РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ'Я ЖІНОК ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ КОНТРАЦЕПЦІЇ : Репродуктивное здоровье женщин при различных методах КОНТРАЦЕПЦИИ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

ЛЕЩЕВА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.17:615.256.3

РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ'Я ЖІНОК ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ КОНТРАЦЕПЦІЇ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора
медичних наук

Науковий консультант:
Вдовиченко Ю.П.
доктор медичних наук, професор

Київ -2009

ЗМІСТ

Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 5
ВСТУП 7
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: „РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ'Я ЖІНОК, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬ РІЗНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ” 16
1.1. Внутрішньоматкова контрацепція і її вплив на репродуктивне здоров'я. 16
1.2. Гормональна контрацепція і її вплив на репродук-
тивне здоров'я. 36
1.3. Вагітність і пологи в жінок, які використають різні методи контрацепції. 50
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 70
2.1. Програма досліджень і групи пацієнток. 70
2.2. Методи дослідження. 71
РОЗДІЛ 3
ПАТОЛОГІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ І
СОМАТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ КОНТРАЦЕПЦІЇ 93
3.1. Порушення стану репродуктивного здоров'я жінок
на тлі використання ВМС. 93
3.2. Залежність виникнення розладів стану репродуктивної системи та соматичних ускладнень при використанні ГК. 101
РОЗДІЛ 4
ПОРУШЕННЯ СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
ПРИ ВИКОРИСТАННІ ВМС 110

4.1. Передумови розвитку та особливості перебігу ендометриту на фоні ВМС. 110
4.2. Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС. 134
РОЗДІЛ 5
УСКЛАДНЕННЯ ГОРМОНАЛЬНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ 155
5.1. Клінічна характеристика пацієнток. 155
5.2. Зміни репродуктивного здоров'я жінок при генітальних та соматичних ускладненнях на тлі використання ГК. 163
РОЗДІЛ 6
ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ В ЖІНОК, ЯКІ ВИКОРИ-СТОВУВАЛИ РІЗНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ 175
6.1. Клінічна характеристика пацієнток. 175
6.2. Аналіз клінічного перебігу вагітності й пологів
у обстежених жінок. 178
6.3. Оцінка стану фетоплацентарного комплексу. 182
6.4. Стан імунного статусу. 192
6.5. Особливості мікробіоценозу статевих шляхів у обстежених жінок в період вагітності. 194
РОЗДІЛ 7
ПРОГНОЗУВАННЯ ПОРУШЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я У ЖІНОК, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬ РІЗНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ 201
РОЗДІЛ 8
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ 208
ВИСНОВКИ 246
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 251
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 253

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛА антилізоцимна активність
АКА антикомплементарна активність
АМГФ α2-мікроглобуліну фертильності
АФП α-фетопротеїн
БВ бактеріальний вагіноз
БПР біпарієтальний розмір
ВМС внутрішньоматкові спіралі
ВМЗ внутрішньоматкові засоби
ВПР вегетативний показник ритму
ГК гормональні контрацептиви
зХс загальний холестерин
ІВР індекс вегетативної рівноваги
ІНРС індекс напруги регуляторних систем
ІР індекс резистентності
Е естрадіол
Е3 естріол
КА коефіцієнт атерогенності
КІГ кардіоінтервалографія
КТР копчико-тім’яний розмір
ЛГ лютеїнізуючий гормон
ПАПР показник адекватності процесів регуляції
ПАМГ плацентарний α1-мікроглобулін
ПГ прогестерон
ПІ індекс пульсації
ПЛ плацентарний лактоген
Прл пролактин
Т - тестостерон
ТБГ трофобластичний β1-глікопротеїн
ФСГ фолікулостимулюючий гормон
ФІ фагоцитарний індекс
ФП фагоцитарий показник
ФЧ фагоцитарне число
Хс-ЛПВЩ холестерин ліпопротеїдів високої щільності
Хс-ЛПНЩ холестерин ліпопротеїдів низької щільності
Хс-ЛПДНЩ холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності
CD3+ активні Т-лімфоцити
CD4+ Т-хелпери
CD8+ Т-супресори
Tr тригліцериди
УЗД ультразвукове дослідження

ВСТУП

Актуальність проблеми
Репродуктивне здоров’я жінок є основою нормальної демографічної ситуації в країні. В останні роки в Україні відзначається деяке погіршення стану репродуктивного здоров’я жінок, а серед основних причин такої негативної тенденції виділяють високий рівень непланованої вагітності, погіршення економічного стану населення, збільшення числа інфекцій, що передаються статевим шляхом, більш ранній початок статевого життя із частою зміною статевих партнерів, ріст соматичної захворюваності тощо [34, 40, 211].
Вивчення форм і методів контрацепції є одним з найбільш пріоритетних напрямків у вирішенні державної програми „Репродуктивне здоров’я” [54, 155]. На жаль, в Україні з метою профілактики непланованої вагітності, найчастише використовується внутрішньоматкова контрацепція (ВМК), а частота використання гормональної контрацепції (ГК) є однією з найбільш низьких у Європі [100, 187]. Незважаючи на проведені заходи щодо удосконалення внутрішньоматкових контрацептивів, які переслідують мету підвищення їх ефективності та зниження частоти ускладнень при їх використанні, рівень останніх залишається досить істотним [202, 239]. При цьому, автори розглядають питання впливу обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу, статевої поведінки, екстрагенітальної патології, термінів експозиції ВМК на розвиток запальних процесів матки і придатків на тлі внутрішньоматкової контрацепції [138, 223].
Разом з тим, ряд питань, які стосуються запальних ускладнень геніталій від ВМК, у тому числі ускладнених форм, далекі від остаточного вирішення. В останні роки все частіше з’являються наукові повідомлення про розвиток гнійно-запальних ускладнень матки і придатків при тривалому використанні ВМК, які вимагають оперативного лікування [100, 187]. Як правило, ці операції проводяться в ургентному порядку на фоні пельвіо- або розлитого перитоніту, а післяопераційний період супроводжується високим рівнем гнійно-запальних ускладнень.
Гормональна контрацепція широко впроваджується в останні роки, однак її вплив на репродуктивне здоров’я жінок вивчено недостатньо, а існуючі в цьому напрямку наукові повідомлення носять фрагментарний характер. Така ситуація вимагає додаткового вивчення даної наукової проблеми і розробки ефективного комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Незважаючи на значне число наукових публікацій щодо проблеми репродуктивного здоров’я жінок при різних методах контрацепції, не можна вважати дану проблему повністю вирішеною, особливо в плані зниження різної патології репродуктивної системи при різносторонніх варіантах профілактики непланованої вагітності. Все вищевикладене з’явилося підставою для вивчення особливостей стану репродуктивного здоров’я жінок при використанні гормональної та внутрішньоматкової контрацепції.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика „Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” №державної реєстрації: 0101 U007154.
Мета та завдання дослідження
Метою дослідження є зниження частоти і ступені тяжкості порушень репродуктивного здоров’я у жінок, які використовують різні методи контрацепції, на основі вивчення, клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, гемостазіологічних і мікробіоло-гічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів.
Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:
1. Установити причини, частоту і структуру порушень репродуктивного здоров’я в жінок, які використовують різні варіанти ВМК з урахуванням тривалості їхнього застосування.
2. З’ясувати причини, частоту і структуру порушень менструальної функції та соматичних ускладнень при використанні різних методик і препаратів ГК.
3. Оцінити вплив ВМК на розвиток ендометриту, його основні клініко-морфологічні і лабораторні особливості, з урахуванням варіанта та тривалості знаходження контрацептива в порожнині матки.
4. Вивчити основні клінічні прояви, структуру і обсяг оперативного лікування гнійно-запальних захворювань, які розвилися на тлі ВМК.
5. Оцінити в жінок, які використовують різні варіанти ГК, зміни менструальної функції, порушення гормонального статусу і метаболізму при розвитку цих ускладнень.
6. З’ясувати клініко-лабораторні та функціональні особливості соматичних ускладнень ГК і їхній вплив на репродуктивне здоров’я.
7. Вивчити особливості вагітності, пологів і перинатальні наслідки розродження жінок, які використовували різні методи контрацепції.
8. Розробити і запровадити нову методику прогнозування порушень репродуктивного здоров’я при внутрішньоматковій та гормональній контрацепції на основі нейросіткового комп’ютерного моделювання.
9. Розробити і запровадити алгоритм ведення пацієнток з порушеннями репродуктивного здоров’я та соматичними ускладненнями при використанні ВМК і ГК на підставі використання удосконалених лікувально-профілактичних і прогностичних заходів.

Об’єкт дослідження репродуктивне здоров’я жінок при застосуванні різних методів контрацепції
Предмет дослідження функціональний стан органів репродуктивної системи, ендокринологічний статус, стан вегетативної нервової системи, мікробіоценозу статевих шляхів, гемостазу, системного й місцевого імунітету, перебігу вагітності та пологів, перинатальний ризик після використання різних методів контрацепції.
Методи дослідження клінічні, ехографічні, функціональні, ендокринологічні, біохімічні, гемостазіологічні, імунологічні, мікробіологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше встановлено причини, частоту і структуру порушень репродуктивного здоров’я та соматичних ускладнень у жінок, які використовують внутрішньоматкову і гормональну контрацепцію. Показано роль тривалого використання внутрішньоматкового контрацептива в розвитку ендометриту і гнійно-запальних захворювань органів репродуктивної системи. Представлено клініко-морфологічні, імунологічні і мікробіологічні особливості розвитку запальних ускладнень внутрішньоматкової контрацепції з урахуванням моделі та тривалості знаходження контрацептива в порожнині матки. Показано роль гормональної контрацепції в розвитку порушень менструальної функції та соматичних ускладнень, залежно від складу і тривалості використання конкретного препарату.
На основі вивчення взаємозв’язку між клінічними, ендокринологічними, імунологічними, гемостазіологічними та мікробіологічними показниками встановлено нові аспекти патогенезу запальних ускладнень внутрішньоматкової контрацепції і порушень менструальної функції при гормональній контрацепції. Науково обґрунтовано необхідність розробки алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти порушень репродуктивного здоров’я та соматичних ускладнень при використанні внутрішньоматкової і гормональної контрацепції.
Вперше представлено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження у жінок, які використовують внутрішньоматкову і гормональну контрацепцію.
Наукову новизну проведених досліджень підтверджено 2 патентами на корисну модель.
Практичне значення одержаних результатов
Встановлено порівняльні аспекти причин, частоти і структури порушень репродуктивного здоров’я та соматичних ускладнень при використанні внутрішньоматкової і гормональної контрацепції з урахуванням конкретної моделі внутрішньоматкової спіралі (ВМС), препарату ГК і тривалості їх застосування. Визначено основні клінічні прояви ендометриту і гнійно-запальних процесів малого тазу при використанні внутрішньоматкової контрацепції, а також основні варіанти лікування цих ускладнень.
Виявлено основні варіанти порушень менструальної функції та соматичних ускладнень при використанні ГК, залежно від складу препарату і тривалості його застосування. Представлено порівняльну оцінку клінічних проявів дизгормональних, імунологічних порушень, змін системного гемостазу та мікробіоценозу статевих шляхів при розвитку порушень репродуктивного здоров’я та соматичних ускладнень у жінок, які використовують ВМК і ГК.
Розроблено методику прогнозування порушень репродуктивного здоров’я та соматичних ускладнень при внутрішньоматковій і гормональній контрацепції на основі комп’ютерної обробки даних анамнезу, клінічної симптоматики, а також лабораторних і функціональних методів дослідження.
Розроблено і впроваджено алгоритм лікувально-профілактичних і прогностичних заходів у жінок, які використовують ВМК і ГК, на основі удосконаленої тактики виявлення і корекції основних порушень гомеостазу.
Запропоновано методи контролю ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів у жінок з порушеннями репродуктивного здоров’я та соматичними ускладненнями при використанні ВМК і ГК.
Особистий внесок здобувача
Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію з проблеми порушень репродуктивного здоров’я при різних методах контрацепції.
Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей використання ВМК і ГК. Проведено проспективне обстеження 1000 жінок, які використовували ВМК і ГК. Проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 жінок, які використовували ВМК, з ускладненнями і без них; 90 жінок, які використовували ГК, з ускладненнями і без; 90 вагітних жінок, які використовували до гестації різні методи контрацепції.
Лабораторні дослідження включали ехографічні, функціональні, імунологічні, гемостазіологічні, ендокринолог-гічні, мікробіологічні та статистичні методи.
Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження у медичну практику та відображено в опублікованих роботах.
Апробація результатів дослідження
Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ, 2004; 2005; 2006; 2007; 2008); на засіданнях Київського та Кримського відділень Асоціації акушерів-гінекологів України (2004; 2005; 2006; 2007; 2008); на пленумах і з’їздах Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2004; Львів, 2005; Донецьк, 2006; Одеса 2007); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок (м. Київ, 2004; 2005) та „Актуальні питання перинатальної медицини” (м.Київ, 2006); на міжнародних школах-семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (Київ, 2006, червень).
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр Інституту репродуктивної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Результати дослідження використовуються у практичній роботі Центра охорони здоров’я матері та дитини Київської області; у пологових будинках м. Києва №№1, 2 і 4; у відділеннях і кабінетах планування родини м. Києва і м. Дніпропетровська; у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Публікації
За темою дисертації опубліковано 29 робіт, з яких 25 статті у наукових провідних фахових журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, 5 тези на науково-практичних конференціях, причому 21 робота самостійна. Отримано 2 патенти на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації
Дисертаційна робота викладена на 252 сторінках комп’ютерного друку та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 378 джерел кирилицею та латинкою.
Дисертація ілюстрована 98 таблицями та 9 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані дослідження і нове вирішення наукової проблеми сучасної гінекології зниження частоти і ступеня тяжкості порушень репродуктивного здоров’я у жінок, які використовують різні методи контрацепції, на основі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, гемостазіологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів.
1.Частота порушень репродуктивного здоров’я при використанні ВМК становила 36,4%, а в їхній структурі переважали запальні захворювання геніталій 18,0%: (10,2% ендометрит і 7,8% гнійно-запальні тубоваріальні утворення), порушення менструальної функції 7,2% (альгодисменорея і гіперполіменорея), гіперпластичні процеси ендометрія 4,6%, аденоміоз 4,2% і лейоміома матки 2,4%. На виникнення ускладнень з боку репродуктивної системи, при застосуванні ВМС, впливав строк знаходження її у порожнині матки у 47,4% випадків понад 4роки.
2. При використанні ГК частота ускладнень генітального характеру становила 16,8%: порушення мікробіоценозу статевих шляхів (9,0%), міжменструальні кровомазання (6,8%), гіперпластичні процеси ендометрія (0,6%) і кісти яєчників (0,4%). Частота соматичних ускладнень ГК становила 21,6%: диспептичні розлади (11,6%), надбавка в масі тіла (8,4%) і тромбогеморагічні ускладнення (1,6%).
3. Ендометрит на фоні ВМК переважно формувався після 4 років знаходження в порожнині матки контрацептиву (86,7%), супроводжувався маніфестуючою клінічною симптоматикою, з характерними особливостями (5 варіантів) морфологічних змін ендометрія. Мікробіологічний статус характеризувався високим рівнем мікробного обсіменіння патогенною і умовно-патогенною мікрофлорою як у піхві, так і у цервікальному каналі. Імунний статус знаходився у стані компенсованого функціонального напруження, що підтверджувалося змінами з боку системного імунітету (зменшення в 2,2 разу імунорегуляторного індексу, вибіркові зміни клітин популяції Т лімфоцитів); з боку факторів неспецифічної резистентності (зниження лізоциму, фагоцитарного показника і індексу); зі сторони місцевого імунітету (зменшення фагоцитарного показника, збільшення секреторного імуноглобуліну А). Зміни з боку системного імунітету, неспецифічної резистентності та місцевого імунітету носять компенсований характер та указують на наявність місцевого запального процесу.
4. Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС виникали у жінок зрілого репродуктивного віку (37,2±1,4 роки проти 33,7±2,6 років у жінок- користувачів ВМС без ускладнень), з наявністю більш вираженої екстрагенітальної патології (хронічний пієлонефрит та холецистит) при тривалому знаходженні ВМС у порожнині матки (понад 3 роки у 96,7% випадків, причому в кожному другому спостереженні (50%) тривалість знаходження контрацептиву перевищувала 9 років).
У структурі гнійно-запальних ускладнень на тлі ВМС переважали двобічні тубоваріальні утворення (60,0%), пельвіоперитоніт (23,3%) і розлитий перитоніт (16,7%). Клінічна картина досліджуваної патології характеризувалася спектром ознак з перевагою симптомів інтоксикації (73,3%), диспареунії (66,7%), дизурії (53,3%).
Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС виникали на фоні порушень мікробіологічного статусу: відзначалося збільшення, у середньому, в 1,9 разу кількості представників патогенної та умовно-патогенної флори із одночасним зниженням в 2,1 разу кількості лактобацил. При цьому, імунний статус зі стану компенсованого функціонального напруження переходив до стану некомпенсованих змін, що підтверджувалося показниками з боку системного імунітету (зниження у 4 рази імунорегуляторного індексу, достовірне зниження CD3+, CD4+, CD20+ відповідно у 1,4, 2,1, 1,9 разу; збільшення CD8+, CD16+ відповідно у 2 та 1,4 разу); факторів неспецифічної резистентності зниження фагоцитарного показника у 2 рази, фагоцитарного числа у 1,7 разу, фагоцитарного індексу в 2,1 разу, вмісту лізоциму та β-лізину у 3 рази, підвищення у 2 та 1,2 разу вмісту сироваткового та α-інтерферонів відповідно; зі сторони місцевого імунітету підвищувався вміст лізоциму та β-лізину, вміст усіх класів імуноглобулінів, у тому числі і секреторного, спостерігалося зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, в середньому, у 1,5 рази.
Обсяг вимушеного оперативного лікування: в 46,7% випадків проводилася екстирпація матки (в 30,0% з придатками і в 16,7% з трубами), в 46,7% надпіхвова ампутація матки (23,3% із придатками і 23,3% із трубами), в 6,6% двобічна тубектомія. В 23,3% випадків виникала потреба у додатковій резекції кишечнику, у зв’язку з вираженим його залученням у запальний процес, і в 13,3% ушивання травмованого сечового міхура.
5. Порушення менструальної функції на тлі прийому ГК розвивалися протягом 23 років і мали наступну структуру: у кожному другому випадку (50,0%) розвивалася альгодисменорея, у кожному третьому (33,3%) міжменструальні кровомазання в овуляторний період, в 10,0% випадків дисфункціональні маткові кровотечі і в 6,7% гіперпластичні процеси ендометрію з геморагічним синдромом. Характерною рисою усіх цих ускладнень були порушення в гормональному статусі (збільшення рівня Е та ЛГ у першу фазу менструального циклу в 1,2 і 1,3 разу відповідно, збільшення рівня ФСГ та зменшення вмісту ПГ у лютеїнову фазу в 1,3 і 1,2 рази відповідно); поступовий розвиток зі зміною якості життя пацієнток, причому відмова від прийому ГК не призводила до нормалізації менструальної функції.
6.У структурі соматичних ускладнень при прийомі ГК превалювали збільшення маси тіла більше 5 кг (60,0%), диспептичні розлади (33,3%), порушення з боку вегетативної нервової системи (30,0%), які клінічно проявлялися нейроендокринною симптоматикою, і тромбогеморагічні порушення (геморагічні висипання або тромбофлебіт глибоких вен гомілки) 10,0%. У кожному третьому спостереженні (33,3%) мали місце поєднані ускладнення. Встановлено причетність порушень з боку парасимпатичного відділу ВНС до виникнення соматичних ускладнень; збільшення вмісту β-ліпопротеїдів у 1,2 разу при одночасному зниженні рівня ЛПВЩ у 1,4 разу; наявність гемостазіологічних порушень (зниження числа тромбоцитів у 1,2 разу, збільшення спонтанної агрегації тромбоцитів у 1,3 разу); пригнічення гуморальної ланки імунітету, незначні порушення у інтерфероновому обміні.
7. Вагітність і пологи в жінок, які використовували ВМК перебігають з більш високим рівнем ускладнень, у порівнянні з пацієнтками, які приймали ГК. Серед різних гестаційних ускладнень виділяли такі, як плацентарна недостатність (43,3% і 20,0%), загострення урогенітальної інфекції (20,0% і 6,7%), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (30,0% і 16,7%), передчасні пологи (10,0% і 3,3%), передчасний розрив плодових оболонок (23,3% і 16,0%), аномалії пологової діяльності (20,0% і 10,0%) і дистрес плода (26,7% і 16,7%), які призводять до високої частоти кесаревих розтинів (26,7% і 13,3%).
Жінки, які використовували ВМК, становили групу високого ризику щодо розвитку перинатальної патології, у порівнянні з жінками, які приймали ГК. Серед різних перинатальних ускладнень переважали, порівняно з жінками, які використовували ВМС, різноманітні форми асфіксії новонароджених (33,3% і 13,3%), затримка внутрішньоутробного розвитку плода (30,0% і 20,0%), постгіпоксична енцефалопатія (26,7% і 13,3%) і внутрішньоутробне інфікування (20,0% й 6,7%).
8. Для прогнозування імовірних ускладнень репродуктивного здоров’я жінок на тлі використання різних методів контрацепції була створена комп’ютерна нейросіткова експертна система. Кількість правильних прогнозів щодо гнійно-запальних захворювань на фоні ВМК складала, в середньому 85,6%; щодо соматичних захворювань та порушень менструальної функції при використанні ГК 83,9%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Використання розробленого алгоритму лікувально-профілактичних заходів при розвитку ендометриту на фоні ВМС:
при наявності гіпертермії і симптомів інтоксикації необхідна госпіталізація пацієнтки;
амбулаторне ведення можливо тільки при відсутності вираженої гіпертермії, больового синдрому та симптомів інтоксикації;
обов’язкова антибактеріальна терапія з урахуванням мікробіологічних змін у піхві і цервікальному каналі;
корекція порушення мікробіоценозу статевих шляхів із системним та місцевим використанням медикаментозних препаратів;
видалення ВМС шляхом діагностичного вишкрябання тільки після нормалізації температури, відсутності гнійних виділень зі статевих шляхів і симптомів інтоксикації;
обов’язкове морфологічне дослідження зіскрібка з порожнини матки.
2. При розробці тактики ведення хворих із гнійно-запальними захворюваннями на фоні ВМС слід використовувати наступні принципи:
обов’язкова передопераційна медикаментозна підготовка з раціональною антибіотикотерапією, причому характер і тривалість передопераційної підготовки визначаються індивідуально залежно від рівня інтоксикації, стадії запального процесу, сукупності поліорганних порушень, ступеня розповсюдження і глибини деструктивних змін органів малого тазу;
своєчасність хірургічного втручання (видалення вогнища деструкції) у відповідному обсязі;
інтенсивне ведення хворих у післяопераційному періоді з корекцією дизметаболічних та імунологічних порушень;
рання реабілітація порушених функцій організму.
3. З метою профілактики порушень менструальної функції та соматичних ускладнень у жінок, які використовують ГК, необхідно проводити обов’язкове клініко-лабораторне і функціональне обстеження перед призначення конкретного варіанта ГК, в подальшому один раз в рік на протязі усього періоду застосування ГК.
4.При розвитку порушень менструальної функції та соматичних ускладнень ГК необхідне скасування препарату з наступною корекцією цих ускладнень під контролем клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження.
5.Жінки, які використовують ВМК, становлять групу ризику розвитку акушерських та перинатальних ускладнень, що диктує необхідність проведення передгравідарної підготовки і профілактики гестаційних порушень, за наявності контролю клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження.
6. З метою прогнозування порушень репродуктивного здоров’я в жінок, які використовують ВМК і ГК, необхідно використовувати нейросіткову комп’ютерну програму.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абакарова П. Р. Возможности применения внутриматочной гормональной системы «Мирена» у женщин с сахарным диабетом / П. Р. Абакарова // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 5. — С.156—160.
2. Абрамченко В. В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии / В. В. Абрамченко. — Петрозаводск : ИнтелТек, 2003. — 208 с.
3. Абрамченко В. В. Медикаментозный аборт / В. В. Абрамченко, Е. Н. Гусева. — СПб., 2005. — С.17—33.
4. Абрамченко В. В. Гнойно - септическая инфекция в акушерско — гинекологической практике / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Косточек, Г. Н. Перфильева. — СПб., 1994. —234с.
5. Агаджанян Н. А. Хроноструктура репродуктивной функции / Н. А. Агаджанян, И. В. Рады, С. И. Кашкин. — М.: Крук, 1998. — 244 с.
6. Аганезова Н. В. Планирование семьи: [учебное пособие] / Н. В. Аганезова. — СПб. : Изд. Дом СПбМАПО, 2006. — 75с.
7. Адамян Л. В. Гормональный статус и стероидорецепторные системы эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриодными кистами яичников / Л. В. Адамян, М. Л. Алексеева, Л. С. Минина // Акушерство и гинекология. — 1990. — № 9. — С. 55—57.
8. Адаскевич В. П. Заболевания, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. — Витебск, 1996. — С. 129—143.
9. Актуальные вопросы гинекологии / Под ред.. Е. В. Коханевич. — К. : Книга плюс, 1998. — 153 с.
10. Алексеева М. Л. Методы оценки эндокринной физиологии репродуктивной системы / М. Л. Алексеева, Л. С. Минина. — М., 1986. — С.60—77.
11. Алиева Д. А. Гормональная контрацепция в программе прегравидарной подготовки женщин с нарушением репродуктивной функции, обусловленной заболеваниями щитовидной железы / Д. А. Алиева, М. Ш. Садыкова // Проблемы репродукции. — 2002. — №5. — С. 65—68.
12. Алипов В. И. Противозачаточные средства / В. И. Алипов, В. В. Корхов. — Л. : Медицина, 1985. — 229 с.
13. Асецкая И. Л. Место Диане — 35 и других оральных контрацептивов в лечении акне и себореи у женщин / И. Л. Асецкая, Ю. Б. Белоусов // Фарматека. — 2001. — № 6. — С. 22—25.
14. Айлмазян Э. К. Гормональная контрацепция у женщин с сахарным диабетом 1 типа / Э. К. Айлмазян, С. В. Никитин, В. В. Потин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. — № 4. — С. 8—13.
15. Афанасьев Д. Оральная контрацепция / Д. Афанасьев // Новые медицинские технологии. — 2001. — № 5. — С. 36—41.
16. Багдань Ш. Современное предупреждение беременности и планирование семьи / Ш. Багдань, Г. Божар, Л. Секереш. — Будапешт, 1998. — 96 с.
17. Банкирская А. С. Бактериальный вагиноз / А. С. Банкирская // Акушерство и гинекология. — 1995. — № 6. — С. 13—16.
18. Башкеев С. Н. Применение оральных контрацептивов в реабилитации женщин с хроническими воспалительными процессами репродуктивной системы / С. Н. Башкеев // Репродуктивное здоровье женщины. — 2004. — Т. 20, № 4. — С. 1—4.
19. Башмаков М. А. Антибиотики в акушерстве и перинатологии / М. А. Башмаков, В. В. Корхов // Фармация. — 1996. — № 9. — С. 6.
20. Безнощенко Г. Б. Неоперативная гинекология / Г. Б. Безнощенко. — М. : Мед. книга; 2001. — 232с.
21. Берштейн Л. М. Гормональный канцерогенез / Л. М. Берштейн. — СПб. : Наука, 2000. — С. 199.
22. Блюменталь П. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции / П. Блюменталь. — Baltimore : JHPIEGO, 1999. — С. 85 — 98.
23. Богатырева Р. В. Репродуктивное здоровье и планирование семьи: социально - медицинские аспекты / Р. В. Богатырева, Т. К. Ирина. — К. : ИЦ «Семья»; 1999. — 312с.
24. Богатырева Р. В. Состояние акушерско - гинекологической помощи в Украине и пути ее улучшения / Р. В. Богатырева // Медико - социальные проблемы семьи. — 1997. — № 2(1). — С. 3—6.
25. Богатова И. К. Хирургическая контрацепция после родов / И. К. Богатова, Л. В. Посисеева, Л. Л. Моторнина //Акушерство и гинекология. — 2000. — № 2. — С.7—8.
26. Богатова И. К. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции / И. К. Богатова, И. П. Амидонова // Вест. Рос. Ассоциации акушеров гинекологов. — 1999. — № 4. — С. 62—65.
27. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров - гинекологов / Р. Г. Бороян. М. : Мед. информ. Агентство, 1999. — 275с.
28. Боярский Н. Ю. Овариальная стимуляция и фолликулогенез в конце 90 годов: на пороге будущего (обзор литературы) / Н. Ю. Боярский // Пробл. репродукции. — 1997. — № 4. — С. 61—68.
29. Бурлака О. В. Застосування антибіотиків для профілактики запальних ускладнень після гінекологічних операцій / О. В. Бурлака, В. А. Стеблюк, Т. Ф. Татарчук // Вісн. Асоціації акушерів - гінекологів України. — 1999. — № 2. — С. 33—36.
30. Быков В. Л. Топографические и временные характеристики овуляции человека / В. Л. Быков // Пробл. репродукции. — 2000. — № 4. — С.12 — 17.
31. Бэк Уильям-мл. Акушерство и гинекология / Бэк Уильям-мл.: пер с англ.. — М. : 1998. — 433с.
32. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство»; 2003. —378с.
33. Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р. П. Венцела: Пер. с англ. — М. : Медицина, 1990. — 656 с.
34. Венцковський Б. М. Контрацепція: порівняння та перспективи / Б. М. Венцковський, В. О. Товстановська // Нова медицина. — 2002. — № 4. — С.64-69.
35. Венцківський Б. М. Роль планування сім’ї в зниженні материнської та перинатальної захворюваності та смертності / Б. М. Венцківський // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1997. — № 2. — С. 52—54.
36. Венцковский Б. М. Применение оральних контрацептивов в комплексном лечении хронических неспецифических сальпингоофоритов / Б. М. Венцковский, С. Н. Бакшеев, Л. Н. Семенюк : 3 - й Международный конгресс [”Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”], (Одесса, 23-25 сентября 2000 г.) — Одесса, 2000. — С.73-74.
37. Венцковский Б. М., Товстановская В. А., Янковский Д. С. Микроэкологические аспекты репродуктивного здоровья женщины и современные подходы к его поддержанию // Здоровье женщины. — 2002. — № 3(11). — С.68-72.
38. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е. М. Вихляева. — М., 2000. — 436с.
39. Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных методов исследования / Под ред. Спасова А. А. — М.,1995. — 358с.
40. Вовк И.Б., Новик Л.Н., Трофимович О.В. Новый оральный контрацептив с антиминералокортикоидными и антиандрогенными свойствами: эффективность и переносимость // Репродуктивное здоровье женщины. — 2004. — № 4(20). — С. 1—8.
41. Вовк И. Б. Контроль менструального цикла на фоне приема современных комбинированных оральных контрацептивов. Диагностика и тактика при нарушениях менструального цикла / И. Б. Вовк // Здоровье женщины. — 2003. — № 2. — С. 134—136.
42. Вовк И. Б. Новые тенденции в применении современных оральных контрацептивов / И. Б. Вовк // Здоровье женщины. — 2003. — № 4(16). — С. 1—3.
43. Вовк І. Б. Сучасні методи планування сім’ї. / І. Б. Вовк // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 2(31). — С. 190—196.
44. Вовк И. Б. Новые аспекты контрацепции/ И. Б. Вовк, А. Г. Корнацкая, О. В. Трофимович // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 3(32). — С. 144—148.
45. Воропаева С. Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам / С. Д. Воропаева // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — № 3. — С. 4—6.
46. Габидуллина Р.И. Оптимизация контрацепции после кесарева // Проблемы репродукции. — 2002. — Т. 8,№ 6. — С. 48.
47. Гепатотоксичные лекарственные средства. Обзор лекарственных средств, гепатотоксические воздействия которых доказаны (рефераты) // Топ - медицина. — 2001. — № 5. — С. 16.
48. Гинекология / Под ред. Л. Н. Василевской, В. И. Грищенко, Н. А. Щербиной, В. П. Юровской. — Ростов -н/Д : Феникс,2002. — 570 с.
49. Глазков И. С. Сравнительные аспекты контрацепции у женщин с различным индексом массы тела / И. С. Глазков, И. В. Литвинчук // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 1(30). — С. 124—125.
50. Говалло В. И. Иммунология репродукции / В. И. Говалло. —М. : «Медицина», 1987. — 101 с.
51. Гогаева Е. В. Контрацепция с применением гормональной системы Норплант у женщин раннего и позднего репродуктивного возраста : дис. канд. мед. наук : 14.01.01 / Гогаева Е. В. — М., 2000. — 20 с.
52. Гойда Н. Г. Державна политика України щодо збереження репродуктивного здоров׳я / Н. Г. Гойда // Педіатрія акушерство та гнекологія. — 1998. — № 2. — С. 72 — 74.
53. Григоренко А. М. Досвід застосування ЛгР—системи в лікуванні гіперпластичних процесів ендометрія / А. М. Григоренко, С. І. Жук, В. В. Камінський // Вісник Вінницького державного медичного університету. — 2003. — № 7(S). — С. 245—246.
54. Гойда Н. Г. Організація, структура і завдання служби планування сім’ї / Н. Г. Гойда // Нова медицина. — 2002. — № 4. — С. 18—19.
55. Гойда Н. Г. Репродуктивне здоров׳я (ситуаційний аналіз) / Н. Г. Гойда, Н. Я. Жилка // Мед. - соц. проблеми сім’ї. — 2003. — № 2(8). — С. 3—14.
56. Гойда Н. Г. Репродуктивне здоров׳я: стратегія, принципи, український досвід / Н. Г. Гойда, Н. Я. Жилка, М. Є. Енікеєва // Репродуктивное здоровье женщины. — 2004. — № 4(20). — С. 31—34.
57. Гуртовой Б. Л. Гнойно—септические заболевания в акушерстве / Б. Л. Гуртовой, В. Н. Серов, А. Д. Макацария. — М. : Медицина, 1981. — 256 с.
58. Данилова О. П. Микро биоценоз влагалища: методы исследования / О. П. Данилова, Н. А. Никифоровна. — М., 2002. — 23с.
59. Данкович Н. А. Международный опыт применения современных комбинированных оральных контрацептивов в прологированном режиме: Ярина — эффективность и безопасность длительного применения / Н. А. Данкович, Е. Н. Гопчук // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 2. — С. 10—12.
60. Дедов И. И. Биоритмы гормоно в / И. И. Дедов, В. И. Дедов. — М. : Медицина,1992. — 253 с.
61. Дедов И. И. Фертильность женщин с инсулинозависимым сахарным диабетом / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, А. А. Бердыклычева // Пробл. эндокринологии. — 1995. — № 2. — С. 8—10.
62. Дедов И. И. Контрацептивная практика у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. Некоторые аспекты планирования семьи / И. И. Дедов, А. А. Пищулин, М. Б. Анфицеров // Проблемы репродукции. — 1996. — № 2. — С. 47—50.
63. Дедов И. И. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. — М.,2003. — 96 с.
64. Демидов В. Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В. Н. Демидов, Б. И. Зыкин. — М.,1990. — с.
65. Довідник з питань репродуктивного здоров׳я. — К., 2004. — С. 13—16.
66. Дронова В.Л., Федунев Ю.С., Охрименко Л.А. Трансдермальная контрацепция — возможность преодоления „боязни использования гормональных контрацептивов” // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 1(30). — С. 202—204.
67. Дубницкая Л. В. Артериальное давление и липидный обмен при применении эстроген—гестагенных контрацептивов : дис. канд. мед. наук : 14.01.01 / Дубницкая Л. В. — М., 1988. — 155 с.
68. Дубуницкая Л. В. Влияние гормональних контрацептивов на менструальную и генеративную функцию женщины / Л. В. Дубуницкая, Е. И. Сотникова // Акушерство и гинекология. — 1990. — № 4. — С. 57—60.
69. Евсеев А. А. Комбинированная оральная контрацепція / А. А. Евсеев // Медицинская сестра. — 2004. — № 1. — С. 44—45.
70. Евсеев А. А. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний / А. А. Евсеев // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 32 — 36.
71. Ершов Г.В., Бочкарев Д.Н. Этиологическая структура и резистенстность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2004. — № 6(2). — С. 201—203.
72. Ешмуратова Ш. Т. Регулирование фертильности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии / Ш. Т. Ешмуратова, М. Ш. Садкова, А. С. Любчич // Медицинский журнал Узбекистана — 2004. — № 3. — С. 16—18.
73. Жарких А. В. Роль и степень иммунных нарушений в патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки / А. В. Жарких, И. К. Альхассан : зб. наукових праць 111 пленуму Асоціації акушерів - гінекологів України, 22-24 вересня 1999 р. — Ужгород; 1999. — С. 264—268.
74. Жилка Н. Стан репродуктивного здоров׳я в Україні (Медико—демографічний огляд) / Н. Жилка, Т. Іркіна, В. Тешенко. — К., 2001. — 54 с.
75. Жилка Н. Я. Контрацепция и холистическое понятие сексуального здоров’я / Н. Я. Жилка, Л. А. Матыцина, А. В. Горбенко // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — № 2(22). — С. 153—156.
76. Жилка Н. Я. Репродуктивне здоров׳я в Україні / Н. Я. Жилка // Нова медицина. — 2005. — № 2(19). — С. 4—5.
77. Жилка Н. Я. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения к применению гормональных контрацептивов в клинической практике / Н. Я. Жилка // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — № 3. — С. 49—50.
78. Зайдиева Я. З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе : автореф. дис. на соисекание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.01.01 «Акушерство и гинекология» / Я. З. Зайдиева. — М.,1997. — 36 с.
79. Запальні захворювання органів малого таза в юних жінок // Педіатрія, акушерство і гінекологія. — 1999. — № 6. — С. 113 — 117.
80. Зигизмунд В. А., Садыкова М. Ш., Самойлова О. Н. Влияние комбинированных оральных контрацептивов на гипофизарно — тиреоидную и гипофизарно — надпочечниковую систему женщин с различным анатомическим состоянием щитовидной железы // Акушерство и гинекология. — 1988. — № 11. — С. 50 — 53.
81. Іванюта Л. І. Сучасні аспекту патогенезу, діагностики та терапії запальних захворювань придатків матки / Л. І. Іванюта // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1996. — № 1. — С. 45—48.
82. Инъецируемые гормональные контрацептивы: вопросы применения и безопасности. — Женева : ВОЗ,1985. —43 с.
83. Караченцев А. Н. Гепатобилиарная система как мишень нежелательных эффектов лекарственных эстрогенов и гестагенов / А. Н. Караченцев // Российский вестн. акушерства и гинекологии. — 2004. — № 6. — С. 20 — 25.
84. Карахалис Л. Ю. Дифференцированное применение комбинированных пероральных контрацептивов / Л. Ю. Карахалис , О. К. Федорович // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 6. — С. 51—53.
85. Карахалис Л. Ю. Использование низко дозированных комбинированных оральных контрацептивов в интергенетическом интервале / Л. Ю. Карахалис, О. К. Федорович // Репродуктивное здоровье женщины. — 2006. — № 3(28). — С. 223—224.
86. Квашенко В. П. Значение профилактики аборта у нерожавших женщин / В. П. Квашенко // Вест. гигиены и эпидемиологии. — 2000. — Т. 4, № 2. — С. 248—251.
87. Квашенко В. П. Опыт работы службы планирования семьи по профилактике нарушений репродуктивного здоровья в Донецкой области / В. П. Квашенко : матеріали наук. - практ. конф. [”Здорова мати — здорова дитина”], (Донецк 23-25 вересня 2002 р.) / М-во Асоціація акушерів-гінекологів України). — Донецьк, 2002. — С. 118—121.
88. Кейт Л. Г. Репродуктивное здоровье : в 2 т. / Л. Г. Кейт, Г. С. Бергер, Д. А. Эдельман ; пер. с англ. — М. : Медицина, 1988. — 416 с.

89. Кира Е. Ф. Прожестожель в терапии пред менструального синдрома