Сімейні пологи: профілактика та зниження акушерських і перинатальних ускладнень : Семейные роды: профилактика и снижение акушерских и перинатальных осложнений

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Донецький національнИй медичний Університет ім.М.Горького

На правах рукопису

Бабич Тетяна Юріївна

УДК 618.4-055.5/.7+616-053.31]-084-06

Сімейні пологи: профілактика та зниження акушерських і перинатальних ускладнень

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
ЧАЙКА воЛоДИМИР кИРИЛОВИЧ

Донецьк - 2009

ЗМІСТ

Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Розділ1.Сімейні пологи: профілактика та зниження акушерських і перинатальних ускладнень (огляд літератури) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

1.1.Сімейні пологи — сучасний погляд на проблему . . . . . . . . . . .

16

1.2.Психопрофілактична підготовка вагітних та їх сімей до пологів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

1.3.Погляд на вагітність і пологи з точки зору психоемоційного стресу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

1.4.Вплив психоемоційного стресу на перебіг та завершення пологів, становлення лактації, стан плода та новонародженого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

РОЗДІЛ2.МАТЕРІАЛИ та методИ дослідження, лікувально-профілактичні методики . . . . . . . . . . . . .

49

2.1.Методологічний підхід і об’єкт дослідження . . . . . . . . . . . . . . .

49

2.2.Методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

2.3.Пренатальна підготовка сімейних пар за розробленою системою . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

РОЗДІЛ3.Ретроспективна оцінка впровадження сімейних пологів за даними Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

3.1.Досвід роботи центру з ведення сімейних пологів з 1997 по 2003 роки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

3.2.Співставлення завершення сімейних і традиційних пологів (віддалені результати) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

РОЗДІЛ4.Клініко-анамнестична характеристика жінок, які увійшли в проспективне дослідження . . . . . . .

108

РОЗДІЛ5.Особливості психоемоційного стану обстежених жінок, які народжували при підтримці чоловіка та традиційно . . . . . . . . . . . . . . . .

121

5.1.Рівень суб’єктивного контролю життєво важливих ситуацій у вагітних . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121

5.2.Особиста і ситуативна тривожність у обстежених вагітних . . .

127

5.3.Вплив запропонованої пренатальної підготовки на рівень тривожності у вагітних . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

5.4.Рівень особистої та ситуативної тривожності у жінок під час пологів та в післяпологовому періоді . . . . . . .

136

РОЗДІЛ6. Особливості стану стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем у жінок, які народжували при підтримці чоловіка та традиційно, напередодні й в процесі пологів . . . . . . . . . . . . . . . .

146

6.1.Оцінка стану стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем у вагітних перед пологами в залежності від їх типу суб’єктивного контролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146

6.2.Адаптаційні зміни, що відбуваються в активній фазі пологів в залежності від типу суб’єктивного контролю жінок . . . . . . .

156

6.3.Особливості патогенезу розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з різними типами суб’єктивного контролю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

РОЗДІЛ7.Вплив участі та підтримки чоловіка на перебіг та завершення пологів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

176

7.1.Перебіг та завершення пологів у жінок в залежності від типу суб’єктивного контролю, які народжували при підтримці чоловіка та традиційно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

176

7.2. Стан новонароджених, які народилися в сімейних і традиційних пологах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

7.3Становлення лактації у жінок з різним типом суб’єктивного контролю, які народжували при підтримці чоловіка та традиційно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205

РОЗДІЛ8.Роль сімейних пологів в профілактиці акушерських та перинатальних ускладнень . . . .

216

8.1.Аналіз ефективності впровадження комплексної програми з підготовки та ведення сімейних пологів за даними Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства за період з 1997 по 2007 роки . . . . . . . . . . . . . . . . . .

216

8.2.Економічна доцільність ведення сімейних пологів . . . . . . . . . .

222

8.3.Організаційні й методичні заходи з пренатальної підготовки та ведення сімейних пологів, проведені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства . . . .

228

Аналіз і узагальнення результатів дослідження . . . . . . . . . . .

233

Висновки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

271

Практичні рекомендації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

276

Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

278

ВСТУП

Актуальність теми. Стан репродуктивного здоров’я передусім характе­ри­зується показниками народжуваності, здоров’я жінок і дітей, інтегро­ва­ним відображенням яких є материнська та дитяча захворюваність і смертність. У зв’язку з тим, що саме ці показники прийнято вважати най­більш інформативними, їх виділяють як соціально-економічні показники благо­получчя країни. Найбільша кількість причин дитячої захворюваності та смертності тісно пов’язана зі здоров’ям матері та зумовлена станами, які виникають в пери­натальний період. В загальній структурі пологів нормальні пологи в Україні складають 44%, тоді як ускладнені — 56% [1]. Зниження репродуктивних втрат і збільшення відсотку нормальних пологів в наш час є найбільш актуальною задачею сучасного акушерства. Особливу значимість ця проблема набуває в теперішній період, коли природний приріст населення загрожуючи знизився в Україні й складає 5,9; зокрема, по Донецькому регіону — 9,1 [2].
В умовах сучасного суспільства з його інтенсивним виробництвом, постійним збільшенням потоку інформації, екологічними, економічними, соціально-побутовими та моральними проблемами вагітні жінки є найбільш уразливою частиною суспільства, яка зазнає психоемоційного стресу, що приводить до погіршення або навіть зриву адаптаційних механізмів. Не у всіх жінок з явною соматичною патологією пологи бувають ускладненими, а у практично здорових вагітних не можна гарантувати їх нормальне завершення [35]. Тому вивчення та оцінка адаптації материнського організму та плода під час вагітності до родового стресу та пошук нових підходів до зниження рівня цього стресу має велике значення.
Рівень рододопомоги в нашій країні достатньо високий, однак мають місце й невикористані резерви. Саме тому слід шукати нові підходи до самих принципів рододопомоги, використовуючи дані світової науки та практики. Одним з таких напрямків є проведення сімейних пологів [69].
З приводу партнерства в пологах існує багато різних думок, однак немає даних про віддалені наслідки присутності чоловіка на пологах, впливу таких пологів на подальші сімейні та сексуальні стосунки, критерії відбору пацієнтів для їх проведення. Крім того, у медичних робітників також існує суперечливе відношення до даного підходу: частина акушерів-гінекологів активно підтри­мують впровадження сімейних пологів, інші — є їхніми супротивниками, не знаходячи в них доцільності [1, 6, 1015]. Безумовно, думка фахівця в абсолютній більшості є головним критерієм для прийняття рішення пацієнтом про використання будь-якого методу або підходу до лікування.
Очікування, що особливо посилюється в останні тижні вагітності, є важливим фактором, який спричиняє стан напруження та стресу. Психо­емоцій­ний стрес, перенесений в період вагітності, порушує всі ланки регулювання, в тому числі скоротливої діяльності матки, тому пологи, які відбуваються на тлі такої стресової реакції, частіше є ускладненими [5, 16, 17]. Більшість існуючих досліджень присвячена проблемам різної акушерської та екстрагенітальної патології у вагітних і роділь, однак нами не знайдено повідомлень про особливості стану ситуативної й особистої тривожності, стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем організму жінок в залежності від типу суб’єктивного контролю життєво важливих ситуацій, а також механізмів і ефектів адаптивних реакцій при активній участі в них чоловіка і підтримці сім’ї.
Вищевикладене стало підставою для проведення досліджень, спрямова­них на вивчення патогенетичних ланок, які мають вплив на розвиток акушерсь­ких і перинатальних ускладнень та ролі сімейних пологів в їхній профілактиці.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер­тація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушер­ства, гінекології та перинатології Донецького національного медичного університету ім.М.Горького і НДІ медичних проблем сім’ї в межах НДР МОЗ України «Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репродуктивного здоров’я сім’ї» (№ держ. реєстрації 0101U009004, МК02.06.02) і НДР МОЗ України «Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи щодо профілактики та корекції акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ВІЛ-інфекцією» (20062008роки) (№держ. реєстрації 0105U008702, шифр теми МК 06.06.08). Дисертант була відповідальним виконавцем даних тем.
Мета дослідження: знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у роділь і породіль шляхом розробки та впровадження науково обґрунтованої програми ведення вагітності та пологів при активній участі чоловіка.
Завдання дослідження:
1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану дітей у жінок, які народжували з участю чоловіка та традиційно.
2. Встановити тип суб’єктивного контролю над значущими життєвими ситуаціями у вагітних, які згодом народжували при активній підтримці чоловіка та традиційно.
3. Вивчити особливості особистої та ситуативної тривожності, стрес-реалізую­чої і стрес-лімітуючої систем організму у жінок, вагітність і пологи яких проходили з активною участю чоловіка та традиційно.
4. Розробити програму пренатальної підготовки сімейних пар перед пологами та оцінити її ефективність.
5. Доповнити патогенез розвитку акушерських і перинатальних ускладнень в залежності від типу суб’єктивного контролю жінок.
6. Впровадити розроблену тактику ведення пологів і післяпологового періоду, основану на активній участі чоловіка та підтримці сім’ї, оцінити її ефективність та економічну доцільність.
7. Оцінити становлення лактації у жінок в залежності від рівня суб’єктивного контролю в партнерських і традиційних пологах.
8. Оцінити вплив сімейних пологів на показники рододопомоги і профілактику перинатальних ускладнень.
Об’єкт дослідження: стан вагітних, роділь, породіль, які приймали участь в сімейних і традиційних пологах, та стан їх новонароджених.
Предмет дослідження: психоемоційний стан, стрес-реалізуюча та стрес-лімітуюча системи організму жінок, які народжували при участі чоловіка і традиційно та стан їх новонароджених.
Методи дослідження: клінічні, психологічні, гормональні, функціональ­ні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше в акушерській практиці проведено комплексне дослідження розробленої на сучасному методологічному рівні та впровадженої системи підготовки вагітних до пологів і їх проведення з використанням активної участі чоловіка в залежності від типу суб’єктивної оцінки життєво важливих ситуацій. Науково обґрунтована та доведена ефективність такого підходу, що дало можливість знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень в сімейних пологах.
На підставі проведеного ретроспективного аналізу в межах пілотного проекту встановлена динаміка зниження акушерських і перинатальних усклад­нень у жінок, які народжували при активній участі чоловіка. Вперше доведено, що сімейні пологи покращують міжособисті та сексуальні взаємо­відносини між подружжям. Відзначено, що становлення лактації у жінок, які народжували сімейно, відбувається більш гладко, більша питома вага довго­тривалого виключно грудного вигодовування, що сприяє підвищенню рівню здоров’я дітей.
Вперше встановлено, що рівень особистої та ситуативної тривожності залежить від типу суб’єктивного контролю жінок і впливає на рівень стану стресу у вагітної, роділлі та породіллі.
Науково обґрунтована доцільність використання розробленої системи пренатальної підготовки сімейних пар до пологів, яка веде до зниження ситуативної тривожності у жінок, що сприяє їхній адекватній поведінці в пологах і зниженню акушерських і перинатальних ускладнень.
Вперше показано, що тип суб’єктивного контролю над значущими життєвими ситуаціями у жінок впливає на розвиток акушерських і пери­натальних ускладнень навіть за відсутністю у них вираженої акушерсько-гінекологічної та соматичної патології, в той же час активна підтримка чоловіка в пологах істотно знижує ці показники.
Вперше встановлено, що у вагітних з екстернальним і особливо — інтернальним типами суб’єктивного контролю, причиною ускладнень в пологах є порушення адаптаційних механізмів, про що свідчать зміни показників стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем організму.
На підставі отриманих даних доповнений патогенез розвитку акушерсь­ких і перинатальних ускладнень в залежності від типу суб’єктивного контролю. Пологи розглянуті як психоемоційний стрес, який спричиняє зміни ситуативної та особистої тривожності жінок, залежить від типу суб’єктивного контролю, призводить до змін стану стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем і при нормальному типі характеризується адекватним напруженням, при екстерналь­ному — більш вираженою активацією систем адаптації, а при інтернальному — їх значним напруженням, що веде до недостатності компенсаторних можливо­стей організму, розвитку дистресу та спричиняє дезадаптивні порушення пологової діяльності й підвищує частоту ускладнень в пологах.
Вперше, на підставі вивчення показників пролактину, встановлена залежність його рівня від типу суб’єктивного контролю жінок на всіх етапах становлення лактації та доведено, що його найбільший рівень реєструється через дві години після пологів у жінок, які народили з підтримкою чоловіка, завдяки ранньому прикладанню дитини до грудей в першу годину життя і призводить до довготривалого грудного вигодовування.
Доведено, що ведення пологів при підтримці чоловіка сприяє покращенню показників рододопомоги та має економічну ефективність.
Практичне значення одержаних результатів. Для практичного акушер­ства розроблена комплексна система підготовки сімейних пар до пологів, проведення пологів і післяпологового періоду з активною участю чоловіка та підтримкою сім’ї, з урахуванням типу суб’єктивного контролю жінки.
Вдалося підвищити інформованість й адаптованість подружніх пар до майбутніх пологів, завдяки наданню їм не тільки теоретичного матеріалу, але й проведенню практичних тренінгів з використанням пристроїв, якими обладнані пологові зали (м’ячі, ковдрики, шведські стінки, канати, стільці для пологів та ін.). Проведення занять за 11,5 місяця до пологів з використанням навчального посібника «Підготовка сім’ї до народження дитини в Україні», затвердженого наказом МОЗ України № 519 від 25 липня 2006р. (створеного з використанням отриманих результатів наших досліджень) дає змогу практичному лікарю адекватно підготувати подружжя до пологів. Кількість занять повинна бути не менше трьох.
З метою підвищення рівня підготовки подружжя доцільно у жінки визначати тип суб’єктивного контролю життєво важливих ситуацій оскільки доведено, що жінки інтернального і екстернального типів більш схильні до надмірного напруження, розвитку стану «стресу очікування» та виникненню патологічних відхилень від нормального перебігу пологів, тому їм необхідно призначати консультації психолога з наступною розробкою індивідуальної програми підготовки, збільшивши кількість занять до 57, використовувати музико- й арт-терапію.
Використання такого підходу не тільки покращує медичні показники надання акушерської допомоги, суб’єктивну оцінку пологів з боку жінки та її сім’ї, але й дозволяє встановити більш близькі взаємовідносини між подружжям, між батьком і новонародженим, а також має відчутний економічний ефект для системи рододопомоги. Віддалені економічні витрати (лікування наслідків ускладнень в пологах у жінок і дітей) також знижуються в зв’язку із зменшенням акушерських і перинатальних ускладнень.
Ведення пологів у жінок з активною участю чоловіка дозволило збільшити частоту фізіологічних пологів в 1,3 рази; при підготовці подружжів до пологів за розробленою нами системою — в 1,5 рази, достовірно зменшити частоту: дискоординації пологової діяльності у жінок, які пройшли пренатальну підготовку в 3,4 рази, без підготовки — в 1,4 рази; розвитку слабкості пологої діяльності — в 3,9 і 1,8 рази, частоту родостимуляції — в 3,3 і 1,8 рази; знеболення — в 2,7 і 1,6 рази; кесаревого розтину — в 2,8 і 1,5 рази відповідно.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, всіх акушерських відділеннях родопомічних закладів міста Донецька та області, а також в Дніпропетровській, Запорізькій, Луганській, Івано-Франківській та Закарпатській областях, що підтверджено актами впровад­жен­ня. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовують­ся в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім.М.Горького. Результати дослідження використані для створення наказів МОЗ України №620, 529, 540, навчального посібника «Підготовка сім’ї до народження дитини в Україні», затвердженого для використання наказом МОЗ України №519 від 25 липня 2006р. і методичного посібника з проведення оцінки закладів охорони здоров’я на відповідність статусу «Лікарня, доброзичлива до дитини», затвердженого МОЗ України від 06 квітня 2006р., видана монографія «Рожаем вместе. Семейные роды: «за» и «против»», яка є посібником для впровадження та розповсюдження сімейних пологів.
Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми. Проведено аналіз літературних джерел та патентної документації, що стосується підготовки та ведення сімейних пологів, в тому числі — психоемоційного стану жінок під час вагітності та в пологах; визначення мети і задач наукової роботи, формування концепції дослідження. Розроблена методологія дослідження. Відповідно до мети та задач були вибрані методи обстеження жінок.
Дисертант здійснювала виконання в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД) українсько-американського пілотного проекту з ведення сімейних пологів «Охорона материнства, зосереджена на сім’ї» в період з 1996 по 1999 роки. Поєднуючи роботу асистента кафедри із посадою завідувача пологового відділення, здобувач провела реорганізацію пологового блоку зі створенням 8 окремих спеціально обладнаних пологових залів для проведення сімейних пологів. При активній участі автора була створена програма навчального тренінгу для вагітних і їхніх чоловіків, а також для підготовки та навчання медичного персоналу з проведення сімейних пологів, котрі використовуються як в ДРЦОМД, так і в інших лікувально-профілактичних медичних закладах рододопомоги.
Здобувач самостійно провела ретроспективний аналіз основних акушерсь­ких і перинатальних показників по центру після проведення пілотного проекту, а також оцінені віддалені результати впливу сімейних пологів на подальше життя подружжів шляхом анкетного опитування.
Автором особисто проведено психологічне тестування жінок для визначення типу суб’єктивного контролю життєво важливих ситуацій, рівня ситуативної та особистої тривожності під час вагітності, в пологах і після­пологовому періоді, їх клінічне, інструментально-лабораторне обстежен­ня, також особисто проведені пологи як сімейні, так і традиційні, в тому числі й оперативні втручання, з подальшою інтерпретацією даних, оцінено стан новонароджених, становлення лактації та її тривалість. Дисертантом само­стійно визначений стан стрес-реалізуючої й стрес-лімітуючої систем у вагітних і роділь в залежності від типу суб’єктивного контролю та проаналізовані результати дослідження, що дало змогу доповнити ланки патогенезу розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.
Вперше, на підставі поглибленого вивчення патогенетичних механізмів розвитку акушерських і перинатальних ускладнень дисертантом була розроб­ле­на система пренатальної підготовки вагітних до сімейних пологів в залежності від типу суб’єктивного контролю і впроваджена в роботу закладів родо­допомоги (патент України 4641U). Доведена її ефективність і покращен­ня клінічних результатів при веденні таких пологів, а також становлення лактації та підтримки тривалого грудного вигодовування за допомогою підготовки сімей­них пар за розробленою системою, сформульо­вані висновки й практичні рекомендації.
Вперше розроблена і впроваджена в практику комп’ютерна програма для визначення типу суб’єктивного контролю, спосіб ушивання епізіотомії (патент України 18867U). Вдосконалена система організа

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено нове рішення актуальної наукової проблеми — зниження акушерських і перинатальних ускладнень шляхом розробки комплексної програми підготовки подружжів до пологів та впровадження сімейних пологів на підставі теоретичного узагальнення даних епідеміологіч­ного дослідження віддалених результатів пологів, які проходили за участю чоловіка та традиційно, вивчення залежності психоемоційного та гормональ­ного тла від типу суб’єктивної оцінки жінок, а також патогенетичного обґрунтування змін, які відбуваються при цьому в стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої системах організму.
1. На підставі проведеного ретроспективного дослідження показників родо­допомоги по Донецькому регіональному центру охорони материнства та дитинства за період 19972003 роки та результатів пілотного проекту з ведення сімейних пологів, встановлено, що збільшення кількості сімейних пологів з 2,1 до 40,3% призвело до збільшення частоти нормальних пологів з 20,9 до 49,0% (p<0,05), зниження перинатальної смертності з 30,3 до 13,3‰ (p<0,05). Доведено, що подружжя, у яких були сімейні пологи, достовірно частіше, ніж які народжували традиційно, відзначають покра­щення сексуальних стосунків (жінки — в 1,5 рази (p<0,05), чоловіки — в 1,6 рази (p<0,05)) і міжособистісних взаємо­відносин (жінки — в 1,7 рази (p<0,05), чоловіки — в 1,4 рази (p<0,05)).
2. Виявлено, що серед вагітних, у яких згодом відбулися сімейні та традиційні пологи, з однаковою частотою зустрічалися нормальний тип суб’єктивного контролю — 40,8 і 45,9% (p>0,05) й інтернальний — 27,3 і 31,1% (p>0,05); в той же час у жінок, які збиралися народжувати при підтримці чоловіка, достовірно частіше в 1,4 рази (p<0,05) спо­стері­гав­ся екстернальний тип, що пов’язано з їхньою неспроможністю контролювати ситуацію та потребою покладатися на його допомогу.
3. Відзначено, що у абсолютної більшості вагітних нормального типу суб’єктивного контролю спостерігається помірний рівень особистої й ситуативної тривожності (жінки, у яких мали відбутися сімейні пологи — 80,4 і 81,4%; традиційні пологи — 79,4 і 83,8%); при екстернальному типі у порівнянні з нормальним частіше (p<0,05) реєструється низький рівень особистої (68,4 і 55,9%) і високий — ситуативної тривожності (64,5 і 70,6%); при інтернальному типі (p<0,05) — високий (38,5 і 41,3%) і низький рівень особистої тривожності (36,3 і 34,8%), а ситуативної — помірний (49,2 і 52,2%) і високий (35,4 і 34,8% відповідно).
4. Доведено, що проведення занять з підготовки до сімейних пологів за роз­роб­леною системою сприяє збільшенню кількості жінок з низьким рівнем ситуативної тривожності в 1,5 рази (з 19,2 до 28,2%), з помірним — в 1,3 ра­зи (з 48,1 до 60,3%, p<0,05) і зменшенню з високим рівнем в 2,8 рази (з 37,2 до 11,5%, p<0,05). Кількість вагітних екстернального типу з висо­ким рівнем ситуативної тривожності після занять зменшилася з 65,5 до 25,5% (p<0,05); інтернального типу — з 37,1 до 11,4% (p<0,05); жінок нор­маль­ного типу з помірним рівнем — збільшилася з 3,6 до 41,8% (p<0,05).
5. Стан стрес-реалізуючої й стрес-лімітуючої систем у вагітних характери­зуєть­ся достовірними змінами гормонального тла (p<0,05) в залежності від типу суб’єктивного контролю, що виражалося у збільшенні коефіцієнту спів­від­ношення А/НА у жінок інтернального типу, які згодом народжували сімейно, у порівнянні з нормальним в 2,3 рази, при традиційних пологах — в 2,4 рази, А/серотоніну — в 2,0 і 2,2 рази, а у жінок екстернального типу А/НА — в 2,0 рази в обох групах, А/серотоніну — в 1,7 і 1,8 рази відповідно. Встановлений кореляційний зв’язок між рівнем суб’єктивного контролю та показниками стрес-реалізуючої системи (А — r=0,78 і кортизолом — r=0,47) і стрес-лімітуючої системи (серотоніном — r=0,71 і β‑ендорфіном — r=0,59).
6. Встановлено, що у жінок нормального типу в активній фазі пологів фізіологічне напруження стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем має адекватний характер. У пацієнток екстернального типу відзначається більш високий рівень А (сімейні пологи з підготовкою — 6704,9±132,8пг/мл, сімейні пологи без підготовки — 6915,5±52,2пг/мл, традиційні — 7918,5±137,4пг/мл) і кортизолу (1750,6±19,2; 1795,6±14,8 і 1817,0±25,2нмоль/л), зниження концентрації серотоніну (262,0±5,6; 243,6±6,4 і 221,7±6,5нг/мл) та β‑ендорфіну (26,2±0,2; 25,6±0,1 і 25,1±0,3нг/мл відповідно), що свідчить про напруження адаптивних систем. При інтер­наль­ному типі відзначається недостатність компенсаторних можливостей, що характеризується різким підвищенням рівня А ((сімейні пологи з під­готов­кою — 10558±156пг/мл, сімейні пологи без підготовки — 11441± ±121пг/мл, традиційні — 11997±154пг/мл) при зниженій концентрації кортизолу (1538,3±17,9; 1489,6±16,4 і 1419,5±29,6нмоль/л відповідно).
7. Ускладнені пологи у жінок з інтернальним і екстернальним типами суб’єктивного контролю мають місце частіше (p<0,05), ніж у осіб з нормальним типом відповідно в 2,6 рази при сімейних пологах з підготов­кою; в 2,4 і 2,3 рази при сімейних пологах без підготовки і в 2,3 і 1,6 рази — при традиційному підході. Найбільш часто пологи ускладнюються у жінок інтернального типу, які народжують традиційно, а саме: слабкістю (34,8%) і стимуляцією пологової діяльності (45,7%), застосуванням медикаментозного знеболення (47,8%) і більш частим оперативним розродженням (26,1%).
8. Проведення сімейних пологів у жінок, які пройшли пренатальну підгото­в­ку за розробленою системою, в порівнянні з традиційною, дозволяє знизи­ти частоту виникнення дистресу плода в 4,8 рази (з 15,5 до 3,2%, p<0,05), у жінок, які народжували сімейно без підготовки — в 1,8 рази (з 15,5 до 8,5%, p<0,05); асфіксії новонароджених середнього ступеню тяж­ко­сті — на 7,5 і 5,7% відповідно (з 8,1 до 0,6 і 2,4% відповідно, p<0,05), а також уникнути асфіксії тяжкого ступеня при сімейних пологах.
9. Встановлено, що прикладання новонародженого до грудей на протязі першої години життя частіше проводиться в сімейних пологах (з попередньою пренатальною підготовкою — 93,6%; без підготовки — 89,0%), ніж при традиційних пологах (76,4%, p<0,05). Доведено, що найбільш високий рівень пролактину спостерігається у породіль через 2 години після народження дитини та його рівень вище у жінок, які народжують сімейно (з попередньою підготовкою — 232,30±5,35нг/мл, без підготовки — 224,17±4,23нг/мл), ніж після традиційних пологів (214,03±5,18нг/мл, p<0,05). На всіх етапах становлення лактації у породіль з екстернальним і особливо інтернальним типом вміст пролактину достовірно нижчий (р<0,05), ніж при нормальному.
10. Встановлено, що проведення сімейних пологів сприяє збільшенню частоти фізіологічних пологів (після проведеної пренатальної підготовки — 85,3%, без підготовки — 76,8%) у порівнянні з традиційними (57,4%, p<0,05) і достовірному зменшенню (p<0,05): дискоординації пологової діяльності у жінок, які пройшли пренатальну підготовку за розробленою системою в 3,4 рази, без підготовки — в 1,4 рази; слабкості пологової діяльності — в 3,9 і 1,8 рази, що призвело до зменшення частоти родостимуляції — в 3,3 і 1,8 рази; знеболення — в 2,7 і 1,6 рази; кесаревого розтину — в 2,8 і 1,5 рази відповідно.
11. Зростання числа сімейних пологів по Донецькому регіональному центру охорони материнства та дитинства з 2,1 до 82,0% приводить до збільшення частоти нормальних пологів в 2,6 рази (з 20,9 до 53,4%), зниження перинатальної смертності серед доношених дітей з 10,1 до 4,7‰. Доведено економічний ефект від впровадження розробленого способу підготовки подружжів і проведення сімейних пологів, вартість якого складає 33,01у.о., а за традиційною системою — 61,86у.о., тобто в 1,9 рази дорожче.

Практичні рекомендації

1. З метою підвищення інформованості й адаптації подружжів до майбутніх пологів в роботі жіночих консультацій слід використовувати розроблену систему підготовки для проведення сімейних пологів, яка включає теоретич­ні питання та практичний тренінг. Заняття необхідно проводити в малих групах (34 подружжя) за 11,5 місяця до пологів, використовуючи навчаль­ний посібник «Підготовка сім’ї до народження дитини в Україні», затвердже­ний наказом МОЗ України №519 від 25 липня 2006р. Кількість занять повинна бути не менше трьох.
Остаточне рішення про присутність на пологах чоловіка приймається подружжям спільно після одержання достатньої інформації, відвідання занять і пологової зали, де будуть відбуватися пологи.
2. Для покращення профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, які спостерігаються по вагітності в жіночій консультації, необхідно враховувати тип суб’єктивної оцінки життєво важливих ситуацій (нормаль­ний, екстернальний та інтернальний), який може істотно вплинути на пере­біг та завершення пологів. Тестування проводиться з використанням тест-опи­ту­вальника за Є.Ф.Бажиним і співавт. (для полегшення підрахун­ку результатів можливо використання розробленої нами комп’ютерної програми).
3. Жінки інтернального та екстернального типів більш підвергнуті надмірно­му напруженню, розвитку стану «стресу очікування» і виникненню патоло­гіч­них відхилень від нормального перебігу пологів. Для таких пацієнток необ­хідно збільшити кількість занять до 57, проводити індивідуальні за­няття, бажано використати консультації психолога, музико- та арт-терапію.
4. Навчання медичного персоналу (лікарів, акушерок, медсестер) необхідно проводити з використанням навчального посібника «Підготовка сім’ї до народження дитини в Україні» як в жіночій консультації, так і в пологовому стаціонарі для дотримання умов спадкоємності надання допомоги.

Список використаних джерел

1. МоісеєнкоР.О. Актуальні питання охорони материнства і дитинства в Україні / Р.О.Моісеєнко // Здоровье женщины. — 2008. — №4 (36). — С.6470.
2. Загальна характеристика демографічної ситуації в Донецькій області у 2007 році: економічна доповідь / Державний комітет статистики Украї­ни; Головне управління статистики у Донецькій області. — Донецьк: Головне управління статистики у Донецькій області, 2008. — 11с.
3. МаркінЛ.Б. Стан венозної гемодинаміки плода при фізіологіч­ному та патологічному перебігу вагітності / Л.Б.Маркін, К.Л.Шатилович // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2007. — №4. — С.148154.
4. Особливості адаптаційних процесів у здорових вагітних в умовах сьогодення / А.Г.Коломійцева, І.А.Жабченко, Н.Я.Скрипченко [та ін.]: зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С.326327.
5. СергиенкоЛ.Ю. О негативном влиянии гестационного стресса матерей на репродуктивную систему потомков / Л.Ю.Сергиенко, О.В.Картавце­ва, А.Н.Черевко // Репродуктивное здоровье женщины. — 2006. — №2 (26), Ч.1. — С.1720.
6. Ведення нормальних пологів / В.В.Камінський, О.М.Макарчук, В.В.Краснов, М.В.Зеленська: електронний навчальний посібник за сприянням Україно-швейцарської Програми «Здоров’я матері та дитини”. — 2007. — Режим доступу: http://medbase.ho.ua/
7. ЖилкаН.Я. Становище жінки-матері в Україні / Н.Я.Жилка, Н.Г.Гойда // Материнство — величайший подвиг: сб. статей. — Донецк: Альматео, 2003. — С.6172.
8. WagnerM. Appropriate perinatal technology of having a baby in Europe / M.Wagner // From Reserch Decision Making. — WHO. Geneva, 1991.
9. ШадлунД.Р. Прогнозування та профілактика перинатальних втрат: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.01 «акушерство та гінекологія» / Д.Р.Шадлун. — К., 2002. — 36с.
10. БенюкВ.О. Сучасні аспекти безпечного материнства / В.О.Бенюк // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2006. — №1. — С.9.
11. МайоровМ.В. Совместные роды: полезная новация или дань моде / М.В.Майоров // Новости медицины и фармации. — 2006. — №5. — С.25.
12. ТкаченкоЛ.В. Отношение акушеров-гинекологов к практике партнерских (семейных) родов (по данным социологического исследования) / Л.В.Ткаченко, А.В.Деларю // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2006. — №4. — С.2931.
13. ЧернухаЕ.А. Партнерство в родах / Е.А.Чернуха, Н.А.Короткова // Акушерство и гинекология. — 2003. — №6. — С.5658.
14. BarlowJ. Parent-training programmes for improving maternal psychosocial health [Електронний ресурс] / J.Barlow, E.Coren // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — №1. — електрон. опт. диск (CD‑ROM002020).
15. MacriS. Dissociation in the effects of neonatal maternal separations on maternal care and the offspring’s HPA and fear responses in rats / S.Macri, G.J.Mason, H.Wurbel // Eur. J. Neurosc. — 2004. — Vоl.20, №4. — P.10171024.
16. КулаковВ.И. Руководство по акушерству: Учебное пособие / В.И.Кулаков, И.О.Макаров, И.С.Сидорова. — М.Медицина, 2006. — 848с.
17. МальгинаГ.Б. Влияние стресса, перенесенного во время беременности, на аномалии родовой деятельности и акушерские кровотечение / Г.Б.Мальгина, В.П.Маслов // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. — 2004. — 2004. — №4. — С.7981.
18. Здоров’я населення: Статистичні та економічні методи його вивчення / В.М.Лобас, М.Г.Гаріна, Л.К.Мостіпака [та ін.]. — Донецьк, 2004. — 222с.
19. ЛещенкоЯ.А. Влияние социально-психологических факторов на состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных / Я.А.Лещенко, Т.М.Моглиценко, И.В.Мыльникова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №4. — С.2325.
20. Лук’яноваО.М. Сучасні аспекти перинатології / О.М.Лук’янова, Ю.Г.Антипкін, В.Є.Дашкевич // Репродуктивное здоровье женщины. — 2006. — №2 (27). — С.205207.
21. МальфановаТ.В. Медико-социальные аспекты службы охраны материнства и детства г.Новокузнецка / Т.В.Мальфанова // Медицина в Кузбассе. — 2006. — №1. — С.56.
22. Здоровье детей Украины: актуальные проблемы и пути их решения: Круглий стіл / [подготовила Ирина Старенькая] // Здоров’я України. — С.2425.
23. Клініко-епідеміологічна та соціологічна характеристика жінок фертильного віку, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи — мешканок промислового та сільськогосподарського регіонів України / В.В.Подольський, В.Л.Дронова, Р.С.Теслюк [та ін.] // Репродуктивное здоровье женщины. — 2006. — №2 (27), Ч.ІІ. — С.113117.
24. ПрохороваО.Г. Основы психологии семьи и семейного консультирова­ния: учеб. пособие / О.Г.Прохорова; под общ. ред. В.С.Торохтий. — М.: ТЦ Сфера, 2005. — 224с.
25. ТарасюкО.К. Соціально-медичні та соціально-психологічні фактори: їхній вплив на виникнення невиношування вагітності / О.К.Тарасюк // Вісник наукових досліджень. — 2006. — №2. — С.127128.
26. Behavioral perinatology: biobehavioral processes in human fetal development / P.D.Wadhwa, L.Glynn, C.J.Hobel [et al.] // Regul. Pept. — 2002. — Vоl.108, №23. — P.149157.
27. DiPietroJ.A. Fetal response to induced maternal stress / J.A.diPietro, K.A.Costigan, E.D.Gurewitsch // Early Hum. Dev. — 2003. — Vоl.74, №2. — P.125138.
28. Differential adaptive responses to chronic stress of maternally stressed male mice offspring / S.Chung, G.H.Son, S.H.Park [et al.] // Endocrinology. — 2005. — Vоl.146, №7. — P.32023210.
29. HsuT.L. Stress and maternal-fetal attachment of pregnant women during their third trimester / T.L.Hsu, C.H.Chen // Kaohsiung J. Med. Sci. — 2001. — Vоl.17, №1. — P.3645.
30. Опыт реализации программ по повышению эффективности пе­ринаталь­ной помощи / И.И.Рюмина, Н.В.Вартапятова, А.Бачи [и др.] // Россий­ский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — №3. — С.59.
31. ПономаренкоВ.М. Вивчення стану здоров’я дітей — складова частина формування програм розвитку охорони здоров’я / В.М.Пономаренко, Ю.А.Хунов // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. — 2002. — №2. — С.510.
32. Прогнозирование акушерских осложнений на основании результатов оценки здоровья семьи и вариантов гестационной адаптации / В.Б.Цхай, О.В.Костарева, А.В.Даценко [и др.]: материалы XII Международной науч. конф. и ІІІ Международной науч. онкологической конф. [«Здоровье семьи — XXI век. Онкология — XXI век»], (г.Эйлат, Израиль, 29 апр.07 мая 2008г.). — Пермь: ПОНИЦАА, 2008. — С.372374.
33. Руководство по эффективной помощи при беременности и при рождении ребенка: / под ред. А.В.Михайлова; пер. с англ. — СПб.: Петрополис, 2003. — 480с.
34. JesseD.E. Effects of spirituality and psychosocial well-being on health risk behaviors in Appalachian pregnant women / D.E.Jesse, P.G.Reed // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. — 2004. — Vоl.33, №6. — P.739747.
35. КозаченкоО.В. Сучасні погляди на фактори, що визначають стан здоров’я немовлят, і на розвиток профілактичних технологій у системі охорони материнства та дитинства / О.В.Козаченко // Український медичний часопис. — 2005. — №6 (50). — С.4756.
36. Акушерство и гинекология и здоровье женщины / Ф.Карр, Х.Рициотти, К.Фройнд, С.Кахан; пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 176с.
37. Акушерство от десяти учителей / под ред. С.Кэмпбелла, К.Лиза; пер. с англ. под ред. акад. РАМН В.Н.Серова. — 17‑е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 464с.
38. БатманЮ.А. Многолетний положительный опыт совместного пребыва­ния и поддержки грудного вскармливания в условиях перинатального центра / Ю.А.Батман, Н.Г.Михно, Н.Е.Гейнц: матеріали наук.-практич. конф. [«Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим»], (К., 1617 жовт. 2003р.). — К., 2003. — С.710.
39. Maternal prenatal anxiety and corticotropin-releasing hormone associated with timing of delivery / R.A.Mancuso, C.D.Schetter, C.M.Rini [et al.] // Psychosom. Med. — 2004. — Vоl.66, №5. — P.762769.
40. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М.Энкин, М.Кейрс, Д.Нейлсон [и др.]; пер. с англ. / под ред. А.В.Михайлова. — СПб.: Петрополис, 2003. — 480с.
41. ЛеусТ.В. Материнство — опыт трех поколений. Психологическое сопро­во­ждение беременной женщины / Т.В.Леус. — М.: Изд-во ИП РАН, 2000. — 264с.
42. MastorakosG. Maternal and fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axes during pregnancy and postpartum / G.Mastorakos, I.Ilias // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2003. — №997. — P.136149.
43. Maternal antenatal anxiety and behavioural/emotional problems in children: a test of a programming hypothesis / T.G.O’Connor, J.Heron, J.Golding, V.Glover // J. Child. Psychol. Psychiatry. — 2003. — Vоl.44, №7. — P.10251036.
44. Maternal hypothalamic-pituitary-adrenal disregulation during the third trimester influences human fetal responses / C.A.Sandman, L.Glynn, P.D.Wadhwa [et al.] // Dev. Neurosci. — 2003. — Vоl.25, №1. — P.4149.
45. УдовикаН.А. Анализ исходов партнерских родов у соматически здоровых женщин: зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2006. — С.679683.
46. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms: a review / B.R.Van den Bergh, E.J.Mulder, M.Mennes, V.Glover // Neurosci Biobehav. Rev. — 2005. — Vоl.29, №2. — P.237258.
47. Antenatal maternal anxiety is linked with atypical handedness in the child / V.Glover, T.G.O’Connor, J.Heron, J.Golding // Early Hum. Dev. — 2004. — Vоl.79, №2. — P.107118.
48. Delivery with husband / A.Sipinski, R.Poreba, D.Dudkiewicz, A.Stanek // Ginekol. Pol. — 2000. — Vol.71, №4. — P.213217.
49. Family labor from the father's point of view / A.Rykowska-Pierzchala, A.Smolen, M.Wislocka-Stawarczyk et al. // Ginekol. Pol. — 2001. — Vol.72, №12. — P.10191024.
50. HaasD.M., A cross-sectional survey of the relationship between partner deployment and stress in pregnancy during wartime / D.M.Haas, L.A.Pazdernik, C.H.Olsen // Womens Health Issues. — 2005. — Vоl.15, №2. — P.4854.
51. JohnsonR.C. Obstetric complications and anxiety during pregnancy: is there a relationship? / R.C.Johnson, P.Slade // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vоl.24, №1. — P.114.
52. MaspfuhlB. Program and effectiveness of psychologically-oriented preparation for childbirth. Behavior therapeutic program for childbirth preparation / B.Maspfuhl, M.Rauchfuss // Zentralbl. Gynakol. — 1986. — Vоl.108, №2. — P.97103.
53. LuminareRosenC. Preconception and prenatal health care: a holistic approach / C.LuminareRosen // Beginnings. — 2003. — Vоl.23, №3. — P.1415.
54. Фізична і психопрофілактична підготовка вагітних до пологів та фізична реабілітація жінки після пологів: Навчальний посібник / В.І.Грищенко, Ю.С.Паращук, Т.С.Ейям­Бердиєва та ін. — Харків: ТО Ексклюзив, 2003. — 112с.
55. ХамитоваИ.Ю. Семейная история: влияние на переживание женщиной беременности и родов / И.Ю.Хамитова // Московский психотерапевтический журнал. — 2001. — №3. — С.125150.
56. ХьеллЛ. Теории личности / Л.Хьелл, Д.Зиглер. — СПб.: Питер, 2006. — 608с.
57. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence / K.M.Linnet, S.Dalsgaard, C.Obel [et al.] // Am. J. Psychiatry. — 2003. — Vоl.160, №6. — P.10281040.
58. Maternal stress and affect influence fetal neurobehavioral development / J.A.DiPietro, S.C.Hilton, M.Hawkins [et al.] // Dev. Psychol. — 2002. — Vоl.38, №5. — P.659668.
59. Maternal trait anxiety, depression and life event stress in pregnancy: relationships with infant temperament / M.P.Austin, D.Hadzi-Pavlovic, L.Leader [et al.] // Early Hum. Dev. — 2005. — Vоl.81, №2. — P.183190.
60. MorrisJ.F. How does the brain determine whether enhanced cognition or anxiety is the appropriate response to a stress? / J.F.Morris // Neuroreport. — 2001. — Vоl.12, №6. — P.3536.
61. АстаховВ.М. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с хроническим психоэмоциональным напряжением / В.М.Астахов, М.А.Егорова // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2002. — Т.7, №2. — С.6366.
62. БатуевА.С. Психофизиологические основы доминанты материнства / А.С.Батуев: сб. материалов конф. [«Перинатальная психология и медицина»], (С.‑Петербург, 35 окт. 2003г.). — СПб., 2003. — С.1015.
63. БахтеєваТ.Д. Невротичні розлади у жінок (етіологія, патогенез, клініка, терапія): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.16 «Психіатрія» / Т.Д.Бахтеєва. — Харків, 2008. — 34с.
64. Negative affect in offspring of depressed mothers is predicted by infant cortisol levels at 6 months and maternal depression during pregnancy, but not postpartum / R.L.Huot, P.A.Brennan, Z.N.Stowe [et al.] // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2004. — №1032. — P.234236.
65. NovickG. Centering Pregnancy and the current state of prenatal care / G.Novick // J. Midwifery Womens Health. — 2004. — Vоl.49, №5. — P.405411.
66. ПономареваЛ.Ф. Течение беременности, родов и послеродового перио­да у женщин с пограничной психической патологией / Л.Ф.Пономарева, В.Ф.Простомолотов: зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2004. — С.613616.
67. Практикум по возрастной психологии: учеб. пособие / под ред. Л.А.Головей, Е.Ф.Рыбалко. — СПб.: Речь, 2005. — 688с.

68. СтволинскийИ.Ю. Социально-психологические характеристики бере­мен­ных, проживающих в семьях с различной степенью социальной защищенности: сб. материалов конф. [«Перинатальная психология и медицина»], (С.‑Петербург, 35 окт. 2003г.) / И.Ю.Стволинский, И.В.Грандилевская. — СПб., 2003. — С.7173.
69. СудаковК.В. Устойчивость к психоэмоциональному стрессу как проблема биобезопасности / К.В.Судаков // Вестник РАМН. — 2002. — №11. — С.1517.
70. LindgrenK. Testing the Health Practices in Pregnancy Questionnaire-II / K.Lindgren // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. — 2005. — Vоl.34, №4. — P.465472.
71. ВельвовскийИ.З. Система психопрофилактического обезболивания родов / И.З.Вельвовский. — М.: Медгиз, 1963. — 308с.
72. ДобряковИ.В. Основные направления перинатальной психотерапии и организация психотерапевтической помощи в лечебно-профилактиче­ских учреждениях родовспоможения и детства: сб. материалов конф. [«Перинатальная психология и медицина»], (С.‑Петербург, 35 окт. 2003г.) / И.В.Добряко