ОсобливостІ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ У ВАГІТНИХ ІЗ АНЕМІЄЮ, ПОЄДНАНОЮ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ НЕВІРУСНОГО ГЕНЕЗУ : Особенности ведения беременности, родов, Послеродового периода у БЕРЕМЕННЫХ С АНЕМИЕЙ, СОЧЕТАННОЙ с хронической патологией ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ Невирусных ГЕНЕЗА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ЛЕЩИНСЬКИЙ Тадій Петрович

УДК 618.2/.7:[616.36-036.12+616.155.194

ОсобливостІ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ,
ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ У ВАГІТНИХ ІЗ АНЕМІЄЮ,
ПОЄДНАНОЮ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ НЕВІРУСНОГО ГЕНЕЗУ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук

Науковий керівник:

Грищенко Ольга Валентинівна, доктор медичних наук,
професор

Луганськ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...

4

ВСТУП....

6

РОЗДІЛ 1.

СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПАТОГЕНЕЗ і ФАРМАКОТЕРАПІЮ АНЕМІЇ У ВАГІТНИХ, СПОЛУЧЕНОЇ З ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ НЕВІРУСНОГО ГЕНЕЗУ (огляд літератури)

15

1.1.

Сучасні уявлення про етіопатогенез анемії при вагітності

15

1.2.

Клініко-патогенетичні особливості хронічних запальних захворювань гепатобіліарної системи у вагітних

28

1.3.

Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у вагітних з анемією на тлі хронічної патології гепатобіліарної системи

36

1.4.

Сучасні принципи корекції залізодефіцитних станів при вагітності

41

1.5.

Особливості лікування захворювань печінки та жовчовивідних шляхів у вагітних

54

РОЗДІЛ 2.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.....

57

2.1.

Загальна характеристика обстежених вагітних

57

2.2.

Методи дослідження

74

РОЗДІЛ 3.

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ ІЗ АНЕМІЄЮ ПІД ВПЛИВОМ ЛІКУВАННЯ

79

РОЗДІЛ 4

ДИНАМІКА МЕТАБОЛІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ У ВАГІТНИХ ІЗ АНЕМІЯМИ, ПОЄДНАНИМИ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ НЕВІРУСНОГО ГЕНЕЗУ, В ПРОЦЕСІ ЛІКУВАННЯ

104

РОЗДІЛ 5

ІМУННІ ПОКАЗНИКИ У ВАГІТНИХ ІЗ АНЕМІЄЮ, ПОЄДНАНОЮ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ, ПІД ВПЛИВОМ ЛІКУВАННЯ

112

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖНЯ......

120

ВИСНОВКИ....

131

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

134

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......

135

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВ

-

анемія вагітних

АлАТ

-

аланінамінотрансфераза

АМО

-

ампдлітуда миттєвої осциляції

АОЗ

-

антиоксидантний захист

АсАТ

-

аспартатамінотрансфераза

БЧСС

-

базальна частота серцевих скорочень

ГБС

-

гепатобіліарна система

ДК

-

дієнові кон’югати

ЕІІ

-

еритроцитарний індекс інтоксикації

ЖКХ

-

жовчнокам’яна хвороба

ЖМ

-

жовчний міхур

ЗДА

-

залізодефіцитна анемія

ІL

-

інтерлейкін

ІФА

-

імуноферментний аналіз

ІФН

-

інтерферон

КТ

-

каталаза

КТГ

-

кардіотокограма

ЛФ

-

лужна фосфатаза

МДА

-

малоновий диальдегід

МКАТ

-

моноклональні антитіла

МФС

-

макрофагальна фагоцитуюча система

ПГЕ

-

перекисний гемоліз

ПЕГ

-

поліетиленгліколь

ПОЛ

-

перекисне окиснення ліпідів

РБТЛ

-

реакція бластної трансформації лімфоцитів

СЗРП

-

синдром затримки розвитку плода

СМ

-

середні молекули

СМІ

-

синдром метаболічної інтоксикації

СОД

-

супероксиддисмутаза

УЗД

-

ультразвукове дослідження

ФАМ

-

фагоцитарна активність моноцитів

ФГА

-

фітогемаглютинін

ФНП

-

фактор некрозу пухлини

ФПД

-

фетоплацентарна дисфункція

ХГ

-

хронічний гепатит

ХГВ

-

хронічний гепатоз вагітних

ХГХ

-

хронічний гепатохолецистит

ХКХ

-

хронічний калькульозний холецистит

ХНРГ

-

хронічний неспецифічний реактивний гепатит

ХНХ

-

хронічний некалькульозний холецистит

ЦІК

-

циркулюючі імунні комплекси

Ig

-

імуноглобуліни

вступ
Актуальність теми. В останні роки у структурі захворювань вагітних анемія відіграє значну роль і вважається одним з найчастіших ускладнень гестаційного процесу. Не дивлячись на велику кількість робіт, присвячених проблемі анемії вагітних (АВ), частота даної патології залишається високою, хоча має тенденції до зниження [27, 130, 169, 170]. За даними ВООЗ (2002) в різних країнах світу частота залізодефіцитної анемії (ЗДА) коливається від 21 до 80 %, якщо судити за рівнем гемоглобіну, та від 49 до 99 % - за рівнем сироваткового заліза, причому в регіонах з високою материнською смертністю анемія зустрічається у кожної третьої вагітної жінки [51, 127].
Як встановлено в результаті багаточисельних клінічних досліджень, за останні десятиріччя в Україні частота розвитку АВ знижується, але не суттєво. Так, у 2003р. частота анемії у вагітних в Україні склала 38,41%, а у 2007р. 28,79%. АВ є дуже актуальною проблемою для сучасного акушерства, тому що вона ускладнює перебіг вагітності, пологів i пiсляпологового перiоду, значно збiльшує частоту порушень у кожнiй ланцi системи мати-плацента-плiд, несприятливо позначається на стані плода і новонародженого [33]. Наслідком цього можна вважати, зокрема, асфіксію новонароджених. Дані літератури свідчать, що у вагітних з анеміями значно вищою є частота перинатальної патології, нiж у жiнок, вагiтнiсть яких перебiгала фізіологічно. Дефіцит заліза і недостатнє його депонування в антенатальний період зумовлює розвиток ЗДА у новонароджених дітей, зниження їх імунного статусу, підвищення сприйнятливості до різних хвороб [17, 39, 177]. На певному етапі вагітності дефіцит заліза, білків, вітамінів, дисбаланс нейроендокринно-імунної регуляції гомеостазу викликає порушення адаптивних реакцій організму, що призводить до гальмування гемопоезу і, як наслідок, до розвитку ЗДА. Численні сучасні дослідження досить впевнено свідчать, що імунологічні фактори відіграють важливу роль в успішному перебігу вагітності та розвитку плода, а порушення імунологічних реакцій є патогенетичним субстратом формування патології [53].
Причинами АВ, насамперед, є складні екологічні та економічні умови, стан соматичного здоров’я майбутніх матерів, особливості харчування, постійний негативний вплив хронічного стресу, зміна репродуктивної поведінки [65, 98, 99], що, безперечно, ще раз підкреслює актуальність проблеми, яка розглядається.
Не можна також не враховувати негативний вплив на стан здоров’я людини екологічно шкідливих чинників забруднення довкілля. В Україні особливу роль відіграють радіоекологічні умови внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, з одного боку, та багаторічне забруднення повітря та ґрунтових вод шкідливими викидами та ксенобіотиками промислових підприємств хімічної, коксохімічної, металургійної, машинобудівної промисловості, з іншого боку [12]. Особливо гостро ця проблема постає в регіоні Донбасу, в тому числі в промисловому місті Луганську.
Негативно впливаючи на стан здоров’я людини в цілому, шкідливі екологічні та промислові фактори викликають цілий ряд відхилень в стані здоров’я жінки-матері, що стає передумовою для народження нездорової дитини. За даними літератури, рівень перинатальної захворюваності в регіоні Донбасу, в тому числі в промисловому м. Луганськ, залишається значним і не має тенденції до зниження [47, 99].
Актуальність проблеми обумовлюється не лише її медичним, а й соціальним значенням, впливом на показники перинатальної захворюваності і смертності, стан здоров’я дітей і жінок в післяпологовому періоді.
Профілактика і лікування АВ, за загальним визнанням багатьох вітчизняних та іноземних авторів, є однією з найбільш складних і важливих проблем сучасного акушерства [58, 64, 176]. Серед перинатальних аспектів АВ високий рівень невиношування, хронічний дистрес плода, що призводить до асфіксії новонароджених та респіраторного дистрес-синдрому у дітей, антенатальної загибелі плода, гіпотрофії, внутрішньочерепних травм, внутрішньоутробного інфікування, системних порушень в організмі новонароджених [107-109].
У більшості випадків АВ виникає як прояв процесів дезадаптації жіночого організму, що розвиваються на тлі функціональних чи патологічних змін (захворювання печінки, підшлункової та щитоподiбної залоз, шлунка, кишечнику тощо), або під негативним впливом запальних та інфекційних агентів [127]. Виходячи з цього, на нашу думку, в питаннях прогнозування, діагностики та лікування АВ велике значення слід надавати первинній корекції патологічних станів, на тлі яких розвивається та перебiгає АВ.
Дослідження В.І. Медведь [98] та В.К. Чайки і співавт. [160] показали тісний взаємозв’язок анемій з різноманітною хронічною екстрагенітальною патологією: ревматизмом, системними захворюваннями сполучної тканини, гломерулонефритом, цукровим діабетом, геморагічними синдромами, хронічними гепатитами і таке інше [98, 160, 161, 163, 191].
За сучасних умов в Україні має місце неухильне підвищення захворюваності на хронічну патологію гепатобіліарної системи (ГБС). Частота хронічної патології ГБС невірусної етіології особливо істотно зростає на територіях з високим забрудненням довкілля гепатотоксичними ксенобіотиками.
Незважаючи на успіхи, досягнуті в розробці методів діагностики і лікування АВ, недостатньо вивченими залишаються питання особливостей імунологічного стану вагітних при АВ, поєднаної з хронічною патологiєю ГБС в динаміці вагітності, немає чітких критеріїв та рекомендацій щодо тактики ведення вагітності у таких жінок, не вирішені питання прогнозування виникнення анемії у вагітних. Крім того, не до кінця вивченими залишаються питання діагностики та лікування порушень в системі фетоплацентарного комплексу, які виникають при АВ поєднаної з хронічною патологiєю ГБС, що в остаточному підсумку негативно впливає на стан плода, показники перинатальної захворюваності та смертності.
Незважаючи на те, що в останні роки кількість АВ поступово знижує-ться, проблема її сполученості з хронічною патологією ГБС невірусного генезу серед вагітних, диктує необхідність подальшого вивчення зазначеної проблеми, вдосконалення диспансерного спостереження, методів лікування та акушерської тактики у даного контингенту вагітних жінок. Тому важливим та корисним для клінічної практики є дослідження клініко-патогенетичних особливостей АВ, поєднаної з хронічною патологією ГБС.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету і є фрагментом теми Репродуктивне здоров’я жінки промислового регіону Донбасу” (№ держреєстрації 0100U000404). Здобувач є співвиконавцем даної теми. Автором самостійно вивчено плин анемій у вагiтних, поєднаних з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
Мета даної роботи визначення особливостей ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, розробка патогенетично обгрунтованого методу лікування.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Проаналiзувати особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, стан плода у вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
2. Вивчити функціональний стан печінки у обстежених вагiтних iз анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
3. Визначити характер та виразність зсувів метаболічних показників у вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
4. Проаналізувати зміни імунологічних показників у вагітних із анемією, сполученою з хронiчною патологією ГБС невірусного генезу.
5. Оцінити стан процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у груп вагітних, що були досліджені.
6. Розробити i впровадити патогенетично обумовлену схему терапії АВ сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
7. Оцінити ефективність впливу розробленого терапевтичного комплексу на перебiг i результат вагiтностi.
Об’єкт дослідження: залізодефіцитна анемiя, поєднана з хронічною патологією ГБС невірусного генезу у вагітних жінок.
Предмет дослідження: особливості ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна. В представленій роботі вперше на основі комплексного дослідження встановлено клініко-патогенетичні особливості АВ, поєднаної з хронічною патологією ГБС невірусного генезу. Доведено, що для оптимізації лікування хворих даного профілю необхідно одночасно впливати на патогенетичні ланки прогресування запального процесу у ГБС.
Вперше патогенетично обгрунтовано доцільність використання комбінації залізовміщуючого препарата та гепатопротектора у комплексі лікування вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу з урахуванням динаміки клінічних, імунологічних та біохімічних показників. Встановлено, що ця комбінація препаратів позитивно впливає на клінічні, імунологічні та біохімічні показники у таких вагітних i таким чином обумовлює ліквідацію вторинного імунодефіциту та сприяє відновленню метаболічного гомеостазу.
Вперше показано клініко-лабораторну ефективність лікування вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного ґенезу, з використанням запропонованої схеми, що проявилося досягненням стійкої та тривалої ремісії захворювання, зниженням частоти розвитку ускладнень, відновленням нормальних імунологічних та біохімічних показників.
Вперше досягнуте ефективне зниження вираженості синдрому ендогенної метаболічної інтоксикації (СМІ) і ПОЛ, рівня аутоімунних та імунокомплексних реакцій, можливості корекції зсувів інтерлейкінового профілю під впливом запропонованої комбінації препаратів. Виявлені корелятивні взаємозв’язки між імунними зсувами та метаболічними розладами.
У проведеному дослідженні вперше визначений взаємозв’язок між характером перебігу АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу з порушенням метаболічного гомеостазу та імунного статусу у обстежених вагітних. Вивчено стан фетоплацентарного комплексу, перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок iз АВ, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, а також перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених. Удосконалена акушерська тактика ведення вагітності у жінок iз АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу шляхом проведення повторних профілактичних курсів в динаміці вагітності.
Результати дослідження розширюють уявлення про особливості імунного статусу та метаболічного гомеостазу у вагітних із АВ, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу.
Патогенетично обґрунтована доцільність використання запропонованої комбінації препаратів у комплексі лікування вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного походження. Встановлено, що дані препарати позитивно впливають на клініко-лабораторні, імунні і біохімічні показники у вагітних, а саме обумовлюють ліквідацію проявів АВ, вторинного імунодефіциту та сприяють відновленню метаболічного гомеостазу.
Практичне значення отриманих результатів. Визначено фактори ризику розвитку АВ, які дозволяють передбачити розвиток акушерських (прееклампсія, невиношування) та перинатальних (затримка розвитку плода та його дистрес) ускладнень. Розроблено комплекс терапії вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, що включає використання вітчизняних препаратів. Встановлена висока клінічна ефективність запропонованої терапії, що не має побічних реакцій та ускладнень. Запропонована терапія значно підвищує ефективність лікування, що проявляється прискоренням досягнення стійкої довготривалої ремісії захворювання та, як наслідок, зменшує кількість ліжко-днів, знижує частоту розвитку ускладнень, відновлює до норми клінічні, імунологічні та біохімічні показники.
Застосування запропонованого терапевтичного комплексу у клінічній практиці сприяє зниженню перинатальної патології та акушерських ускладнень.
Впровадження. Наукові результати, які отримані в дисертації, використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології у 7 медичних вузах України: Запорізькому, Луганському, Одеському, Тернопільському державних медичних університетах; Вінницькому, Донецькому та Харківському національних медичних університетах.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджені до клінічної практики пологових будинків та відділень патології вагітності мм. Запоріжжя (пологовий будинок №5), Києва (пологовий будинок №4), Луганська (міський пологовий будинок), Одеси (міська клінічна лікарня №2), Полтави (міський пологовий будинок), Харкова (міський клінічний пологовий будинок із неонатальним стаціонаром, пологовий будинок №1).
За матеріалами дисертаційної роботи розроблено, видано та впроваджено до клінічної практики:
1. Інформаційний лист № 1. Лещинський П.Т., Гордієнко О.В., Корнієць
Н.Г., Лещинський Т.П. Застосування імунокорегуючих препаратів в комплексній терапії залізодефіцитних анемій у вагітних, що мешкають в екологічно несприятливому регіоні Донбасу м. Луганську. ЛДМУ. Луганськ, 1999.
2. Інформаційний лист № 2. Лещинський Т.П. Лікування вагітних із
сполученням анемії та хронічної патології гепатобіліарної системи невірусного генезу препаратом Ферамін-Віта в поєднанні з „Глутаргіном”. ЛДМУ. Луганськ, 2003.
3. Методична рекомендація. Лещинський П.Т., Лук’янчук В.Д., Корні-
єць Н.Г., Удовіка Н.О., Лещинський Т.П. Залізодефіцитна анемія вагітних: клініка, діагностика, лікування. ЛДМУ. Луганськ, 2000.
4. Раціоналізаторська пропозиція. Лещинський П.Т., Удовіка Н.О., Ле-
щинський Т.П. Спосіб прогнозування виникнення залізодефіцитних анемій у вагітних жінок. за № 23 від 23.07.2001р. ЛДМУ.
Особистий внесок здобувача. Самостійно провів аналіз літератури, визначив мету й задачі роботи, здійснив підбір та обстеження тематичних вагітних, виконав обробку та аналіз отриманих результатів. Розробив карту обстеження вагiтних жiнок iз АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу та провів клініко-статистичний аналіз 142 історій пологів вагітних, здійснював динамічне спостереження вагітних, породіль та їх новонароджених, основнi лабораторнi дослiдження.
Вивчив у динаміці клініко-лабораторну ефективність запропонованого лікування обстежених вагітних. Обгрунтував основні положення дисертації. Сформулював висновки та практичні рекомендації роботи, провів впровадження результатів досліджень у клінічну практику і пiдготував матеріали до публікації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2000); науково-практичнії конференції Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2005); засіданнях наукових товариств акушерів-гінекологів Луганської області (Луганськ, 2002 2007). Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми, що полягає у вивченнi особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану плода у жінок з АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, їх взаємного впливу та патогенетичне обгрунтування і удосконалення лікувальних підходів поєднаної патології, що істотно поліпшує перебіг вагітності, стан плода та новонародженого.
1. Клінічна картина АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, характеризується поряд з анемічним синдромом наявністю астено-невротичних та астено-депресивних проявів, а також більш частими ускладненнями вагітності та пологів: загроза переривання вагітності (100% проти 48% у здорових), ранній гестоз (57,3% проти 8,0%), пізній гестоз (прееклампсія 36%, у здорових не спостерігалась), ФПД (100% проти 16%), слабкість пологової діяльності (15% і 3,0% у здорових), підвищена крововтрата (320±52 мл проти 175±42 мл з групи контролю), асфіксія новонародженого (27,7% проти 9,0% у здорових).
2. Функцiональний стан печiнки проявляється більш істотним зростанням активності амінотрансфераз (АлАТ, АсАТ) сироватки крові у тих вагітних, у яких встановлено діагноз АВ та загострення хронічної патології ГБС, особливо на тлі хронічного неспецифічного реактивного гепатиту, при цьому індекс де Рітіса до лікування дорівнював 1,07±0,09 (при нормі 0,51±0,01). Також мало місце підвищення загальної активності ЛДГ до 3,73±0,06 ммоль/л·сек (при нормі 2,23±0,09 ммоль/л·сек (Р<0,01), загальної активностi ЛФ до 8,5±1,6 од (при нормi 2,85±0,15 (Р<0,05) та ГГТП до 2347±19 нмоль/л (при нормi 1286±34 (Р<0,01). У цілому, зростання активності ферментів кровi свідчило про розвиток помірно вираженого синдрому цитолізу.
3. У вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС, до лікування виявлено підвищення рівня СМ у крові в 4,0 рази (Р<0,01), що є індикатором вираженості СМІ; накопичення у кровi продуктiв ПОЛ ДК i МДА в 2,3 рази бiльше норми (Р<0,05), а також збiльшення показника ПГЕ в 2,7 рази. Вказані зміни супроводжуються тенденцією до пригнiчення активності ферментів АОЗ КТ i СОД в 1,3 рази нижче норми (Р<0,05), тобто має місце характерне порушення взаємовідносин між прооксидантними та антиоксидантними системами організму. Одночасно виявлено зниження рiвня ВГ у кровi. Суттєві порушення з боку вивчених біохімічних показників свiдчать про активацiю ПОЛ та пригнічення системи АОЗ. Отже, має місце порушення метаболічного гомеостазу та наявність СМІ.
4. У вагітних із АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, розвився вторинний імунодефіцитний стан: Т-лімфоцитопенія, зниження кількості циркулюючих лімфоцитів з фенотипом CD4+, імунорегуляторного індексу CD4/CD8 та показника РБТЛ, а також індексів ФАМ, з підвищенням концентрації ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібно молекулярних комплексів на тлі дисімуноглобулінемії.
5. Прогресування АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу супроводжується значними порушеннями процесів ПОЛ та зниженням АОЗ, що проявляється: підвищенням рівня СМ у сироватці крові в 4 рази вище норми, що свідчить про наявність СМI; накопиченням у крові продуктів ПОЛ МДА та ДК; збільшенням показника ПГЕ в 2,7 рази відносно норми; зниженням рівня ВГ у крові в 1,8 рази, активності ферментів АОЗ КТ в 1,2 рази і СОД в 1,3 рази менше норми і вмісту у сироватці вітамінів з антиоксидантними властивостями, що свідчить про активацію ПОЛ та пригнічення системи АОЗ.
6. Запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних iз анемією, що поєднана з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, із застосуванням феропрепарату, антиоксиданту і імунопротектору посилює еритропоез, дозволяє отримати покращення складу червоної крові (пiдвищення кількостi еритроцитів до 3,48 1012 кл /л, гемоглобіну до 108 г/л, кольорового показника до 0,87 (Р<0,05), гематокриту; нормалізує обмін заліза та систему імунітету (CD4/CD8 та РБТЛ) до меж норми.
7. Порiвняльний аналiз ефективностi випробуваної схеми лікування вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, iз застосуванням ферамін-віта та глутаргіну, сприяє бiльш швидкому досягненню нормалізації біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки, зменшенню активності ПОЛ, підвищенню рівня ВГ та активності ферментів системи АОЗ, чітко вираженої тенденції до покращення імунологічних показників, у тому числі зменшення дисбалансу у системі цитокінів, що дозволяє полiпшити стан системи мати-плацента-плiд за рахунок зменшення частоти ФПД на 9,3%, дистресу плода на 8,7%, зменшення кількостi ускладнень в пологах і ранньому післяпологовому періодах на 11-12%, у порiвняннi iз загальноприйнятою терапією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Вагітним із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, з метою оптимізації лікування та досягнення стійкої ремісії захворювання доцільно включати до лікувального комплексу комбінацію антианемічного препарату ферамін-віта по 1 2 таблетці залежно від ступеню анемії усередину 3 рази на добу та гепатопротекторного і детоксикуючого засобу глутаргіну по 0,25 г (1 таблетка) усередину 3 рази на добу протягом 15 20 діб поспіль.
2. При наявності виражених проявів метаболічної” інтоксикації доцільно доповнити курс лікування введенням 4% розчину глутаргіну внутрішньовенно у середньо терапевтичному дозуванні, після чого перейти на пероральний прийом препарату.
3. Вагітних із ЗДА доцільно включати до групи ризику перинатальної патології. Для обгрунтованого лікування таких вагітних доцільно проводити гематологічні дослідження з визначенням концентрації заліза, феритину, трансферину. Включити визначення морфометричних параметрів структури еритроциту та окремих елементів периферичної крові для ранньої діагностики АВ, а також показники системи імунітету і запальних цитокінів як прогностичних маркерів тяжкості захворювання та оцінки ефективності лікування.

список використаних джерел
1. Абдусаматова Н.Д. Новый подход к лечению анемии беременных / Н.Д. Абдусаматова, С.Н. Султанов, Т.Г. Кузнецова // Бюл. ассоциации врачей Узбекистана 1999. № 1. С. 7380.
2. Айламазян Э.К. Рекомбинантный эритропоэтин в лечении анемии беременных и родильниц / Э.К. Айламазян, А.В. Самарина, М.А. Тарасова // Акушерство и гинекология. 2003. № 2. С. 6870.
3. Алан Фавье. Важность синергического эффекта во взаимодействии микроэлементов / Алан Фавье // Ліки України. 1999. № 4. С. 812.
4. Алексєєнко Н.В. Особливості неонатального періоду у немовлят, народжених матерями з хронічними захворюваннями органів травлення в залежності від екологічних умов / Н.В. Алексєєнко, Г.В. Бекетова // Актуальні питання акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. Київ, Луганськ, 1999. Вип. 3. С. 914.
5. Андреев Л.И. Методика определения малонового диальдегида / Л.И. Андреев, Л.А. Кожемякин // Лабораторное дело. 1988. № 11. С. 4143.
6. Антипова С.В. Эффективность глутаргина при лечении хронической патологии гепатобилиарной системы у беременных: пособие для практических врачей / С.В. Антипова, И.В. Чибисова. Киев, Харьков, Луганск: Элтон-2, 2003. С. 141149.
7. Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: пособие для врачей / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Т.Г. Ковалева. СПб., 2002. 31 с.
8. Бабак О.Я. Хронические гепатиты / О.Я. Бабак. Киев: Блиц-Информ, 1999. 208 с.
9. Бабак О.Я. Неспецифический реактивный гепатит. Его место среди хронических заболеваний печени / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. № 2. С. 5659.
10.Бабак О.Я. Применение нового отечественного препарата глутаргин в гастроэнтерологии / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 2 (12). С. 8589.
11.Бабак О.Я. Перспективы использования глутаргина в терапевтической практике / О.Я. Бабак // Глутаргин базовый препарат для лечения заболеваний гепатобилиарной системы. Донецк, 2004. С. 2123.
12.Бариляк И.Р. Иммунные показатели у женщин детородного возраста, проживающих в условиях крупного индустриального региона Донбасса / И.Р. Бариляк, С.Н. Сергиенко, Н.А. Удовика // Врачеб. дело. 1998. № 2. С. 3639.
13.Беседін В.М. Обмін металопротеїнів крові при залізодефіцитній анемії вагітних / В.М. Беседін, О.А. Стаднік // Матеріали ХV з’їзду Українського фізіологічного товариства. Львів, 1998. 36 с.
14.Беседін В.М. Актиферин препарат спрямованої антианемічної дії при залізодефіцитній анемії вагітних / В.М. Беседін, О.А. Стаднік // Український медичний часопис. 1998. № 3 (5). С. 103105.
15.Бесєдін В.М. Патогенетична терапія і обгрунтована діагностика залізодефіцитної анемії вагітних / В.М. Беседін, О.А. Стаднік, О. С. Паєнюк // Ліки. 1999. № 1. С. 1620.
16.Благовещенський Є.В. Клініко-діагностична характеристика перинатального періоду у юних вагітних із залізодефіцитною анемією та її лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / Є.В. Благовещенський. Харків, 2005. 18 с.
17.Блошанский Ю.М. Анемии беременных / Ю.М. Блошанский, Р. Geisser, Н.Н. Хасабов // Гинекология. 2006. № 2. С. 4750.
18.Бобровицька А.І. Особливості морфологічних змін у плаценті при народженні дітей від матерів з акушерською, екстрагенітальною та інфекційно-запальною патологією / А.І. Бобровицька, Н.В. Швецова, Г.М. Липчанська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. № 4. С. 128131.
19.Бортейчук Р.Ю. Вплив медико-соціальних факторів на зростання частоти залізодефіцитної анемії серед вагітних / Р.Ю. Бортейчук, В.А. Маляр, В.В. Маляр // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. № 6. С. 9899.
20.Бурлев В.А. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией / В.А. Бурлев, Е.Н. Коноводова, А.Е. Мурашко // Проблемы репродукции. 1999. Т. 5. № 1. С. 1014.
21.Бурлев В.А. Антиоксидантные витамины у беременных с железодефицитной анемией и гестозом на фоне лечения / В.А. Бурлев, Л.Е. Мурашко, Е.И. Коноводова // Акушерство и гинекология. 2002. № 6. С. 1620.
22.Васюк Р.А. Вплив анемії вагітних на стан лактації / Р.А. Васюк // Науковий вісник Ужгородського державного університету. Серія «Медицина». Вип. 8. 1999. С. 172174.
23.Васюк Р.А. профілактика гіпогалактії у жінок з анемією вагітних: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / Р.А. Васюк. Київ, 1999. 19 с.
24.Вдовиченко Ю.П. использование препарата АТФ-лонг для коррекции фетоплацентарной недостаточности у женщин с экстрагенитальной патологией / Ю.П. Вдовиченко, А.В. Козодой // Репродуктивное здоровье женщины. 2002. № 1 (10). С. 57.
25.Величко М.А. Пищевые добавки в профилактике железодефицитной анемии / М.А. Величко // Воен. мед. журн. 2000. Т. 321. № 2. С. 2830.
26.Венцківський Б.М. Імуноцитокіни та їх роль у патогенезі анемії вагітних / Б.М. Венцківський, О.М. макарчук // Педіатря, акушерство та гінекологія. 2002. № 3. С. 6668.
27.Венцковский Б.М. Фармакотерапия железодефицитных анемий у беременных ферросодержащими препаратами: пособие для врачей / Б.М. Венцковский, Я.М. Витовский, В.Н. Винниченко. Киев, 2004. 32 с.
28.Видиборець С.В. Патогенетичне лікування залізодефіцитної анемії / С.В. Видиборець // Ліки. 1999. № 5. С. 5458.
29.Видиборець С.В. дослідження ефективності кверцетину у комплексному лікуванні хворих із залізодефіцитною анемією / С.В. Видиборець // Ліки. 1999. № 3 4. С. 132135.
30.Видиборець С.В. Сучасні препарати заліза та їхнє клінічне застосування / С.В. Видиборець // Ліки України. 1999. № 12. С. 6264.
31.Выдыборец С.В. Место препарата феррамин-вита среди современных оральных форм средств железа для патогенетического лечения железодефицитных анемій / С.В. Выдыборец // Новости медицины и фармации. 2002. № 19 20. С. 3233.
32.Гаврилова В. Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудная // Лабораторное дело. 1983. № 3. С. 3336.
33.Гайдукова С.М. Залізодефіцитна анемія / С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник. Київ: Науковий світ, 2001. 131 с.
34.Гайдукова С.М. Застосування препаратів еритропоетину в лікуванні анемії / С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, Ю.Ю. Попович // Мистецтво лікування. 2004. № 10. С. 3537.
35.Гайструк А.Н. модифікація кесарева розтину у жінок з анемією вагітних / А.Н. Гайструк, Е.Е. Мохаммед, С.Г. Кочко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. № 6. С. 7880.
36.Гальперин Э.И. Ультразвуковая допплеровская оценка функционального резерва печени / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе // Хірургія. 1992. № 1 С. 1822.
37.Голубчіков М.В. Статистичний огляд захворювання населення України на хвороби печінки та жовчовивідних шляхів / М.В. Голубчіков // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. № 2. С. 5385.
38.Горобець Н.І. Ферокінетика, гемопоез, вітамінний та мікроелементний статус у дітей раннього віку з залізодефіцитними станами та корекція їх порушень: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / Н.І. Горобець. Київ, 2000. 18 с.
39.Грищенко О.В. Состояние иммунного статуса беременных с поздним гестозом до и после применения различных методов терапии / О.В. Грищенко, Х. Араби, О.И. Шевченко // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 2000. № 2 (7). С. 3739.
40.Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации» в оpганизме / Л.Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. 1997. № 1. С. 1116.
41.Громашевская Л.Л. Метаболическая интоксикация в патогенезе и диагностике патологических процессов / Л.Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. 2006. № 1. С. 313.
42.Гусева С.А. Железодефицитная анемія / С.А. Гусева // Лікування та діагностика. 2000. № 2. С. 2531.
43.Гусева С.А. Анемии: принципы диагностики и лечения / С.А. Гусева, В.П. Вознюк, А.Г. Дубкова. Київ: Фахівець, 1999. 288 с.
44.Гусева С.А. Опыт клинического применения препарата Сорбифер Дурулес для лечения больных, страдающих железодефицитными анеміями / С.А. Гусева // Український медичний часопис. 2000. № 5 6. С. 1517.
45.Гусєва С.А. Анемии / С.А. Гусєва, Я.П. Гончаров. Киев: Логос, 2004. 405 с.
46.Данилова Е. Железодефицитные анемии у детей и подростков. Постгеморрагические железодефицтные анемии у детей и их лечение актиферрином / Е. Данилова // Ліки України. 2000. № 7 8. С. 2831.
47.Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии / Л.И. Дворецкий // Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. № 20. С. 13121316.
48.Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии / Л.И. Дворецький. Москва: Ньюдиамед, 1998. 40 с.
49.Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева. Киев: Демос, 2000. 321 с.
50.Дерябина Н.В. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение / Н.В. Дерябина, Э.К. Айламазян, В.А. Воинов // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. Т. 3. Вып. 1. С. 1319.
51.Джаббарова Ю.К. Особенности течения и. лечения анемии у беременных, проживающих в Хорезмской области / Ю.К. Джаббарова, Г.В. Туйчиева // Биринчи илмийамалий. Материалы конф. Ургенч, 1998. С. 1718.
52.Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: методическое пособие для врачей. / под. ред. И.В. Маева. Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
53.Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и алергологія / Г.Н. Дранник. Одесса: астро-Принт, 1999. С. 294300.
54.Жабченко І.А. Новий підхід до профілактики анемії у здорових вагітних / І.А. Жабченко // Перинатологія та педіатрія. 2001. № 2. С. 1517.
55.Жарких А.В. Профилактика осложнений беременности и родов в условиях крупного промышленного центра / А.В. Жарких, Д.Е. Барковский // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 2000. № 1 (6). С. 3439.
56.Железодефицитная анемия беременных: учебное пособие / А.А. Полянин, М.А. Тарасова, О.Н. Аржанова. СПб.: Невский диалект, 2002. 16 с.
57.Залізодефіцитна анемія: посібник для лікарів / С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник. Київ: Науковий світ, 2001. 132 с.
58.Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография / А.В. Зубарев // Кремлевская медицина. 1998. № 4. С. 6872.
59.Зубарев А.В. Контрастная эхография / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, М.В. Кислякова // Мед. визуализация. 1998. № 1. С. 326.
60.Ивашкин В.Т. Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В.Т. Ивашкин, С.Н. Мамаев, Е.А. Лукина // Иммунология. 2001. № 1. С. 4649.
61.Игнатова Т.М. Лечение хронических заболеваний печени у беременных / Т.М. Игнатова // Акушерство и гинекология. 2002. № 6. С. 6264.
62.Ісакова Л. Оцінка ефективності та переносимості препарату Феррамін-віта в терапії залізодефіцитної анемії / Л. Ісакова, М. Онищенко, М. Антошина // Ліки України. 2002. № 9. С. 3135.
63.Кажина М.В. Оценка гематолитического статуса и некоторых показателей неспецифической резистентсности организма женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов в условиях малых доз радиации / М.В. Кажина, В.С. Ракуть, Е.И. Матеша // Акушерство и гинекология. 2001. № 5. С. 4245.
64.Казюкова Т.В. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии / Т.В. Казюкова, Г.А. Самсыгина, Г.В. Калашникова // Клиничическая фармакология и терапия. 2000. № 2. С. 8891.
65.Карпенко В.Г. Клинико-гормональные особенности беременных женщин с анемией, жительниц крупного промышленного центра / В.Г. Карпенко // Экспериментальная и клиническая медицина. 1999. № 4. С. 9091.
66.Квашенко В.П. Современные подходы к лечению железодефицитных состояний у женщин / В.П. Квашенко, С.А. Айкашев, Ю.П. Богослав // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 2002. № 1 (16). С. 3945.
67.Киселева Е.П. Использование микрометода для бласттрансформации лимфоцитов человека и животных / Е.П. Киселева, А.С. Цвейбах, Е.И. Гольдман // Иммунология. 1985. № 1. С.7678.
68.Ковальов В.М. Фармакогнозія з основами біохімії рослин / В.М. Ковальов, О.І. Павлій, Т.І. Ісакова. Харків: Прапор, 2000. 187 с.
69.Коломейчук В.М. Комплексне лікування залізодефіцитної анемії у вагітних: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / В.М. Коломейчук. Одеса, 1998. 18 с.
70.Коломейчук В.М. Ефективність голкорефлексотерапії в лікуванні залізодефіцитних анемій у вагітних / В.М. Коломейчук // Одеський медичний журнал. 1998. № 1 (45). С. 4546.
71.Комплексная терапия сочетанного осложнения беременности поздним гестозом и анемией: зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України / А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, К.К. Константинов, И.В. Лисакова. Київ, 2000. С. 287293.
72.Коноводова Е.Н. человеческий рекомбинантный эритропоэтин новый подход в лечении анемий в акушерстве / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. № 2. С. 3440.
73.Коровина Н.А. Железодефицитная анемия у детей: руководство для врачей / Н.А. Коровина, А.П. Заплатников, И.Н. Захарова. Москва, 1999. 58 с.
74.Королюк М.А. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова // Лабораторное дело. 1988. № 1. С. 1618.
75.Кортиков В.Н. Полная энциклопедия лекарственных растений / В.Н. Кортиков, А.В. Кортиков. Ростов-на-Дону: Проф-Пресс, 2002. С. 4344.
76.Кулаков В.И. Современные тенденции в репродуктивном поведении женщин в странах восточной Европы / В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, Е.И. Николаева //Акушерство и гинекология. 2001. № 4. С. 1115.
77.Кулаков В.И. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в Ш триместре беременности / В.И. Кулаков, В.Н. Демидов, И.Н. Сигизбаева // Акушерство и гинекология. 2001. № 5. С. 1216.
78.Кьосев П.А. Полный справочник лекарственных растений / П.А.