КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОТЕНЦІЙНІЙ ІНФЕКЦІЇ У МАТЕРІ : КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА послеродовой гнойно-септических осложнений при потенциальной инфекции у матери

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Одеський державний медичний університет

На правах рукопису

Шамік Едуард Володимирович

УДК 615.37:618.5-085.61

КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОТЕНЦІЙНІЙ ІНФЕКЦІЇ У МАТЕРІ

14.01.01 акушерство і гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
д. мед. н., професор
Рожковська Наталя Миколаївна

Одеса - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ ..
ВСТУП

4
5

РОЗДІЛI ПРОБЛЕМА ПРОФІЛАКТИКИ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ В СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІ (огляд літератури )

10

1.1 Сучасні аспекти профілактики і лікування гнійно-септичних захворювань в акушерстві..
1.1.1. Проблеми інфекційних ускладнень після розродження ..
1.1.2. Перспективи зменшення гнійно-септичних ускладнень при кесаревому розтині

10

10

18

1.2. Вплив гнійно-запальних ускладнень на стан гомеостазу 1.3. Стан екосистеми макро- і мікроорганізмів та вплив на розвиток післяпологових захворювань..

22

35

РОЗДІЛII МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ...

43

2.1. Характеристика клінічного матеріалу .

43

2.2. Бактеріологічні методи дослідження .

45

2.3. Методи верифікації збудників інфекцій ..........................

47

2.4. Клініко-інструментальні методи дослідження

48

2,5. Методи гістологічні ..

49

2.6. Методи імунологічні...

49

2.7. Вивчення системи ПОЛ - АОС...
2.8. Методи статистичної обробки результатів дослідження ...

50
53

РОЗДІЛ III СТАН СИСТЕМ У ОБСТЕЖЕНИХ ВАГІТНИХ, РОДІЛЬ ТА ПОРОДІЛЬ

56

3.1.Клінічна характеристика перебігу пологів і післяпологового періоду в залежності від інсектологічного статус.....

56

3.2. Клінічна характеристика обстежених жінок за групами .

58

3.3. Клініко-агресологічна характеристика породіль у групах .

63

3.4. Стан фетоплацентарного комплексу ...

69

РОЗДІЛIV СТАН ОСНОВНИХ РЕГУЛЯЦІЙНИХ СИСТЕМ ПРИ ВИКОРИСТАННІ КОМПЛЕКСУ ПІД ЧАС АБДОМІНАЛЬНОГО РОЗРОДЖЕННЯ

71

4.1.Клінічна характеристика обстежених жінок за групами ..

71

4.2. Клініко-агресологічна характеристика жінок у контрольних групах

74

4.3. Особливості стану імунітету у даного контингенту вагітних
4.4. Показники системи ПОЛ, АОС у спостережених вагітних

79
81

4.5. Стан фетоплацентарного комплексу у груп спостереження ...

84

4.6 Перспективи прогнозування реалізації внутрішньоутробного інфікування

93

РОЗДІЛV АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ ..

97

ВИСНОВКИ ..

112

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...

115

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ........

116

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
АОС - антиоксидантна система
ВУІ внутрішньоутробне інфікування
ВШ відношення шансів
ДІ довірчий інтервал
ДК - дієнові кон`югати
ІФА імунофлуорисцентний метод
КДК - кольорове доплерівське картування КУО колонієутворююча одиниця КШК - крива швидкостей кровотоку ЛЖК летючі жирні кислоти МДА - малоновий діальдегід
ПГСЗ післяпологові гнійно-септичні захворювання
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція ПНЖК поліненасичені жирні кислоти
СЗРП синдром затримки розвитку плода
ТР - трансферин УЗД ультразвукове дослідження ФПК фетоплацентарний комплекс
ЦП - церулоплазмін
IgA імуноглобулін A
IgG імуноглобулін G
IgM імуноглобулін M
CD кластери диференціювання
IR - індекс резистентності S/D систоло-діастоличне відношення

ВСТУП

Актуальність теми. Проблема післяпологових гнійно-септичних захворювань (ПГСЗ) є однією з найбільш актуальних протягом усієї історії акушерства і медицини в цілому (В.М. Запорожан і співавт., 2007, Б.М. Венцківський, А.Я. Сенчук, 2008, R. Azziz et al., 2003). Її важливість зумовлена не лише значною частотою ПГСЗ, істотними економічними втратами, але й тим, що вони залишаються однією з провідних причин материнської смертності (В.И. Кулаков и соавт., 2004, В.В. Камінський, 2006).
Рівень гнійно-септичних ускладнень серед породіль в останні роки залишається високим і ускладнює перебіг післяпологового періоду у 5-26% жінок (В.К. Чайка, О.М. Долгошапко, 2006, В.Ф. Нагорна, 2007). У зв`язку зі зростанням частоти оперативного розродження відсоток запальних ускладнень не має тенденції до зниження (Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2006; Л.Б. Маркін і співавт., 2007). Частота ПГСЗ після кесаревого розтину в 5-20 раз вища, ніж після природних пологів (О.О. Зелінський, В.М. Цибульський, 2005, В.І. Бойко, 2008, R.S. Gibbs, 2006). За сучасних умов гнійно-септичні процеси характеризуються зміною етіологічної структури, підвищенням резистентності мікроорганізмів, трансформацією клінічної симптоматики в бік стертих форм та атипового перебігу, що спричиняє запізнілу діагностику та недостатньо ефективне лікування (А.Г. Корнацька, 2005, В.П. Міщенко, 2006; A.Pedro et al., 2005). Тому важливим резервом зниження частоти ПГЗС після кесаревого розтину є вдосконалення оперативної техніки, профілактика порушень колонізаційної резистентності, особливо у жінок груп ризику гнійно-септичних ускладнень. Ці питання наразі є предметом дискусій у професійних колах, що обумовлює подальше вивчення цієї прблеми (Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник, 2004, О.О. Корчинська, 2007).
Усе викладене вище є обгрунтуванням наукової розробки та впровадження комплексу пре- та інтраопераційних профілактичних заходів з метою зменшення частоти і тяжкості післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок групи високого ризику інфікування при абдомінальному розродженні.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету «Сучасний стан діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів із залученням сучасних технологій» (№ держреєстрації 0107U011178). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало зменшення частоти гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки і впровадження комплексу пре- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів.
Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:
1. Визначити фактори ризику післяпологових гнійно-септичних захворювань шляхом ретроспективного аналізу.
2. Дати комплексну оцінку морфофункціональних особливостей системи мати-плацента-плід, мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних групи ризику післяпологових інфекційних ускладнень.
3. Дослідити динаміку показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у обстежених вагітних до і після абдомінального розродження.
4. Вивчити особливості змін показників клітинної і гуморальної ланки імунітету у вагітних з потенційною інфекцією.
5. Розробити метод комплексної пре- та інтраопераційної профілактики гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією та оцінити його ефективність у порівнянні з традиційним лікуванням.
Об`єкт дослідження перебіг гестаційного та післяпологового періоду у жінок групи високого ризику перинатального інфікування, розроджених шляхом кесаревого розтину.
Предмет дослідження морфофункціональний стан системи мати-плацента-плід, імунного гомеостазу, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) при потенційній інфекції у вагітних.
Методи дослідження - клініко-лабораторні, біохімічні, біофізичні, імунологічні, морфологічні, мікробіологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведена комплексна оцінка поєднаних змін мікробіоценозу пологових шляхів, імунного гомеостазу, системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у вагітних з потенційною інфекцією до та після абдомінального розродження. Виділені діагностичні і прогностичні критерії розвитку післяпологових ускладнень при поєднанні динамічної ультразвукової плацентографії, допллерометрії кровотоку і кольорового доплерівського картування (КДК) для ранньої діагностики реалізації післяпологового інфекційного процесу. Розроблено диференційований підхід щодо профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у вагітних з потенційною інфекцією перед абдомінальним розродженням, що включає антибактеріальну, пробіотичну терапію та корекцію мікробіоценозу у комплексі з вдосконаленням хірургічної техніки зашивання рани на матці при кесаревому розтині. Проведено клініко-сонографічні, клініко-імунологічні, клініко-біохімічні та морфологічні співставлення, що дозволило визначити фактори ризику реалізації післяпологової інфекції, покращити її ранню діагностику і збільшити ефективність лікування.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені фактори ризику розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень при фізіологічному та абдомінальному розродженні. Запропоновані прогностичні і діагностичні критерії потенційної інфекції у вагітної, що потребують диференційованого комплексного підходу до пре- та інтраопераційної профілактики. Розроблено та впроваджено комплекс профілактичних заходів при абдомінальному розродженні у жінок з високим ризиком потенційної інфекції. Обгрунтовано використання динамічної ультрасонографії, плацентометрії та доплерометрії кровотоку для оцінки стану фетоплацентарного комплексу, кровотоку в ділянці рубця на матці та інволюції матки в післяпологовому періоді, що сприяє покращенню діагностики та профілактики ускладнень гнійно-септичного характеру після операції кесарева розтину. Розроблена методика накладання маткового шва при операції кесарева розтину в нижньому матковому сегменті, що сприяє оптимальній кооптації країв рани і зменшує ризик розвитку синдрому „німої матки” (Деклараційний патент України на корисну модель № 10724 від 15.11.2005 р., Патент на винахід № 82680 від 12.05.2008 р.).
Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу акушерського відділення Білгород-Дністровської ЦРЛ та пологового будинку м. Білгород-Дністровського Одеської області, Одеського обласного пологового будинку. Результати дисертаційного дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обгрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація стосовно обраної проблеми. Визначено напрямок, обсяг і методи дослідження, проведена рандомізація пацієнток в групах дослідження. Здобувач особисто виконав набір матеріалу, клінічні, ультрасонографічні дослідження. Здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, обґрунтував і розробив метод комплексної профілактики гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією з наступним клінічним впровадженням; зібрав та статистично обробив первинний матеріал, впровадив методики у медичну практику.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на міжнародному конгресі „Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Донецк, 1998), науково-практичній конференції Актуальні питанні акушерства та гінекології” (Тернопіль, 2005), на засіданнях Одеської та Кіровоградської обласних філій асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2004-2007, Кіровоград, 2004-2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт (з них 7 статей у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 деклараційних патенти на корисну модель).

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання щодо зменшення частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки комплексу перед- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів.
1. На підставі проведеного ретроспективного аналізу встановлено, що найбільш суттєвими факторами ризику розвитку ПГСЗ є: хронічні захворювання придатків та матки (52,2%), хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (29,7%), нирок і сечовивідних шляхів (24,4%), анемія вагітних (37,3%), тривала загроза переривання вагітності (63,7%) жінок, інфікування мікроорганізмами групи TORCH (54,2%). У 79,7 % випадків післяпологових гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику розвитку вищезазначеної патології (ВШ=3,9 (95% ДІ: 3,4-4,3).
2. Стан системи мати-плацента-плід у жінок з високим ризиком інфікування супроводжується вираженими морфофункціональними альтеративними, інфільтративними змінами (неоднорідність паренхіми «інфікованої» плаценти у вигляді чергування гіпер- (26,3%), та гіпоехогенних ділянок (21,1%), передчасне старіння плаценти (7,9%), гіперплазія плаценти (5,2%), мало- і багатоводдя (18,4%). Гістологічна верифікація інфікування фетоплацентарного комплексу мала місце в 11 (57,9%) випадках (інтервільозит з маргінальною плацентарною інфільтрацією, плацентит з явищами децидуїту, амніоніт). Стан мікробіоценозу характеризувався збільшенням асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів (St. aureus, St. hominis, Str. mitis, Enterococcus faecalis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans та ін.).
3. У вагітних з потенційним інфікуванням ще до абдомінального розродження є прояви антиоксидантної недостатності (церулоплазмін 348 мг/л, трансферин 209 мг/дл), які посилюються в післяопераційному періоді. В основній групі пацієнток у післяопераційному періоді має місце нормалізація або тенденція до нормалізації показників ПОЛ-АОС (церулоплазміну до 338 мг/л, трансферину до 217 мг/дл; дієнових кон’югатів до 0,94 ум.од/мл, малонового діальдегіду до 27,66 ммоль/л), що свідчить про відновлення антиоксидантного захисту.
4. Стан імунної системи жінок з високим ризиком інфікування ще до оперативного розродження можна розцінити як дисбаланс клітинної та гуморальної ланок: Т-лімфопенія (39,2%), зниження вмісту CD4+клітин до 30,3%, при відносному підвищенні вмісту CD8+ (21,4%), зниження імунорегуляторного індексу CD4+/CD8 + до 1,42, збільшення числа клітин з мембранним маркером готовності до апоптозу CD95+ до 22,83%, а також рівня експресії маркерів активації CD25+ до 2,96%; зменшення вмісту В-лімфоцитів (7,32%), тенденція до зростання рівня Ig G, що сприяє активації інфекційного процесу. Використання запропонованого профілактичного комплексу дозволяє покращити показники клітинного імунітету: CD3+ до 67,14%, CD19+ до 12,49%, CD95+ до 15,21% і зменшити ризик реалізації післяопераційних інфекційних ускладнень.
5. Запропонований комплексний підхід до профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок з високим ризиком потенційної інфекції з використанням перед- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів (нормалізація мікробіоценозу за допомогою препаратів мірамістину, мератіну комбі та лактовіту, інтраопераційно - ушивання рани нижнього сегменту матки за запропонованою методикою) дає змогу зменшити тривалість операції, інтраопераційну крововтрату та ускладнення, післяопераційний ліжко-день, прискорити темпи інволюції матки, реабілітації породіль та знизити частоту післяпологових інфекційних ускладнень при абдомінальному розродженні в 2 рази, тобто є патогенетично обґрунтованим,а економічно доцільним та більш ефективним порівняно з традиційними заходами.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Під час прийому до пологового відділення вагітні жінки мають бути розділені на групи за ступенем інфекційного ризику на підставі комплексного обстеження: даних анамнезу, визначення інфекційного статусу та імунологічних показників.
2. При ультразвуковому дослідженні необхідно більш детальніше зупинятись на оцінюванні морфодинамічного стереотипу, а саме: особливостей ехографічних та морфологічних змін в плаценті відповідно до розвитку в ній запального процесу, в взаємозв’язку з клінічними проявами. Доцільно введення єдиної описової термінології та розширення класифікаційної шкали.
3. Клінічна та гістологічна верифікація діагнозу не завжди співпадають, гістологічно спостерігається превалювання запальних змін елементів посліду; але їх достовірна зміна у жінок з запальними післяпологовими ускладненнями дозволяє використовувати як один з параклінічних методів оптимальності перебігу післяпологового періоду, а наявність гістологічних змін елементів посліду розцінювати як наявність латентного перебігу запального процесу.
4. Значна частота наявності в метроаспіраті таких збудників, як хламідії (14,7%), мікоплазми (5,8%), уреаплазми (11,8%) на фоні пригнічення функціонального стану імунітету визначає необхідність передбачати при лікуванні запального процесу не тільки етіотропну терапію з елімінацією збудника, але і нормалізацію мікрофлори і оптимізацію стану вагінального середовища, тим самим забезпечуючи поновлення її захисної функції.
5. При виявленні дифузних змін в структурі плаценти наступним етапом дослідження (при абдомінальному розродженні) має бути КДК як маркер оцінки ступеню порушення мікроциркуляції (особливо, в ділянці рубця) для раннього виявлення ПГСЗ і корекції терапії.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абрамченко В.В. Оксиданты и антиоксиданты в акушерстве / В.В. Абрамченко. - СПб.: ДЕАН, 2001. - 400 с.
2. Аккер Л.В. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом / Л.В. Аккер, Б.Я. Варшавский, С.А. Ельчанинова // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 4. - С. 17 - 20.
3. Актуальные принципы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.А. Гуртовой,
А.С. Банкирская [и др.] // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1 -С. 3 - 7.
4. Ананьев В.А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах / В.А. Ананьев, Н.М. Побединский, Е.А Чернуха // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 2. - С. 52 - 53.
5. Антифосфолипидный синдром у женщин с нарушением репродуктивной функции и его иммуногенетические маркеры / И.В. Рыбина, Е.В. Рыбакова, Е.П. Неволина [и др.] // Иммунология. - 2004. - № 3. -С.171 - 173.
6. Астахов В.М. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок зі змішаною інфекцією геніального тракту в анамнезі /
В.М. Астахов, Г.В. Билим, А.В. Билим // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -2001. - № 3. - С. 85-89.
7. Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция / К.Я. Соколова, И.В. Соловьева, Е.В. Попова // [Сб. науч. трудов / ред. Блохина И.Н.].- Горький, 1988. - С. 144-148.
8. Бахрамов С.М. Трансферрин: роль в обмене железа и некоторые клинические аспекты / С.М. Бахрамов, Х.М. Казакбаева, А.А. Бугланов // Гематология и трансфузиология . 1987. - № 3. С. 39 42.
9. Беременность при урогенитальном хламидиозе / В.И. Радзинский, Т.Г. Тареева, А.В. Макаелян [и др.] // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 1996. - № 4. С. 105 - 111.
10. Боровкина Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекций с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования / Е.И. Боровкина, И.С. Сидорова // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 2.- С. 16 - 20.
11. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. - М.: „Триада.”-Х, 1997. 190 с.
12. Варианты лечения критических состояний с учетом патогенеза SIRS - синдрома системного воспалительного ответа / В.П. Шано, Ф.И. Гюлбмамедов, А.Н. Нестеренко [и др.] // Анестезиол. и реаниматол.- 1997. - № 6.- С. 48 - 53.
13. Ведення вагітності та пологів при передчасному розриві плодових оболонок / А.В. Регаль, А.М. Лакуста, Р.П. Шустик [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - № 6. - С. 118 - 121.
14. Вдовиченко Ю.П. Внутрішньоматкове використання метронідазолу з метою профілактики i лікування ендометриту після родів та onepaції кесарського розтину / Ю.П. Вдовиченко // Педіатрія,акушерство та
гінекологія. 1991. № 2. С. 48 - 50
15. Вдовиченко Ю.П. Неспроможність швів на матці після кесарева розтину: клініка, діагностика і тактика ведення / Ю.П. Вдовиченко,
В.І. Бойко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 4. - С. 101 - 103.
16. Вдовиченко Ю.П. Коррекция местного иммунитета и микробиоценоза половых путей с использованием препарата Микожинакс / Ю.П. Вдовиченко, Т.Г. Романенко, Е.В. Форостяная // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005.- № 2 (22). -С. 26-27
17. Вдовиченко Ю.П. Шляхи зниження материнської смертності при післяпологових гнійно-запальних захворюваннях / Ю.П. Вдовиченко,
Я.В. Тимошенко, Г.Н. Ляшенко // Шляхи зниження материнської смертності від маткових кровотеч. Вінниця. 1993. С. 16 17

18. Венцківський Б.М. Діагностика та лікування гнійно-септичних ускладнень в акушерській практиці і профілактика материнської смертності /
Б.М. Венцківський, Н.Г. Гойда, Т.К. Іркіна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1996. № 1. С.39 - 42
19. Венцківський Б.М. Сучасні аспекти антибактеріальної тepaпiї післяпологових гнійно-запальних захворювань / Б.М. Венцківський, В.М. Кущ, І.В. Пащенко // Гнійно-запальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці. Запоріжжя. 1995. С.14
20. Владимиров Ю.А. Физико-химические основы фотобиологических процессов / Ю.А. Владимиров, А.Я. Потапенко. - М. : Высшая школа, 1989.- 220 с.
21. Владимиров Ю.А. Оценка антиокислительной и антирадикальной активности веществ и биологических объектов с помощью железоинициированной хемилюминесценции / Ю.А. Владимиров,
М.П. Шерстнев, Т.К. Азимбаев // Биофизика. - 1992; Т 6 (37). С. 41 47.
22. Владимирова Н.Ю. Изучение показателей иммунного статуса у женщин / Н.Ю. Владимирова, Г.В. Чижова // Иммунология. - 2004, Т. 6, № 6. - С. 547 -550.
23. Воронова С.И. Бактериальный вагиноз у беременных / С.И. Воронова // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 2000. - № 1.-С. 50 - 54.
24. Вплив мікоплазмової інфекції на розвиток післяпологових гнійно-запальних ускладнень / Ю.П. Вдовиченко, Н.І Геник, В.С. Остапюк [та ін.] // Одеський медичний журнал. 2001. № 3. С. 76 - 77
25. Гістероскопія в діагностиці та лікуванні різноманітних форм післяпологового ендометриту / К.В. Воронін, Т.С. Петрашенко, Т.В. Демченко [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 3. С. 115 - 117.
26. Геник Н.І. Стан мікробіоценозу статевих шляхів при високому ризику інтраамніального інфікування й можливості корекції на сучасному етапі / Н.І. Геник. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 3. - С. 104 - 106.
27. Гнатюк М.С. Морфометричне дослідження плаценти при внутрішньоутробному інфікуванні / М.С. Гнатюк, Г.А. Павлишин // Здоровье женщины. - 2005. - №1. - С. 61 - 63.
28. Голубев А.В. Ассоциации Enterobacteriaceae и Candida слизистых родовых путей женщин с нормальным течением беременности и с угрозой невынашивания : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / А.В. Голубев. Иваново, 1993. - 25 с.
29. Григоренко А.П. Проблеми та перспективи кесаревого розтину при строковому та передчасному розродженні : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” /
А.П. Григоренко.- В., 2001. - 20 с.
30. Григоренко П.П. Проблеми і перспективи кесарева розтину в сучасному акушерстві / П.П. Григоренко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. -№ 1. - С. 68 - 70.
31. Грищенко В.И. Клинико-иммунологические параметры у родильниц с септическими послеродовыми заболеваниями, осложненными анемией, до и после трансфузии криоконсервированных клеток костного мозга / В.И. Грищенко, Н.Н. Попов, С.Д. Курбунов // Криобиология. 1988. № 4. С. 24 - 27
32. Гуртовой Б.Л. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б. Л. Гуртовой, В.Н. Серов, А.Д. Макацария. - М. : Медицина, 1981. - 256 с.
33. Деменіна Н.К. Прогнозування та профілактика післяпологових гнійно-запальних захворювань у вагітних з хронічним пієлонефритом : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / Н.К. Деменіна. - К., 2004. - 18с.
34. Диагностическое значение исследование амниотической жидкости при внутриутробном инфицировании / О.В. Макаров, Л.В. Ковальчук, Л.В. Банковская [и др.] //Акушерство и гинекология. - 2004. - № 7. - С. 3 - 4.
35. Дрінь Т.М. До питання профілактики та лікування хоріонамніоніту та внутрішньоутробного інфікування плода / Т.М. Дрінь // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999.- № 4. - С. 232 - 235
36. Запорожан В.М. Генітальна папілома вірусна інфекція у жінок / В.М. Запорожан, Н.М. Рожковська, О.В. Шевчук // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 6.-С. 119 - 121.
37. Збарский Б.И. Практикум по биохимии / Б.И. Збарский, И.Б. Збарский, А.И. Солнцев. - М. : Медицина, 1962. 186 с.
38. Зелинский А.А., Венцковский Б.М., Шаповал Н.В., Попов А.Г., Гордеев В.С. Кесарево сечение (в трех томах). Т.1 «Методология». Одесса.: ОКФА., 1999. 229с.
39. Золотухін М.С. Деякі перспективи гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину / М.С. Золотухін, Л.І. Бутіна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 4. -С. 104 - 105.
40. Инфекции, передаваемые половым путем (хламидийно-вирусные цервициты), діагностика, лечение / Н.Б. Манухин, Т.П. Захарова, О.А. Рыжкова // Рос. вест. ак.-гин. - 2004. - № 2. - С. 74 - 78.
41. Использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной мперитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении / В.М. Лунев, В.М. Шляпников, О.И. Линева [и др.] // Вест. Рос. ассоц. ассоц. акуш.-гин.- 1998. - № 1. - С. 75-77.
42. Кан Н.Е. Современные представления о внутриутробном инфицировании / Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 6. - С. 3 - 5.
43. Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения с применением специальной техники однорядного восстановления нижнего сегмента матки / З.Д. Каримов // Рос. вест. ак.-гин. - 2001. - № 2. - С. 35 - 38.
44. Карсонова М.В. Лимфоидные образования слизистых оболочек: принципы топической иммунизации / М.В. Карсонова, Б.М. Пинеги // Иммунология. - 2003. - № 6. - С. 359 - 365.
45. Качалина Т.С. Дифференцированные подходы к лечению беременных из групп риска развития внутриутробного инфицирования / Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, Г.О. Гречканев // Акушерство и гинекология. - 2001. - № 5.- С. 19 - 23.
46. Каюпова Н.А. Комплексная биохимическая оценка беременности группы високого риска / Н.А. Каюпова, А.Т. Назыров // Факторы риска акушерской и гинекологической патологии. - Алма- Ата. - 1988. - С. 62 - 67. 47. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. - СПб., 2001. - 364 стр.
48. Кира Е.Ф. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости / Е.Ф. Кира, О.Л. Молчанов. С.-Петербург, 2000. 232 с. 49. Кира Е.Ф. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов / Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелев // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 1998. - № 2. С. 36 - 31. 50. Кисина В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия и профилактика / В.И. Кисина // Гинекология. - 2004. - Т. 5, № 5. - С. 185-187.
51. Кияшко Г.П. Сифіліс та вагітність / Г.П. Кияшко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - № 2. - С. 123-128.
52. Клінічна лабораторна диагностика / [Л.П. Аксененко, З.С. Баркаган,
З.П. Гетте, Л.Й. та ін.]. - К. : Вища шк.,1994. - 423 с. 53. Козлов А.В. Изучение механизмов активации перекисного окисления липидов при патологических процессах. Роль эндогенного свободного
железа. : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. биол. наук : спец. Біологія” / А.В. Козлов. - М., 1986. - 24 с.
54. Коломийцева А.Г. Нетрадиционные методы лечения в акушерстве и гинекологии / А.Г. Коломийцева. Киев : Здоров'я, 1996. 262 с.
55. Коломийцева А.Г. Профілактика та лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією / А.Г. Коломийцева // Буковинський медичний вісник. - 2001. - № 2.- С. 99-101
56. Колочун Г.В. Профілактика гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину у жінок групи ризику / Г.В. Колочун // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 1. - С. 93 - 94. 57. Комплексная оценка репаративних процесов в области шва на матке после кесарева сечения / В.А. Крамарский, С.И. Кулинич, В.Н. Дудакова
[и др.] // Рос. Вест. акуш.-гин. - 2003. - №1. - С. 49 - 52.
58. Краснопольский В.И. Кесарево сечение / В.И. Краснопольский. М : ТОО Техлит медицина, 1997. 285 с.
59. Крамарский В.А. Морфологический индекс как прогностический критерий заживления раны на матке после кесарева сечения /
В.А. Крамарский, Л.Ю. Раевская, В.Н. Дудакова // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 5. - С. 56 - 57.
60. Ковалев М.А. Проблема профилактики эндомиометрита после кесарева сечения в современной акушерской практике / М.А. Ковалев // Рос. вест.
ак.-гин. - 2001. - №4. - С. 20-24.
61. Козлова С.Н. Изучение уровня цитокинов у беременных женщин с TORCH-инфекцией / С.Н. Козлова, И.М. Логинова, Н.Ю. Бердюгина // Медицинская иммунология . - 2002, Т. 4, № 2. - С. 277. 62. Контроль перекисного окисления липидов / [ Ушкалова В.Н.,
Иоанидис Н.В., Кадочникова Г.Д. и др.]. - Новосибирск : Изд. Новос. ун-та, 1993. 179 с.
63. Корідзе А.Ш. Відновлення стінки матки однорядним швом при кесаревому розтині з застосуванням нового методу пери тонізації / А.Ш. Корідзе, Ш.Ш. Херодинашвілі, Т.А. Габіадзе // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 3. - С. 131 - 132.

64. Костарева Л.П. Морфофункціональний стан фетоплацентарного комплексу при плацентарній недостатності та інфекції / Л.П. Костарева,
В.О. Ситнікова, Н.М. Рожковська // Репродуктивное здоровье женщины.-2005. - № 3. - С. 79 - 82.
65. Коханевич Е.В. Оперативные методы разрешения / Е.В. Коханевич,
С.В. Дудка, А.А. Суханова // Вісник асоц. ак.-гін. України. - № .5 - 6. - С. 28 -44.
66. Кремінський Я.М. Післяпологові гнійно-запальні захворювання /
Я.М. Кремінський. - Л. : Світлиця, 2003.- 232 с.
67. Криг Н. Методы общей бактериологии / Криг Н., Герхардт Ф. ;
пер. с англ. Ф.П. Тараненко.- М. : Мир, 1983. - 536 с.
68. Коррекция дисбиоза влагалища и цервикального канала у беременных группы риска / И.О. Крыжановская, Е.Ю. Лебеденко, А.С. Мартыненко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2005.- № 4.-С. 12 - 15.
69. Кузнецов М.И. Эхографическая картина „инфицированной” плаценты наиболее вероятные признаки / М.И. Кузнецов, М.Э. Белковская,
О.И. Бабаева // Ультразвуковая діагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - № 4.-С. 284 - 288.
70. Кузьмин В.Н. Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита / В.Н. Кузьмин // Гинекология. - 2004. - Т.5, № 3. - С. 94 - 97.
71. Кулаков В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха,
Л.М. Комиссарова. - М. : Медицина, 1998. - 192 с.
72. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний / В.П. Куликов. Новосибирск. : Триада, 1997 234 с.
73. Кулинич С.И. Современные особенности послеродового эндометрита / С.И. Кулинич, Ю.В. Трусов, Е.В. Сухиніна // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин.-1999.- № 1. - С. 47-51.
74. Куперт М.А.Новый подход к лечению эндометритов после родов /
М.А. Куперт, А.Ф. Куперт // Рос. вест. ак.-гин. - 2003. - №1. - С. 33 - 36.
75. Куперт М.А. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) / М.А. Куперт, П.В. Солодун, А.Ф. Куперт //
Рос. вест. ак.-гин. - 2003. - № 4. - С. 42 - 46.
76. Лебедев К.А. Нарушение толерантности организма к его микрофлоре новый вид иммунопатологии / К.А. Лебедев // Медицинская иммунология. -2003, Т.5, № 3-4.- С. 302.
77. Леденева Л.И. Диагностические критерии проведения общей бактериальной терапии у беременных с наличием очага инфекции : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / Л.И. Леденева. - Барнаул, 1996. 27 с.
78. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах / [В.М. Коршунов, Н.Н. Володин, Б.А. Ефимов и др.]. М. : Наука, 1999 210 с.
79. Морфологические критерии прогнозирования реализации внутриутробного инфицирования у новорожденных / О.И. Линева, Т.А. Федорина, Л.В. Прохоровна [и др.] // Акушерство и гинекология. 2004. - № 3 .- С. 23 - 25.
80. Логутова Л.С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева се