ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ ЯЄЧНИКІВ (ДІАГНОСТИКА, АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ЛІКУВАННЯ) : Опухолевидные поражение ЯИЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА, АСПЕКТЫ патогенеза, лечения)

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ»
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

КОНДРАТЮК ВАЛЕНТИНА КОСТЯНТИНІВНА

УДК 618.11+618.14/-006:616-055.2:618.-002

ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ ЯЄЧНИКІВ
(ДІАГНОСТИКА, АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ЛІКУВАННЯ)

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
ВОВК ІРАЇДА БОРИСІВНА

Київ 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ...........................................................

4

ВСТУП.................................

7

РОЗДІЛ1 ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПУХЛИНОПОДІБНИХ УРАЖЕНЬ ЯЄЧНИКІВ (ППУЯ) (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)..

14

1.1.Сучасні погляди на етіологію та патогенез ППУЯ

14

1.2.Діагностика та лікування ППУЯ.

42

РОЗДІЛ2 МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..

64

РОЗДІЛ3 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ЖІНОК

72

3.1.Ретроспективний аналіз госпітальної гінекологічної захворюваності за даними відділення планування сім’ї (2000 - 2007 рр.).

72

3.2.Клінічна характеристика обстежених пацієнток з ППУЯ

81

РОЗДІЛ4 АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЯЄЧНИКІВ, МАТКИ ТА МАТКОВИХ ТРУБ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ З ППУЯ.

91

4.1 Ехографічна оцінка стану органів малого таза у жінок з ППУЯ

91

4.2 Оцінка стану матки та придатків у пацієнток з ППУЯ за даними метросальпінгографії..

118

4.3 Ендоскопічна оцінка стану органів малого таза у жінок з ППУЯ...

120

РОЗДІЛ 5 ОСОБЛИВОСТІ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ТА ВІРУСНОГО ІНФІКУВАННЯ БІОЛОГІЧНИХ СЕРЕДОВИЩ ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ З ППУЯ.

131

РОЗДІЛ 6 ІМУНОЛОГІЧНИЙ СТАТУС ЖІНОК З ППУЯ....

140

РОЗДІЛ 7 ГОРМОНАЛЬНИЙ ГОМЕОСТАЗ ЖІНОК РЕПРОДУКТВНОГО ВІКУ З ППУЯ.

149

РОЗДІЛ 8 МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ ТА ЇХ РЕЦЕПТОРНОГО АПАРАТА У ПАЦІЄНТОК З ППУЯ.

162

РОЗДІЛ 9 ЛІКУВАННЯ ЖІНОК З ППУЯ...

196

9.1Консервативне лікування жінок репродуктивного віку з ППУЯ та його теоретичне обґрунтування..

196

9.2Оперативне лікування жінок репродуктивного віку з ППУЯ.

205

9.3Моніторинг стану мікробіоценозу та вірусного інфікування, імунологічного та гормонального гомеостазу в динаміці лікування..

214

9.4Обгрунтування системи організаційних та лікувально-профілактичних заходів для жінок репродуктивного віку з ППУЯ

239

АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

244

ВИСНОВКИ

268

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ....

272

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...

274

ВСТУП

В сучасних умовах однією з найбільш важливих та актуальних задач гінекології залишається збереження репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку. Актуальність цієї проблеми зумовлена, перш за все, погіршенням демографічної ситуації в Україні [1, 2].
Серед доброякісних пухлин виділяється особлива група (класифікація ВООЗ) пухлиноподібні ураження яєчників (ППУЯ). До ППУЯ належать: фолікулярні кісти (ФК), кісти жовтого тіла (КЖТ), ендометріоїдні кісти (ЕК), параоваріальні кісти (ПК), запальні зміни яєчника [3, 4].
ППУЯ є досить поширеною патологією, вони займають друге місце серед новоутворень репродуктивної системи жінки. В останні роки спостерігається чітка тенденція до збільшення їх частоти в структурі гінекологічної захворюваності з 6-11 % до 19-25 %. У клінічній практиці найчастіше виявляються ФК (83 %), КЖТ (5 %), ЕК (10 %) та ПК (10 %) [4, 5].
Пухлиноподібні ураження яєчників викликають серйозні медичні, соціальні та економічні проблеми. Серед найбільш значимих ускладнень є порушення генеративної та сексуальної функції, хронічні тазові болі, розрив та перекрут кісти, схильність до рецидивів. Оперативні втручання на яєчниках призводять до незворотної втрати їх функціонального резерву, що в подальшому сприяє розвитку гіпофункції яєчників, ановуляції та безплідності [6, 7].
На сучасному етапі проблема виникнення пухлиноподібних уражень яєчників, незважаючи на значні успіхи сучасної медицини, залишається невирішеною. Питання генезу ППУЯ до теперішнього часу є предметом дискусій [4, 5]. Своєчасне виявлення яєчникових уражень, постановка правильного діагнозу та вибір методу лікування являє собою досить складний процес, що потребує подальшого вивчення [6, 7].
Між істинними пухлинами та ППУЯ існує лише зовнішня подібність, однак їх патоморфологічна сутність є глибоко відмінною, що зумовлює необхід-ність індивідуалізації лікувальних заходів в кожному конкретному випадку [8, 9].
Відсутність специфічної симптоматики, наявність тенденції до росту та виникнення гіперпроліферативних змін диктують необхідність визначення нових аспектів патогенезу даної патології, розробки діагностичного алгоритму та диференційованого підходу до методів лікування [10, 11].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є фрагментом НДР «Розробити систему лікувально-профілактичних заходів по збереженню репродуктивного здоров’я жінок з пухлиноподібними процесами яєчників на тлі запальних захворювань геніталій» (№держреєстрації 01.05U000317), що виконувалась у відділенні планування сім’ї ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології» АМН України.
Мета дослідження збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінок з ППУЯ шляхом розробки алгоритму діагностики та удосконалення тактики консервативного і хірургічного лікування на підставі вивчення клінічного перебігу, особливостей мікробіоценозу та вірусного інфікування, гормонального та імунного гомеостазу, анатомо-функціональних, морфологічних, імуногістохімічних, ультраструктурних особливостей органів-мішеней.
Завдання дослідження:
1. Визначити питому вагу ППУЯ в структурі госпітальної патології жінок репродуктивного віку, які лікувались у відділенні планування сім’ї ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології» АМН України з 2000по 2007рік.
2. Вивчити особливості клінічного перебігу ППУЯ у жінок репродуктивного віку та дати оцінку анатомо-функціонального стану органів репродуктивної системи (яєчники, матка, ендометрій, маткові труби) за результатами метросальпінгографії, лапароскопії, гістероскопії, ультразвукового обстеження, допплєрографії, кольорового допплєрівського картування
3. На підставі мікробіологічних, вірусологічних досліджень вивчити особливості мікробіоценозу та вірусного інфікування біологічних середовищ репродуктивної системи у жінок з ППУЯ.
4. Вивчити стан загального й місцевого імунітету в біологічних середовищах у жінок репродуктивного віку з ППУЯ та визначити діагностичну значущість системи фактора некрозу пухлини-α (ФНП-α), судинно-ендотеліального фактора росту (СЕФР) та антифосфоліпідних антитіл (АФА) у даного контингенту пацієнток.
5. Вивчити особливості ендокринного статусу пацієнток з ППУЯ (ЛГ, ФСГ, естрадіол, прогестерон, дегідроепіандростерон, тестостерон, пролактин, С-пептид) в динаміці менструального циклу та лікування.
6. Дати оцінку морфофункціонального стану органів-мішеней (яєчники, матка, ендометрій), дослідити маркери їх рецептивності та вивчити процеси апоптозу за допомогою імуногістохімічних методів досліджень у пацієнток з ППУЯ.
7. З’ясувати особливості патогенезу розвитку ППУЯ на підставі вивчення центральних і периферичних ланок регуляції репродуктивної системи за результатами клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних, морфологічних, імуногістохімічних та електронномікроскопічних досліджень.
8. Розробити та патогенетично обґрунтувати алгоритм обстеження й тактику диференційованого підходу до консервативних, органозберігаючих хірургічних методів лікування у жінок з ППУЯ.
9. Дати оцінку ефективності лікування жінок репродуктивного віку з ППУЯ.
Об’єкт дослідження репродуктивне здоров’я жінок з ППУЯ.
Предмет дослідження клінічний перебіг захворювання, анатомо-функціональний стан органів малого таза, мікробіоценоз статевих шляхів, гормональний статус, імунний статус, морфофункціональний стан та стан рецепторного апарата яєчників у пацієнток з ППУЯ.
Методи дослідження: клінічні, інструментальні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, імунологічні, гормональні, морфологічні, електронномікроскопічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведених досліджень представлено концепцію патогенетичних механізмів формування ППУЯ у жінок репродуктивного віку, доповнено наявні дані щодо патогенезу розвитку патології на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, мікробіоценозу, вірусного інфікування, гормонального й імунного гомеостазу, анатомо-функціональних, морфологічних, імуногістохімічних, ультраструк-турних особливостей органів-мішеней та розроблено нові диференційовані підходи до консервативного та органозберігаючого хірургічного лікування.
Вперше в наведених аспектах патогенезу виникнення ППУЯ визначено роль показників імунного гомеостазу, в тому числі ФНП-α, СЕФР та АФА у жінок репродуктивного віку.
Встановлено, що ключовими факторами індукції клітинного росту в патогенезі виникнення ППУЯ у жінок репродуктивного віку є порушення процесів клітинної проліферації та апоптозу яєчникових структур на тлі дисбалансу гормонального гомеостазу, дисфункції цитокінової ланки внутрішньо- та міжклітинних сигналів імунної системи (системи фактора некрозу пухлини-ά) та стимуляції неоангіогенезу за рахунок підвищеного вмісту СЕФР , що лягли в основу концепції розвитку даної патології.
Вперше встановлено, що експресія матриксної металопротеїнази 1-го типу залежить від порушень регуляторних механізмів клітинної проліферації, а саме: рецептивності до естрогенів і прогестерону та перебігу процесів апоптозу (синтезу анти- та проапоптотичних протеїнів Bcl-2, Bах), що може бути критерієм проліферативної активності.
Також вперше встановлено, що стабілізація гормонального гомеостазу внаслідок оптимізації функціональних зв’язків гіпоталамо-гіпофізарної системи, антипроліферативна дія прогестерону, активація системи ФНП-ά, за умов відсутності запального процесу, супроводжуються пригніченням ростових факторів, що сприяє активації апоптозу і клінічно проявляється повним регресом або значним зменшенням ППУЯ.
Принципово новим є створення на підставі аналізу клінічних особливостей та оцінки анатомо-функціонального стану репродуктивної системи алгоритму обстеження, використання консервативної терапії, органозберігаючого хірургічного та комбінованого лікування пацієнток з ППУЯ з метою збереження фолікулярного резерву яєчників.
Розроблено нові підходи до призначення гормональної терапії з метою лікування та профілактики рецидивування патології з урахуванням морфофункціональних особливостей, вираженості рецептивності та активності процесів апоптозу яєчників.
Отримані результати дозволили обґрунтувати та удосконалити патогенетичний підхід до корекції гормональних порушень у даного контингенту хворих.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм діагностичного моніторингу, який спрямований на визначення етіології захворювання, стану гормонального та імунологічного гомеостазу, а також комплексне обстеження із використанням сучасних апаратних методів діагностики, що дає змогу верифікувати ураження яєчників та супутню патологію.
Запропоновано комплексний підхід до поетапного консервативного, органозберігаючого хірургічного та комбінованого лікування пацієнток репродуктивного віку з ППУЯ з метою відновлення та збереження репродуктивної функції, що дозволило підвищити ефективність терапії, індивідуалізувати та оптимізувати лікувальні заходи.
Розроблено практичні рекомендації щодо вибору методу лікування залежно від гормонального профілю та морфофункціонального стану яєчників, що дало змогу значно підвищити ефективність лікування.
За матеріалами дисертації розроблено та впроваджено в практичну охорону здоров’я методичні рекомендації «Сучасна діагностика, профілактика та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом» (Київ, 2004), «Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку (діагностика та лікування)» (Київ, 2005); «Пухлиноподібні ураження яєчників (діагностика та лікування)» (Київ, 2007).
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в роботу гінекологічних відділень м. Києва, Тернопільської, Львівської, Вінницької, Хмельницької, Черкаської, Закарпатської та Дніпропетровської областей.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням. Власне автором проведено інформаційно-патентний пошук, розробку та аналіз архівних матеріалів, що дозволило визначити та обґрунтувати актуальність обраної теми, визначити мету і завдання дослідження, розробити дизайн та етапність їх виконання.
Особисто автором проведено динамічне клінічне спостереження за перебігом захворювання, забір біологічного матеріалу для досліджень, інструментальні методи дослідження, консервативне та хірургічне лікування хворих з даною патологією.
Дисертантом особисто розроблено алгоритм діагностики та комплексної поетапної терапії хворих з ППУЯ, лікувальні схеми та проведено оцінку їх ефективності з урахуванням віддалених результатів.
Самостійно узагальнено отримані результати, виконано їх статистичну обробку, проведено результативний аналіз даних, що дало змогу автору сформулювати обґрунтовані висновки та розробити практичні рекомендації, підготувати до друку наукові праці, виступи.
Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи та результати проведених досліджень доповідались на Українській конференції молодих вчених з міжнародною участю (Київ, 2004, 2006, 2007), другому Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Россия, Москва, 2005), Міжнародному конгресі «Новини року в акушерстві та гінекології» (Тернопіль, 2005), Науково-практичній конференції ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології» АМН України «Інфекції, що передаються статевим шляхом в репродуктології» (Київ, 2006), Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Россия, Москва, 2006), ХІз’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю (Донецьк, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007), IVМеждународном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Россия, Москва, 2007), XX юбилейном Конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Россия, Москва, 2007), Науково-практичній конференції «Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці сімейній медицині» (Вінниця, 2008), Науково-практичній конференції ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології» АМН України «Актуальні питання ендокринної гінекології» (Київ, 2008), Науково-практичній конференції «Здоров’я матері та дитини» (Київ, 2008), Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 43праці, з них: 26 (6моно) статті в журналах, затверджених ВАК України, 3статті в збірниках наукових праць, 3 тези міжнародних конгресів та конференцій, 11 патенти на винахід та корисні моделі.
Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 320сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, 9розділів власних досліджень, аналіз та обговорення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 45таблицями та 97рисунками, які займають 31сторінку. Список літератури містить 450джерел (з них 238зарубіжних) та займає 47сторінок.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування концепції формування ППУЯ у жінок репродуктивного віку, в основі якої лежать порушення процесів клітинної проліферації та апоптозу яєчникових структур на тлі дисбалансу гормонального гомеостазу, запального процесу, дисфункції ланок системного та локального імунітету, що дало змогу розробити комплекс диференційованого консервативного та хірургічного лікування даної категорії хворих.
1. ППУЯ патологічні кістозно-проліферативні ураження яєчників, які займають чільне місце серед факторів негативного впливу на репродуктивне здоров’я жінки і супроводжуються дизрегуляцією та полісистемними порушеннями гормонального, імунного гомеостазу, системи апоптозу, рецепторного апарата органів-мішеней жіночого організму. За результатами клініко-статистичних розробок частота ППУЯ складає 10,1% і супроводжується безплідністю у 62,6% випадків.
2. Клінічними особливостями ППУЯ у жінок репродуктивного віку є безсимптомний перебіг захворювання у 56,2% хворих або наявність неспецифічних ознак маніфестації патології. Застосування ехографічних досліджень в комплексному обстеженні пацієнток дає змогу не тільки верифікувати діагноз, але й утриматись від необґрунтованих оперативних втручань, надаючи перевагу консервативним методам ведення даного контингенту хворих, що сприяє збереженню у них фолікулярного резерву.
3. Як свідчать результати досліджень, у 87,1% обстежених ППУЯ перебігають на тлі хронічних запальних процесів геніталій, що вказує на суттєвий зв’язок між інфікованістю патогенними збудниками та виникненням ППУЯ. Хламідіоз у жінок з даною патологією діагностувався у 33,7% випадків, гарднерельоз у 32,6%, кандидоз у 26,3%, уреаплазмоз та мікоплазмоз у 13,2та 12,6% жінок відповідно. Накопичення антигена ВПГ-2в слизовій оболонці шийки матки та епітелії піхви було виявлено у 48,1% жінок з ППУЯ. Найбільш суттєвий дисбаланс між показниками умовно-патогенної та нормальної мікрофлори діагностовано у хворих з ЕК, а також у разі наявності ПФ ППУЯ зниження концентрації представників нормальної мікрофлори (лактобацил lg 2,3КУО/мл та lg 2,8КУО/мл) та високі концентрації стафілококів, стрептококів, ентеробактерій та грибів роду Кандида (lg 4,8 6,1КУО/мл).
4. Виявлені порушення системного та локального імунітету в біологічних середовищах у жінок репродуктивного віку з ППУЯ проявлялись зниженням концентрації рФНП-Р75у всіх групах пацієнток і супроводжувались посиленням процесів ангіогенезу експресією рівнів концентрації СЕФР на тлі змін локального імунітету, що клінічно маніфестувало ростом патологічних уражень яєчників. АФА діагностовано тільки у групі пацієнток з ЕК: відносно високий відсоток позитивності до кардіоліпіну та фосфатидилсерину (CL 40,0%, PS 30,0%), що є одним із факторів подальшого порушення репродуктивної функції у даного контингенту пацієнток.
5. ППУЯ супроводжуються гіпофізарно-яєчниковим дисбалансом, який є характерним для певного типу яєчникових уражень і визначається підвищенням секреції гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ) протягом першої фази циклу без характерних пікових коливань, гіперстимуляцією естрогенів у разі ЕК, а за наявності КЖТ прогестерону. Гіперандрогенія як патогенетичний чинник у жінок з ППУЯ має обмежений вплив і спостерігається у 29,5% хворих з фолікулярними кістами, у 20,0% з ендометріоїдними кістами та у 25,0% з кістами жовтого тіла. Відсутність змін концентрації ДЕАС в сироватці крові щодо нормативних показників свідчить про яєчниковий генез гіперандрогенії у обстежених пацієнток.
6. Виявлено залежність експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону в яєчниках від їх морфологічних особливостей (ступеня вираженості гіперпроліферативних чи атрофічних змін). Функціональний стан рецепторного апарата капсули ППУЯ проявлявся різнорідністю експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону (від вираженої до значно зниженої або повної відсутності їх експресії), що свідчило про різний ступінь гормональної чутливості структурних елементів і дало змогу розробити диференційований підхід до призначення гормональної терапії.
7. За результатами морфологічних, цитологічних та імуногістохімічних досліджень виявлено ознаки гальмування регуляції апоптотичної активності в цитоплазмі епітелію стінки і клітинного складу вмісту ППУЯ, а саме: нерівномірну слабопозитивну (01бал), вогнищеву виражену (12бали) експресію антиапоптотичного протеїну Bcl-2, а також нерівномірну експресію проапоптотичного протеїну Bах (12бали). Виявлена негативна та слабопозитивна експресія протеїну р53 (01бал) вказує на доброякісність яєчникового ураження і є обґрунтуванням безпечності та можливості застосування консервативних методів терапії.
8. Характерним універсальним маркером тканинних механізмів регуляції та інвазивності проліферативних змін яєчників у пацієнток з ППУЯ (ЕК та КЖТ) є матриксна металопротеїназа 1-го типу. Експресія металопротеїнази синхронізує із зростанням інвазивності тканинного субстрату, порушенням регуляторних механізмів рецептивності до естрогенів та прогестерону, співвідношенням анти- та проапоптотичних протеїнів Bcl-2/Вах у бік підвищення експресії Bах, що може бути критерієм моніторингу проліферативної активності.
9. Встановлено, що застосування гормональної терапії для лікування пацієнток з ППУЯ та з метою профілактики їх рецидиву сприяє нормалізації гормонального гомеостазу та показників системного імунітету за рахунок короткочасної активації ФНП-ά та зниження вмісту СЕФР, що сприяє активації апоптозу і клінічно проявляється значним зменшенням або повним регресом пухлиноподібного ураження.
10. Розроблений патогенетично обгрунтований алгоритм діагностики та комплекс лікувально-профілактичних заходів покладено в основу нових методичних підходів до лікування ППУЯ, що включають на першому етапі комплексну протизапальну терапію, на другому гормональне лікування (прогестини, естроген-гестагенні препарати, АгРГ), а за неефективності хірургічне органозберігаюче лікування, що дозволило поліпшити репродуктивну функцію у 87,8% хворих і сприяло відновленню генеративної функції у 66,0% пацієнток.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінки з ППУЯ потребують надання гінекологічної допомоги та мають бути віднесені до групи ризику з формування порушень репродуктивної та генеративної функцій.
2. Використання розробленого алгоритму обстеження пацієнток репродуктивного віку з ППУЯ сприятиме ранньому виявленню патології та визначенню адекватної тактики консервативного ведення (протизапальної та гормональної терапії), методу та обсягу хірургічного лікування.
3. Для впровадження в практику лікувальних закладів рекомендується індивідуальна обґрунтована патогенетична терапія на першому етапі проводиться комплексна протизапальна терапія на тлі імуномодуляторів, а також антимікотична, гепатопротекторна, десенсибілізуюча та ензимотерапія. На другому етапі лікування необхідним є перехід до гормональної терапії терміном від 3до 6місяців. Неефективність консервативних заходів, наявність ПК, ЕК розмірами > 5,0см, поєднання ППУЯ з непрохідністю маткових труб, патологією матки (у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією) є показанням до проведення органозберігаючого хірургічного лікування.
4. Рекомендовано у пацієнток з КЖТ з терапевтичною метою та профілактикою подальшого можливого рецидиву застосовувати прогестини з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 36місяців. З метою лікування ФК протягом 36місяців призначаються сучасні монофазні КОК (які містять не більше 30мкг етинілестрадіолу). Для лікування ЕК (кісти < 5,0cм), в залежності від репродуктивних намірів пацієнтки, призначаються прогестини або монофазні КОК протягом 36місяців. При значних анатомічних порушеннях органів малого таза (величина ЕК >5,0см, виражений спайковий процес та поєднання ППУЯ з лейоміомою або аденоміозом матки) препаратами вибору є АгРГ. Низькодозовані КОК використовують в циклічному режимі протягом 36місяців з метою профілактики рецидивів захворювання. Довготривала гормональна терапія поєднується з прийомом ензимних препаратів, гепатопротекторів та з динамічним контролем показників гормонального гомеостазу.
5. Жінки, які перенесли лікування з приводу ППУЯ, підлягають диспансерному спостереженню та УЗД органів малого таза кожні 3місяці протягом першого року після одужання, за необхідністю визначенню стану маткових труб та гормонального профілю з метою підготовки до планування сім’ї.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Державна програма "Репродуктивне здоров’я нації на 20062025 роки" (проект) // Здоровье женщины. 2006 № 2 C. 916.
2. Довідник з питань репродуктивного здоров’я / Р. Моісеєнко, Н. Жилка, Т. Бєлавіна [та ін.]. К. : Вид-во Раєвського, 2004. 128 с.
3. Кулаков В. И. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В. И. Кулаков, Р. Г. Гатаулина, Г. Т. Сухих. Х. : Триада, 2005. 254с.
4. Серов В. Н. Гистологическая классификация опухолей яичников / В. Н. Серов, Р. Е. Скалли, Л. Г. Собин // Междунар. гистологическая классификация опухолей № 9/ ВОЗ. Женева, 1977. С. 1417.
5. Серов В. Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников / В. Н. Серов, Л. И. Кудрявцева. Х. : Триада, 2001. 149 с.
6. Сидорова И. С. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников: учеб. пособие / И. С. Сидорова, С. А. Леваков. М. : МИА, 2006. 70 с.
7. Запорожан В. Н. Перспективы внедрения программы "Безопасное материнство в Украине"/ В. Н. Запорожан, Н. Н. Низова, Т. К. Иркина // Репродуктив. здоровье женщины. 2002. № 3. С. 913.
8. Харитонова Т. В. Опухоли яичников: клинические проблемы / Т. В. Харитонова // Гинекология. 2004. № 1. С. 913.
9. Морфологические и ультраструктурные особенности эндометриоидных кист яичников / Н. И. Кондриков, Л. В. Адамян, Л. А. Беляева, М. В. Бобкова // Междунар. конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии : материалы и тезисы. М., 1996. С. 162165.
10. Карселадзе А. И. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников / А. И. Карселадзе // Практич. онкология. 2000. № 4. С. 1418.
11. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and the Female Genital Organs / ed. by F. A. Tavassoli, P. Devilee. Lyon : IARC Press, 2003. 432 p.
12. Кутушева Г. Ф. Опухоли и опухолевидные образования у девочек / Г. Ф. Кутушева, А. Ф. Урманчеева. СПб. : Искусство России, 2001. 142с.
13. Гойда Н. Г. Репродуктивне здоров’я: стратегія, принципи, український досвід / Н. Г. Гойда, Н. Я. Жилка, М. Є. Єнікеєва // Репродуктив. здоровье женщины. 2004. № 4. С. 3135.
14. Жилка Н. Стан репродуктивного здоров’я в Україні (медико-демографічний огляд) / Н. Жилка, Т. Іркіна, В. Стешенко. К., 2001. 68 c.
15. Patel M. D. The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts / M. D. Patel, V. A. Feldstein, R. A. Filly // J. Ultrasound Med. 2005. Vol. 24. P. 607614.
16. [Ovarian tumors in the reproductive age group] : [article in Polish] / M. Nowak, M. Szpakowski, A. Malinowski [et al.] // Ginekol. Pol. 2002. Vol. 73, N 4. P. 354358.
17. Урманчеева А. Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника : пособие для врачей / А. Ф. Урманчеева, Г. Ф. Кутушева. СПб., 2001. 48 с.
18. Вовк І. Б. Пухлиноподібні ураження яєчників у жінок репродуктивного віку: діагностика, лікування та профілактика рецидивування / І. Б. Вовк, А. Г. Корнацька, В. К. Кондратюк // Здобутки клініч. та експерим. медицини. 2007. № 1. С. 3237.
19. Tamaya T. [Endocrine functional ovarian tumor] : [article in Japanese] / T. Tamaya // Nippon Rinsho. 2006. Suppl. 2. P. 361365.
20. Венцківський Б. М. Оперативні ендоскопічні втручання на органах малого таза у жінок / Б. М. Венцківський, В. Г. Жегулович, М. Є. Яроцький // Одеський мед. журн. 2001. № 2. С. 3940.
21. Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis / D. W. Cramer, S. A. Missmer // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. Vol. 955. P. 1122.
22. Risk factors for deep endometriosis: a comparison with pelvic and ovarian endometriosis / F. Parazzini, S. Cipriani, S. Bianchi [et al.] // Fertil. Steril. 2008. Vol. 90, N 1. P. 174179.
23. Beliard A. Reduction of apoptosis and proliferation in endometriosis / A. Beliard, A. Noel, J. M. Foidart // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82, N 1. P. 8085.
24. Schumer S. T. Granulosa cell tumor of the ovary / S. T. Schumer, S. A. Cannistra // J. Clin. Oncol. 2003. Vol. 21, N 6. P. 11801189.
25. Jones R. K. Apoptosis and bcl-2 expression in normal human endometrium, endometriosis and adenomyosis / R. K. Jones, R. F. Searle, J. N. Bulmer // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13, N 12. P. 34963502.
26. Tilly J. L. Apoptosis and the ovary: a fashionable trend or food for thought? / J. L. Tilly // Fertil. Steril. 1997. Vol. 67, N 2. P. 226228.
27. Expression of CD44s, vascular endothelial growth factor, matrix metalloproteinase-2 and Ki-67 in peritoneal, rectovaginal and ovarian endometriosis / H. O. Kim, K. M. Yang, I. S. Kang [et al.] // J. Reprod. Med. 2007. Vol. 52, N 3. P. 207213.
28. Bamberger E. S. Angiogenesis in epithelial ovarian cancer / E. S. Bamberger, C. W. Perrett // Mol. Pathol. 2002. Vol. 55, N 6. P. 348359.
29. Vascular endothelial growth factor in ovarian cyst fluid / E. A. Boss, L. F. Massuger, C. M. Thomas [et al.] // Cancer. 2001. Vol. 91, N 2. P. 371377.
30. Yuan W. Programmed cell death in human ovary is a function of follicle and corpus luteum status / W. Yuan, L. C. Giudice // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82, N 9. P. 31483155.
31. Expression of platelet-derived endothelial cell growth factor (PD-ECGF) related to angiogenesis in ovarian endometriosis / J. Fujimoto, H. Sakaguchi, R. Hirose, T. Tamaya // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84, N 1. P. 359362.
32. Does apoptosis contribute follicular atresia and luteal regression in human ovary? / T. Fukaya, Y. Funayama, T. Muakami [et al.] // Horm. Res. 1997. Vol. 48, Suppl. 3. P. 2026.
33. Ovulation suppression for endometriosis / E. Hughes, J. Brown, J. J. Collins [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. 2007, N 3. P. CD000155.
34. The role of estradiol, progesterone, and transforming growth factor on human endometrioma cell culture / S. Z. Badawy, J. Holland, S. Landas [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1996. Vol. 36, N 1. P. 5863.
35. Ovarian follicular growth and atresia: the relationship between cell proliferation and survival / S. M. Quirk, R. G. Cowan, R. M. Harman [et al.] // J. Anim. Sci. 2004. Vol. 82, E-Suppl. P. E40E52.
36. Endometriosis: the pathophysiology as an estrogen-dependent disease / J. Kitawaki, N. Kado, H. Ishihara [et al.] // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2002. Vol. 83, N 1/5. P. 149155.
37. Karseladze A. I. On the site of origin of epithelial tumors of the ovary / A. I. Karseladze // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2001. Vol. 22, N 2. P. 110115.
38. Gurates B. Endometriosis: the ultimate hormonal disease / B. Gurates, S. E. Bulun // Semin. Reprod. Med. 2003. Vol. 21, N 2. P. 125134.
39. Greenwald G. S. Follicular development and its control / G. S. Greenwald, S. K. Roy // The Physiology of reproduction / ed. by E. Knobil, J. D. Neill. N. Y. : Raven Press, 1994. P. 629724.
40. Mechanisms controlling the function and life span of the corpus luteum / G. D. Niswender, J. L. Juengel, P. J. Silva [et al.] // Physiol. Rev. 2000. Vol. 80, N 1. P. 129.
41. Estrogen actions on follicle formation and early follicle development / K. L. Britt, P. K. Saunders, S. J. McPherson [et al.] // Biol. Reprod. 2004. Vol. 71, N 5. P. 17121723.
42. Татарчук Т. Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Т. Ф. Татарчук, Я. П. Сольский. К. : Заповіт, 2003. Ч. 1. 303 с.
43. Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase of the menstrual cycle / K. A. Young, C. L. Chaffin, T. A. Molskness, R. L. Stouffer // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18, N 11. P. 22572263.
44. Control of ovarian follicular development to the gonadotrophin-dependent phase: a 2006 perspective / K. P. McNatty, K. Reader, P. Smith [et al.] // Soc. Reprod. Fertil. Suppl. 2007. Vol. 64. P. 5568.
45. Kaipia A. Regulation of ovarian follicle atresia / A. Kaipia, A. J. Hsueh // Annu. Rev. Physiol. 1997. Vol. 59. P. 349363.
46. The regulation of ovarian granulosa cell death by pro- and anti-apoptotic molecules / F. Matsuda-Minehata, N. Inoue, Y. Goto, N. Manabe // J. Reprod. Dev. 2006. Vol. 52, N 6. P. 695705.
47. Niswender G. D. The corpus luteum and its control in infraprimate species / G. D. Niswender, T. M. Nett // The Physiology of reproduction / ed. by E. Knobil, J. D. Neill. N. Y. : Raven Press, 1994. P. 781816.
48. Regulation mechanism of selective atresia in porcine follicles: regulation of granulosa cell apoptosis during atresia / N. Manabe, Y. Goto, F. Matsuda-Minehata [et al.] // J. Reprod. Dev. 2004. Vol. 50, N 5. P. 493514.
49. Арестова И. М. Рецидивирующая герпетическая инфекция в репродуктивной и перинатальной патологии / И. М. Арестова, С. Н. Занько, В. М. Семенов. Витебск, 2003. 146 с.
50. Factors related to inflammation of the ovarian epithelium and risk of ovarian cancer / R. B. Ness, J. A. Grisso, C. Cottreau [et al.] // Epidemiology. 2000. Vol. 11, N 2. P. 111117.
51. Гатаулина Р. Г. Клиническая характеристика больных с нарушениями репродуктивной функции и доброкачественными новообразованиями яичников / Р. Г. Гатаулина // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. № 4. С. 3842.
52. Кузнецова И. В. Патогенез, диагностика и принципы лечения эндокринных гинекологических заболеваний у женщин с патологическим становлением менструальной функции : автореф. дис... д-ра мед. наук : 14.00.01 / И. В. Кузнецова. М., 1999. 53 с.
53. Адамян Л. В. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему / Л. В. Адамян, С. А. Гаспарян. Ставрополь, 2004. 156 с.
54. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / под ред. Е. В. Коханевич. М. : Триада-Х, 2006. 480 с.
55. [Comparison of steroid metabolism markers in endometrium of women with endometriosis, endometrial hyperplasia and without pathological changes of endometrium] : [article in Czech] / B. Petrlova, V. Hejda, Z. Ulcova-Gallova [et al.] // Ceska Gynekol. 2004. Vol. 69, N 3. P. 218224.
56. [Ovarian endometriomas: Effect of laparoscopic cystectomy on ovarian response in IVF-ET cycles] : [article in French] / C. Yazbeck, P. Madelenat, C. Sifer [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. 2006. Vol. 34, N 9. P. 808812.
57. Барлоу В. Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка / В. Р. Барлоу // Междунар. конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии : материалы и тезисы. М., 1996. С. 4047.
58. Clinical and histologic classification of endometriomas. Implications for a mechanism of pathogenesis / F. Nezhat, C. Nezhat, C. J. Allan [et al.] // J. Reprod. Med. 1992. Vol. 37, N 9. P. 771776.
59. Адамян Л. А. Эндометриозы / Л. А. Адамян, В. И. Кулаков. М. : Медицина, 1998. 316 с.
60. Winkel C. A. Evaluation and management of women with endometriosis / C. A. Winkel // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 102, N 2. P. 397408.
61. Баскаков В. П. Эндометриоидная болезнь / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелев, Е. Ф. Кира. СПб. : Н-Л, 2002. 460 с.
62. Кафаров И. Г. Эндометриоидная киста яичника (диагностика и терапия) : дис канд. мед. наук : 14.00.01 / И. Г. Кафаров. М, 1997. 138 с.
63. Абашова Е. И. Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников : автореф. дис канд. мед. наук : 14.00.01 / Е. И. Абашова. СПб., 1999. 23 с.
64. Jondet M. Image analysis measurements of the microvascularisation in endometrium, superficial and deep endometriotic tissues / M. Jondet, M. C. Vacher-Lavenu, C. Chapron // Angiogenesis. 2006. Vol. 9, N 4. P. 177182.
65. Чайка А. В. Ендокринний статус жінок з двосторонніми гіперандрогенними пухлиноподібними процесами яєчників / А. В. Чайка // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. № 4. С. 8385.
66. Дуринян Э. Р. Патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения гиперандрогении / Э. Р. Дуринян, Г. В. Байбарина // Акушерство и гинекология. 2002. № 4. С. 6264.
67. Gonadotropin suppression of apoptosis in cultured preovulatory follicles: mediatory role of endogenous insulin-like growth factor I / S. Y. Chun, H. Billig, J. L. Tilly [et al.] // Endocrinology. 1994. Vol. 135, N 5. P. 18451853.
68. Apoptosis in granulosa cells during follicular atresia: relationship with steroids and insulin-like growth factors / Y. S. Yu, H. S. Sui, Z. B. Han [et al.] // Cell Res. 2004. Vol. 14, N 4. P. 341346.
69. Пищулин А. А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром / А. А. Пищулин, Е. А. Карпова // Русс. мед. журнал. 2001. Т. 9. № 2 С. 3237.
70. Манухин И. Б. Андрогены и инсулинорезистентность (обзор литературы) / И. Б. Манухин, М. А. Геворкян, Н. Б. Чагай // Пробл. репродукции. 2005. № 2. С. 2731.
71. Овсянникова Т. В. Восстановление менструально-репродуктивной функции у пациенток с ожирением / Т. В. Овсянникова, И. Н. Соловьева // Гинекология. 2004. Том 6. N 5. С. 3539.
72. Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е. М. Вихляевой. М. : МИА, 2000. 768 с.
73. Особливості ендокринного статусу у жінок з пухлиноподібними ураженнями яєчників / І. Б. Вовк, А. Г. Корнацька, З. Б. Хомінська [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. № 2 С. 123126.
74. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В. Н. Серов, В. Н Прилепская, Т. Я. Пшеничникова [и др.]. М. : Русфармамед, 1995. 427 с.
75. Дубровина С. О. Рецидивирующие кисты яичников: этиология, патогенез, профилактика и лечение / С. О. Дубровина // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска : материалы Пленума Рос. ассоц. акушеров-гинекологов и Южно-Рос. форума. Ростов н/Д, 2003. С. 124128.
76. Росс Г. Т. Яичники / Г. Т. Росс, Д. Р. Шрейбер // Репродуктивная эндокринология : в 2 т. : пер с англ. / под ред. С. С. К. Йена, Р. Б. Джаффе. М. : Медицина, 1998. Т. 1 С. 160192.
77. Фанченко Н. Д. Современные представления о гормональной регуляции фолликуло и оогенеза / Н. Д. Фанченко, Р. И. Щедрина. М. : МИА, 1999. С. 6890.
78. Pandit-Taskar N. Oncologic imaging in gynecologic malignancies / N. Pandit-Taskar // J. Nucl. Med. 2005. Vol. 46. P. 18421850.
79. Белоглазова С. Е. Современная тактика ведения больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников : автореф. дис д-ра мед. наук : 14.00.01 / С. Е. Белоглазова. М., 1999. 21 с.
80. Мицкевич М. С. Актуальные вопросы современной эндокринологии. Нейробиологические аспекты / М. С.Мицкевич. М, 1981. 68 c.
81. Кветной И. М. АРUD система (вопросы структурно-функциональной организации, гистогенеза, патологии) / И. М. Кветной // Архив патологии. 1981. Т. XLIII, № 1. С. 8187.
82. Toni R. The neuroendocrine system: organization and homeostatic role / R. Toni // J. Endocrinol. Invest. 2004. Vol. 27, N 6, Suppl. P. 3547.
83. Wanke I. E. Reproduction and the APUD system / I. E. Wanke // Semin. Surg. Oncol. 1993. Vol. 9, N 5. P. 394398.
84. Selective progesterone receptor modulators (SPRMs): a novel therapeutic concept in endometriosis / K. Chwalisz, R. Garg, R. M. Brenner [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. Vol. 955. P. 373388.
85. A putative stimulatory role of progesterone acting via progesterone receptors in the steroidogenic cells of the human corpus luteum / U. Ottander, K. Hosokawa, K. Liu [et al.] // Biol. Reprod. 2000. Vol. 62, N 3. P. 655663.
86. Bischof P. Mechanisms of endometrial control of trophoblast invasion / P. Bischof, A. Meisser, A. Campana // J. Reprod. Fertil. 2000. Vol. 55. P. 6571.
87. Edwards D. P. The role of coactivators and corepressors in the biology and mechanism of action of steroid hormone receptors / D. P. Edwards // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2000. Vol. 5, N 3. P. 307324.
88. Giangrande P. H. The A and B isoforms of the human progesterone receptor: two functionally different transcription factors encoded by a single gene / P. H. Giangrande, D. P. McDonnell // Recent Prog. Horm. Res. 1999. Vol. 54. P. 291313.
89. Maybin J. A. The human corpus luteum: which cells have progesterone receptors? / J. A. Maybin, W. C. Duncan // Reproduction. 2004. Vol. 128, N 4. P. 423431.
90. Estrogen receptor-beta is critical to granulosa cell differentiation and the ovulatory response to gonadotropins / J. F. Couse, M. M. Yates, B. J. Deroo, K. S. Korach // Endocrinology. 2005. Vol. 146, N 8. P. 32473262.
91. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum / K. Hosokawa, U. Ottander, P. Wahlberg [et al.] // Mol. Hum. Reprod. 2001. Vol. 7, N 2. P. 137145.
92. Estrogen and progesterone receptors in ovarian epithelial tumors / P. R. Lindgren, S. Cajander, T. Backstrom [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. 2004. Vol. 221, N 1/2. P. 97104.
93. Functionality of the progesterone receptor in ovarian cancer and its regulation by estrogen / S. P. Langdon, H. Gabra, J. M. Bartlett [et al.] // Clin. Cancer Res. 1998. Vol. 4, N 9. P. 22452251.
94. Prevention of the polycystic ovarian phenotype and characterization of ovulatory capacity in the estrogen receptor-alpha knockout mouse / J. F. Couse, D. O. Bunch, J. Lindzey [et al.] // Endocrinology. 1999. Vol. 140, N 12. P. 58555865.
95. Estrogen receptor-beta mRNA expression in rat ovary: down-regulation by gonadotropins / M. Byers, G. G. Kuiper, J. A. Gustafsson, O. K. Park-Sarge // Mol. Endocrinol. 1997. Vol. 11, N 2. P. 172182.
96. Endometriosis-associated ovarian carcinoma: differential expression of vascular endothelial growth factor and estrogen/progesterone receptors / M. G. Del Carmen, A. E. Smith Sehdev, A. N. Fader [еt al.] // Cancer. 2003. Vol. 98. P. 16581663.
97. Progesterone receptor isoform A but not B is expressed in endometriosis / G. R. Attia, K. Zeitoun, D. Edwards [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85, N 8. P. 28972902.
98. Khan M. S. Ki-67, oestrogen receptor, and progesterone receptor proteins in the human rete ovarii and in endometriosis / M. S. Khan, A. R. Dodson, M. K. Heatley // J. Clin. Pathol. 1999. Vol. 52, N 7. P. 517520.
99. Kim J. M. Involvement of the Fas/Fas ligand system in p53-mediated granulosa cell apoptosis during follicular development and atresia / J. M. Kim, Y. D. Yoon, B. K. Tsang // Endocrinology. 1999. Vol. 140, N 5. P. 23072317.
100. Apoptosis, proliferation, and sex hormone receptors in superficial parts of human endometrium at the end of the secretory phase / M. Dahmoun, K. Boman, S. Cajander [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. Р. 17371743.
101. Stouffer R. L. Progesterone as a mediator of gonadotrophin action in the corpus luteum: beyond steroidogenesis / R. L. Stouffer // Hum. Reprod. Update. 2003. Vol. 9, N 2. P. 99117.
102. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of a