ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ : Плацентарная недостаточность при многоплодной беременности

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

ЗАВАДСЬКА ОЛЬГА ЮРІЇВНА

УДК 618.36-06:618.25

ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник

Романенко Т.Г.

доктор медичних наук, професор

Київ 2008

ЗМІСТ

Стор.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ .. . . . . . . . . . . . . . . 4

ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: «ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ» . . . . . . . . . . . . . . 11

Плацентарна недостатність в сучасному акушерстві.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Акушерські і перинатальні результати розродження при багатоплідній вагітності.. . . 29
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . . . . . . . . . . . . 44
РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНИЙ АНАЛІЗ БАГАТОПЛІДНОЇ
ВАГІТНОСТІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
РОЗДІЛ 4
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ВАГІТ-
НИХ НА 2 ЕТАПІ . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 64
РОЗДІЛ 5
ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ТА ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ РОЗРОДЖЕННЯ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.1. Результати кардіотокографічного дослідження. . . . . 73
5.2. Дані ехографічного дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.3. Дані допплерометричного дослідження кровотоку
в системі " мати-плацента-плід ". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5.4. Дані дослідження рівня плацентарних білків
в сироватці крові обстежених жінок. . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
5.5. Клінічні і біохімічні показники у
новонароджених. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.6. Дані гістологічного вивчення плацент. . . . . . . . . . . . 91
Розділ 6
ОПТИМІЗАЦІЯ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ ТА ОСОБЛИВОСТІ РОЗРОДЖЕННЯ . . . . . 94
РОЗДІЛ 7
Обговорення ОТРИМАНИХ результатів . . . . . . . . 98
ВИСНОВКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . . . . . . . . . . . . . . 116

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМГФ α2-мікроглобулін фертильності;

АМО амплітуда миттєвих осциляцій;

БЧСС базальна частота серцевих скорочень;

ДРТ допоможні репродуктивні технології;

ЕКЗ екстракорпоральне запліднення;

ІР індекс резистентності;

ПІ пульсаційний індекс;

КШК криві швидкості кровотоку;

КТГ кардіотокографія;

ПАМГ плацентарний α1-мікроглобулін;

ПЕ перенос ембріона;

ПН плацентарна недостатність;

СДС систоло-діастолічне співвідношення;

СЗРП синдром затримки розвитку плода;

ТБГ трофобластичний β1-глікопротеїд;

УЗД ультразвукове дослідження;

ФС фетоплацентарна система;

ЧМО частота миттєвих осциляцій.

ВСТУП

Актуальність теми. Найважливішою задачею сучасного акушерства є антенатальна охорона плода, яка займає провідне місце в комплексній програмі по охороні майбутнього покоління [2, 30]. Причини перинатальної смертності є різноманітними і залежать не тільки від соціальних чинників, але і від біологічних особливостей організму вагітної і плода, а однією з таких особливостей є нехарактерна для людини багатоплідна вагітність [63, 69].

У порівнянні з одноплідною вагітністю, у разі багатопліддя ускладнюється перебіг гестаційного періоду, з високим рівнем ускладнень протікають пологи, а також значно підвищується материнська і перинатальна захворюваність і смертність [73, 78].

У даний час багатоплідну вагітність можна вважати моделлю плацентарної недостатності (ПН) [37, 91], оскільки тільки 4,0% плацент при багатоплідній вагітності відповідають гестаційному терміну, а і 96,0% мають різні відхилення і патологічні зміни. Антенатальна загибель плода у разі багатопліддя частіше за все обумовлена плацентарною недостатністю. Крім того, проведені дослідження свідчать не тільки про те, що із збільшенням ступеня тяжкості дистресу плода унаслідок плацентарної недостатності погіршується перебіг раннього неонатального періоду, але і про високу вірогідність зниження рівня здоров'я в подальші вікові періоди у дітей, що перенесли хронічний дистрес в антенатальному періоді [53, 100].

Не дивлячись на значне число наукових повідомлень з проблеми плацентарної недостатності, у літературі недостатньо уваги надано вивченню даної патології під час багатоплідної вагітності, особливо в плані своєчасної діагностики і тактики ведення вагітності і пологів. Усе викладене вище і стало підгрунттям для проведення нашого наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по12.20011.

Мета та завдання дослідження

Метою дослідження стало підвищення ефективності профілактики ПН у жінок із багатоплідною вагітністю шляхом розробки та впровадження алгоритму ведення та розродження цих вагітних на підставі комплексного вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та діагностичних і прогностичних критеріїв дістресу плодів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:

Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності і пологів, а також стану новонароджених та їх постнатальної адаптації у разі багатоплідної вагітності.

Оцінити функціональний стан фетоплацентарної системи в різні періоди багатоплідної гестації за результатами дослідження концентрації плацентарних білків в сироватці крові, ультразвукового дослідження, допплерометрії, кардіотокографії (КТГ) та гістологічного дослідження плацент після пологів.

Запропонувати критерії, що відображають стан плодів у разі двійні на підставі співставлення показників антенатальної КТГ, ультразвукової біометрії і наслідків вагітності з показниками кровотоку в системі мати-плацента-плід і рівнем плацентарних білків.

Розробити і впровадити алгоритм ведення пацієнток з багатоплідною вагітністю під час гестації і пологів щодо зниження частоти розвитку ПН та перинатальних втрат у цих жінок.

Об’єкт дослідження ПН, акушерські та перинатальні ускладнення у жінок у разі багатоплідної вагітності.

Предмет дослідження концентрація плацентарних білків в сироватці крові, функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження клініко-лабораторні, ехографічні, функціональні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Автором вивчені особливості перебігу пологів, стану плода та новонародженного за багатоплідної вагітності. Уперше оцінено функціональний стан фетоплацентарного комплексу в різні терміни вагітності під час багатопліддя на підставі визначення концентраціі плацентарних білків у сироватці крові.

Уперше проаналізовано взаємозв’язки між кровотоком у спіральних артеріях центру плацентарного ложа і кінцевих гілках артерії пуповини, вмістом плацентарних білків у сироватці крові і показниками антенатальної КТГ, ультразвукової біометрії, результатами гістологічного дослідження плацент.

На підставі співставлення показників антенатальної КТГ, ультразвукової біометрії та стану новонароджених з показниками кровотоку в системі мати-плацента-плід визначено критерії дістресу плода. Доведено важливість комплексного антенатального скринінгу для виявлення страждання плода у разі багатопліддя.

Практичне значення одержаних результатів

Вивчено порівняльні клінічні аспекти акушерських і перинатальних ускладнень за багатоплідної вагітності. Показано, що метод ультразвукової допплерометрії кровотоку у спіральних артеріях і кінцевих гілках артерії пуповини є високоінформативним дослідженням, що дозволяє об'єктивно оцінити стан фетоплацентарного комплексу і своєчасно діагностувати розвиток ПН. Встановлено високу чутливість і точність змін кровотоку в середній мозковій артерії, артерії пуповини та її кінцевих гілках, спіральних артеріях для діагностики стану плодів. Доведено діагностичну цінність показників матково-плацентарного кровотоку, які дають реальну основу для прогнозування і ранньої діагностики ПН і вибору тактики ведення багатоплідної вагітності і пологів.

Особистий внесок здобувача

Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2000 по 2006 рр. Автором обрана тема, визначені адекватні мета та завдання досліджень. Проведено клінічне обстеження вагітних, забір біологічного матеріалу для біохімічних, морфологічних досліджень. Самостійно проводилися накопичення, викопіювання первинної документації, розроблено карти обстеження вагітних, схеми гістологічного дослідження плацент. Проведено самостійно вивчення клінічних, функціональних, морфологічних та статистичних результатів дослідження. Автором розроблені та впроваджені практичні рекомендації шодо зниження частоти акушерских та перинатальних ускладнень у разі багатоплідної вагітності.

Автором проведено клініко-статистичний аналіз 129 випадків багатоплідної вагітності, а також комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 119 жінок з багатоплідною вагітністю. Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень при багатоплідній вагітності. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи

Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на пленумі (Львів, 2005, жовтень) і з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006, вересень); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (2005, листопад-грудень); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (2004, травень; 2005, жовтень; 2006, грудень); на конференції молодих учених КМАПО ім. П.Л. Шупика (2005, вересень); на міжнародни

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання підвищення ефективності профілактики ПН у жінок із багатоплідною вагітністю шляхом розробки та впровадження алгоритму ведення та розродження цих вагітних на підставі комплексного вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та діагностичних і прогностичних критеріїв дістресу плодів.

1. Клінічний перебіг багатоплідної вагітності характеризується високим рівнем анемії 63,6%; загрозою переривання в різні терміни 47,3%; прееклампсією 44,2% і хронічною ПН 41,1%. Частота абдомінального розродження у разі багатоплідної вагітності складає 36,4%, а в структурі показань переважають: тазове передлежання 1 плода (31,9%); ДРТ (19,1%); рубець на матці (12,8%); гострий дістрес плода (12,8%); передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (8,5%) і прееклампсія (8,5%).

2. Перинатальні втрати у разі багатопліддя вище порівняно з вагітністю одним плодом в 3,1 рази (37,7‰ і 12,0‰); мертвонародження в 3,4 рази (25,2‰ і 7,4‰); рання неонатальна смертність в 2,7 рази (12,6‰ і 4,6‰); пізня неонатальна смертність в 12,6 рази (6,3‰ і 0,5‰) і неонатальна смертність в 3,7 рази (18,9‰ і 5,1‰).

3. Під час оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи в III триместрі вагітності у разі багатопліддя виявлено: зміни вмісту плацентарних білків зниження рівня ТБГ при одночасному підвищенні концентрації АМГФ і ПАМГ в сироватці крові; при допплерометрії спостерігалось підвищення показників СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках у меншого плода на 10% і більше; при КТГ у 81,7% вагітних діагностувалась різна ступінь дістресу плодів; патоморфологічне дослідження плацент продемонструвало наявність розладів в плацентах, які проявились значним відставанням в формуванні ворсинчастого дерева, зменшенням площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібріноїду, псевдоінфарктів, морфологічними проявами дістресу.

4. Критеріями прогнозування стану плодів при багатоплідді є порушення кровотоку в спіральних артеріях плацентарного ложа (СДС більше 1,8), а також відношення показників гемодинаміки фетоплацентарного комплексу (СДС, ІР і ПІ) термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини ≥1 і відношення СДВ і ІР середньої мозкової артерії до артерії пуповини ≤ 1; підвищення вмісту АМГФ і ПАМГ та зменшення концентрації ТБГ в 30-36 тижнів вагітності в сироватці крові.

5. Розроблення і впровадження алгоритму ведення вагітних у разі багатопліддя дає змогу своєчасно і адекватното оцінити стан плодів: своєчасна діагностика дістресу плоду збільшилась в 2,2 рази, що призвело до зміни тактики розродження і збільшення частоти абдомінального розродження (з 45,0% до 60,0%) тим самим вдалося знизити частоту асфіксії середнього (з 20,0% до 10,0%) та тяжкого ступеню (з 15,0% до 5,0%) та сумарних перинатальних втрат (з 150,0‰ до 50,0‰).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою ранньої діагностики порушень стану фетоплацентарного комплексу та дістресу плодів у разі багатопліддя пропонуємо проводити ультразвуковий скринінг в ІІ половині вагітності з обов'язковою оцінкою кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих артеріях пуповини, що дозволяє своєчасно діагностувати ПН і змінювати тактику лікувально-профілактичних заходів.

З метою контролю за ефективністю лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, необхідний комплексний підхід з динамічною оцінкою ехографічних, допплерометричних, кардіотокографічних показників, а також рівня плацентарних білків в терміни 30-34 тижнів гестації.

Для зниження частоти перинатальної захворюваності і смертності у разі багатоплідної вагітності необхідно проводити адекватну оцінку функціонального стану фетоплацентарного комплексу і за наявності хронічного дістресу і/або затримки розвитку плодів своєчасно ставити питання про абдомінальне розродження в оптимальні терміни гестації.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. - СПб.: Издательство ДЕАН, 2001. C. 400.

Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. Петрозаводск. - 2005 С.424

Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М., Медицина (пер. с англ.). - 1999. - С. 656.

Балина Ю.Д., Абубукирова A.M., Козлова С.И. // Акушерство и гинекология. - 1997 - №7 - С. 23-25.

Бандик В.Ф., Даниленко Л.П., Мельник А.П. Применение кардиотокографии в акушерской практике. - Вильнюс, 2004-С. 7-8.

Баскаков П.Н., Регушевский С.Е. Профилактика перинатальной патологии у женщин с патологическим прелиминарным периодом на фоне фетоплацентарной недостаточности // Репродуктивное здоровье женщины, №4(16), 2003, с.17-20.

Бенедиктова А.Б., Жантиева Е.М., Сидельникова В.М. Активность некоторых пиридинозависимых дегидрогеназ и термостабильного профермента щелочной фосфатазы в амниотической жидкости при гемолитической болезни новорождённых. // Вопр. охраны материнства и детства. - 1990 - Т. 25 - № 1 - С. 23-26.

Бережанская СБ., Андреева Н.Б. Влияние перинатальной патологии на смертность и заболеваемость детей раннего возраста. // Сб. научных трудов. - М., 1998 - С. 87-92.

Болтовская М.Н., Маршицкая М.И., Назимова СВ. Анализ результатов клинического использования ПАМГ-теста у беременных группы риска. // Акушерство и гинекология. - 1999 -№12-С. 11-13.

Бунин А.Т., Иванова И.М. Диагностические возможности антенатальной кардиотокографии при синдроме задержки развития плода. // Акушерство и гинекологии. - 1994 - №6 - С. 26-27.

Бурдули А.С. Репродуктивные потери в акушерстве, М. Медицина, 1998. - С.188.

Былинкина В.В. Окислительно-восстановительный потенциал и рН крови у новорождённых детей и их матерей при нормальной и патологической беременности. // Педиатрия. - 1999 - №3 - С. 6-9.

Василевская Л.П., Фукс М.А., Чернуха Е.А. Многоплодная беременность: Метод. рекомендации - М.: Медицина, 1997, С.32.

Василевская Н.Л., Голумб С.Б. Энзимологические методы изучения функций плаценты человека. // Вопр. охраны материнства и детства. - 1977 - №2 - С. 79-82.

Вдовиченко Ю.П., Козодой А.В. Использование препарата АТФ-лонг для коррекции фетоплацентарной недостаточности у женщин с экстрагенитальной патологией // Репродуктивное здоровье женщины. - №1 (10). 2002. - С.5-9.

Винницкий О.И. Эхографическая картина и гормональная функция плаценты у женщин с неразвивающейся беременностью // Акушерство и гинекология. - 1996 - №10 - С. 49-52.

Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека. - Л.: Медицина. 1995. - С. 49.

Генкин М.Б., Степанянц Р.И., Петросьянц Э.А. Изменение кровообращения в период адаптации у новорождённых, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. // Тезисы докл. XII съезда педиатров Эстон. ССР. Таллин. 1985. Т.1. - С. 21-22.

Горбунов А.Л. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово-плацентарного кровообращения при неосложнённой беременности и фетоплацентарной недостаточности. // Автореф. дисс. ... к. мед. н. Москва. 1988. - С.21.

Григорян А.Г. Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии. // Автореф. дисс... канд. мед. наук. Москва. 1990. - С.25.

Демидов В.Н., Федер З.М. Особенности гемодинамики при многоплодной беременности. // Вопр. охр. мат. и дет. - 1976. - № 11 - С. 67-69.

Деспод Е., Терек М., Гати И. Активность ферментов углеводного обмена в плаценте при гипотрофии новорождённого // Акушерство и гинекология. - 1985 - №4 - С. 56-57.

Егорова О.А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием. Вестник Росс. ассоц. акушеров- гинекологов. 2001. - №1. - С. 34-35.

Захарова О.Ю. Клинико-морфологические критерии фето-плацентарной недостаточности при многоплодной беременности // Автореф. дисс. ... к.мед.н.. - М.. 1989. - С.30.

Калегин А.В. Взаимосвязь функционального состояния фето-плацентарного комплекса и системы иммунитета у беременных с поздним токсикозом. // Автореф. дисс. ... к.мед.н.. Ташкент. 1990. - С. 19.

Карлов В.А., Стумин И.Д., Богин Ю.Н. Ультразвуковая и тепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы. - М.: Медицина. 1999. - С. 89.

Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. - М. - Медицина. - 1978. С. 214.

Колесова Т.Е., Буда B.C. Пути профилактики материнской и перинатальной смертности. //Сб. научн. трудов. Пермь. - 1991. - С. 25-28.

Крыбус А.Н., Жукова Т.П. Роль внутриутробной гипоксии в возникновении невротических состояний у родившихся крыс. // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1995. - Вып. 3. - С. 67-71.

Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада Х». 2002. С.531

Ломако Л.Т. Особенности центральной, лёгочной и периферической гемодинамики у новорождённых, перенесших внутриутробную гипоксию // Акушерство и гинекология. - 2001 - №3 - С. 41-43.

Марковская М.Л., Пискунова Д.Д., Фролова Л.Т. Взаимосвязь хронической гипоксии плода с фоновыми состояниями матери. // Здравоохранение Белоруссии. - 1984 - №2. - С. 36-38.

Медведев М.В. Допплерометрия в акушерской практике // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. 1992. - №1. - С. 101-109.

Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар. 1996. - С. 78-79.

Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. // М.: Медицина. 1999. - С. 30.

Миронычева Н.Л. Медико-биологические факторы формирования гипоксии плода и новорождённого. // Сб. науч. трудов. - М. 1987. - С. 66-70.

Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В. Фетоплацентарная недостаточность. Учебное пособие.— Харьков: ХГМУ. 2001. - С. 45.

Орджоникидзе Н. В., Клименко П. А., Дживигелова Г. Д. Новое в лечении беременных с синдромом задержки развития плода // Акушерство и гинекология.— 1996.— № 3.— С. 3236.

Пасынков М.А., Бунин А.Т., Медведев М.В. О методе оценки антенатальной кардиотокографии. // Акушерство и гинекология. -2000. - №1. - С. 19-22.

Петрунин Д.Д., Олиференко Г.А., Цагараева Т.М. // Акушерство и гинекология. 2000. - №7. - С. 23-25.

Пестрикова Т. Ю., Чижова Т. В., Петричко М. И. Ведение беременности и родов высокого риска.— М.: Сувенир, 1999.- 287 с.

Побединский Н.М., Гурская Т.Ю., Омельяненко А.И. // Акушерство и гинекология. 1998. - № 2. - С. 10-12.

Побединский Н.М., Сулейманова Н.С., Ковганко П.А. Исследование плацентарных белков в III триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода. // Акуш. и гинек. - 1999. - № 4. - С. 15-19.

Савельева Г.М., Мясникова И.Г, Малиновская С.Я. Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов. // Метод. рекомендации. - М.: Медицина. 2001. -С. 34.

Савельева Г.М., Федорова М.В., Быкова Г.Ф. Роль околоплодных вод в параплцентарном снабжении плода кислородом // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 10-12.

Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность. - М. 1991. - С. 98.

Савицкий Г.А., Шелковников С.А. Растяжение миометрия и механизм синхронизации сокращений гладкомышечных элементов стенки матки // Акуш. и гинекол. - 1986. - № 12. - С. 21-25.

Садаускас В.М., Пуоджюс С.С, Фабинавичюс А.И. Значение кардиотокографии в комплексном исследовании антенатального состояния плода. // Вопр. охраны материнства и детства. 2000. - № 1. - С. 62-64.

Серов В.Р., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. - М., Медицина. 1999. - С. 512.

Серов В.Н. Руководство по безопасному материнству. - М. Мед