Діагностичне значення показників внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки плода та прогнозування стану новонароджених у вагітних з запальними захворюваннями нирок : Диагностическое значение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики плода и прогнозирования состояния новорожденных у беременных с воспалительными заболеваниями почек

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ»
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

Сафонова Інесса Миколаївна

УДК 678.3:616.61-002-053.1:612.173.2-053.31

Діагностичне значення показників внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки плода та прогнозування стану новонароджених у вагітних з запальними захворюваннями нирок

14.01.01. акушерство та гінекологія
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук,
професор
Лук’янова Ірина Сергіївна

Київ-2009

ЗМІСТ

Розділ

Сторінка

Вступ

5

Розділ 1. Запальні захворювання нирок у вагітних жінок (огляд літератури)

12

1.1.Особливості перебігу вагітності та пологів при патології сечовидільної системи у жінок

12

1.2. Сучасні аспекти функціональної діагностики патології
фетоплацентарного комплексу

21

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження

38

2.1.Загальна клінічна характеристика обстежених вагітних жінок

38

2.2.Методи дослідження

40

Розділ 3. Акушерські особливості та мікробіологічний статус сечостатевої системи при запальних захворюваннях нирок у жінок

51

3.1.Особливості акушерського анамнезу, перебігу вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду у жінок з запальним ураженням нирок (клініко-статистичний аналіз)

51

3.2. Мікробіологічні особливості вагінально-цервікальних біотопів та сечі вагітних жінок із запальними захворюваннями нирок

55

Розділ 4. Гемодинаміка у фетоплацентарному комплексі жінок із запальними захворюваннями нирок у ІІІ триместрі вагітності

62

Розділ 5. Материнсько-плодові взаємовідносини у вагітних жінок з запальними захворюваннями нирок у ІІІ триместрі гестації

71

5.1. Сонографічні особливості стану фетоплацентарного комплексу у жінок з запальними захворюваннями нирок

71

5.2. Біофізичний профіль плода у вагітних жінок досліджуваних груп

75

Розділ 6. Особливості серцевої функції плодів від жінок із запальною патологією нирок у ІІІ триместрі гестації

78

6.1. Внутрішньосерцева гемодинаміка плода за даними фетальної ехо-кардіографії та допплерометрії

78

6.2. Реактивність серцевої діяльності плода у ІІІ триместрі гестації за даними антенатальної кардіотокографії

82

Розділ 7. Стан новонароджених від жінок із запальними захворюваннями нирок

92

Розділ 8. Прогнозування у ІІІ триместрі гестації розвитку перинатальних ускладнень при запальній патології нирок у жінок

102

8.1. Прогнозування у ІІІ триместрі вагітності гіпоксемічних станів плода та новонародженого

102

8.2. Прогнозування у ІІІ триместрі вагітності реалізації
внутрішньоутробного інфікування

108

Аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження

119

Висновки

133

Практичні рекомендації

136

Список використаної літератури

137

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ОЗНАЧЕНЬ

Ао - аорта
АП артерія пуповини
БПП біофізичний профіль плода
ВУІ внутрішньоутробне інфікування
ЗЗН запальні захворювання нирок
ЗСЛШ задня стінка лівого шлуночка
ДЕКГ допплер-ехокардіографія
ІСО індекс судинного опору
КДР кінцевий діастолічний розмір
КСР кінцевий систолічний розмір
КТГ - кардіотокографія
КШК криві швидкостей кровотока
ЛА легенева артерія
ЛШ лівий шлуночек
МА маткова артерія
МА пр маткова артерія права
МА лів маткова артерія ліва
МК мітральний клапан
МШП міжшлункова перетинка
м/ф - мікрофлора
НСТ нестресовий тест
ПВНРП передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
ПД плацентарна дисфункція
ПШ правий шлуночек
РДС респіраторний дистрес-синдром
СВШ сечовивідні шляхи
СЗП ступінь зрілості плаценти
СЗРП синдром затримки росту плода
СКХ сечокам’яна хвороба
СМА середньо-мозкова артерія
ССС серцево-судинна система
ТрК трикуспідальний клапан
УЗД ультразвукове дослідження
ФПК фетоплацентарний комплекс
ХНН хронічна ниркова недостатність
ЧСС частота серцевих скорочень
ЦНС центральна нервова система
AFI- індекс амніотичної рідини (amnion fluid index)
AoTh торакальний відділ аорти
АТАо час прискорення (acceleration time) на аорті
АТЛА- час прискорення (acceleration time) на легеневій артерії
IR індекс резистентності
PI пульсаційний індекс
S/D систоло-діастолічне відношення
SpO2 сатурація кисню
Vmax максимальна швидкість кровотоку

ВСТУП

Актуальнiсть проблеми. Останніми роками в Україні та ряді країн світу простежується виразна тенденція до зростання перинатальної захворюваності. В порівнянні з попередніми десятиліттями захворюваність новонароджених збільшилася майже в два рази, майже 1/3 дітей народжується хворими або захворюють протягом періоду новонародженості [О.В.Шарапова, 2002; Б.М.Венцковский и соавт., 2005; О.В.Макаров и соавт., 2007; М.Gaylord et al., 2008]. Основним джерелом перинатальної патології є вагітність високого ризику, питома вага якої в загальній популяції складає приблизно 10%, а в спеціалізованих стаціонарах та перинатальних центрах може досягати 90% [Н.Г.Гойда, О.Г.Сулима, 1999; Д.Р.Шадлун, 2002; О.В.Шарапова, 2003; А.Н.Стрижаков и соавт., 2003; Ю.П.Вдовиченко, С.Н.Сергиенко, 2008; W.Susan et al., 2004].
Aнтенатальна охорона плода у вагітних з екстрагенітальною патологією є одним з пріоритетних напрямків сучасного акушерства та має за мету зниження і профілактику перинатальної захворюваності та смертності [М.М.Шехтман, 2000; Ю.П.Вдовиченко, 2001; Г.М.Савельева, 2004; В.І.Медведь, 2007]. В Україні проводиться комплекс заходів щодо реалізації державної політики в галузі репродуктивного здоров'я, охорони материнства та дитинства, спрямованих на поліпшення профілактичної та лікувальної допомоги жінкам та дітям, зниження материнської та дитячої захворюваності і смертності [Ю.П.Вдовиченко, Д.Р.Шадлун, 2002; І.А.Давидова, 2003; И.А.Могилевкина и соавт., 2006].
Одним з найбільш несприятливих фонових патологічних станів, при яких розвивається зниження резервних можливостей організму вагітної жінки і її фетоплацентарної системи, є патологія нирок та сечовивідних шляхів, яка обмежує можливість адаптації організму вагітної до дії несприятливих факторів ендогенного та екзогенного походження [М.Я.Домрачева, 2000; С.А.Онищенко, 2000; А.Г.Судаков, 2000; Л.Є.Туманова та співавт., 2002; 2004; 2008; V.Ocak, 1992; Е.Sharon et al., 2003]. Серед екстрагенітальних патологічних станів вагітних запальні захворювання нирок (ЗЗН) займають друге місце, їх частота коливається від 0,1 до 10% [В.Н.Серов и соавт., 1989; В.И.Грищенко и соавт., 1992; М.М.Шехтман, 1999; Г.М.Савельева, Р.И. Шалина, 2000; В.І.Медведь, 2006; А.А.Shokeir, 2002; K.B. Brosnihan et al., 2004].
Однією з головних при­чин перинатальної захворюваності і смертності є плацентарні порушення, які супроводжуються метаболічними зрушеннями та синдромом затримки росту плода (СЗРП) [Н.М.Рожковська, 1999; Г.К.Степанковская, 2000; Ю.П.Вдовиченко та спiвавт., 2001; І.С.Лук’янова та співавт., 2002; И.Ю.Кузьмина, 2007; S.B.Fox, T.Y.Knoug, 1990; A.Kurjak et al., 1997]. Загальна частота захворюваності новонароджених при гострих та хронічних плацентарних порушеннях досягає, за деякими даними, 80,2% [Н.В.Афанасьева, А.Н.Стрижаков, 2004]. При цьому на частку гіпоксично-ішемічної поразки ЦНС доводиться 49,9%, що в 4,8 рази вище, ніж при неускладненій вагітності, дихальні порушення і аспіраційний синдром відзначаються у 11% новонароджених, а реанімаційні заходи необхідно проводити у 15,2% малюків [А.П.Милованов, 1999; Г.І.Бондаренко, І.С.Лук’янова, 2001; А.Н.Стрижаков и соавт., 2002; Salibo E. et al, 1997; Miyoque N.H.et al., 1997]. За думкою більшості дослідників, профілактика та лікування антенатального і інтранатального дистресу плода та новонародженого повинні грунтуватися на ранній, переважно неінвазивній, допологовій діагностиці патології фетоплацентарного комплексу (ФПК) [В.М.Запорожан та співавт., 1999; 2002; З.М.Мусаев и соавт., 2000; Г.К.Степанковская, 2000; Ю.С.Паращук и соавт., 2001; Т.К.Знаменська та співав., 2006; К.Л.Шатилович, 2006; C.M.Salafia, 1997; S.D.Paolo et al., 2003; N. Agarwal et al., 2004; T.Tongsong et al., 2005; E.Salamalekis et al., 2006].
Останніми роками зростаюча увага дослідників приділяється вивченню внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) як патогенетичного чинника розвитку перинатальних та акушерських ускладнень. ВУІ супроводжується ушкодженням плацентарних мембран з відкладанням імунних комплексів, що веде до дезінтеграції у системі мати—плацента—плід, порушення окислювальних процесів і формування пла­центарної дисфункції. Крім того, інфекційний процес має пряму токсичну дію на розвиток ембріона та плода. Джерелом інфекції можуть бути як екстрагенітальний, так і генітальний осередок [И.Г.Никольская, 1999; З.М.Мусаев и соавт., 2000; Іванюта С.О., 2006; А.В.Бойчук, 2007; J.A.Drose et al., 1991; S.G.Carroll et al., 1995; S.Shimano, et al., 2004]. Згідно даним А.П.Никонова, О.Р.Асцатуровой [2006], інфекційні захворювання виявляють у 50-60% госпіталізованих доношених новонароджених та у 70% недоношених малюків. За думкою російських акушерів-гінекологів, ситуація с ВУІ близька до епідемічної [В.Н.Прилепская, О.В.Быковская, 2007; И.С.Сидорова, Н.А.Шешукова, 2007]. Найбільш частим проявом ВУІ плода є запальні процеси легень, які виявляються, за різними даними, у 40,6-79,4% випадків інфікування плода та навколоплодового середовища [В.Л.Тютюнник, 2001; I.Villena et al., 1998; R.N. Jones et al., 2000]. Проте ознаки ВУІ мають досить неспецифічний характер і не завжди дозволяють адекватно прогнозувати можливість реалізації інтраамніальної інфекції [Ю.П.Вдовиченко та співав., 2000]. Сучасний підхід до пренатальної діагностики має на увазі не тільки виявлення морфологічних дефектів, але також і функціональних порушень, пріоритетна роль у цьому належить неінвазивним методикам оцінки функціонального стану ФПК ультразвуковому та допплерометричному моніторингу фетоплацентарної системи, антенатальній кардіотокографії плода, оцінці його біофізичного профілю [Л.Б.Маркін та співавт., 1990; А.Н.Стрижаков и соавт., 2003; І.Н.Раковська, 2004; Р.Я.Абдуллаев и соавт., 2008; S.Wernert, A.Kurjak, 2005].
Аналіз сучасних робіт, які стосуються прогнозування перинатальних гіпоксичних та інфекційних станів, показує недостатню вивченість ряду аспектів. У доступній літературі майже відсутні порівняльні дослідження функціонального стану ФПК у ІІІ триместрі вагітності та стану новонароджених у жінок з запальною патологією нирок. Опубліковані дані щодо ступеня помилковості прогнозування стану плода і новонародженого з ізольованим використанням оцінки плодово-плацентарної гемодинаміки, фетальної біофізичної активності або даних кардіотокографії [Ю.И.Барашнев и соавт., 1998; И.С.Сидорова и соавт., 1999; О.В.Мерцалова, 2000; Ю. В. Литвиненко и соавт., 2001; Л.В.Лобанова, 2001; Santacruz B. et al., 1991; D.A.Miller, 1996; Y.Zalel et al., 2002]. Крім того, у літературних джерелах практично відсутні систематизовані дані про зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки плода при реалізації ВУІ ФПК у вагітних з захворюваннями сечовидільної системи, взагалі майже не зустрічаються повідомлення про застосування допплерехокардіографічних досліджень плода в аспекті діагностики та прогнозування ВУІ плода та новонародженого. Не проводилися клініко-лабораторні паралелі між змінами функціонального стану ФПК вагітної та станом новонародженого у ранньому неонатальному періоді з оцінкою рівня сатурації кисню.
Все зазначене підкреслює необхідність подальшого вивчення проблеми вагітності на тлі запальних захворювань нирок, формування прогностичних критеріїв перинатальної патології з метою подальшої розробки ефективних профілактичних та лікувальних заходів.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи «Вивчити особливості гемодинаміки та розробити діагностичні маркери порушень пристосувально-адаптаційних механізмів плода та новонародженого у вагітних жінок з ураженням сечовидільної системи» (№ державної реєстрації 0105 U 000311).
Мета дослідження - підвищення інформативності діагностичних критеріїв антенатального дистресу плода та внутрішньоутробного інфікування при вагітності на тлі запальних захворювань нирок.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок із ЗЗН з оцінкою мікробіологічного статусу вагінально-цервікальних біотопів та сечі.
2. Дослідити особливості материнсько-плодових взаємовідносин за даними комплексної ультразвукової оцінки фетоплацентарного комплексу та біофізичного профілю плода у ІІІ триместрі гестації жінок із ЗЗН.
3. Провести комплексну оцінку особливостей серцевої функції плода у ІІІ триместрі при запальній патології нирок у вагітних за даними фетальної ехокардіографії з допплерометрією магістральних судин та антенатальної кардіотокографії.
4. Провести комплексну оцінку стану артеріальної гемодинаміки фетоплацентарного комплексу у ІІІ триместрі гестації при ЗЗН у вагітних.
5. Провести моніторинг стану новонароджених від жінок із ЗЗН з визначенням рівня сатурації кисню та динаміки ремоделювання серця у неонатальному періоді.
6. Провести порівняльний аналіз діагностичної цінності ультразвукових досліджень плода та навколоплодового середовища, визначення біофізичного профілю плода, антенатальної кардіотокографії, дослідження показників гемодинаміки фетоплацентарного комплексу та внутрішньосерцевої гемодинаміки плода у ІІІ триместрі для прогнозування гіпоксемії новонародженого.
7. Провести порівняльний аналіз діагностичної значимості бактеріологічних, ультразвукових та допплерометричних досліджень вагітних у прогнозуванні реалізації внутрішньоутробного інфікування (у вигляді внутрішньоутробної пневмонії) із визначенням найбільш інформативних діагностично-прогностичних критеріїв.
Об’єкт дослідження: фетоплацентарна система вагітних жінок з запальними захворюваннями нирок та клінічний стан новонароджених.
Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду жінок; вагінально-цервікальні біотопи жінок; бактеріологічні характеристики сечі жінок; антропометричні показники внутрішньоутробного плода; ультразвукова структура плаценти та амніотичної рідини; біофізичний профіль плода; реактивність серцевої діяльності внутрішньоутробного плода; фетальна мозкова, плацентарно-плодова та матково-плацентарна гемодинаміка; внутрішньосерцева гемодинаміка плода; рівень сатурації кисню новонароджених; внутрішньосерцева гемодинаміка новонароджених.
Методи дослідження: клініко-статистичні; інструментальні; мікробіологічні; математичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше комплексно вивчено особливості стану фетоплацентарної системи у жінок з запальними захворюваннями нирок у ІІІ триместрі вагітності та проведене співставлення отриманих даних із урахуванням перебігу раннього неонатального періоду новонароджених від цих матерів.
Удосконалена методологія доклінічної антенатальної неінвазивної діагностики дистресу плода та новонародженого, запропоновано використання відповідного діагностичного алгоритму.
Уперше розроблені критерії прогнозуванні ряду акушерських ускладнень вагітності на підставі визначення показників матково-плацентарної гемодинаміки.
Уперше розглянута можливість прогнозування реалізації ВУІ (у вигляді внутрішньоутробної пневмонії) на підставі визначення показників фетальної ультразвукової ехокардіографії з допплерометрією магістральних судин.
Новим у роботі є визначення діагностичної цінності різних методик оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу наприкінці вагітності у прогнозуванні гіпоксемічних та інфекційних ускладнень неонатального періоду.
Практичне значення отриманих результатів полягає у розробці методики комплексної неінвазивної пренатальної діагностики гіпоксемічних та інфекційних перинатальних ускладнень при запальних захворюваннях нирок та визначенні найбільш інформативних методів прогнозування цих патологічних станів плода та новонародженого.
Впровадження результатів дослідження. Одержані автором дані, що стосуються діагностичної тактики у ІІІ триместрі гестації вагітних жінок з ЗЗН, впроваджені в роботу відділень патології вагітності та пологового КЗОЗ Харківська «ОКЛ ЦЕМД та МК», КЗОЗ Київська «ОКЛ ЦЕМД та МК», КУОЗ «Пологовий будинок №1» Дзержинського району м. Харкова, КЗОЗ «Міський клінічний пологовий будинок із неонатологічним стаціонаром» м. Харкова, КУОЗ «Нововодолазька центральна районна лікарня», амбулаторних відділень та жіночих консультацій КУОЗ «Міська поліклініка №3» Фрунзенського району м. Харкова, многопрофільної кліники ТОВ «Доктор Алекс». Матеріали дисертації включені до циклу лекцій з питань ультразвукової діагностики у акушерстві курсів спеціалізації, стажування та передатестаційної підготовки лікарів при Харківській медичній академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснювався клініко-статистичний аналіз перебігу гестаційного, пологового та післяпологового періодів у жінок, клініко-інструментальне та лабораторне обстеження вагітних з використанням УЗД, кардіотокографії, допплерографії, бактеріологічних методів, клініко-лабораторне обстеження новонароджених з проведенням бактеріологічних досліджень, пульсової оксиметрії та допплерехокардіографії. Особисто проведений порівняльний аналіз діагностичної цінності різних методів дослідження функціонального стану фетоплацентарної системи для прогнозування патології новонароджених, розроблена комплексна методика діагностики перинатальних гіпоксемічних станів та реалізації внутрішньоутробного інфікування плода у жінок з ЗЗН. Проведено статистичну обробку, узагальнення та аналіз отриманих результатів, сформульовані всі положення та висновки дисертації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Сучасні діагностичні і лікувальні технології у акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007), науково-практичній конференції «Взгляд специалистов на патологию почек с точки зрения междисциплинарного подхода», присвяченій Всесвітньому дню нирки -World Kidney Day (Киев, 2009), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 85-річчу ХМАПО «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (Харків, 2008), засіданнях наукового товариства акушерів-гінекологів Харківської області (2008, 2009), конференції регіональної Асоціації лікарів ультразвукової діагностики «Актуальні питання медичної візуалізації» (Харків, 2009), наукових конференціях ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (2008, 2009).
Публікації. Результати дисертаційних досліджень опубліковані у 11 наукових працях, з них 8 статей у журналах, 1 - у збірниках матеріалів наукових конференцій та з’їздів, 2- навчально-методичні посібники.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено нове вирішення актуальної наукової задачі сучасного акушерства підвищення інформативності діагностичних критеріїв дистресу плода та внутрішньоутробного інфікування при вагітності на тлі запальних захворювань нирок - на підставі вивчення даних мікробіологічних, ультразвукових, допплерографічних та кардіотокографічних досліджень фетоплацентарного комплексу у ІІІ триместрі гестації в порівнянні з особливостями стану новонароджених у ранньому неонатальному періоді.
1. У жінок з запальними захворюваннями нирок спостерігалася тенденція до підвищення частоти перинатальних втрат та інфекційно-септичних ускладнень у післяпологовому періоді, вірогідно частіше мали місце загрозливі для пролонгування вагітності стани та передчасні пологи, прееклампсія, патологічні пологи, субінволюція матки. Достовірно частіше у вагінально-цервікальних біотопах жінок з ЗЗН виявлялися Corynebacter, Chlamidia trachomatis, E.coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, при цьому частота виявлення збудників з високим ступенем зросту (105-109) достовірно перевищувала аналогічний показник групи контролю. Розбіжності між групами стосувалися частоти виявлення у сечі E.coli, Candida. аlbicans, Staphylococcus еpidermalis unhaemolyticus, Enterococcus faecalis з більш частою реєстрацією виразного (105-109) розповсюдження збудників.
2. У вагітних з запальними захворюваннями нирок частіше виявлявся синдром затримки росту плода у асиметричному варіанті та прояви антенатального дистресу плода, що свідчило про високу частоту формування плацентарної дисфункції. Підвищення частоти негативного результату біофізичного профілю плода свідчило про зниження компенсаторного потенціалу фетоплацентарного комплексу. Проте майже однакова кількість випадків задовільного та сумнівного тесту в обох групах (54,5% проти 60% у контролі) демонструвала недостатню ефективність методики для діагностики ранніх та проміжних порушень стану плода, тобто загрози розвитку антенатального дистресу.
3. До особливостей фетальної серцевої функції у ІІІ триместрі вагітності на тлі запальної патології нирок належать збільшення розмірів правого шлуночка та зростання максимальної систолічної швидкості у стовбурі легеневої артерії, зниження часу прискорення потоку та більш часта реєстрація патологічної форми спектру потоку, як прояви підвищення резистентності легеневих судин плода. Питома вага плодів з легкими та помірними порушеннями реактивності серцевої діяльності статистично не відрізнялася в досліджуваних групах (48,4% проти 45% у контролі), що свідчило про обмежену спроможність методики антенатальної КТГ у виявленні початкових та проміжних патологічних станів плода при високій ефективності діагностики критичних порушень.
4. Загальна частота порушень різного ступеня артеріальної гемодинаміки фетоплацентарного комплексу була вищою у І групі (68,8% проти 25% у контролі), відзначалося також достовірне зростання частоти гемодинамічних порушень ІІ ступеня (19,7% проти 5% у контролі), які були тісно пов’язані з розвитком наприкінці вагітності та у пологах дистресу плода. Аналіз ускладнень вагітності та пологів у жінок з підвищенням у ІІІ триместрі гестації S/d маткових артерій вище 3,0 виявив збільшення частоти розвитку прееклампсії на 38%, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти на 17% та частоти передчасних пологів на 48% в порівнянні з жінками без порушень матково-плацентарної гемодинаміки.
5. Стан новонароджених від жінок із запальними захворюваннями нирок характеризувався зниженням рівня сатурації кисню на 1 добу життя та сповільненою динамікою ремоделювання серця: середній термін збереження фетальних комунікацій (артеріальної протоки) був у 2,65 разів більшою, ніж у новонароджених від жінок групи порівняння, за рахунок розвитку перинатальної гіпоксії.
Серед новонароджених від матерів з запальними захворюваннями нирок спостерігалася висока частота випадків реалізації внутрішньоутробного інфікування (15,48%) з переважним розвитком легеневих запальних процесів (13,86%) при відсутності подібних зрушень у контролі; в інфікуванні плода виявлена домінуюча етіологічна роль Staphylococcus epidermalis haemolyticus, Candida аlbicans, Enterococcus faeccalis, E.coli, Streptococcus pyogenes, Streptococcus vulgaris, Staphylococcus epidermalis unhaemolyticus, Proteus mirabilis.
6. Порівняльний аналіз діагностичних можливостей різних методик для прогнозування перинатальної гіпоксемії показав, що у ІІІ триместрі вагітності найбільше виражений зворотний корелятивний зв'язок з рівнем сатурації кисню після народження мала частота виявлення ознак патології за даними артеріальної допплерометрії (r=-0,781, р<0,05). Показники біофізичного профілю плода, антенатальної кардіотокографії та фетальної допплер-ехокардіографії не мали чіткого взаємозв’язку з рівнем сатурації кисню після народження. Тобто діагностичне значення методики допплерометричної оцінки артеріальної гемодинаміки фетоплацентарного комплексу полягає у можливості виявлення початкових та помірних порушень з метою проведення подальшого моніторингу та надання вагітній профілактичної або лікувальної допомоги.
7. Аналіз прогностичної значимості у ІІІ триместрі вагітності предикторів реалізації внутрішньоутробного інфікування виявив статистично достовірні розбіжності між групами з інфікуванням та без інфекційних ускладнень за середньою бальною оцінкою антенатальної кардіотокографії, частотою виявлення патогенної мікрофлори сечі з ІІІ ступенем зросту, гіперплазії плаценти, високоехогенної амніотичної рідини, ознак дилатації правих відділів серця та підвищення резистентності легеневих судин плода: збільшення діастоличних розмірів правого шлуночку понад 20,0 мм у діастолу та понад 10 мм у систолу, зростання максимальної систолічної швидкості понад 80,0 cм/с, зменшення часу прискорення менш 30 мс та наявність W-подібного типу спектру в стовбурі фетальної легеневої артерії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. До плану обстеження у ІІІ триместрі гестації вагітних жінок із запальними захворюваннями нирок слід включати антенатальну кардіотокографію та артеріальну допплерографію фетоплацентарного комплексу. За допомогою використання запропонованого алгоритму є можливим прогнозування ризику зниження рівня сатурації кисню у ранньому неонатальному періоді:
а). z = -0,8313 х (SD АП) + 1,7502 х (IR СМА) - 0,3845 х (бал КТГ) + 1,2158 х (SD МА) + 0,5670 х (SD АоTh ) - 2,7379 х (PI АоTh) - 0,0419 х (ЧСС) + 13,2296
б). р=1/1+е z ( де e = 2,71828 - основа математичного логарифму)
При р≥0,5 прогнозується високий ризик перинатальної гіпоксемії, при р<0,5 низький ризик.
2. Застосування у ІІІ триместрі гестації жінок із запальними захворюваннями нирок методики фетальної допплер-ехокардіографії із проведенням спектрального аналізу кровотока у стовбурі легеневої артерії плода може використовуватися з метою антенатального прогнозування реалізації внутрішньоутробного інфікування у вигляді внутрішньоутробної пневмонії. До діагностично-прогностичних критеріїв розвитку цих ускладнень слід відносити явища дилатації правих відділів серця плода (КДР ПШ>20,0 мм; КСР ПШ>10 мм) та ознаки підвищення резистентності фетальних легеневих судин (VmaxЛА> 80,0 cм/с, АТЛА<30 мс з наявністю W-подібного типу спектру в стовбурі ЛА), при виявленні яких до плану ведення слід включати профілактичне лікування під час вагітності та додаткові обстеження дихальної системи новонародженого.

-

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Абрамченко В.В. Ведение беременности и родов высокого риска / В.В.Абрамченко, А.Г.Киселев, О.О.Орлова. СПб. : Логос, 1995. 186 с.
2. Абрамян А. Я. Классификация аномалий почек / А.Я.Абрамян, М.Ф.Трапезникова, Б.В.Бухаркин // Актуальные вопросы урологии. М. : Медицина, 1980. С. 512.
3. Агеева М.И. Допплерографическое исследование внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом его развитии во II-III триместрах беременности / М. И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 3. С. 1120.
4. Агеева М. И. Допплерометрические исследования в акушерской практике / М.И.Агеева. М. : Видар, 2000. 112 с.
5. Роль асимптоматической бактериурии у матери в возникновении осложнений беременности, родов и послеродового периода / И. М. Арестова, Е. Д. Кожар, Ю.В. Журавлев и др. // Вопросы клинической медицины : сб. науч. тр. Витебск, 1997. С. 201204.
6. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение : учебное пособие / О.Н.Аржанова, Н. Г. Кошелева, Т. Г. Ковалева и др. СПб. : Нормед-издат, 2000. 32 с.
7. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска : пер. с англ. / Ф. Ариас. М. : Медицина, 1989. 656 с.
8. Артымук Н.В. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева // Медицина в Кузбассе. 2006. № 2. С. 58.
9. Аряєв М.Л. Прогностичне значення перинатальних факторів ризику при гіпоксично-ішемічному ураженні центральної нервової системи у новонароджених / М.Л.Аряєв, Л.Є.Капліна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. № 1. C. 7174.
10. Аутеншлюс А.И. Состояние клеточного иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями почек / А.И.Аутеншлюс, О.В.Иванова, Т.Н.Коновалова // Иммунология. 1998. № 4. С. 5255.
11. Афанасьева Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В.Афанасьева, А.Н.Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3, № 2. С. 713.
12. Баграмян Э. Р. Оценка эндокринной функции плаценты и фетоплацентарного комплекса (клиническая лекция) / Э. Р. Баграмян // Акушерство и гинекология. 1988. № 7. С. 1013.
13. Бадалян Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. М. : Медицина, 1984. 260 с.
14. Базина М. И. Ранняя диагностика и этиотропная терапия при внутриутробном инфицировании / М.И.Базина // Красноярский вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. 1995. № 34. С. 411.
15. Барашнев Ю. И. Гипоксически-ишемичесая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз / Ю. И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. № 2. С. 2935.
16. Барашнев Ю. И. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного / Ю. И. Барашнев, Ю. В. Бессонова // Акушерство и гинекология. 1997. № 2. С. 2833.
17. Роль антенатальной кордиотокографии в прогнозировании церебральных повреждений у новорожденных в раннем неонатальном периоде / Ю.И.Барашнев, А С.Буркова, Ю. В. Бессонова, И.К.Сигизбаева // Акушерство и гинекология. 1998. № 2. С. 1820.
18. Бессонова Ю.В. Прогнозирование состояния новорожденного у беременных высокого риска / Ю. В. Бессонова // Российский медицинский журнал. 1996. № 6. С. 2325.
19. Близнюк Е. А. Иммунологические аспекты в прогнозировании, диагностике и профилактике тяжелых форм гестозов на фоне хронического пиелонефрита : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.01 − «Акушерство и гинекология» / Е.А.Близнюк. Барнаул, 1998. 25 с.
20. Близнюк Е. А. Особенности течения беременности и состояния новорожденных у матерей с хроническим пиелонефритом / Е.А.Близнюк, С.И.Хелемендик, Т.А.Мелахова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : сб. науч. работ. Благовещенск, 1995. С. 1720.
21. Бойчук А. В.Мікст-інфекція в акушерстві та гінекології та сучасні підходи до ії лікування / А.В.Бойчук // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2007. № 2. С.4649.
22. Бондаренко Г.І. Апоптоз в плаценті / Г.І Бондаренко, І.С.Лук’янова // Перинатологія та педіатрія. 2001. № 3. С. 5660.
23. Быстрицкая Т. С. Иммунологические взаимоотношения в системе "мать-плод" при хроническом пиелонефрите / Т.С.Быстрицкая, Т.А.Мелахова, М.Ш.Вербицкий // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. № 4. С. 1921.
24. Бююль А. Искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А.Бююль, П.Цефель. СПб. : Диасофт ЮП, 2002. 608 с.
25. Актуальні питання профілактики інтраамніальної інфекції / Ю.П. Вдовиченко, І.С. Глазков, Д.Р. Шадлун, О.О. Корчинська // Вісник наукових досліджень. 2000. № 3. С. 7679.
26. Вдовиченко Ю. П. Оптимизация профилактики плацентарной недостаточности у женщин группы высокого риска / Ю.П.Вдовиченко, С.Н.Сергиенко // Репродуктивное здоровье женщины. 2008. № 1. С. 104105.
27. Вдовиченко Ю.П. Прогнозирование и профилактика перинатальных потерь / Ю.П.Вдовиченко, Д.Р.Шадлун // Международный медицинский журнал. 2002. № 4. C. 9699.
28. Диференційований підхід до профілактики та лікування порушень у системі мати-плацента-плід / Ю.П.Вдовиченко, Д.Р.Шадлун, Л.Г.Бородавко, Н.П.Пуга // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. № 2. С. 7273.
29. Вовк I.Б. Сучаснi проблеми планування сiм’ї в Українi / I.Б.Вовк // Перинатологiя та педiатрiя. 1999. № 1. С. 89.
30. Воеводин С.М. Оценка нормального и патологического развития головного мозга у плода и новорожденного с использованием эхографии : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.01 − «Акушерство и гинекология» / С. М. Воеводин. М., 1995. 23 с.
31. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль / С.Л.Воскресенский. Минск. : Книжный дом, 2004. 304 с.
32. Гестозы : руководство для врачей / Б.М.Венцковский, В.Н.Запорожан, А.Я.Сенчук, Б.Г.Скачко. М. : Мед. информ. агентство, 2005. 312 с.
33. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного / Под ред. Г.К.Степанковской. Кишинев, 2000. 54 с.
34. Гипоксия плода и новорожденного / Под ред. М. Я.Студеникина, Н.Халмана. М., 1984. 86 с.
35. Глыбочко П. В. Функциональные свойства тромбоцитов и антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных гестационным пиелонефритом : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.17 / П.В.Глыбочко. Саратов, 1996. 23 с.
36. Гойда Н. Г. Перинатальна патологія у новонароджених на сучасному етапі / Н.Г.Гойда, О.Г.Сулима // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. 1999. № 4. С. 15.
37. Головченко О. В. Наслідки впливу внутрішньоутробної гіпоксії на перебіг раннього неонатального періоду у немовлят, народжених від матерів з серцево-судинною та ендокринною патологією/ О.В. Головченко, Г.Ф.Медведенко, І.А.Журавель // Перинатологія та педіатрія. 2006. № 2.С. 1822.
38. Голубев А.В. Современные особенности определения бактериурии у беременных женщин при пиелонефрите / А.В.Голубев, А.М. алаев, Е.М.Талаева // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр. Иваново, 2000. С. 3537.
39. Голубев А.В. Современные особенности этиологии хронического пиелонефрита у беременных женщин / А.В.Голубев, А.М.Талаев, Е.М.Талаева // Мать и дитя : материалы II Российского форума. М., 2000. С. 3536.
40. Гордовская Н. Б. Волчаночный нефрит и беременность / Н.Б.Гордовская, И.Е.Тареева, Н.С.Панфиленок // Трапевтический архив. 2000. Т. 72, № 6. С. 3538.
41. Грибань А.Н. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний матери на развитие плода : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.01 − «Акушерство и гинекология» / А.Н.Грибань. М., 1990. 23 с.
42. Гриценко С.Н. Первый опыт ведения беременности и родоразрешения после трансплантации почки (клиническое наблюдение) / С.Н.Гриценко, А.П.Бондаренко, М.В.Веретенников // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2001. № 1. С. 7071.
43. Грищенко В.И. Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС плода : профилактика и реабилитационная терапия в период ранней новорожденности / В.И.Грищенко, О.В.Мерцалова, В.В.Лазуренко // Международный медицинский журнал. 2004. Т. 10, № 1. С. 8890.
44. Грищенко О. В. Гестационный пиелонефрит / О.В.Грищенко, В.Ю.Щербаков // Международный медицинский журнал. 1998. Т. 4, № 2. С. 7781.
45. Грищенко В. . Состояние и проблемы современной перинатальной медицины / В.И.Грищенко, Н. А. Щербина // Харьковский медицинский журнал. 1996. № 12. С. 810.
46. Сучасні аспекти фармакологічного лікування та профілактики гіпоксичних уражень ЦНС плода / В.Ш.Грищенко, М.О.Щербина, О.В.Мерцалова, В.В.Лазуренко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. № 3. С. 7073.
47. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях / В.И.Грищенко, Н.А.Щербина, О.П.Липко и др. Х., 1992. 191 с.
48. Гусева О. И. Многоводие : этиология, патогенез, диагностика и акушерская тактика / О.И.Гусева //Ультразвуковая диагностика. 1996. № 4. С. 1417.
49. Давидова І. А. Сучасні аспекти патогенетичної ролі мікробіологічних факторів у розвитку ускладнень у вагітгих з пієлонефрітом / І.А.Давидова // Одеський медичний журнал. 2003. № 3. С. 8587.
50. Давлетшина Л.Р.Биофизический профиль плода при осложненной беременности : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.01 − «Акушерство и гинекология» / Л.Р.Давлетшина. М., 2000. 22 с.
51. Нові підходи до профілактики затримки розвитку плода / В.Є.Дашкевич, С.М.Янюта, Н.О.Гнатенко, Т.В.Коломійченко // Перинатологiя та педiатрiя. 2001. № 1. С. 3033.
52. Дистрес плода при вагітності та під час пологів : Клінічний протокол з акушерської допомоги : Наказ Міністерство охорони здоров’я України від 27.12.2006 № 900. К., 2006. 8 с.
53. Домрачева М.Я. Особенности течения беременности и состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с пиелонефритом : (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.13 / М.Я.Домрачева. Барнаул, 2000. 22 с.
54. Дорожкин В.К.Роль изменений сосудистой системы в прогнозировании развития сочетанных гестозов на фоне пиелонефрита и их немедикаментозная коррекция : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.01 − «Акушерство и гинекология» / В.К.Дорожкин. Самара, 1998. 18 с.
55. Дуда И. В. Клиническое акушерство / И.В.Дуда, В.И.Дуда. Мн. : Высш. шк., 1997. 768 с.
56. Дудка Г.Ю. Захворювання нирок і вагітність / Г.Ю.Дудка // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. 1999. № 2. С. 8795.
57. Дьяконова Е. Н. Прогнозирование риска нарушения мозгового кровообращения у новорожденных / Е.Н. ьяконова // Неврологический вестник. 1997. № 34. С. 7275.
58. Евсеенко Д.А.Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии / Д.А.Евсеенко, Ю.В.Ещенко // Педиатрия. 2002. № 1. С. 59.
59. Евсюкова И. И. Хламидийная инфекция у новорожденных / И.И.Евсюкова // Педиатрия. 1997. № 3. С. 7780.
60. Единственная почка и беременность (Клинический анализ) / В.И.Медведь, Л.Е.Туманова, Ж.В.Шостак, О.Е.Данылкив // Репродуктивное здоровье женщины. − 2006. − № 3. − С. 42−45.
61. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови матери и плода при пиелонефрите беременных / Т.Ч.Жугова, Х.Д.Самгуров, М.Н.Якушенко, Л.Ф. Кимова // Цитохимия лейкоцитов в эксперименте и клинике : сб. науч. тр. Нальчик, 1991. С. 151153.
62. Запорожан В. М. Плацентарна недостатність і ії вплив на плід / В.М.Запорожан, Р.Ф.Макулькін, А.І.Даниленко // Одеський медичний журнал. 1999. № 4. С. 8284.
63. Гіпоксія як модулятор ендогенезу патологічних процесів в акушерстві / В. М. Запорожан, Р.Ф.Макулькін, А.І.Даниленко, В.О.Ситнікова // Одеський медичний журнал. 2002. № 6. С. 104107.
64. Затикян Е. П. Истоки, настоящее и перспективы исследования сердечно-сосудистой системы плода / Е.П.Затикян // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 1. С. 2833.
65. Знаменська Т. К. Вплив гіпоксії на розвиток плода та новонародженого / Т.К.Знаменська, Л.І.Шевченко, О.В.Розова // Перинатологія та педіатрія. 2006. № 2. С. 105108.
66. Иванец Т.А. Аутоиммунные процессы в патогенезе пиелонефрита у беременных женщин : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.36 / Т.А.Иванец. Владивосток, 1987. 18 с.
67. Іванюта С. О. Мікробіологічні та морфологічні паралелі внутрішньоутробного інфікування / С.О.Іванюта // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К. : Інтермед, 2006. С. 319320.
68. Дисфункция тромбоцитов и исходы беременности при гестационном обострении хронического гломерулонефрита / Н.Л.Козловская, И.Е.Тареева, М.Ю.Крылова, В.Б.Артемьева // Терапевтический архив. 1999. Т. 71, № 6. С. 4345.
69. Косенко Н.П.Опыт ведения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек / Н.П.Косенко, Л.М.Пасиешвили, О.В.Сокруто // Врачебная практика. 2000. № 5. С. 1315.
70. Крылова М.Ю. Тромбоцитарные нарушения у больных хроническим гломерулонефритом во время беременности : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.05 / М.Ю.Крылова. М., 1997. 25 с.
71. Кузьмина И.Ю. Современные методы терапии фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода / И. Ю.Кузьмина // Репродуктивное здоровье женщины. 2007. № 3. С.6064.
72. Кардиомониторинг в выборе метода родоразрешения у женщин с угрозой развития дистресса плода / В.И.Кулаков, Е.Н.Зарубина, В.Ф.Кузин, Н.Д.Ильина // Клинический вестник. 1997. № 2. С. 1012.
73. Лаврова Д.Б. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода / Д.Б.Лаврова, Г.А.Самсыгина, А.В.Михайлов // Педиатрия. 1997. № 3. С. 9499.
74. Оценка ошибок прогнозирования исходов перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных детей / Ю.В.Литвиненко, И.И.Логвинова, С.М.Пасмурнов, А.П.Савченко // Вестник Воронежского государственного технического университета. Сер. : Проблемно-ориентированные системы управления. 2001. Вып. 21. С. 6970.
75. Лобанова Л.В. Допплерография в диагностике и прогнозе гипоксических поражений головного мозга у доношенных новорожденных / Л.В.Лобанова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. Т. 46, № 4. С. 2124.
76. Логвиненко А.В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в III триместре нормально развивающейся беременности / А.В.Логвиненко // Акушерство и гинекология. 1990. № 9. С. 1822.
77. Лук’янова Е. М. Сучасні можливості перинатальної діагностики уродженої патології плоду / Е.М.Лук’янова // Перинатологія та педіатрія. 1999. № 1. С. 57.
78. Лук'янова І.С. Особливості матково-плацентарної і плодової гемодинаміки при цукровому діабеті / І.С.Лук'янова, Т.В. Авраменко // Перинатологія та педіатрія.2004. № 3.С. 69.
79. Лук’янова І.С. Вплив гострої та хронічної внутрішньоутробної гіпоксії на центральну гемодинаміку та функціональну активність міокарду у новонароджених дітей / І.С.Лук’янова, О.В.Головченко // Перинатологія та педіатрія. 2003. № 2. С. 911.
80. Стан центральної та периферичної гемодинаміки та функціональної активності міокарду у новонароджених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями / І.С.Лук’янова, О.М.Дзюба, О.В.Головченко, О.І.Жданович // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2002. № 3. C. 5962.
81. Макаров О. В. Путиулучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности / О.В.Макаров, П.В.Козлов, Н.Н.Николаев // Российский медицинский журнал. 2007. № 2. С.36.
82. Біофізичний моніторинг плода / Л.Б.Маркін, Б.М.Венцківський, К.В.Воронін та ін. Львів : Світ, 1993. 68 с.
83. Маркін Л. Б. Сучасні методи діагностики стану плода / Л.Б.Маркін, І.О.Макагонов, В.В.Рибинок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1990. № 1. C. 3941.
84. Маркін Л. Б. Затримка розвитку плода (діагностика, профілактика, лікування) / Л.Б.Маркін // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. № 2. C. 4144.
85. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока / М.В.Медведев // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике : Т. 2 / Под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. − М., 1996. − С. 256279.
86. Медведев М. В. Возможности и перспективы допплерэхокардиографии плода / М.В.Медведев, М.И.Агеева // Акушерство и гинекология. 1991. № 5. С. 38.
87. Медведев М. В. Сравнительные данные допплерометрического изучения плацентарного кровообращения и морфологии плаценты / М.В.Медведев, М.И.Агеева, М.А.Кадыров // Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологии. 1990. № 9. С. 4951.
88. Медведев М. В. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологическом и осложненном течении беременности / М.В.Медведев, М.А.Стрижакова // Акушерство и гинекология. 1991. № 10. С. 36.
89. Медведев М. В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В.Медведев, Е.В.Юдина. М. : Медицина, 1998. 205 с.
90. Медведь В.И. Клиническое значение, диагностика, терапия и вторичная профилактика инфекций мочевых путей у беременных / В.И.Медведь // Медицинские аспекты здоровья женщины. − 2007. − № 4. − С. 46−50.
91. Медведь В.И. Патогенетическое обоснование и опыт применения современных комплексных препаратов у беременных с сахарным диабетом / В.И.Медведь, В.А. Данилко, Л.М.Быкова // Сімейна медицина. 2008. № 1. С. 2930.
92. Мелахова Т.А. Иммунологические взаимоотношения в системе "мать-плацента-плод" у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита : Прогноз для плода и новорожденного : дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук. : спец. 14.00.01 / Т.А.Мелахова. Благовещенск, 1997. 155 с. : ил., таб.