая Т.С., Волкова Н.Н. Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена при нормальной и осложненной гестозами беременности // Акушерство и гинекология. 1988. №6. С.20-22.
40. Валленберг Х.С. Профилактика преэклампсии: возможно ли это? // Акушерство и гинекология. 1998. №5. С. 52-54.
41. Василенко Л.В. Доклінічна діагностика і превентивне лікування пізніх гестозів та пов’язаного з ними невиношування вагітності: Автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.01/ІПАГ.- К., 1993.- 39с.
42. Василенко Л.В., Ларнер Л.А. Некоторые аспекты патогенеза и диагностики гестозов // Вестн. акушерства и гинекологии. 1999. №2. С.99-100.
43. Вдовин С.В., Жаркин А.Ф. Нейроэндокринные изменения системы репродукции при острых воспалительных процессах придатков матки // Акушерство и гинекология. 1990. №12. С.58-61.
44. Венцковский Б.М. Клиническое значение гемоциркуляторных, коагуляци- онных и метаболических нарушений и пути их коррекции при позднем токсикозе беременных: Автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.01/ИПАГ.- К., 1984.- 32с.
45. Внутренние болезни / Г.И. Бурчинский, Е.Л. Ревуцкий, А.П. Пелещук, А.С. Ефимов, А.Я. Губергриц / Под ред. Г.И. Бурчинского. К.: Вища школа, 1981. 767с.
46. Волкова А.В. Беременность, роды, состояние кардиореспираторной и фето- плацентарной систем у женщин с врожденными пороками сердца: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01,14.00.06/ИПАГ.- К., 1991.- 14с.
47. Волкова Н.Н., Быстрицкая Т.С., Вербицкий М.Ш. Показатели гипофизарно-надпочечниковой системы и реакции клеточного иммунитета при нормальной и осложненной поздним токсикозом беременности // Акушерство и гинекология. 1987. №2. С.32-34.
48. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей. Его значение и поддержка. СПб.: Фолиант, 1998. 259 с.
49. Гайдук В.В., Крамар Е.Д. Ароматерапія у холістичному підході до здоров’я людини // Фітотерапія в Україні. 1998. №2-3. С.59-60.
50. Гайдук В.В., Крамар Е.Д. Эта таинственная сила запаха // Фітотерапія в Україні. 1998. №4. С.41-43.
51. Галалу С.И., Талалаенко Ю.А., Кабанько Т.П., Костенко В.С., Джоджуа Т.В. Акушерская фармакотерапия и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. Донецк, 2001. 234с.
52. Галич С.Р. Система еластаза-інгібітори протеолізу у вагітних з ЕРН-гесто- зом та її зміни під впливом комплексного лікування: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ІПАГ.- К., 1994.- 22с.
53. Ганжий І.Ю. Участь систем ПОЛ-АО, серотонін-інсулін-кортизол, фето-плацентарної у формуванні механізмів адаптації у вагітних групи ризику щодо виникнення НПГ-гестозу // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1997. №3. С.63-65.
54. Гаркави Л.Х. Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов-на-Дону, 1990. 223с.
55. Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йододефицитные заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечения (обзор) // Терап. арх. 1997. Т.69, №10. С.17-19.
56. Герзанич С.О., Ганич М.М., Сабов В.О. Магнезіальна хронотерапія у вагітних з прееклампсією // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Абрис, 2000. С.161-162.
57. Гилязутдинов И.А., Гилязутдинова З.Ш. Нейроендокринные синдромы и заболевания. Казань, 1990. 394с.
58. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного / Под ред. Г.К. Степанковской. Кишинев, 2000. 54с.
59. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.
60. Говоруха І.Т. Профілактика і лікування ускладнень перебігу вагітності і родів у жінок з пізніми гестозами з використанням ліпосомального пре­парату ліпіну: Автореф. дис к-та мед. наук:14.01.01/ІПАГ.- К., 1995.- 24с.
61. Гойда Н.Г. Перинатальна смертність в Україні: вік матері та наявність у неї екстрагенітальної патології // Медико-социальные проблемы семьи. 1999. Том. 4, №1. С.3-7.
62. Гойда Н.Г. Наукове обгрунтування та розробка системи медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією: Автореф. дис д-ра мед. наук. К., 2000. 34с.
63. Головченко О.В., Лук’янова І.С., Дзюба О.М., Медведенко Г.Ф. Особливості морфофункціонального стану та гемодинаміки головного мозку у новонароджених з гострою та хронічною внутрішньоутробною гіпоксією // Перинатологія та педіатрія. 2003. №1. С.8-11.
64. Гордиенко Е.В. Роль урогенитальной инфекции в невынашивании бере- менности: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ИПАГ.- К., 1991.- 19с.
65. Гордиенко И.Ю. Пренатальная диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у беременных группы высокого риска: Автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.01/ИПАГ.- К., 1992.- 40с.
66. Гордиенко С.М. Всемирная организация здравоохранения. Новое в руководстве и тактике работы // Здоровье женщины. 2003. №2 (14). С.143-145.
67. Городков В.Н. Функциональная система мать-плацента-плод при невына- шивании беременности: Автореф. дис д-ра мед. наук:14.00.01/ИПАГ.- К., 1985.- 37с.
68. Грищенко В.И., Кузьмина И.Ю. Состояние гемодинамики в маточных артериях при фетоплацентарной недостаточности различной этиологии // Вестник российской ассоциации акушеров и гинекологов. 1996. №3. С. 82-84.
69. Грищенко В.И., Щербина Н.А. Состояние и проблемы современной перинатальной медицины // Харьковский медицинский журнал. 1996. №1-2. С.8-10.
70. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Липко О.П. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. Харьков, 1992. 191с.
71. Гудивок І.І., Левицький І.В., Савич Н.Б. та інші. Перебіг вагітності та пологів при хронічному пієлонефриті // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ. 1999. С.252-254.
72. Гуменюк О.В. Клініко-біохімічні параметри у вагітних з хронічним пієлонефритом: Автореф. дис. ... к-та мед. наук: 14.01.01 / ЛДМІ. Львів, 2002. 20 с.
73. Гунько С.В. Диагностическое значение ферментной системы АТФ-аз в комплексном клинико-биохимическом определении групп риска и ранней диагностики позднего токсикоза беременных: Автореф. дис. ... к-та мед. наук: 14.00.01 / ИПАГ. К., 1990. 19 с.
74. Давидова І.А., Мандрик Ю.А. Перинатальні виходи при вагітності, ускладненій пієлонефритом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ. 1998. С. 438-440.
75. Данн М. Дж. Почечная эндокринология. М.: Медицина, 1987. 672с.
76. Данилова М.Ф., Сапрыкина Л.В., Антоненко Б.Н., Сапрыкин В.Б. Течение и исход беременности у женщин с хроническим пиелонефритом // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. Донецк, 1999. С.20-21.
77. Данков О.В. Прогнозування та профілактика гіпотрофії плода у вагітних з хронічним пієлонефритом: Автореф. дис. ... к-та мед. наук: 14.01.01 / ІПАГ АМН України. К., 2004. 20 с.
78. Джабара Турки Рашид. Стан фето-плацентарного комплексу в групі ризику по виникненню синдрому затримки розвитку плоду:Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ІПАГ.- К., 1993 .-19с.
79. Джеймс Акре. Кормление детей первого года жизни: физиологические основы // Научный журнал ВОЗ. 1991. Т. 67. 120 с.
80. Дибие Азука Валентин. Клинико-анатомическая оценка эффективности ле- чения угрозы преждевременных родов с учетом влияния на плод и ново- рожденного: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/Укр. гос. ин-т УВ.- К., 1993.- 22с.
81. Диденко Л.В. Лечение и профилактика позднего токсикоза беременных с использованием немедикаментозных методов: Автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.01/ИПАГ.- К., 1987.- 41с.
82. Дикусаров В.В. Осморегулирующая функция почек и её значение в диаг- ностике и терапии поздних токсикозов беременных: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ИПАГ.- К., 1985.- 23с.
83. Дрінь Т.М. Профілактика та лікування слабості родової діяльності у жінок з пізнім гестозом вагітності: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ІПАГ.- К., 1994.- 23с.
84. Дроздова Т.А. Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції порушень тромбоцитарно-судинного гемостазу у вагітних з прееклампсією: Автореф. дис к-та мед. наук:14.00.01/ІПАГ.- К., 2000.- 19с.
85. Дубоссарская З.М., Кузьмицкая Н.П. Состояние ендокринного гомеостаза у новорожденных, рожденных от матерей с нарушенной репродуктивной функцией // Питання перинатології. Одеса, 1995. С.35-38.
86. Ельська С.М. Особливості перебігу і ведення вагітності та пологів у жінок з прееклампсією на тлі патологічного рівня антифосфоліпідних антитіл: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.01.01/ НДІ МПС.- Донецьк, 2005. 22 с.
87. Жабченко И.А. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровооб- ращения у беременных с поздним токсикозом и их новорожденных: Автореф. дис к-та мед. наук: 14.00.01/ИПАГ.- К., 1990.- 14с.
88. Железная А.А. Современные взгляды на патогенез преэклампсии у беременных // Архив клинической и экспериментальной медицины. 1997. Т.6, №2. С.233-235.
89. Жуковский М.А. Детская эндокринология. М.: Медицина, 1995. 653с.
90. Запорожан В.М., Кожаков В.Л. Методологічні підходи до оцінки тяжкості гестозу // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. №6. С.101-106.
91. Захарова О.И. Система гипофиз-кора надпочечников матери и плода при беременности и в родах // Акушерство и гинекология. 1986. №1. С.6-10.
92. Золотухін М.С. Перинатальна охорона плоду та новонародженого при передчасному розриві плідних оболонок і недоношеній вагітності: Автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.01/ІПАГ.- К., 1993.- 38с.
93. Зяблицев С.В., Яковлева Э.Б., Арбузова С.Б. и др. Гормонодиагностика патологии беременно