ГОСТРІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРИДАТКІВ МАТКИ У НЕВІДКЛАДНІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА : Острые воспалительные заболевания придатков матки в неотложной ГИНЕКОЛОГИИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

УДК 618.13-002.1-036.111-07-08

ПРИКУПЕНКО ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

ГОСТРІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРИДАТКІВ МАТКИ У НЕВІДКЛАДНІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

14.01.01 акушерство та гінекологія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Пирогова Віра Іванівна
доктор медичних наук, професор

Львів-2009

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень

4

Вступ..

5

Розділ 1. Сучасний стан та тенденції вивчення
проблеми гострих запальних захворювань придатків матки (огляд літератури)............

11

1.1. Гострі запальні захворювання придатків матки у невідкладній гінекологічній патології

11

1.2. Характеристика інфекційного чиннику як етіологічного фактору розвитку ГЗЗПМ

15

1.3. Особливості діагностики та лікувальної тактики при ГЗЗПМ..

22

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження

30

2.1. Ретроспективний аналіз частоти та структури невідкладної гінекологічної патології

30

2.2. Загальна характеристика хворих, включених у дослідження

33

2.3. Клініко-інструментальні та бактеріологічні методи дослідження

41

РОЗДІЛ ІІІ. Клініко-лабораторна характеристика хворих на ГГЗПМ

48

3.1. Особливості клініко-лабораторної картини гострих запальних захворювань придатків матки...

48

3.2. Характеристика етіологічного чинника гострих запальних захворювань придатків матки у обстежених хворих.

52

3.3. Аналіз динаміки рівня білків гострої фази запалення α1-антитрипсину та α2-макроглобуліну в сироватці крові хворих на ГЗЗПМ.

64

РОЗДІЛ 4. Обґрунтування підходів до проведення диференційної діагностики гззпм.

68

4.1. Оцінка інформативності діагностичних показників за критеріями «Чутливість» і «Специфічність»..

68

РОЗДІЛ 5. Обґрунтування лікувальної тактики при ГЗЗПМ та оцінка її ефективності.....

80

5.1. Дослідження мікробного антагонізму сучасного пробіотика Ентерол 250 з обґрунтуванням клінічного застосування при ГЗЗПМ.

80

5.2. Обґрунтування комплексної терапії ГЗЗПМ з використанням лапароскопічних та традиційних операційних технологій

88

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

112

Висновки

132

Практичні рекомендації

134

Додатки

135

Список використаних джерел...

148

ВСТУП

Актуальність теми. Збереження репродуктивного здоров’я жінки на сьогодні являє собою одну з найбільш актуальних медичних, соціально-економічних і демографічних проблем України. Одним з важливих аспектів ефективного вирішення даної проблеми є з’ясування етіології, патогенезу, діагностики і лікування саме тих гінекологічних захворювань, які істотно впливають на репродуктивну систему жінки (В.К.Чайка, 2002; Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2002; В.М.Запорожан, 2006; J.Beigi, 2004). У спектрі гінекологічної патології пацієнток фертильного віку особливе значення мають гострі запальні захворювання придатків матки (ГЗЗПМ) як один з основних факторів неплідності, ектопічної вагітності, хронічного тазового болю (Г.К.Степанковская і співавт., 2000; Б.М.Венцковский, 2002; В.И.Грищенко, 2003; J.Brok, 2004).
Частота ГЗЗПМ залишається високою і має стійку тенденцію до зростання. В Україні частота сальпінгітів і оофоритів на 1000 жінок репродуктивного віку зросла з 10,08 у 1995 році до 19,2 у 2000 році (В.Л. Дронова, 2004). В Росії хворі на ГЗЗПМ складають 30 % серед стаціонарних гінекологічних хворих (Г.М.Савельева і співавт., 2002). У США щорічно реєструється більше 1 млн. випадків гострого сальпінгіту, причому 20 % з них підлягають госпіталізації. ГЗЗПМ являють собою найбільш часту гінекологічну невідкладну патологію, з приводу якої щорічно виконується 100 тис. хірургічних втручань (D.J.Cahill, 2002; C.D.Bevan, 2004).
Незважаючи на впровадження у практику інформаційних діагностичних методів (трансвагінальна ехографія, лапароскопія, комп’ютерна томографія) значна частка авторів підкреслює складність диференційно-діагностичного етапу при гострих гнійно-запальних захворюваннях придатків матки (А.А.Елисеев, 2003; И.С.Лукьянова, 2005; Ю.В.Бисюк, И.В.Голева, 2006). На особливу увагу заслуговують труднощі диференційної діагностики ГЗЗПМ з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, зокрема, гострим апендицитом, що призводить до помилок у виборі лікувальної тактики (Б.М.Белявська, 2004; И.И.Кайла, 2005; Z.Forsling, 2004).
На сьогодні докладно вивчена роль збудників, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ) у виникненні ГЗЗПМ (В.І.Пирогова, 1999, 2001; В.П.Адасевич, 2001; А.И.Новиков, 2002; І.Б.Вовк, 2005; М.Arora, 2006). У той же час неконтрольоване багаторазове використання антибактеріальних засобів вимагає моніторингу складу аеробної і, особливо, анаеробної неклостридіальної мікрофлори статевих органів та з’ясування її ролі у розвитку ГЗЗПМ.
Впровадження у останні десятиріччя консервативно-хірургічних підходів при ГЗЗПМ з метою збереження репродуктивної функції жінок визначає пошук поряд з вдосконаленням традиційних методів антибактерійного лікування клінічно обґрунтованих і доказово доцільних ощадливих методик терапії (В.І.Грищенко, 2000; В.А.Пітько, 2001; В.М. Запорожан, 2002; О.В.Грищенко, 2003; А.В.Чурилов, 2004; В.І. Пирогова, 2005). Залишаються суперечливими питання хірургічної тактики при ГЗЗПМ, зокрема, використання малоінвазивних лапароскопічних технологій, обсягу оперативного втручання, клінічна ефективність і можливість застосування яких безпосередньо пов’язане з правильною верифікацією діагнозу (Л.В. Адамян і співавт., 2000; В.И.Краснопольский і співавт., 2001; J.F.Hulra, 2003; S. Miligos, 2004), що і зумовило мету і завдання нашого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Прогнозування порушень, профілактика, лікування і реабілітація репродуктивного здоров’я жінок у різні вікові періоди у сучасних соціально-економічних умовах Львівщини” (№ державної реєстрації 0106U012668).
Мета дослідження підвищити ефективність лікування хворих на гострі запальні захворювання придатків матки шляхом удосконалення діагностично-лікувальних алгоритмів на основі вивчення етіологічної структури захворювань, біохімічних маркерів гострого запалення, наслідків лапароскопічних і відкритих операційних технологій.
Задачі дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу гострих запальних захворювань придатків матки, їх спектр в структурі невідкладної гінекологічної патології.
2. Вивчити частоту та причини діагностично-тактичних помилок ведення хворих на ГЗЗПМ у клініці невідкладної медичної допомоги.
3. Дослідити сучасні особливості аеробної і анаеробної неклостридіальної мікрофлори статевих органів як етіологічного чиннику ГЗЗПМ.
4. Дослідити вміст білків гострої фази запалення (a-1-антитрипсину і a-2-макроглобуліну) у сироватці крові хворих на ГЗЗПМ.
5. Удосконалити алгоритм діагностично-диференційних та лікувальних заходів при ГЗЗПМ.
6. Впровадити та оцінити ефективність опрацьованих діагностичних і лікувальних алгоритмів при ГЗЗПМ.
Об’єкт дослідження: гострі запальні захворювання придатків матки.
Предмет дослідження: аеробна і анаеробна неклостридіальна мікрофлора статевих органів як етіологічний чинник ГЗЗПМ, білки гострої фази запалення (a-1-антитрипсин і a-2-макроглобулін), ефективність лапароскопічних та традиційних операційних технологій.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, бактеріологічні, патоморфологічні, ультрасонографічні, інструментальні, математичні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології підвищення ефективності диференційної діагностики та лікування хворих на ГЗЗПМ.
Вивчено спектр та частоту різних форм ГЗЗПМ у структурі невідкладної гінекологічної патології. Встановлено, що розбіжності у верифікації діагнозу ГЗЗПМ складають близько 4 %, при цьому 55,2 % ґрунтуються на важкості диференціації із гострою хірургічною патологією.
Отримані сучасні характеристики аеробної та анаеробної неклостридіальної мікрофлори як етіологічного чиннику ГЗЗПМ.
Встановлено, що більш ніж у половині випадків (57 %) при ГЗЗПМ у вогнищі запалення присутні асоціації аеробно-анаеробних збудників, у склад яких входить від двох до чотирьох бактерій, при цьому бактеріальний синергізм є провідною етіологічною формою неклостридіальної анаеробної інфекції.
Проаналізовано особливості змін рівнів білків гострої фази запалення (a1-антитрипсину і a2-макроглобуліну), як об’єктивних критеріїв оцінки важкості перебігу та ефективності лікування хворих на ГЗЗПМ.
Проведено об’єктивну оцінку інформативності клінічних, лабораторних показників та результатів додаткових методів обстеження. Запропоновано «Спосіб лікування гострого гнійного сальпінгоофориту, ускладененого пельвіоперитонітом» [Патент України на корисну модель № 18410 від 15.11.2006 р.]. Удосконалено лікувальну тактику з визначенням можливостей сучасних антибактерійних медикаментозних засобів, лапароскопічних та традиційних операційних технологій.
Практичне значення одержаних результатів. Визначені характер та етіологічна структура аеробного та анаеробного чинника ГЗЗПМ з оцінкою чутливості мікрофлори до антибактерійних препаратів складає підгрунтя для оптимізації антибіотикотерапії. Запропоновано нову оригінальну і доступну методику антибактерійної терапії. Матеріали включено в реєстр галузевих нововведень № 11/28/08. Опрацьовано діагностичну програму, яка сприяє покращанню діагностики невідкладних гінекологічних захворювань.
Комплекс діагностично-лікувальних заходів впроваджено у роботу гінекологічних відділень закладів охорони здоров’я Львівської, Волинської, Тернопільської та Закарпатської областей. Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології ФПДО, акушерства і гінекології № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, планування дисертаційного дослідження. Клінічні, ультрасонографічні обстеження 184 хворих, лапароскопічні втручання, забір матеріалу для бактеріологічних, молекулярно-біологічних, біохімічних, морфологічних досліджень виконувались особисто автором або за його безпосередньої участі. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів клінічних, мікробіологічних, апаратних, ендоскопічних досліджень, формулювання основних положень дисертації виконані автором самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з керівником. На основі отриманих результатів автором запропоновано діагностично-лікувальний алгоритм, який дозволив оптимізувати ведення хворих на ГЗЗПМ, покращити наслідки лікування; забезпечено впровадження алгоритму в практичну охорону здоров'я. У роботах, виконаних у співавторстві, дисертанту належать основні ідеї, фактичний матеріал та наукові положення.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені на V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених Молодь та медицина майбутнього” (Вінниця, 2008); Українській науково-практичній конференції Сучасні принципи діагностики, лікування та профілактики тромбоемболічних та гнійно-септичних ускладнень у невідкладній абдомінальної хірургії” (Львів, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених Медична наука 2008” (Полтава, 2008); науково-практичній конференціїї клінічної лікарні Львівської залізниці (Львів, 2008); спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, ДУ «Інститут спадкової патології АМН України» (Львів, 2008).
Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, серед них 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 у матеріалах наукових конференцій; отримано 1 Патент України на корисну модель.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове рішення актуального завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на гострі запальні захворювання придатків матки шляхом удосконалення діагностично-лікувального алгоритму та модифікованої схеми антибактерійної терапії на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, сучасних характеристик аеробної і анаеробної неклостридіальної мікрофлори як етіологічного чиннику ГЗЗПМ, дослідження вмісту білків гострої фази запалення.
1. Встановлено, що в структурі невідкладної гінекологічної патології частка гострих запальних захворювань органів малого тазу складає 73,9 % і у 2,9 рази перевищує частоту іншої гострої патології. Переважаючими у структурі гострих запальних захворювань органів малого тазу є неускладнені та ускладнені ГЗЗПМ (87,9 %). Поєднання гострого запалення придатків матки з гострим ендометритом, параметритом чи абсцесом прямокишково-маткового простору спостерігається у 17,6 %.
2. Встановлено, що стерта симптоматика запального процесу призводить до відтермінування госпіталізації і розвитку важких ускладнених форм ГЗЗПМ у 14,4 %, тривалої неефективної терапії в амбулаторних умовах у 13,1 %. Переважаючими клінічними проявами ГЗЗПМ є біль у нижніх відділах живота ( 92,8 %) слизово-гнійні виділення зі цервікального каналу (42,9 %), підвищення температури до 38º С і вище (80,5 %), збільшення та болючість придатків матки (92,2 %), болючість при тракціях шийки матки (75,3 %), мено- метрорагії (37,0 %), ознаки подразнення очеревини у нижніх відділах живота. (67,5 %) Чинником розвитку ГЗЗПМ у 22,7 % хворих є ВМК.
3. Доведено, що інфекційний етіологічний чинник розвитку ГЗЗПМ представлений широким спектром умовно-патогенної мікрофлори з домінуванням бактерій з аеробним (40 %) і анаеробним (60 %) типом метаболізму у вигляді монокультури, а також аеробних (43 %) і аеробно-анаеробних (57 %) асоціацій з переважною грам-негативною ознакою при переважанні у видовому складі аеробних Enterococcus spp., Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoхa та неклостридіальних анаеробних Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Prevotella livia мікроорганізмів.
4. Встановлено, що аеробні мікроорганізми Enterococcus spp. і Enterobacter aerogenes можна розглядати як мікроби-індикатори наявності анаеробної неклостридіальної мікрофлори в асоціаціях збудників ГЗЗПМ.
5. Доведено, що ГЗЗПМ супроводжуються зростанням рівнів білків гострої фази запалення - a1-антитрипсину (79,32 ± 4,3; р<0,001) та a2-макроглобуліну (2,41 ± 0,11; р<0,001) з істотним підвищенням їх рівнів при ускладнених формах захворювання (a1-антитрипсин 134,22 ± 7,4; a2-макроглобулін 2,68 ± 0,24), які нормалізуються при досягненні клінічного ефекту лікування, що дозволяє розглядати їх як об’єктивні критерії оцінки важкості перебігу ГЗЗПМ та ефективності лікування хворих.
6. Встановлено, що модифікована антибактеріальна терапія на основі використання пробіотика Ентерол 250, який володіє доведеним мікробним антагонізмом, дозволяє досягти позитивного клінічного ефекту як при монотерапії, так і у поєднанні з антибіотиками.
7. Реалізація удосконаленого діагностично-лікувального алгоритму сприяла покращанню результатів лікування хворих на ГЗЗПМ: досягнуто повного одужання у 87,5 % і поліпшення стану у 12,5 % пацієнток, скорочення термінів перебування в стаціонарі після лапароскопічних операцій до 4,5 ± 0,5 доби і відкритих оперативних втручань до 8,2 ± 0,6 діб, зменшення числа післяопераційних ускладнень із 8,3 % до 3,7 %.

CПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абу Гтейшл Хелал. Гнійно-запальні захворювання придатків матки, як соціальна проблема / Абу Гтейшл Хелал // ПАГ. 1998. № 6. С.99-102.
2. Адамян А.И. Острофазный ответ и белки плазмы при остром холецистите / А.И.Адамян, А.А.Гумилева, Т.А.Шапина // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. № 11. С.9-11.
3. Адасевич В.П. Инфекции, передавемые половым путем / В.П.Адасевич. М.: Медицина, 2001. 413 с.
4. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / Э.К.Айламазян, И.Т.Рябцева. Н.Новгород: Изд-во НМТА, 2000. 172 с.
5. Алешкин В.А. Белки острой фазы и их клиническое значение/ В.А. Алешкин, Л.И.Новикова, А.Г.Лютов // Клиническая медицина. 2002. № 8. С.39-47.
6. Альхассан І.К. Клініко-імунологічні та мікробіологічні особливості запальних захворювань додатків матки в аспекті сучасних методів лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец: 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / І.К.Альхассан Харків. 2000. 20 с.
7. Андрєєв О.С. Деякі сучасні аспекти епідеміології, клініки та лікування ускладнень гнійного сальпінгоофориту / О.С.Андрєєв // ПАГ. 1999. №2. С.116 118.
8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз / А.С.Анкирская //Акуш. и гинек. 2005. № 6. С.13-16.
9. Арал С.О. Заболевания, передаваемые половым путем: значение, определящие факторы и последствия / С.О.Арал // ИППП. 2001. № 4. С.4-8.
10. Белова Л.А. Дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы при акушерском сепсисе и септическом шоке / Л.А.Белова, О.Т.Оглоблина, А.А. Саталкина // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. № 7. С.13-16.
11. Белявська Б.М. Помилка у діагностиці гострого апендициту та їх вплив на тактику хірурга під час операції / Б.М.Белявська // Acta Medica Leopoliensia. 2000. Т.8, № 4. С.93-96.
12. Белявська Б.М. Значення різних симптомів і шкали Альварадо в діагностиці гострого апендициту / Б.М.Белявська, І.М.Тумак, О.Б.Сухецька // Практична медицина. 2003. Вип. 2. С.99-105.
13. Белявська Б.М. Гострий апендицит: вузлові питання діагностики та лікування хворих: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец: 14.01.03 Хірургія” / Б.М. Белявська. Львів, 2004. 19 с.
14. Березняков И.Г. Микроорганизмы и заболевания человека / И.Г. Березняков // Клиническая антибиотикотерапия. 2000. № 4(6). С.36-38.
15. Білик Н.М. Комбінування німесуліду чи диклофенаку натрію з цефазоліном шлях до оптимізації лікування жінок із запальними процесами додатків матки / Н.М.Білик // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2000. № 2. С.448-450.
16. Білик Н.М. Нові підходи до фармакотерапії у жінок з запальними процесами придатків матки / Н.М.Білик // Тези науково-практ. конференції [Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов] Харків, 2000. С.302-303.
17. Білик Н.М. Інтерлейкіни високоінформативні маркери активності запального процесу в придатках матки / Н.М.Білик // Лікарська справа. 2001. № 3. С.159-161.
18. Білик Н.М. Удосконалення діагностики активності процесу при запальних захворюваннях додатків матки та розробка нових методів терапії (клініко-експериментальне дослідження): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец: 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / Н.М.Білик. Одеса, 2002. 16 с.
19. Богатова И.К. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции / И.К.Богатова, И.П. Аминодова // Вестн. Росс. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. № 4. С.62-65.
20. Бойко В.В. Лапароскопия в неотложной хирургии и гинекологии / В.В.Бойко, Ю.Б.Григоров, В.Г.Дуденко. Харьков: Ториадо, 2002. 173 с.
21. Бурденюк І.Т. Клініко-експериментальне обґрунтування ентеросгеля в комплексному лікуванні хворих на гострі гнійні захворювання придатків матки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.01 Акушерство та гінекологія” / І.Т.Бурденюк. Київ, 2000. 19 с.
22. Вдовиченко Ю.П. Значение ассоциированной хламидийной инфекции в структуре причин бесплодия и принципы ее лечения / Ю.П.Вдовиченко, Е.С. Щербинская, В.В.Максимова // Репродуктивное здоровье женщины. 2002. № 1(9). С.68-71.
23. Вдовиченко Ю.П. Комплексное лечение пельвиоперитонита на фоне длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю.П. Вдовиченко, Т.В.Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. 2006. №1. С.109-110.
24. Венцковский Б.М. Анаэробные инфекции в акушерстве и гинекологии / Б.М.Венцковский // Вісн. Асоц. акушерів-гінекологів України. 2000. № 5-6. С.12-22.
25. Венцківський Б.М. Гнійно-запальні захворювання придатків матки / Б.М.Венцківський, А.В.Чурилов // ПАГ. 2002. № 2. С.108-114.
26. Веремєєнко К.М. Генетичний поліморфізм a1-інгібітора протеаз / К.М. Веремєєнко // Лабораторна діагностика. 1997. № 1. С.46-49.
27. Веремєєнко К.М. a2-макроглобулін: структура, фізіологічна роль і клінічне значення / К.М.Веремєєнко, О.Й.Кізим, В.Є.Досенко // Лабораторна діагностика. 2000. № 2. С.3-13.
28. Веропотвелян П.М. Бактеріальний вагіноз у жінок репродуктивного віку та його цілеспрямована терапія препаратами гексікон і вагілак / П.М. Веропотвелян, В.Г.Гінзбург, О.М.Панасенко [ та ін.] // ПАГ. 2007. № 1. С. 103-106.
29. Вовк І.Б. Захворювання, що передаються статевим шляхом / І.Б.Вовк, Л.М. Новік // ПАГ. 2005. № 2. С. 110-114.
30. Гаспаров А.С. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / А.С.Гаспаров, А.Т.Косаченко, А.Г. Торголян // Акушерство и гинекология. 2003. № 1. С.40-41.
31. Гойда Н.Г. Стан репродуктивного здоров’я населення України на межі тисячоліть / Н.Г.Гойда // Журнал практичного лікаря. 2000. №5. С.2-6.
32. Голота В.Я. Ендоскопічні та хірургічні методи лікування / В.Я.Голота // ПАГ. 2004. № 1. С.141-145.
33. Голота В.Я. Комплексний метод лікування хронічного сальпінгооофориту / В.Я. Голота, В.Л.Колесник // ПАГ. 2005. № 3. С.106-107.
34. Грищенко В.И. Эндоскопия в диагностике и лечении бесплодия / В.И. Грищенко, Н.И.Козуб // Эндоскопия в диагностике и лечении беслодия. Х: Основа, 1998. 216 с.
35. Грищенко В.І. Сравнительные данные о влиянии криоконсерви-рованного экстракта и ткани хориона на иммунный статус женщин с подострым сальпингооофритом / В.І.Грищенко, В.А.Пітько, Н.П.Субота // Матеріали науково-практичної конференції [Проблеми гінекології та медичної генетики і клінічної імунології”], Київ-Луганськ-Харків. 1999. Вип.6. С.95-102.
36. Грищенко В.І. Вплив тканинних біостимуляторів на імунологічні показники у жінок з підгострим сальпінгоофоритом / В.І.Грищенко, Н.П. Субота, В.А.Пітько // ПАГ. 2000. № 3. С.117-120.
37. Грищенко О.В. Вплив препарату Ліолів на імунологічні показники у жінок з гострими запальними захворюваннями придатків матки / О.В. Грищенко, Л.В.Полуян, А.В.Сторчак // Буковинський медичний вісник. 2001. Т.5, № 2-3. С.46-48.
38. Грищенко О. В. Корекція імунологічних та деяких біохімічних показників препаратом Ліолів” у комплексному лікуванні хворих з гострим сальпінгоофритом / О.В.Грищенко, Л.В.Полуян // Вісник наукових досліджень. 2003. № 1. С.93-94.
39. Громова А.М. Гірудотерапія в комплексному лікуванні запальних захворювань придатків матки / А.М.Громова, О.М.Зятина // Репродуктивное здоровье женщины. 2006. № 2. С.76-79.
40. Громова А.М. Характеристика білків гострої фази та кровообігу органів малого таза при запальних захворюваннях придатків матки / А.М.Громова, О.М.Зятина // ПАГ. 2006. № 3. С.101-105.
41. Грубник В.В. Значение инфекционного контроля в хирургии / В.В. Грубник, А.И.Зайчук // Клінічна хірургія. 2007. № 11-12. С.16-17.
42. Демидов В.Н.Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин М.: Медицина, 1990. 221 с.
43. Дерябин Д.Г.Спектр микрофлоры, выделяемой из различных отделов женского репродуктивного тракта / Д.Г.Дерябин, А.А.Минаков, С.Д.Борисов // Микробиология, эпидемиология, иммунобилогия. 2001. № 4. С.84-86.
44. Деякі особливості екології мікроорганізмів, що персистують на шкірі здорових людей / C.І.Климнюк, І.О.Ситник, М.С.Творко [та ін.] // Вісник наукових досліджень. 2006. № 7. С.1-3.
45. Дєєв В.А. Динаміка ентеробактерійної інфекції у хірургічних хворих / В.А.Дєєв, С.М.Титаренко, О.А.Пілюгіна // Клінічна хірургія. 2007. № 11-12. С.20.
46. Дронова В.Л. Стан репродуктивного здоров’я у жінок з хронічними запальними захворюваннями статевих органів / В.Л.Дронова, В.В. Подольський // Збірник наукових праць акушерів-гінекологів України, Київ. 2001. С.521-523.
47. Дронова В.Л. Алгоритм обстеження жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій у сучасних умовах / В.Л.Дронова, В.В. Подольський // Збірник наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ. 2003. С.256-260.
48. Дронова В.Л. Клініко-епідеміологічна характеристика стану здоров’я жінок фертильного віку мешканок промислового регіону України / В.Л. Дронова, В.В.Подольський, Л.П.Тетерін // Здоровье женщины. 2003. № 4 (16). С.159-164.
49. Дронова В.Л. Прогнозування впливу соціальних факторів на розвиток запальних захворювань статевих органів у жінок фертильного віку/ В.Л. Дронова, В.В.Подольський, Г.Й.Геревич // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ. 2004. С.609-612.
50. Дужа Еластал О.І. Оптимізація лікування пацієнток, хворих на сальпінгоофорит: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня к-та мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / О.І.Дужа Еластал. Тернопіль, 2007. 18 с.
51. Дужева И.З. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных с гнойным воспалительным процессом придатков матки / И.З. Дужева, Н.В.Стрижова, З.З.Багдасарова // Акуш. и гинек. 2003. № 1. С.41-43.
52. Елисеев А.А. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / А.А.Елисеев, Л.Н. Бочинская, Л.О.Протопопова // Акуш. и гинек. 2003. № 2. С.32-36.
53. Ершов Г.В. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Г.В.Ершов, Д.Н.Бочкарев, И.В.Смоленов // Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. 2004. Т.6, № 2. С.193-199.
54. Жилка Н. Стан репродуктивного здоров'я в Україні (медико-демографічний огляд) / Н.Жилка, Т.Іркіна, В.Стешенко // Київ: Міністерство охорони здоров'я України, Національна Академія наук, 2001. 68 с.
55. Запорожан В.М. Ендоскопічна хірургія в гінекологічній клініці / В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, Н.М.Рожковська // Шпитальна хірургія. 1998. № 4. С.32-37.
56. Запорожан В.М. Оперативна ендоскопія в гінекологічній клініці / В.М. Запорожан // Лікування та діагностика. 1998. № 1. С.52-55.
57. Запорожан В.М. Ендоскопічна хірургія в гінекології / В.М. Запорожан // Журн. Академії мед. наук України. 1999. Т.5. С.44-50.
58. Запорожан В.М. Системні порушення плазмового гомеостазу при гнійних та запальних захворюваннях придатків матки та їх порівняльна характеристика за даними ЛКС-метрії / В.М. Запорожан, О.В. Тринчук // ІІІ-международный конгресс [«Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии»], Одесса. 2000. С.69-70.
59. Запорожан В.Н. Видеолапароскопические операции в хирургии и гинекологии / В.Н.Запорожан, В.В.Грубник, М.Е.Ничитайло Київ: Здоров’я. 2000. С.293.
60. Запорожан В.Н. Применение комплекса препаратов Цефуроксим+ Вобензим+Пелодекс в лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / В.Н.Запорожан, Е.В.Тринчук, Н.Н.Рожковская // Информационный листок о передовом и производственном опыте. Одесса. ОТЦИНТ. 2001. 3 с.
61. Запорожан В.М. Підвищення ефективності лікування хворих з перитонітом внаслідок гострого аднекситу через сумісне застосування даларгіну із лазерним опроміненням / В.М.Запорожан, А.І.Лучков // Галицький лікарський вісник. 2002. Т.9, № 3. С.184-186.
62. Запорожан В.М. Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів / В.М. Запорожан, Н.М.Рожковська, І.В.Антоненко // ПАГ. 2004. № 1. С.121-123.
63. Запорожан В.М. Оперативна гінекологія / В.М.Запорожан // Одеса, Одеський медичний університет. 2006. 447 с.
64. Зеленухин В.В. Теоретические аспекты биоразнообразия: Учебное пособие / В.В.Зеленухин. Волгоград: Изд-во Волгу, 2003. 192 с.
65. Знак В.М. Функціональний стан маткових труб в умовах гідросальпінксу як критерій проведення органозберігаючих операцій / В.М.Знак, О.П. Пересунько // Вісник наукових досліджень. 2002. № 2 (додаток). С.198-200.
66. Зятіна О.М. Патогенентично обґрунтовані підходи при лікуванні запальних захворювань придатків матки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / О.М. Зятіна Харків. 2007. 20 с.
67. Іванюта Л.І. Принципи діагностики та лікування неплідності у жінок / Л.І.Іванюта, С.О.Іванюта // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 2001. № 5-6. С.3-9.
68. Імунопатогенетичні механізми розвитку сальпінгіту хламідійної етіології / А.В.Руденко, О.В.Ромащенко, Л.Ф.Яковенко [та ін.] // ПАГ. 2002. № 4. С.84-87.
69. Кайла І.І. Поєднання гострого апендициту з апоплексією правого яєчника та перекрутом маткової труби / І.І.Кайла // Клін. хір. 2005. № 2. С.59.
70. Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили / Камышников В.С. М.:МЕДпресс-информ, 2005. 320 с.
71. Качерес М. Экологические аспекты чувствительности к антибиотикам анаэробных бактерій / М.Качерес, К.Норд, А.Вентрауб // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001. Т.3, № 1. С.39-47.
72. Кирилюк М.Л. Порівняльна характеристика результатів клініко-мікробіологічної діагностики урогенітальної інфекції у жінок / М.Л. Кирилюк // Буковинський медичний вісник. 1999. №1. С.44-46.
73. Клинический дисбаланс белков острой фазы при воспалительных заболеваниях придатков матки / Л.И.Новикова, С.С.Селицкая, В.А. Алешкина [и др.] // Советская медицина. 1991. № 8. С.111-114.
74. Клинышкова Т.В. Внутриматочная контрацепция и риск инфекции половых путей у женщин / Т.В.Клинышкова, Т.В.Сушинская // Акуш. и гинек. 1997. № 3. С.30-32.
75. Клініко-мікробіологічна характеристика запальних захворювань органів репродуктивної та сечової системи / О.В.Ромащенко, А.Р.Руденко, Л.О. Лебідь [та ін.] // ПАГ. 2005. № 6. С.80-83
76. Козловская Л.И. Белки острой фазы / Л.И.Козловская // Врач. 2002. №9. С.29-30.
77. Комар С.И. Динамика a1-антитрипсина и a2-макроглобулина у больных с остротекущей и затяжной пневмонией / С.И.Комар, Э.Н. Коробейникова // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. № 7. С.46-47.
78. Коханевич Е.В. Лапароскопия: теория, общие вопросы и принципы. Эндохирургическая тактика при генитальном эндометриозе / Е.В. Коханевич, О.А.Берестовой, В.В.Конопленко // Вісн. асоц. акушерів-гінекологів України. 2002. № 4 (19). С.12-20.
79. Коханевич Е.В. Трубное бесплодие: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Е.В.Коханевич, А.И.Судома, О.А.Берестовой // Здоровье женщины 2003. № 1 (13). С.53-57.
80. Краснопольский В.И. Гнойная гинекология / Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Москва: Медпресс информ, 2006. 296 с.
81. Краснопольский В.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щукина. Москва: Медпресс, 1999. 233 с.
82. Кривошеин Ю.С. Использование мирамистина для индивидуальной профилактики лечения инфекций, передающихся половым путем / Ю.С. Кривошеин, Ю.Л.Криворученко // Акушерство и гинекология. 2002. №3. С.145-147.
83. Кузьмин В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин / В.Н.Кузьмин // Лечащий врач. 2002. № 1-2. С.12-16.
84. Кулаков В.И. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия / В.И.Кулаков, Е.И.Коренева // Акуш. и гинек. 2002. № 2. С.56-59.
85. Лечение гнойно-септических гинекологических заболеваний и их профилактика / В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щукина [и др.] // Росс. вестник акушера-гинеколога. 2007. Т.7. С.8-10.
86. Лещева Т.В. Вплив тривалої внутрішньоматкової контрацепції на стан мікробіоценозу статевих шляхів / Т.В.Лещева // ПАГ. 2004. № 5. С.84-87.
87. Лещева Т.В. Клінічні особливості запальних захворювань придатків матки при тривалому використанні внутрішньоматкової контрацепції / Т.В.Лещева // ПАГ. 2004. № 4. С.86-88.
88. Лещева Т.В. Клініко-ехографічна оцінка ступеня тяжкості запального процесу придатків матки на тлі внутрішньоматкової контрацепції / Т.В.Лещева // ПАГ. 2005. № 4. С.105-107.
89. Луцик Б.Д. Моноцитарно-макрофагальна система при синдромі системної запальної відповіді / Б.Д.Луцик // Acta Med. Leopoliensia. 2001. Vol.7, №3. С.71-72.
90. Лучков А.І. Антиоксидантний ефект застосування даларгіну в комплексній терапії гострого аднекситу / А.І.Лучков // Одеський медичний журнал. 2000. № 2. С.78-81.
91. Лучков А.І. Зміни функціональної активності системи перекисного окислення ліпідів антиоксидантний захист як патогенний чинник гострого експериментального аднекситу / А.І.Лучков // Фізіологічний журнал. 2000. Т.46, № 2. С.88-89.
92. Лучков А.І. Особливості імунного статусу та показників гемограми у хворих на гострий аднексит / Лучков А.І. // Одеський медичний журнал. 2000. №5. С.78-80.
93. Лучков А.І. Перспективи щодо застосування ліпосомальної форми даларгіну при лікуванні гострого експериментального аднекситу у щурів / А.І.Лучков // Одеський медичний журнал. 2000. № 1. С.21-24.
94. Лучков А.И. Включение даларгина в комплексное лечение женщин с острыми аднекситами / А.И.Лучков // Матеріали VІ міжн. наук.-практ. конф.[Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини”]. Одеса. 2002. С.231-233.
95. Лучков А.І. Підвищення ефективності лікування хворих із перитонітом внаслідок гострого аднекситу через сумісне застосування даларгіну і лазерного опромінення / А.І.Лучков // Галицький лікарський вісник. 2002. Т.3, № 2. С.184-186.
96. Макаров О.В. Оценка эффективности режимов антибактериальной терапии при осложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В.Макаров, Б.Р.Гельфанд, Е.С.Платонова // Акуш. и гинек. 2002. № 5. С.19-23.
97. Малашевська С.В. Особливості мікробіоценозу статевих шляхів у жінок при тривалій внутрішньоматковій контрацепції / С.В.Малашевська, В.П. Петрусенко // Наукові праці співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупик, Вип. 10, кн. 3, Київ. 2001. С.773-778.
98. Маргиани Ф.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении некоторых форм женского бесплодия / Ф.А.Маргиани // Вестник ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. № 1. С.59-69.
99. Маркін Л.Б. Невідкладна хірургічна допомога в акушерстві та гінекології / Л.Б.Маркін, Ю.П.Спіженко, Б.М.Венцковський. Львів, Світ”. 1992. 119 с.
100. Мгелашвили М.В. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики в гинекологии / М.В.Мгелашвили, Н.А. Щукина, С.Н.Буянова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. № 3. С.73-76.
101. Медведев Б.И. Воспалительные заболевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе / Б.И. Медведев, Э.А.Казачкова, Е.Л.Казачков // Акуш. и гинек. 2001. № 5. С.39-42.
102. Мікробіологічна характеристика репродуктивного тракту в жінок з неплідністю при ендохірургічному лікуванні / Л.І.Іванюта, О.Д.Дубенко, Т.О.Лисяна [та ін.] // Вісник наукових досліджень. 2005. №2. С.28-30.
103. Микробиологическая диагностика смешанных аэробно-анаэробных инфекций в хирургии / М.Н.Зубков, Д.Д.Меньшиков, Е.Н. Гугуцидзе [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. 1995. Т.40, № 2. С.46-50.
104. Миминошвили О.И. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острой патологии органов таза / О.И.Миминошвили, А.В.Чурилов, С.В.Ярощак // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2003. Т.4, № 3. С.390-392.
105. Многофакторная диагностика и хирургическое лечение воспалительных опухолей придатков матки / Ю.В.Думанский, А.В. Чурилов, Т.А.Осадчая [и др.] // Клін. хірургія. 1997. №3/4. С.86-88.
106. Морфологічно-мікробіологічна характеристика тканини маткових труб, уражених запаленням у дівчат-підлітків та юних жінок / А.М.Романенко. А.В.Руденко, О.В.Ромащенко [та ін.] // ПАГ. 2002. №1. С.84-89.
107. Мортон Р.С. Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы / Р.С.Мортон, Дж.Р.Кингхорн // ИППП. 2000. № 2. С.4-15.
108. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления / Назаров П.Г. СПб: Наука, 2001. 98 с.