ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ : ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Трубного бесплодия

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ

Бесплатное скачивание авторефератов
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ!
ВНИМАНИЕ АКЦИЯ! ДОСТАВКА ОТДЕЛЬНЫХ РАЗДЕЛОВ ДИССЕРТАЦИЙ!
Авторские отчисления 70%
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов

 

ПОСЛЕДНИЕ ОТЗЫВЫ

Порядочные люди. Приятно работать. Хороший сайт.
Спасибо Сергей! Файлы получил. Отличная работа!!! Все быстро как всегда. Мне нравиться с Вами работать!!! Скоро снова буду обращаться.
Отличный сервис mydisser.com. Тут работают честные люди, быстро отвечают, и в случае ошибки, как это случилось со мной, возвращают деньги. В общем все четко и предельно просто. Если еще буду заказывать работы, то только на mydisser.com.
Мне рекомендовали этот сайт, теперь я также советую этот ресурс! Заказывала работу из каталога сайта, доставка осуществилась действительно оперативно, кроме того, ночью, менее чем через час после оплаты! Благодарю за честный профессионализм!
Здравствуйте! Благодарю за качественную и оперативную работу! Особенно поразило, что доставка работ из каталога сайта осуществляется даже в выходные дни. Рекомендую этот ресурс!



  • Название:
  • ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ
  • Альтернативное название:
  • ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Трубного бесплодия
  • Кол-во страниц:
  • 191
  • ВУЗ:
  • НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
  • Год защиты:
  • 2009
  • Краткое описание:
  • НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ





    На правах рукопису


    ЖАБІЦЬКА ЛАРИСА АНАТОЛІЇВНА


    УДК 618.177 02: 618.12 002 007.274]
    07 08 084


    ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
    ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ

    14.01.01 акушерство і гінекологія

    ДИСЕРТАЦІЯ

    на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук










    Науковий керівник:
    ВЕНЦКІВСЬКА ІРИНА БОРИСІВНА
    доктор медичних наук,
    професор



    Київ 2009










    ЗМІСТ
    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.................................................. 3
    ВСТУП..................................................................................................... 4
    РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
    1.1. Сучасний стан проблеми трубного безпліддя. Етіологія та патогенез..................................................... 13
    1.2. Діагностика трубного безпліддя в сучасних умовах..... 26
    1.3. Сучасні методи лікування трубного безпліддя............. 31
    РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
    2.1. Методи дослідження....................................................... 36
    2.2. Характеристика клінічних груп...................................... 42
    РОЗДІЛ 3 ДІАГНОСТИКА ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ
    3.1. Особливості лапароскопічної оцінки анатомо-функціональних змін маткових труб та вираженості спайкового процесу
    ...... у жінок з трубним безпліддям........................................ 59
    3.2. Результати гістологічного дослідження маткових
    ........ труб в залежності від ступеня спайкового процесу..... 68
    3.3. Результати імуногістохімічного дослідження
    ...... у жінок з трубним безпліддям........................................ 80
    РОЗДІЛ 4 БАГАТОФАКТОРНИЙ АНАЛІЗ МОДЕЛІ РЕПРОДУКТИВНОГО ПРОГНОЗУ У ЖІНОК
    .................. З ТРУБНИМ БЕЗПЛІДДЯМ............................................ 88
    РОЗДІЛ 5 ПОРІВНЯННЯ КЛІНІЧНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ СПОСОБІВ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ............... 99
    РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
    ДОСЛІДЖЕНЬ................................................................. 126
    ВИСНОВКИ........................................................................................ 162
    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ....................................................... 165
    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................... 167









    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

    ГСГ гістеросальпінгографія
    ДРТ допоміжні репродуктивні технології
    ЗПОМТ запальні процеси органів малого тазу
    ІПСШ інфекції, що передаються статевим шляхом
    КІ коефіцієнт інформативності
    ЛС лапароскопія
    ОМТ органи малого тазу
    ПГ простагландини
    ПК прогностичний коефіцієнт
    ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
    ТБ трубне безпліддя
    HyCoSy контрастна гістеросальпінгосонографія
    IL інтерлейкін
    Th T-хелпери
    TNF-α фактор некрозу пухлини
    VEGF васкулярний ендотеліальний фактор росту










    ВСТУП

    Актуальність теми та її обґрунтування. Безпліддя є однією з найважливіших та складних медико-соціальних проблем, яка привертає увагу вчених та практичних лікарів усього світу. Частота безплідних шлюбів в Україні, як і в багатьох країнах, не має тенденції до зниження і складає 10-15% [61, 95, 159].
    Однією з найпоширеніших і, в той же час, найбільш складних для корекції форм безпліддя є трубне безпліддя (ТБ) [55, 203, 214]. Частота цієї патології коливається від 14 до 38% серед безплідних жінок у країнах Західної Європи та Північної Америки і досягає 80% у деяких країнах, що розвиваються [136]. В Україні трубно-перитонеальний фактор виявляють у 25-60% жінок з безпліддям [45, 117]. Таким чином, патологію маткових труб діагностують практично у половини пацієнток, які звертаються з приводу безпліддя.
    Численні дослідження показали, що головними причинами ТБ є перенесені запальні процеси органів малого тазу, внутрішньоматкові маніпуляції, операції на органах малого тазу і черевної порожнини та ендометріоз. Все це може призводити до запальних змін, утворення спайок у малому тазу та супроводжується порушенням прохідності і функціональної спроможності маткових труб.
    Спайковий процес у малому тазу, який відіграє суттєву роль у розвитку ТБ, супроводжується не тільки анатомічними, але й функціональними змінами органів малого тазу і є причиною поліорганних порушень, зокрема синдрому хронічного тазового болю, диспареунії, дисменореї, порушень функції кишечнику та сечової системи.
    Крім того, трубно-перитонеальний фактор є пусковим в механізмі формування додаткових чинників жіночого безпліддя порушення механізмів овуляції та транспорту яйцеклітини, патології матки, шийки матки та яєчників.
    Необхідно зазначити, що ТБ являє собою також велику соціально-економічну проблему. Відомо, що ТБ призводить до зниження соціальної адаптації та професійної активності цієї групи населення, підвищує частоту розлучень. Лікування даної патології пов’язане з великими фінансовими витратами.
    Порушення репродуктивної, статевої функції та психоемоційного стану у жінок з ТБ негативно впливає на якість життя цих жінок в цілому.
    З огляду на значні негативні медичні, соціальні та демографічні наслідки ТБ, а також на ту демографічну кризу, що склалась в Україні в останній час, стає зрозумілою гостра необхідність поглибленого дослідження даної проблеми та розробки нових ефективних і безпечних способів профілактики та лікування.
    Як показали результати власних досліджень та аналіз даних літератури, багато з загальноприйнятих стандартних методик вже застаріли, занадто обтяжливі та сповільнюють процес діагностики та лікування. Їх використання в лікуванні ТБ не привело до покращення репродуктивних наслідків у жінок з ТБ; частота даної патології за даними ВООЗ не тільки не зменшилась, а має тенденцію до зростання [135, 149].
    Вищезазначене свідчить про необхідність перегляду підходів до діагностики та лікування ТБ, спрощення та конкретизації протоколів дослідження та лікування з урахуванням при виборі методу відновлення фертильності репродуктивного потенціалу подружжя та тривалості безпліддя.
    Впровадження в клінічну практику сучасних лапароскопічних технологій, які мають високу діагностичну цінність та дозволяють відновити репродуктивну функцію при максимальному збереженні анатомічної цілісності органів репродуктивної системи, значно підвищило ефективність діагностики та лікування ТБ.
    У той же час, незважаючи на досягнення ендоскопічної хірургії, результати реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах не завжди виправдовують не тільки сподівання пацієнтів, але й витрачений час та намагання хірургів-гінекологів. За даними різних авторів, частота настання спонтанної маткової вагітності після проведення реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах коливається від 7 до 35% [61, 189].
    Таким чином, хірургічне лікування трубного безпліддя, як і раніше, залишається однією із складних задач репродуктивної медицини, а багато аспектів цієї проблеми потребують подальшого вивчення.
    Впровадження допоміжних репродуктивних технологій, зокрема in vitro fertilization (IVF), в якості альтернативи хірургічного лікування дозволило подолати варіанти ТБ, при яких практично виключений успіх хірургічного лікування, наприклад відсутність або незворотнє двобічне ураження маткових труб. При цьому окремі спеціалісти віддають перевагу безальтернативному застосуванню допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) при будь-яких варіантах ТБ. Однак, суттєвими перепонами до широкого впровадження ДРТ є висока вартість та побічні ефекти, число яких зростає зі збільшенням кількості спроб. До того ж, дослідження показують, що більше ніж 75% подружніх пар припиняють лікування із застосуванням ДРТ вже після 3-4 спроби [151].
    Дискусія стосовно вибору оптимального методу лікування ТБ триває; отже, актуальною є розробка чітких критеріїв відбору пацієнток з ТБ для проведення як ендоскопічних хірургічних методів лікування даної патології, так і методів допоміжної репродукції. Як показав наш досвід, вибір методу відновлення фертильності у жінок з ТБ залежить не тільки від анатомічної прохідності маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу, з гідросальпінксом чи без нього, що виявляється під час діагностичної лапароскопії, але й від функціонального стану маткових труб в цілому. Нормальне функціонування маткових труб визначається низкою факторів, найважливішими з яких є функціональний стан епітеліального покриву маткової труби та слизової в цілому, а також стан м’язової стінки, кровопостачання, іннервація маткових труб [24, 200].
    Отже, потрібні додаткові дослідження щодо оцінки не тільки анатомічної прохідності, а й функціональної спроможності маткових труб в цілому. Саме врахування сукупності цих факторів дозволить передбачити репродуктивні наслідки у жінок з ТБ та вибрати найбільш ефективний спосіб корекції даної патології.
    До того ж, потрібні додаткові дослідження щодо оцінки ефективності лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на органах малого тазу при різних анатомо-функціональних змінах маткових труб у залежності від ступеня вираженості спайкового процесу.
    Важливо зазначити, що застосування навіть мініінвазивних лапароскопічних технологій не дозволяє повністю уникнути утворення спайок, ймовірність виникнення яких збільшується з розширенням об’єму дисекції та складає, в тому числі за умови застосування протиспайкових засобів, від 20 до 40% [66, 104, 189]. Саме рецидив спайкових зрощень в місцях їх роз’єднання та формування спайок de novo з реоклюзією маткової труби є одним із факторів, що суттєво знижує частоту настання спонтанної маткової вагітності після лапароскопічної операції. Таким чином, розробку ефективних способів профілактики післяопераційного спайкоутворення можна вважати актуальним завданням.
    Цим проблемам й присвячена наша робота, успішне вирішення завдань якої дозволить розробити більш ефективні схеми діагностики, лікування та профілактики трубного безпліддя.
    Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: Збереження та відновлення репродуктивного здоров’я при акушерській та гінекологічній патології” (номер державної реєстрації 0107U007118, шифр теми ІН).
    Мета дослідження. Підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок з трубним безпліддям шляхом оптимізації діагностики, лікування та профілактики трубного безпліддя на основі урахування анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу.
    Завдання дослідження:
    1. Проаналізувати особливості анатомо-функціонального стану маткових труб у жінок з ТБ з різним ступенем спайкового процесу.
    2. Встановити чіткі діагностичні критерії для оцінки ступеня ураження маткових труб, які дозволяють оптимізувати вибір способу лікування ТБ у кожному конкретному випадку.
    3. Провести комплексну оцінку ефективності лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на органах малого тазу при різних анатомо-функціональних змінах маткових труб у залежності від ступеня спайкового процесу.
    4. Визначити прогностичні параметри оцінки репродуктивних наслідків у жінок з ТБ для вибору найбільш ефективного способу лікування та визначення тактики подальшого ведення.
    5. Враховуючи дані, отримані в процесі дослідження, розробити спосіб лікування даної патології в залежності від анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу та оптимізувати алгоритм ведення жінок з ТБ.
    6. Вдосконалити спосіб профілактики даної патології шляхом урахування етіопатогенетичних механізмів розвитку трубного безпліддя, зокрема передбачити застосування інтра- та післяопераційних антиадгезивних заходів.
    7. Порівняти ефективність відновлення репродуктивної функції у жінок з трубним безпліддям при використанні запропонованого способу лікування та профілактики ТБ та інших способів, що традиційно використовуються.
    Об’єкт дослідження. Трубне безпліддя як одна з найбільш важливих проблем у гінекології.
    Предмет дослідження:
    - Анатомо-функціональний стан маткових труб у жінок з ТБ;
    - Ступінь вираженості спайкового процесу органів малого тазу;
    - Гістологічні та імуногістохімічні показники стану стінки маткових труб;
    - Мікробіоценоз піхви, шийки матки, уретри, маткових труб;
    - Результати відновлення репродуктивної функції у жінок з ТБ (частота спонтанної маткової вагітності, частота позаматкової вагітності, середній час від операції до настання спонтанної вагітності, вихід вагітності).
    Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань у роботі були використані клінічні, лабораторні, гормональні дослідження, інструментальні (трансабдомінальне та трансвагінальне ультразвукове дослідження), ендоскопічні (лапароскопія), морфологічні методи (гістологічне та імуногістохімічні дослідження), методи математичної статистики.
    Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексних досліджень поглиблені уявлення про зв’язок між критично важливими показниками стану маткових труб і ймовірністю відновлення їх репродуктивної функції. Показано, що для об’єктивного визначення функціональної спроможності маткових труб при ТБ необхідною є оцінка не тільки анатомічної прохідності маткових труб і вираженості спайкового процесу за допомогою лапароскопії, але й стану стінки маткових труб шляхом морфологічного та імуногістохімічного дослідження, що дає можливість визначити як ступінь ураження маткових труб, так і можливість відновлення їх функції.
    Вперше встановлено, що наявність васкулярного ендотеліального фактору росту (VEGF) в стінці маткової труби при ТБ, який за своєю фізіологічною роллю є маркером активної васкуляризації тканин, свідчить про інтенсивну репаративну регенерацію пошкодженої стінки маткової труби, що є одним з важливих показників відновлення функції труби.
    Вперше доведено, що наявність фібронектину в стінці маткових труб є важливим діагностичним критерієм тяжкого ураження стінки маткових труб при ТБ, що свідчить про заміщення нормальних тканин стінки маткової труби грубою волокнистою сполучною тканиною.
    Вперше виявлено, що саме поєднання слабкої або, навпаки, інтенсивної дифузної макрофагальної реакції, дифузного забарвлення на фібронектин всіх шарів стінки труби та негативної реакції на рецептор VEGF може слугувати надійним комплексним імуногістохімічним маркером тяжкого незворотного ураження маткових труб. Така комбінація імуногістохімічних показників свідчить про повну втрату функціональної спроможності маткових труб. В той же час, поєднання вогнищевої макрофагальної реакції при забарвленні на CD 68, негативної реакції на фібронектин або поодиноких вогнищ фібронектину з дифузним забарвленням на рецептор VEGF в стінці молодих тонких судин власної пластинки слизової оболонки та/або сполучної тканини м’язового шару, виявлене під час імуногістохімічного дослідження, вказує на можливість відновлення функціональної спроможності маткових труб після проведення відповідного комплексу лікувальних заходів.
    Доведено, що додаткове інтраопераційне призначення під час лапароскопічної операції гелевої форми антиадгезивного бар’єрного засобу на основі карбоксиметилцелюлози сприяє достовірному покращанню результатів реконструктивно-пластичних операцій у жінок з ТБ.
    Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів діагностичної лапароскопії, морфологічного та імуногістохімічного досліджень анатомо-функціонального стану маткових труб розроблено діагностичні критерії ступеня ураження маткових труб при ТБ, що дає можливість оцінити репродуктивні наслідки та призначити найбільш ефективний метод лікування ТБ в кожному конкретному випадку.
    Запропонований спосіб прогнозування репродуктивних наслідків у жінок з ТБ, що ґрунтується на деталізованій прогностичній оцінці можливості відновлення функціональної спроможності маткових труб за анамнестичними, лапароскопічними параметрами та певним поєднанням імуногістохімічних маркерів, дозволяє достовірно визначити можливість відновлення репродуктивної функції у жінок та вибрати найбільш ефективний метод лікування ТБ.
    Запропонований оптимізований алгоритм ведення жінок з ТБ, який включає діагностику ступеня ураження маткових труб з урахуванням їх анатомо-функціональних змін та вираженості спайкового процесу за результатами лапароскопії, гістологічного та імуногістохімічного досліджень, вдосконалені підходи до лікування та профілактики цієї патології у визначені часові інтервали, дозволяє достовірно і значно підвищити відсоток жінок з відновленою репродуктивною функцією.
    Розроблено спосіб лікування та профілактики трубного безпліддя, який базується на проведенні лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар’єрного засобу у вигляді гелю та подальшим визначенням методу планування вагітності на підставі диференційованого врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу. Апробація способу довела, що він є ефективним та безпечним способом лікування та профілактики трубного безпліддя.
    Використання запропонованого способу лікування та профілактики забезпечує підвищення частоти спонтанної маткової вагітності, швидке відновлення фізіологічних функцій організму у післяопераційному періоді, зниження частоти післяопераційних ускладнень, в тому числі спайкоутворення, та покращує якість життя.
    Запропонований спосіб лікування та профілактики трубного безпліддя впроваджено в роботу Київського Обласного центру охорони матері та дитини, пологового будинку №7 м. Києва та Клініки жіночих хвороб.
    Результати досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
    Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз літератури щодо сучасного стану досліджуваної проблеми, самостійно виконано клінічне обстеження всіх жінок, включених у дослідження, із застосуванням методів ультразвукового дослідження та діагностичної лапароскопії, відбір проб матеріалу для лабораторних досліджень.
    Автором розроблено та обґрунтовано спосіб діагностики ТБ, спосіб профілактики та лікування даної патології, оптимізовано алгоритм ведення жінок з ТБ.
    Проведено статистичну обробку даних із застосуванням комп’ютерних програм, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Сформульовано висновки, розроблені практичні рекомендації.
    Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладених у дисертації, представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерський, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції” (м. Одеса, 2007 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція” (м. Чернівці, 2007); Міжнародній науково-практичній конференції Актуальні питання сучасного акушерства” (м. Тернопіль, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції Здоровий розвиток заради майбутніх поколінь. Сучасний погляд на питання контрацепції та вагінальних інфекцій” (м. Київ, 2008).
    Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць: 5 статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 2 статті у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України ; отримано 2 деклараційних патенти України на корисну модель.
    Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, шести розділів основної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

    Робота викладена на 160 сторінках, ілюстрована 28 таблицями та 17 рисунками, що займають 6 сторінок. Список використаних літературних джерел включає 244 джерела, із них 74 вітчизняних і 170 іноземних, та займає 24 сторінки.
  • Список литературы:
  • ВИСНОВКИ

    У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок з трубним безпліддям шляхом оптимізації діагностики, лікування і профілактики трубного безпліддя на основі урахування анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу.
    1. Встановлено, що частота трубного безпліддя (ТБ) складає 54% серед безплідних жінок. Висока частота даної патології пов’язана із запізнілою діагностикою патології маткових труб, відсутністю чітких діагностичних критеріїв для оцінки ступеня ураження маткових труб та стандартизованого підходу до діагностики та лікування ТБ, надійних засобів профілактики спайкового процесу.
    2. На підставі проведених досліджень виділені наступні морфологічні ознаки незворотнього ураження стінки маткової труби при ТБ, а саме: порушення архітектоніки маткової труби; склероз всіх елементів стінки труби, її облітерація; сплощеність бахромчастих складок слизової оболонки, наявність сплощеного нефункціонуючого” епітеліального шару; спустошення та облітерація судин мікроциркуляторного русла. Морфологічними ознаками, що вказують на збережену функціональну спроможність маткових труб, є: збережений на значному протязі епітеліальний шар з наявністю секреторних та війчастих клітин, збережений просвіт маткової труби, частковий склероз бахромчастих складок слизової оболонки при збереженні покривного епітелію, незмінність ширини та розгалуження складок слизової оболонки маткової труби; помірний фіброз внутрішнього м’язового шару та власної пластинки слизової оболонки.
    3. Встановлено, що поєднання слабкої або, навпаки, інтенсивної макрофагальної реакції, дифузного забарвлення на фібронектин всіх шарів стінки труби та негативної реакції на рецептор VEGF може слугувати важливим імуногістохімічним маркером незворотнього ураження маткових труб та свідчить про повну втрату функціональної спроможності маткових труб. Поєднання вогнищевої макрофагальної реакції при забарвленні на CD 68, негативної реакції на фібронектин або поодиноких вогнищ фібронектину з дифузним забарвленням на рецептор VEGF в стінці молодих тонких судин власної пластинки слизової оболонки та/або в сполучній тканині м’язового шару говорить про можливість відновлення функціональної спроможності маткових труб після проведення відповідного комплексу лікувальних заходів.
    4. Використання в діагностиці ТБ запропонованих критеріїв лапароскопічної оцінки ступеня ураження маткових труб і вираженості спайкового процесу в комбінації з морфологічним дослідженням стінки маткової труби та визначенням встановлених імуногістохімічних маркерів забезпечує достовірну оцінку анатомічної прохідності маткових труб та функціональної спроможності маткових труб.
    5. Запропонований спосіб прогнозування репродуктивних наслідків у жінок з ТБ, що ґрунтується на деталізованій прогностичній оцінці можливості відновлення функціональної спроможності маткових труб за анамнестичними, лапароскопічними параметрами та певним поєднанням імуногістохімічних маркерів, дозволяє з точністю до 86,3% визначати репродуктивний прогноз у жінок з ТБ та дає змогу відібрати тих пацієнток, у яких лікування із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій буде ефективним.
    6. Запропонований спосіб лікування та профілактики ТБ, який базується на проведенні лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар’єрного засобу у вигляді гелю та подальшим визначенням методу планування вагітності на підставі диференційованого врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу, є ефективним та може бути відтворений у практичній медицині.
    7. Порівняння розробленого комплексного способу лікування ТБ зі способами, які традиційно використовуються при лікуванні даної патології, показало, що завдяки застосуванню даного способу частота настання спонтанної маткової вагітності у жінок з ТБ підвищується в 2 рази, відсоток термінових пологів достовірно збільшується на 27,7%, достовірно знижується середній час від операції до настання спонтанної вагітності (5,8±1,4 міс. проти 11,3±1,9 міс. для традиційного підходу), достовірно зменшується частота позаматкової вагітності (0% проти 5,0% для традиційного підходу) та самовільних викиднів (5,6% проти 27,7% для традиційного підходу).
    8. Застосування з метою профілактики ТБ під час мініінвазивної лапароскопічної операції гелевої форми антиадгезивного бар’єрного засобу на основі карбоксиметилцелюлози та розробленого комплексу післяопераційних відновлювальних заходів, а також передопераційної санації вогнищ інфекцій підвищує успіх реконструктивно-пластичних операцій, достовірно знижує частоту післяопераційних ускладнень (0% проти 6,3% для традиційного підходу), достовірно зменшує частоту спайкоутворення на 25% та реоклюзію маткових труб на 28%, забезпечує більш швидке відновлення фізіологічних функцій організму у післяопераційному періоді та покращує якість життя.



    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

    1. З метою раннього виявлення причини втрати репродуктивної функції та визначення ступеня ураження маткових труб у жінок з ТБ рекомендовано дотримуватись запропонованого підходу до діагностики трубного безпліддя, який доповнює традиційний підхід:
    - Обов’язковим при діагностиці ТБ є проведення лікувально-діагностичної лапароскопії з оцінкою ступеня вираженості спайкового процесу, анатомічної прохідності маткових труб та встановлення рівня їх ураження за критеріями, наведеними в таблиці 3.1.
    - Враховуючи той факт, що можливість відновлення фертильності при трубному безплідді визначається не тільки анатомічною прохідністю маткових труб та вираженістю спайкового процесу, але й збереженням функції труб в цілому, у випадках резекції частини маткової труби рекомендовано не обмежуватись лапароскопічною оцінкою та морфологічним дослідженням маткових труб, а й проводити імуногістохімічне дослідження маткових труб з визначенням таких маркерів, як CD 68 Macrophage, фібронектин та рецептор до васкулярного ендотеліального фактору росту.
    2. Перед вибором методу лікування ТБ на основі анамнестичних прогностичних параметрів, лапароскопічних даних, які наведені в таблицях 4.1 та 4.2, а також запропонованого комплексу імуногістохімічних маркерів рекомендовано визначати прогноз щодо можливості відновлення репродуктивної функції, тобто відбирати тих пацієнток, у яких лікування із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій буде ефективним, а також визначати тих, у кого ймовірність відновлення репродуктивної функції невисока і кому, не гаючи часу, слід рекомендувати допоміжні репродуктивні технології.
    3. Лікування жінок з ТБ рекомендовано проводити згідно запропонованого способу, який включає застосування лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій в залежності від вираженості спайкового процесу і ступеня ураження маткових труб та додаткове інтраопераційне призначення антиадгезивного бар’єрного засобу у вигляді гелю. Протиспайковий гель вводиться інтраопераційно через другий троакар за допомогою шприцу і ендорету та рівномірно тонким шаром розподіляється на десерозованих поверхнях яєчників, маткових труб, кишечнику та очеревини в місцях роз’єднання спайок. Кількість гелю, що вводиться, визначається індивідуально в залежності від площі десерозованих поверхонь органів та очеревини, але вона не повинна перевищувати 300 мл. Слід зауважити, що антиадгезивний гель застосовується тільки після закінчення основного етапу операції, дбайливого гемостазу та промивання черевної порожнини теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Всю вільну рідину перед введенням гелю необхідно ретельно аспірувати.
    4. З метою профілактики ТБ та зниження частоти спайкоутворення, крім застосування під час мініінвазивної лапароскопічної операції протиспайкового бар’єрного засобу, слід призначати розроблений комплекс післяопераційних відновлювальних заходів, що включає ранню активацію хворих, відповідну антибіотикопрофілактику, стимуляцію перистальтики кишечнику (0,5% прозерин 1,0 мл та церукал 2,0 мл внутрішньом’язово кожні 8 годин), нестероїдні протизапальні препарати (ректальні супозиторії моваліс 15 мг 5-10 діб), ферментні препарати (ректальні супозиторії дістрептаза 7-10 діб по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом перших 3 днів та по 1 супозиторію 1 раз на добу протягом наступних 4-7 днів), а також проводити передопераційну санацію вогнищ інфекцій.
    5. Подальше ведення жінок з трубним безпліддям рекомендовано проводити згідно запропонованого нами алгоритму (дивись рис. 6.1).









    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

    1. Абрамченко В.В. Гнойно-септические инфекции в акушерстве и гинекологии / В.В Абрамченко. СПб.: СОТИС, 2005. 455с.
    2. Адамян Л. В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике / Л. В Адамян // Акушерство и гинекология. 2006. №3. С. 11-19.
    3. Аль З.Х. Перитонеальные факторы в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / З.Х Аль. Минск, 2001. 18 с.
    4. Антонецька Н. Б. Діагностика та лікування урогенітальних мікоплазмозів у жінок з безпліддям трубного походження: збірник наукових праць / Н. Б Антонецька. К., 2007. Вип.16, кн.3. С.3033.
    5. Барковский Д.Е. Новые направления в оперативной гинекологии: первые клинические наблюдения и перспективы развития / Д.Е Барковский // Запорож. мед. журн. 2007. № 6. С. 95-97.
    6. Баскаков П. М. Актуальні питання лапароскопічних операцій в сучасній гінекології / П. М. Баскаков, І. В.Лившиц, І. А. Хомуленко // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. — К.; Луганськ, 2000. — Вип.4. — С.144147.
    7. Бебуришвили А.Г. Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.А. Воробьев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2006. №4. C. 10-14.
    8. Бесплодие супружеской пары: сборник науч. трудов конф. ["Бесплодие супружеской пары"], ( Киев, 17 нояб. 2005г.). К., 2005. 76 с.
    9. Бесплодие супружеской пары: Сборник науч. трудов конф. ["Бесплодие супружеской пары"], (Ровно, 31 янв. 2006г.). Ровно, 2006. 76с.
    10.Бесплодие супружеской пары: Сборник науч. трудов конф. ["Бесплодие супружеской пары"], (Ивано-Франковск, 24 марта 2006г.). Ивано-Франковск, 2006. 76 с.
    11.Бронштейн А.С. Малоинвазивная медицина / А.С. Бронштейн, В.Л. Ривкина М: Лаком, 1998. 310 с.
    12.Бугеренко А. Е. Хирургическое лечение трубного бесплодия / А.Е. Бугеренко // Пробл. репродукции. 2000. Т.6., №4. C. 31-35.
    13.Василинчук Л.І. Прогнозування, профілактика та лікування синдрому хронічного тазового болю у жінок після запальних захворювань геніталій: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.01 Акушерство та гінекологія / Л.І. Василинчук. К., 2005. 21 с.
    14.Вацик М.М. Медикаментозна корекція запальних захворювань додатків матки хламідійної етіології при безплідді / М.М. Вацик // Галицький лікарський вісник. 2004. №1. С. 31-35.
    15.Вдовиченко Ю.П. Комплексная предоперационная подготовка и послеоперационная профилактика при лапароскопических операциях в гинекологии / Ю.П. Вдовиченко, О.В. Горбунова, А.А. Волошин [и др] // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. №4. C. 157-158.
    16.Венцківський Б.М. Сучасне амбулаторне лікування та діагностика запалення внутрішніх статевих органів жінок: методичні рекомендації / Б.М Венцківський, Г.Д. Гордєєва. К., 2001. 19с.
    17.Венцківський Б.М. Застосування лапароскопічних технологій в сучасній оперативній гінекології / Б.М. Венцківський, В.Г. Жегулович, М.Є. Яроцький [та ін.] // Одеський медичний журнал. 2003. №4(78). C. 53-56.
    18.Венцківський Б.М. Діагностична та хірургічна лапароскопія у відновленні репродуктивного здоров'я жінок після односторонньої оваріо-аднексектомії / Б.М. Венцківський, О.А. Бурка, В.Г. Жегулович [та ін.] // Здоровье женщины. 2006. № 3. C. 124-125.
    19.Венцковская И.Б. Особенности патогенеза, профилактики и лечения бесплодия при генитальном эндометриозе: автореф. дис. на соискание науч.степени канд. мед. наук : спец.14.01.01 Акушерство и гинекология/ И.Б. Венцковская. К., 1999. 19 с.
    20.Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / [В.Н. Запорожан, В.В. Грубник, В.Ф. Саенко, М.Е. Нечитайло]. — К.: Здоров'я, 2000. — 304 с.
    21.Вовк І.Б. Корекція гормональних порушень при поєднаних формах неплідності / І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька // Педіатрія, акушерство та гінекологія. Київ, 2001. №4. С. 147-149.
    22.Воробій В.Д. Реабілітація репродуктивної функції жінок після різних варіантів оперативного лікування запальних захворювань геніталій: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.01 Акушерство та гінекологія” /. В.Д. Воробій Т., 2005. — 19 с.
    23.Генюк В.Я. Комплексная профилактика осложнений при эндоскопических операциях / В.Я. Генюк, Ю.А. Пархисенко // Эндоскопическая хирургия. 2007. №6. C. 36-38.
    24.Гистология введение в патологию / [Е.Г. Улумбеков, Ю.А. Челышев]. М.: Гэотар Медицина, 1998. 947с.
    25.Гладишенко О.І. Прогнозування та профілактика спайкової хвороби очеревини на основі прогностичних критеріїв її виникнення: автореф. днс. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец.14.01.03 Акушерство та гінекологія” / О.І. Гладишенко. Т., 2007. 19 с.
    26.Гладчук І.З. Оперативна ендоскопія в комплексному лікуванні жіночої безплідності: автореф. дис.на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец.14.01.01 Акушерство та гінекологія” / І.З. Гладчук. О., 1999. 35 с.
    27.Голота В.Я. Ендоскопічні та хірургічні методи лікування трубної безплідності / В.Я. Голота // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. №1. С. 141-145.
    28.Голубовський І.А. Морфофункціональні аспекти неплідності трубного походження та способи її корекції / І.А. Голубовський, Г.Я. Костюк, А.П. Король [та ін.] // Вісник проблем біології і медицини: Наук.-практ. журн. -Полтава; Харків, 2007. №1. C. 10-16.
    29.Грищенко В.И. Лечение и реабилитация больных с трубно-перитонеальным бесплодием / В.И. Грищенко, Н.И. Козуб, А.И. Довгаль // Международный медицинский журнал. 2001. Том 7, №2. С. 34-37.
    30.Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. 293с.
    31.Дикий О.Г. Післяопераційна лапароскопія в діагностиці та динамічний лапароскопічний адгезіолізис в лікуванні спайкової хвороби: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 Хірургія” / О.Г. Дикий. Т., 2007. 19 с.
    32.Дубенко О.Д. Перебіг та завершення вагітності у жінок після хірургічного та консервативного лікування неплідності : автореф. дис.на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / О.Д. Дубенко. К., 2004. 19с.
    33.Дубницкая Л.В. Диагностическая ценность трансвагинальной гидролапароскопии при обследовании пациенток с бесплодием / Л.В. Дубницкая // Проблемы репродукции. М, 2006. №1. С. 11-14.
    34.Дубчак А.Є. Комплексне лікування хронічного сальпінгооофориту у жінок з трубно-перитонеальною неплідністю / А.Є. Дубчак, Л.В.Галазюк, О.В.Мілєвський // Репродуктивное здоровье женщины. 2006. №4. С. 179-182.
    35. Елисеев В.Г. Атлас микроскопического и ультрамикроскопического строения тканей и органов / В.Г. Елисеев, Ю.И. Афанасьєв, Е.Ф. Котовский. М.: Медицина, 1988. 399с.
    36.Ефименко А.Ф. Реконструктивно-пластические операции и IVF в лечении трубно-перитонеального бесплодия: два пути к одной цели / А.Ф. Ефименко, А.А. Суханова, В.Б. Рымаренко [и др.] // Вісник акушерів-гінекологів України. 2002. №2. C. 8-12.
    37.Євтушенко І.Г. Патогенетичні аспекти корекції порушень скоротливої активності маткових труб / І.Г. Євтушенко, Л.В. Тимошенко // Акушерство та гінекологія. 1998. №1. C. 106-107.
    38.Єрьоменко М.О. Клініко-експериментальне обгрунтування профілактики і консервативної терапії тазових перитонеальних спайок у жінок: автореф. дис.на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / М.О. ЄрьоменкоЛ. 2004. 20с.
    39.Жегулович В.Г. Роль ендоскопії в лікуванні запальних захворювань придатків матки у жінок з неплідністю / В.Г. Жегулович // Здоровье женщины. 2006. №2. С. 149-153.
    40.Жегулович В.Г., Семенюк Л.Н. Особенности хирургической тактики при лапароскопическом лечении пельвиоперитонитов гинекологического происхождения / В.Г. Жегулович, Л.Н. Семенюк // Здоровье женщины. 2006. № 3. С. 97-98.
    41.Жук С.І. Вплив ендометріозу на фертильну функцію жінок (огляд літератури) / С.І. Жук // Вісник наукових досліджень. Київ, 2008. №3. С. 6-10.
    42.Заруцький Я.Л. Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів: навч. посіб. / Я.Л. Заруцький, Я.С. Кукуруз, В.В. Бурлука. К., 2006. 107 с.
    43.Зейналов С.М. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении заболеваний придатков матки / С.М. Зейналов, А.С. Кадрова // Эндоскопическая хирургия. 2007. №2. С.6163.
    44.Іванюта Л.І. Ендоскопія в діагностиці та лікування неплідності / Л.І. Іванюта //Вісник акушерів-гінекологів України. 2002. №2. С. 3-7.
    45.Іванюта Л.І. Ендоскопічна хірургія в лікуванні неплідності у жінок / Л.І. Іванюта, І.І. Ракша, С.О Іванюта. [та ін] // Шпитальна хірургія. Тернопіль, 2003. №2. С. 107-108.
    46.Іванюта Л.І. Мікробіологічна характеристика репродуктивного тракту в жінок з неплідністю при ендохірургічному лікуванні / Л.І. Іванюта, О.Д Дубенко, Т.О Лисяна, І.І. Ракша // Вісник наукових досліджень. 2005. №2. С. 28-30.
    47.Каппушева Л.М. Трансвагинальная гидролапароскопия возможности использования у пациенток с бесплодием / Л.М. Каппушева, Н.М. Егикян, Л.В. Сущевич // Международный медицинский журнал. Х, 2005. Том 11, №1. С.80-85.
    48.Кириляк Т.А. Роль лапароскопії в реабілітації репродуктивної функції при безплідді трубного походження / Т.А. Кириляк, О.М. Юзько // Вісник наукових досліджень. 2005. №2. С. 118-119.
    49.Клинышкова Т. В. Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне восходящей хламидийной инфекции / Т.В. Клинышкова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. Т. 7, № 2. С. 35-37.
    50.Козловський І.В. Лапароскопічна санація геніталій у процесі лікування безплідності / І.В. Козловський // Практична медицина: Наук.-практ. журн. 2003. Том 9, №2. С. 18-21.
    51.Козловський І.В. Клініко-лабораторні критерії ефективності лапароскопії в лікуванні безпліддя у жінок, які перенесли змішані генітальні інфекції: автореф. дис.на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” /. І.В. Козловський. Л., 2006. 20 с.
    52.Козуб М.І. Репродуктивна ендохірургія / М.І. Козуб, Л.І. Кандиба, Л.І. Недоступ [та ін.] // Одеський медичний журнал. 2003. №3. С. 102-104.
    53.Корнацька А.Г., Ревенько О.О., Борисик О.Ю. та ін. Сучасна профілактика вагінальної інфекції / А.Г. Корнацька, О.О. Ревенько, О.Ю. Борисик [та ін] // Репродуктивное здоровье женщины. Киев, 2007. №4. С. 163-165.
    54.Корчинська О.А. Оцінка результатів поєднаного використання лапароскопії та гістероскопії в діагностиці і лікуванні хворих на генітальний ендометріоз з неплідністю / О.А. Корчинська, І.Є. Гуменецький // Буковинський медичний вісник: Укр. наук.-практ. журн. 2002. Том 6, №1. С. 60-62.
    55.Краснопольский В.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин / В.И. Краснопольский, О.Ф Серова, В.А. Туманова. [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. № 5. С. 26-29.
    56.Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. М.: Медицина, 1998. 528 с.
    57.Кулаков В.ИОперативная гинекология хирургическая энергия / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. М.: Антидор, 2000. 860 с.
    58.Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Медицина, 2000. 383 с.
    59.Кулаков В.И. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия / В.И. Кулаков, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология: Научно-практ. журн. 2002. №2. С. 56-59.
    60.Кулаков В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии: руководство для акушеров-гинекологов, эмбриологов, специалистов, занимающихся орг. здравоохранения / В.И. Кулаков. М.: МИА, 2005. 592 с.
    61.Кулаков В.И. Бесплодный брак: руководство для врачей / В.И. Кулаков. М.: Гэотар -медиа, 2005. 611 с.
    62.Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Гинекология. 2007. Т. 9, № 1. С. 7-9.
    63.Лунько Т.А. Лапароскопія в лікуванні хворих із синдромом хронічного тазового болю, асоційованим зі спайковим процесом органів малого таза / Т.А. Лунько, В.Л. Кожаков, М.Ю. Голубенко // Одеський медичний журнал. 2003. №4. С. 67-68.
    64.Магомедов М.А. Местная клеточная регуляция в образовании послеоперационных спаек при перитоните / М.А. Магомедов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004. №6. С.911.
    65.Маргиани Ф.А. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия / Ф.А. Маргиани // Проблемы репродукции. М, 2003. Том 9, №1. С. 61-64.
    66.Матвеев Н.Л. Внутрибрюшные спайки недооцениваемая проблема / Н.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия. 2007. №5. С.6069.
    67.Матвеев Н.Л. Эндовидеохирургические технологии в реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии / Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин // Эндоскопическая хирургия. 2006. №3. С.3242.
    68.Мгалоблишвили И.Б. Трансвагинальная гидролапароскопия практическое применение в обследовании женщин, страдающих бесплодием / И.Б. Мгалоблишвили, К.Р. Осидзе, М.Б. Мгалоблишвили [и др.] // Проблемы репродукции. М, 2002. Том 8, №5. С. 33-35.
    69.Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем / [А.М. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка и др]. Спб: Фолиант, 2004. 128с.
    70.Мечковский С.Ю. Реконструктивная микрохирургия при трубном бесплодии / С.Ю. Мечковский, В.Н Подгайский //Здравоохранение. Минск, 2002. №2. С. 44-47.
    71.Минаев С.В. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости / С.В. Минаев, Т.К. Немилова, Г.Ю Кнорринг // Вестник хирургии. 2006. Том 165, №1. С.4954.
    72.Мирингоф А.Л. Новый поход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования / А.Л. Мирингоф, В.В. Новиков, Б.С. Суковатых [и др] // Эндоскопическая хирургия. 2007. №6. С.3436.
    73.Михалевич С.И. Преодоление бесплодия. Диагностика, клиника, лечение: учеб. пособие / С.И. Михалевич. Минск: Беларус. навука, 2002. 191 с.
    74.Мухомор О.І. Гістерсальпінгографія та гідротубація під контролем УЗД та МРТ за жіночої безплідності. Порівняльна характеристика, перспективи методів (Власний первинний досвід та огляд літератури) / О.І. Мухомор, Р.В. Бубнов // Репродуктивное здоровье женщины. Киев, 2007. №1. С. 40-45.
    75.Назаренко І.О. Хірургічне лікування трубно-перитонеальної неплідності при ураженні дистальних сегментів маткових труб з використанням прецизійних та мініінвазивних технологій / І.О. Назаренко // Клінічна хірургія. 2003. №4/5. С. 109.
    76.Назаренко Т.А. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия в браке / Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, С.Г. Перминова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006. № 5. С. 6365.
    77.Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине)/ Е.Л. Насонов. М: Медицина, 2000. 262 с.
    78.Озерская И.А. Возможно
  • Стоимость доставки:
  • 70.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины