РЕПРОДУКТИВНИЙ ПРОГНОЗ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ МІОМИ МАТКИ : РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПРОГНОЗ при хирургическом лечении миомы матки

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

ПАШКОВА ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК 618.14-006.36-072.1-089.844

РЕПРОДУКТИВНИЙ ПРОГНОЗ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ МІОМИ МАТКИ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук

Науковий керівник
Вдовиченко Юрій Петрович
доктор медичних наук, професор

Київ 2008

ЗМІСТ
стор.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4
ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ „МІОМА МАТКИ І ВАГІТНІСТЬ” 11
1.1. Частота, етіологія і патогенез міоми матки. 11
1.2. Міома матки і репродуктивна функція жінки. 20
1.3. Тактика ведення міоми матки. 25
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 33
РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ 43
3.1. Клінічна характеристика хворих. 43
3.2. Результати радіомунохімічного дослідження рецепторного апарату утероміоцитів міоми матки. 64
3.3. Результати гістологічного та імуногістохімічного дослідження утероміоцитів міоми матки та інтактного
міометрія. 70
РОЗДІЛ 4
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З МІОМОЮ МАТКИ
ПІД ЧАС І ПОЗА ВАГІТНОСТІ 73
4.1. Тактика ведення хворих з міомою матки під
час вагітності. 86
4.2. Тактика ведення хворих з міомою матки поза вагітності. 86
4.3. Аналіз найближчих та віддалених результатів та репродуктивний прогноз. 94
РОЗДІЛ 5
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ 101
ВИСНОВКИ 124
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 126
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 127

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ

А-ГнРГ агоністи гонадотропінрилізінг гормонів
ВПГ - вірус простого герпесу
ГМК - гладком’язові клітини
ДРТ допоміжні репродуктивні технології
ЗЗОМТ запальні захворювання органів малого тазу
ЗВУРП затримка внутрішньоутробного росту плода
ЕЦМ екстрацелюлярний матрикс
ІПСШ інфекції, що передаються статевим шляхом
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
СПКЯ склерополікістозні яєчники
УЗД ультразвукове дослідження
RE рецептори до естрадіолу
RP рецептори до прогестерону

ВСТУП

Актуальність теми.
Не зважаючи на те, що вивченню лейоміоми матки присвячено безліч наукових робіт, ця проблема дотепер залишається недостатньо вирішеною. Лейоміома матки відноситься до доброякісних пухлин статевої системи жінки, частота якої в структурі гінекологічної захворюваності складає від 20 до 44%, причому в 13-27% спостерігається в репродуктивному віці [3, 15].
Порушення репродуктивної функції у вигляді первинної і вторинної неплідності у пацієнток з лейоміомою матки досягає 60-70% [24, 29]. Ця проблема заслуговує на особливу думку у зв'язку із зростанням частоти жінок активного репродуктивного віку хворих на лейоміому, з одного боку, пізнім плануванням вагітності (після 40 років) з іншого. Це обумовлено зростанням ризику виникнення лейоміоми саме у жінок даної вікової групи. Згідно з даними літератури [30, 37], у жінок з неплідністю в 12-20% випадків лейоміома матки є єдиною причиною репродуктивних невдач. Проте, питання про роль лейоміоми матки у формуванні порушень репродуктивної функції залишається дискусійним [42, 51].
У разі виключення усіх інших причин порушення репродуктивної функції постає питання про проведення органозберігаючих операцій, а саме міомектомії. У кожному конкретному випадку безпосередньо доводиться вирішувати ряд питань про доцільність консервативно-пластичної або радикальної операції з урахуванням можливості відновлення функції ураженого органу, про операційний ризик при тому або іншому способі й хірургічного втручання та його віддалені наслідки.
Не зважаючи на широке впровадження сучасних ендоскопічних технологій, абдомінальні реконструктивно-пластичні операції не втратили своєї актуальності, оскільки відсоток хворих молодого віку, охочих зберегти репродуктивну функцію і які страждають на неплідність або невиношування вагітності при лейоміомі матки великих і гігантських розмірів, атиповому розташуванні вузлів, не має тенденції до зниження. Виходячи з вищесказаного, слід зазначити, що абдомінальна міомектомія при поодиноких і множинних вузлах міоми матки великих і гігантських розмірів залишається актуальною і дискусійною темою. У зв'язку з цим, очевидна необхідність вдосконалення хірургічної техніки реконструктивно-пластичних операцій на матці поза та під час вагітності, а також периопераційного ведення хворих з даною патологією, що сприятиме зниженню відсотка рецидивів пухлини і збільшенню числа жінок, які реалізували в недалекому майбутньому свої репродуктивні плани після міомектомії.
Все вищевикладене є переконливою підставою для проведення данного наукового дослідження.
Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика «Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі» (№ д.р. № 0106U010506).
Мета дослідження.
Знизити частоту перинатальних втрат та порушень репродуктивної функції жінок з лейоміомою матки шляхом оптимізації тактики ведення, вдосконалення міомектомії під час і поза вагітності, визначення репродуктивного прогнозу при поєднанні лейоміоми матки з іншими чинниками ризику порушення репродуктивної функції.
Завдання дослідження:
1. Визначити особливості клінічного перебігу вагітності у жінок з лейоміомою матки, якім була виконана міомектомія поза і під час вагітності.
2. Вивчити стан рецепторного апарату утероміоцитів (співвідношення рецепторів до прогестерону і естрадіолу) в міоматозних вузлах при вагітності, варіантів локалізації вузла відносно до плодового яйця і анамнезу пацієнток.
3. Визначити репродуктивний прогноз у оперованих поза вагітності при лейоміомі матки у поєднанні із зовнішньо-внутрішнім ендометріозом і запальними захворюваннями органів малого тазу (ЗЗОМТ).
4. Удосконалити техніку видалення крупних і атипово розташованих міоматозних вузлів поза і під час вагітності.
5. Розробити і впровадити методику реабілітації репродуктивної функції у хворих з лейоміомою матки, які перенесли міомектомію під час і поза вагітністю.
Об¢єкт дослідження лейоміома матки і порушення репродуктивної функції.
Предмет дослідження морфофункціональний стан матки, ендокринологічне і біохімічне обстеження крові, рецепторний апарат утероміоцитів.
Методи дослідження клінічні, функціональні, морфологічні, біохімічні, ендокринологічні і статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше на підставі вивчення найближчих і віддалених результатів абдомінальної міомектомії при великих і гігантських розмірах лейоміоми поза і під час вагітності комплексно оцінено ефективність подальшого виношування вагітності і відновлення репродуктивної функції. Вперше на підставі вивчення особливостей рецепторного апарату утероміоцитів, а саме, величини співвідношення експресії рецепторів до прогестерону і естрадіолу в міоматозних вузлах при вагітності, виявлено естрогенову і прогестеронову залежність росту лейоміоми матки. Визначено ризик проведення міомектомії під час вагітності, вдосконалено хірургічну тактику і умови виконання операції, що дозволяють знизити ступінь післяопераційних ускладнень і невиношування вагітності.
Практичне значення одержаних результатів.
Доведено ефективність абдомінальної міомектомії поза і під час вагітності при великих і гігантських розмірах міоматозних вузлів в плані подальшого сприятливого виношування вагітності, відновлення і збереження фертильності.
Підтверджено зростання ступеню порушення репродуктивної функції при поєднанні лейоміоми матки із зовнішньо-внутрішнім ендометріозом та ЗЗОМТ.
Встановлено, що лейоміома матки може бути як естроген- так і прогестеронзалежною доброякісною пухлиною, при цьому наявність прогестеронзалежної пухлини міометрія несумісно з пролонгацією вагітності.
Проведено дослідження найближчих і віддалених результатів абдомінальної міомектомії поза і під час вагітності при великих і гігантських розмірах міоми свідчить про можливість використання запропонованої хірургічної тактики і периопераційної терапії для оптимізації лікування хворих, які страждають на неплідність і невиношування вагітності.
Результати досліджень впроваджено в практику роботи Центру охорони здоров¢я матері та дитини Київської області, в начальний процес кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Особистий внесок здобувача.
Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2007 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 208 пацієнток репродуктивного віку з лейоміомою матки, серед яких 61 жінка була прооперована під час вагітності. Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти порушень репродуктивної функції у хворих з лейоміомою матки. Автором виконано статистичну обробку отриманих результатів. Матеріали дисертанта викладено в наукових працях, опублікованих самостійно, а також у тій частині актів впровадження, що стосуються науково-практичної новизни.
Апробація результатів роботи.
Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень 2005), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (червень 2004; грудень 2005), науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок” (Київ, 2003, 2004, 2005); на міжнародній школі-семінарі „Досягнення та перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставі „Здоров’я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.) та на школі-семінарі з міжнародною участю „Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (Київ, 15-16 червня 2006 р.).
Публікації.
За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 у матеріалах конференції.
Обсяг та структура дисертації.
Дисертація викладена на 127 сторінках комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 70 джерел кирилицею і 101 латинкою. Робота ілюстрована 17 таблицями та 4 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства та гінекології зниження частоти перинатальних втрат та порушень репродуктивного здоров’я жінок з лейоміомою матки шляхом оптимізації тактики ведення, вдосконалення міомектомії під час і поза вагітності, визначення репродуктивного прогнозу при поєднанні міоми матки з іншими факторами ризику порушень репродуктивної функції.
1. Лейоміома матки є фактором ризику розвитку загрози переривання вагітності (20,4%), плацентарної недостатності (40,8%), передчасного відшарування плаценти (10,2%) і перинатальних втрат (50,1‰), так як в 68,8% випадків при вагітності відмічається швидке зростання вузлів, а у кожної п’ятої пацієнтки (22,9%) виявляється прогестеронзалежна пухлина (співвідношення рівня експресії рецепторів до прогестерону та ест радіолу 6,0 і вище).
2. Показаннями до міомектомії є: поза вагітності - атипове розташування вузлів (шиїчне, перешиїчне, інтралігаментарне), що призводить до порушення функції тазових органів, великі та гігантські розміри вузлів; під час вагітності - некроз вузла, підтверджений ехографічно, деформація порожнини матки великим інтерстиціальним вузлом та розташування вузла на плаценті.
3. Перед плануванням вагітності при лейоміомі матки слід проводити міомектомію, оскільки ця операція під час та поза вагітністю є доцільною, так як суттєво поліпшує репродуктивний прогноз хворих, а при дотриманні умов для виконання та відпрацювання хірургічної тактики не викликає небезпеки здоров’ю пацієнток.
4. Міомектомія дозволяє поліпшити репродуктивний прогноз у 70% жінок з лейоміомою матки у перші три роки після операції, але не запобігає прогресуванню захворювання надалі, про що свідчить багаторазове підвищення експресії колагену ІV типу в стінках судин міометрія з утворенням міоматозних проліфератів.
5. Несприятливими критеріями репродуктивного прогнозу є поєднання лейоміоми матки з зовнішньо-внутрішнім ендометріозом, ЗЗОМТ, тривалість неплідності більше 5 років, вік понад 30 років. В даних випадках доцільно використання ДРТ впродовж 1 року після міомектомії.
6. Виконання міомектомії на фоні медикаментозної аменореї або післяопераційна аменорея, викликана 3-4 ін’єкціями а-ГнРГ, дозволяє досягнути бажаної вагітності у 68,7% пацієнток з репродуктивними проблемами.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Тактика ведення під час вагітності.
1. При лейоміомі матки великих розмірів, що перешкоджає виношуванню вагітності, але не закриває вузлами доступ до порожнини матки, оптимальним є переривання вагітності у термін до 12 тижнів вагінальним доступом. Після цього слід проводити міомектомію поза вагітності, а потім передгравідарну підготовку та планування вагітності. Обов’язковими умовами ми вважаємо згоду хворої на переривання вагітності при наявністі клініки початку самовільного викидня, підтверджене даними УЗД.
2. У тих випадках, коли на фоні вагітності діагностована лейоміома великих та гігантських розмірів з ознаками деструкції вузлів або їх атиповою локалізацією, що перешкоджає зростанню та виношуванню плода, при відсутності явних клінічних ознак загрози переривання вагітності і при небажанні жінки перервати вагітність, показана консервативна міомектомія після передопераційної підготовки.
Тактика ведення поза вагітності.
1. Точна діагностика порушень у різних ланках репродуктивної системи, стан ендометрія, кількість, розміри, локалізація міоматозих вузлів, стан придатків, наявність та характер супутньої патології.
2. Передопераційна підготовка, спрямована на санацію інфекційних вогнищь, застосування імуномодуляторів, а також пери- і післяопераційне призначення 3-4 ін’єкцій а-ГнРГ, що дозволяє зменшити ризик хірургічного втручання та післяопераційних ускладнень.
3. Власно міомектомія з правильним вибором хірургічного доступу, атравматичної техніки, адекватного шовного матеріалу та антибіотикопрофілактики.
4. Показаннями до міомектомії є: швидке зростання пухлини; атипове розташування вузлів (шиїчні, перешиїчні, інтралігаментарні та підслизові); великі та гігантські розміри міоми; маткові кровотечі, зумовлені міомою; некроз вузла; неплідність при міомі.
5. Комплекс післяопераційної реабілітації для сприяння кращій репарації тканин, а саме: застосування нестероїдних протизапальних препаратів, дезагрегантів, засобів, стимулюючих репарацію тканин, а також продовження імуномодулюючої терапії. Після цього показано передгравідарну підготовку з плануванням вагітності після відновлення менструального циклу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдуллина И.С. Внутренний эндометриоз и миома матки: клинико-биохимические параллели. / Автореф. дис....канд. мед. наук. Самара. 2001. - 23 с.
2. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения. / Дисс. ... д-ра мед. наук. - М. 1985. - 397 с.
3. Адамян Л.В., Зарубиани З.Р., Киселёв С.И. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста. // Акушерство и гинекология. 2001. - № 3. - С. 40-43.
4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев СИ. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М. 2001 - Т. 1. - С. 221-223.
5. Адамян Л.В., Стругацкий В.М., Чельцова Н.В. Принципы восстановительного лечения больных после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках. // Акушерство и гинекология. 1986. - № 9. - С. 16-18.
6. Бек У. Акушерство и гинекология. М. - «Мир». 2001. - С. 499-504.
7. Боголюбова И.М., Тимофеева Т.И. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки. // Научные труды ЦИУВ. - 1983. - Т. 260. - С. 34-38.
8. Бодяжина В.И., Василевская Л.Н., Побединский В.И. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации. М. - «Медицина». 1980. - 286 с.
9. Бондарчук О.Ю. Дмитриченко Л.М. Репродуктивная функция у женщин после операции консервативной миомэктомии. // IX Съезд акушеров гинекологов УССР. Киев. 1991. - С. 309-310.
10. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия). // Советская медицина. 1991. - № 10. - С. 12-15.
11. Бродовская Т.С. Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии. // Здоровье семьи и репродуктивная функция. - М. 2003. - С. 33-37.
12. Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки. Автореф. ...дис. канд. мед. наук. - Иваново. 1994. - 31 с.
13. Бурлев В.А., Павлович СВ., Волков Н.И. Рецепторы к стероидным гормонам, пролиферативная активность и апоптоз в миоматозных узлах в различные фазы менструального цикла. //Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2001. - С. 447-448.
14. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М. 1989. - 28 с. .
15. Васильченко Н.П. Лечение больных миомой матки и его эффективность. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. -С. 7-9.
16. Васильченко Н.П. Отдаленные клинико-физиологические эффекты различных способов хирургического лечения больных, лейомиомой матки. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 3. - С. 40-44.
17. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М. - «МЕДпресс-информ». 2004. - 399 с.
18. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. - №3. - С.21-23.
19. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии. М. МИА. 2001. - 768 с.
20. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., Фанченко Н.Д. Клинико-генеалогическое изучение семейной предрасположенности к заболеванию миомой матки. // Акушерство и гинекология. 1998. - № 2. - С. 27-31.
21. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. 2000. - 21 с.
22. Гаспарян Н.Д. Слабость родовой деятельности (новые аспекты патогенеза, клиническое и лабораторное прогнозирование, оптимизация родов). Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2002. - С. 178-184.
23. Голан А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки . // В кн. «Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине». Ред. Р.Г. Эдварде, Г. Биард, Я.П.Фермейден. - М. - «Мед.Пресс» - 2001. - С. 39-49.
24. Городков В.Н., Романов В.Н., Грязнова М.А. Опыт эндоскопической хирургии в гинекологической клинике. // В сб.: «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных» - С-Пб. 2005. - С. 102-105.
25. Демина Л.М. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты. Дисс. ... канд. мед. наук М. РГМУ. -2001. - С. 8-14.
26. Иванова Н.В. Консервативная миомэктомия эндоскопическими методами. Дисс. ... канд. мед. наук. М. РГМУ. 1998. - С. 16-20.
27. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного доплеровского картирования в оценке типа миомы матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - № 1. - С. 27-32.
28. Кочет Т.М. Возможности эндохирургических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки. // Автореф. ... дисс.канд. мед. наук. - М. 2003. - 23 с.
29. Кох К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М. 2001. - Т. 1. - С. 195.
30. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина Ф.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1 - С. 56-58.
31. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 3. - С. 72-75.
32. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д. Золадекс в комплексном лечении больных с миомой матки (многоцентровое исследование). // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 3. - С. 52-57.
33. Кулаков В.И., Гаспаров В.И., Волков Н.И. Лечение миомы матки с помощью декапептила-депо и оперативной лапароскопии у женщин с бесплодием. // Материалы международного симпозиума акушеров-гинекологов. М. 1994. - С. 62-65.
34. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н. Восстановление репродуктивной функции после комбинированного лечения с использованием золадекса у больных бесплодием и миомой матки. // Проблемы репродукции. 2001. - № 3. - С. 34-37.
35. Кулаков В.И., Голубев В.А. Реконструктивная хирургия в современной гинекологии. // В сб.: «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных». М. 1992. - С. 11-17.
36. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные продходы к диагностике и лечению женского бесплодия. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 2. - С. 56-59.
37. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Руководство для врачей. М. - НГМА. 2003. - 496 с.
38. Кулаков В.И., Шилова М.Н., Волков Н.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечениии бесплодия и миомы матки. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М. 2001. - Т. 1. - С. 210-211.
39. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М. - «МЕДпресс-информ». 2001. - 342 с.
40. Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант «ложного роста» миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М. 2001. - 24 с.
41. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения. // Акушерство и гинекология. 2001. - № 2. - С. 54-55.
42. Логутова Л.С, Буянова С.Н., Петрухин В.А. Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки. Пособие для врачей. М. 2002. - 16 с.
43. Ландеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н. // Консервативная миомэктомия в комплексном лечении больных миомой матки. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 10. - С. 70-75.
44. Леваков С.А. Простая и пролиферирующая миома матки как клинико-морфологический вариант опухоли. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М. МИА. 2002. - С. 67-97.
45. Макаров О.В., Сергеев П.В., Свиридов Н.К. Влияние гестагенотерапии на клинические и биохимические параметры у больных с атипичной гиперплазией эндометрия. // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. - № 5. - С. 579-573.
46. Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. // Сибирский медицинский журнал. 2003. - № 2. - С. 8-13.
47. Овсянникова Т.В., Гуриев Т.Д. Возможности восстановле-ния репродуктивной функции у пациенток с миомой матки. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. - М. МИА. 2002. - С. 224-233.
48. Посисеева Л.В., Малышкина Л.И., Сотникова Н.Ю. Некоторые особенности системного и локального иммунитета у женщин с миомой матки. // Российиский вестник акушера-гинеколога. 2002. - № 3. - С. 11-13.
49. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. // М. - «Медицина». 1991. - 320 с.
50. Рич Г. Лапароскопическая миомэктомия. // В кн.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М. - 2001. - Т. 1. - С. 139-149.
51. Рыжова О.О. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов . // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М. МИА. 2002. - С. 98-112.
52. Савицкий А.Г. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты. // В сб.: «Практика и теория акушерства и гинекологии». С-Пб. 1994. - С. 56-63.
53. Савицкий Г.А. «Строгие положения терапии фибромы матки» Д.О. Отта и современные аспекты функциональной хирургии при миоме матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995. - № 3. - С. 32-35.
54. Савицкий Г.А. О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы. // В сб. «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин». С-Пб. 2001. - С. 160-161.
55. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). С-Пб., «Элби», 2000. - 236 с.
56. Семенова И.И., Старовойтов В.А. Менструальная и репродуктивная функция у больных после консервативной миомэктомии. // В сб.: «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Материалы XXI научной сессии акушерства и гинекологии им Д.О.Отта» С-Пб. - 2002. С. 162-164.
57. Сергеев П.В., Ткачева Н.Ю., Карева Е.Н. Прогестерон: рецепторный механизм действия в норме и при опухолевом росте. // Акушерство и гинекология. 1994. - № 5. - С. 6-8.
58. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. М. Волгоград. 2003. - 640 с.
59. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству М. ООО «Медицинское информацион­ное агентство». 2001. - 424 с.
60. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - фактор высокого риска перинатальной патологии. // Вестник АМН СССР. 1990. - № 7. - С. 15-18.
61. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М. МИА. 2003. - С. 5- 66.
62. Сидорова И. С. Миома матки: возможности лечения и профилактики. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 10. - № 7. - С. 336-339.
63. Стрижова Н.В., Сергеев П.В., Лысенко О.Н. Роль половых гормонов и их рецептрного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки // Акушерство и гинекология. 1998. - № 3. - С. 30-33.
64. Хичкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. С.-Пб. 2003. - 445 с.
65. Хмельницкий.О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологиче­ских заболеваний. // С-Пб. «Сотис». 2004. - 480 с.
66. Хоконова Л.Т., Адамян Л.В., Шмаков Г.С. Течение беременности и родов после лапароскопической миомэктомии. // Проблемы беременности. 2001. - № 3. - С. 76-77.
67. Шелег О.М. Беременность и роды у больных миомой матки. // Автореф. дис ...канд. мед. наук. - М. 2003. - 31 с.
68. Шешукова Н.А., Овсянникова Т.В. Современные подходы к лечению миомы матки. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М. МИА. 2002. - С. 201-216.
69. Шилова М.Н., Волков Н.И., Стыгар A.M. Тактика ведения больных с бесплодием и миомой матки. // Акушерство и гинекология. 2001. - № 3. - С. 28-30.
70. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности. // Дисс. ...д-ра мед. наук. М. 2001. - 326 с.
71. Aden P. Qereda F. Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique . //Fertil. Steril. 1999. V. 65. - P. 41-51.
72. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. // Semin. Reprod. Endocrinol. 2005. - V. 14. - No. 3. - P. 269-282.
73. Arici A., Sozen I. Transforming growth factor-P3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression at cell proliferation. // Fertil. Steril. 2000. - V. 73. - P. 1006-1011.
74. Bajekal N., Li T.C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. // Hum. Reprod. Update. 2000. - V. 6. - No. 6. - P. 614-620.
75. Baschinsky D.Y., Isa A., Niemann Т.Н. Diffuse leiomyomatosis of the uterus: a case report with clinically analysis. // Hum. Pathol. 2000. - V. 31. - P. 1429-1432.
76. Berek J. S., Jonathan S. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery. // In: Novak’s Gynekology. New York. 2003. - P.359-361.
77. Botsis D., Trukakis E., Kondis-Pafitis A. Leiomyoma of the uterus with massive lymfoid infiltration simulating lymphoma. A case report. // Eur. J. Gynecol. Oncol. 1998. - V. 20. - No. 1. - P. 61-62.
78. Broekmans F.J., Bernardus R.E., Breeders A. Pituitary responsiveness after administration of a GnRH agonist depot formulation: Decapeptyl CR. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2001. - V. 38. - No. 6. - P. 579-587.
79. Bulletti C, De-Ziegler D., Polli V. The role of leiomyomas in infertility. //J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - V. 6. - No. 4. - P. 441 -445.
80. Candiani G.B., Fedele P., Parazzini F. Risk of recurrence after myomectomy. // Brit. J. Obstet. Gynaec. 2005. - V. 98. - P. 385-389.
81. Celik C., Acar A., Cicek N. Can myomectony be performed during pregnancy? // Gynecol. Obstet. Invest. 2002. - V. 53. - No. 2. - P. 79-83.
82. Cramer S.F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. // Amer. J. Clin. Path. 2000. - V. 94. - No. 4. - P. 435-438.
83. Cramer S.F., Patel A. The nonrandom regional distribution of uterine leiomyomas: a clue to histogenesis? // Hum. Pathol. 2006. - V. 23. - No. 6. - P. 635-638.
84. Crow J. Pathology of uterine fibroids. // Baillieres Clin. Obstetr. Gynecol., 1998 - V. 12. - No. 3. - P. 197-211.
85. Cunningham F. G. Reproductive success and failure. // In: Williams Obstetrics. MacDonald P.C., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hankins G.D., Clark S.L., eds. Stamford, Appleton Lange 2001. - P. 569-655.
86. De Carolis S., Fatigante G., Ferrazzani S. Uterine miomectomy in pregnant women. // Fetal. Diagn. Ther. 2001. - V. 16. - No. 2. - P. 116-119.
87. De Cherney A.H. The effect of leiomyomata on fertility. // Obstet. Gynecol. Forum. 2000. - V. 4. - P. 3-5.
88. De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations. // Minerva Gynecol. 2005. - V. 48. - No. 12. - P. 533-538.
89. De Vos S., Wilczynski S.P., Fleischhacker M. p53 alterations in uterine leiomyosarcomatosis versus leiomyomas. // Gynecol. Oncol. 2002. - V. 54. - No. 2. - P. 205-208.
90. Diczfalusy E., Crosignani P.G. Infertility revisited: The state of the art todey and tomoroow. // Hum. Reprod. 2003. - V. 11. - P. 1779-1807.
91. Dubuisson J.B., Chapron C, Chevet X. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy. 2005. - V. 15. - P. 83-86.
92. Dubuisson J.B., Fauconner A., Chapron C. Laparoscopic myomectomy. Operative technique and results. // Arm. N.Y. Acad. Sci. 2001. - V. 828. - P. 326-331.
93. Dubuisson J.B., Fauconer A., Chapron С. Laparoscopic myomectomy and myolysis. // Cur. Opin. Obstet. Gynecol. 2001. -V. 9. - No. 4. - P. 233-288.
94. Dubuisson J.B., Fauconer A., Chapron С. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. // J. Reprod. Med. 2000. - V. 45. - No. 1. - P. 23-30.
95. Dubuisson J.B., Fauconer A., Deffarges J.V. Pregnancy outcome and deliveries folloving laparoscopic myomectomy. // Hum. Reprod. 2000. - V. 15. - No. 4. - P. 869-873.
96. Dubuisson J.B., Fauconer A., Fourchotte V. Laparoscopic myomectomy: predicting the rise of conversion to an open procedure. // Hum. Reprod. 2001. - V. 16. - No. 8. - P. 1726-1731.
97. Eldar-Gava Т., Meagher S., Healy D.L. Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. // Fertil. Steril. 1998. - V. 70. - P. 687-691.
98. Faerstein E., Szclo M, Rosenshein N.B. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. // Am. J. Epidemiol. 2001. - V. 153. - No. 1. - P. 11-19.
99. Falsetti L., Mazzani M.D., Rubessa S. Presurgical treatment of uterine fibroids using gonadotropin-releasing hormone agonists. // Acta Eur. Fertil. 2006. - V. 23. - P. 29-32.
100.Fauconnier A., Dubuisson J.B., Ancel P.Y. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. // Hum. Reprod. 2000. - V. 15. - No. 8. - P. 1751-1757.
101.Filicori M.D., Hall D.A., Loughlin J.S. A conservative approach to the management of uterine leiomyoma: pituitary desensitization by a luteinizing hormone-releasing hormone analogue. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1983. - V. 147. - P. 726-727.
102.Frazer I.S., Jansen R.S., Lobo R.A. Estrogens and progestogens in clinical practice. // Churchill Livingstone. - London eds. 1998. - 909 р.
103.Friedman A.J. Clinical experience in the treatment of fibroids with leuprolide and other GnRH agonists.. // Obstet. Gynec. Surv. 1999. - V. 44. - P. 311-313.
104.Garcia C.R. Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age. Hysterectomy or myomectomy? // Obstetr. Gynecol. Clin. North. Am. 2001. - V. 20. - No 2. - P. 337-348.
105.Gehlbash D.L., Sousa R.C., Caprenter S.E. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. // Int. J. Gynecol. Obstet. 2001. - V. 40. - P. 45-50.
106.Golan A., Bukovsky I. Schneider D. D-Trp-6-luteinizing hormone-releasing hormone microcapsules in the treatment of uterine leiomyomas. // Fertil. Steril. 1999. - V. 51. - P. 406-411.
107.Hackenberg R., Gesenhues Т., Deichert U. The response of uterine fibroids to GnRH-agonist treatment can be predicted in most cases after one month. // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 2006. - V. 45. - P. 125-129.
108.Hasbargen U., Strauss A., Summerer-Moustaki M. Myomecyomy as a pregnancy-preserving option in the carefully selected patient. // Fetal. Diagn. Ther. 2002. - V. 17. - No. 2. - P. 101-103.
109.Holub Z., Voracek J., Lukac J. Laparoscopic-assisted myomectomy: surgycal techniques and indications. // Cesca Gynecol. 2001. - V. 66. - P. 243-247.
110.Iverson R.E., Chelmow D., Strhbehn K. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. // Obstet. Gynecol. 2003. - V. 88. - P. 415-419.
111.Joo J.G., Inovay J., Silhavy M. Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural defopmity in the 25th week of gestation. A case report. // J. Reprod. Med. 2001. - V. 46. - No. 10. - P. 923-925.
112.Kaminski B.T., Rzempoluch J. Evaluation of the influence of certain epidemiologic factors on development of uterine myomas. // Wiad. Lee. 2001. - V. 46. - No. 15-16. - P.592-596.
113.Kecckstein J., Karageorgieva E., Darwish A. Laparoscopic myomectomy: Sonografic follow-up and second-look laparoscopy for the evaluation of a new technigue. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laporosc. 2002. - V. 4. - part 2. - P. SI6.
114.Lamminen S., Pyyko K., Rorarius M. Cytochrome D450lAl activity in human myometrium and uterine leiomyoma: influence of smoking. //Toxicology. 2001. - V. 83. - No. 1-3. - P. 41-48.
115.Lamminen S., Rantala I., Helin H., Rorarius M., Tuimala R. Proliferative activity of human uterine leiomyoma cells measured by automatic image analysis. //Gynecol. Obstet. Invest. 2006. - V. 34. - No. 2. Р. 11-114.
11