ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ У ЖІНОК З ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ В АНАМНЕЗІ : БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ В АНАМНЕЗЕ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

ЗАНІНА НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА

УДК 618.1770708:616432

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ У ЖІНОК З ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:

Вдовиченко Ю.П.

доктор медичних наук, професор

Київ 2007

ЗМІСТ

Стор.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4

ВСТУП 5

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: „ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ У

ЖІНОК З ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ” 10

Вплив гіперпролактинемії на патологію репродуктивної системи. 10

Акушерські і перинатальні ускладнення у жінок
з гіперпролактинемією в анамнезі. 31
РОЗДІЛ 2
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 48
2.1. Характеристика хворих з різними варіантами гіперпролактинемії і методи дослідження до вагітності. 48
2.2. Методи обстеження пацієнток з синдромом гіперпролактинемії під час вагітності. 57
РОЗДІЛ 3
ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ І ПЕРИНАТАЛЬНІ РЕЗУЛЬТАТИ РОЗРОДЖЕННЯ У ХВОРИХ З СИНД-
РОМОМ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЇ 60
3.1. Особливості перебігу вагітності. 60
3.2. Особливості розродження пацієнток з гіперпролактинемією. 67
3.3. Перебіг раннього післяпологового періоду. 76
3.4. Стан новонароджених в ранньому неонатальному
періоді. 79
РОЗДІЛ 4
СТАНУ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ З СИНДРОМОМ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЇ В АНАМНЕЗІ 83
4.1. Гормональний статус у пацієнток з різними
варіантами гіперпролактинемії. 83
4.2. Результати функціональних методів дослідження. 97
4.3. Результати патомофрологічного дослідження. 102
РОЗДІЛ 5
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 108
ВИСНОВКИ 125
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 127
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 128

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМГФ α2-мікроглобулін фертильності;

АФП- α-фетопротеїн;

ДА дофамін;

Е2 естрадіол;

Е3 естріол;

ДГЕА-С дегідроепіандростерона сульфат;

ІР індекс резистентності;

ІП індекс пульсації;

КТГ кардіотокографія;

КТ комп’ютерна томографія;

ЛГ лютеїнізуючий гормон;

МРТ магнітно-резонансна томографія;

НЛФ - недостатність лютеїнової фази;

ПАМГ плацентарний α1-мікроглобулін;

ПГ прогестерон;

ПЛ плацентарний лактоген;

ПРЛ пролактин;

ТБГ трофобластичний β1-глікопротеїд;

УЗД ультразвукове дослідження;

ФСГ фолікулостимулюючий гормон;

ХПН хронічна плацентарна недостатність.

ВСТУП

Актуальність теми

Серед різних нейроендокринних порушень, що зустрічаються у вагітних, велике наукове й практичне значення має синдром гіперпролактинемії. Частота цієї патології в популяції за даними різних авторів [20, 52] складає від 0,5 до 1,0%. Крім того, майже у 20,0% пацієнток з неплідністю спостерігається підвищений рівень пролактину (ПРЛ), а серед хворих з аменореєю гіперпролактинемія зустрічається у 25,0% жінок [56, 57]. Нині основними клінічними проявами синдрому гіперпролактинемії є порушення менструального циклу, неплідність й галакторея [9, 62].

Останні роки характеризуються прогресивним розвитком різних методів діагностики даної патології, а методом вибору є магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку [1, 49]. Детальне обстеження хворих дозволяє диференціювати різні форми синдрому гіперпролактинемії й визначити оптимальну тактику при виборі лікування.

У даний час як основний метод терапії гіперпролактинемії різного генезу використовують агоністи дофаміну (ДА). Успіхи сучасної фармакології сприяли синтезу нових пролактинінгібуючих препаратів, які мають високу спорідненість до рецепторів ДА і пролонговану дію, що значно збільшує ефективність даних фармакологічних засобів [2, 8].

Вагітність і пологи у жінок з гіперпролактинемією в анамнезі є достатньо актуальним науковим завданням, проте результати нечисленних наукових досліджень, присвячених цій темі, часто мають суперечливий характер [35, 39]. Крім того, в сучасній літературі, практично, відсутні дані про функціональний стан фетоплацентарного комплексу у цих пацієнток, а також можливі варіанти медикаментозної корекції під час гестаційного періоду.

Все вищевикладене було достатнім обгрунтуванням актуальності вибраного наукового завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по12.2011.

Мета та завдання дослідження

Метою дослідження було підвищення ефективності профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у жінок із гіперпролактинемією в анамнезі на підставі вивчення клініко-ендокрінологічних особливостей та функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

Вивчити порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності й пологів, а також стан новонароджених і їх постнатальну адаптацію у пацієнток з пухлинною й непухлинною формами синдрому гіперпролактинемії.

Оцінити функціональний стан фетоплацентарної системи в різні періоди гестації за даними вивчення концентрації гормонів і плацентарних білків в сироватці крові, ультразвукового дослідження, допплєрометрії та кардіотокографії (КТГ).

Дослідити макро- і мікроскопічне особливості послідів при різних формах гіперпролактинемії.

Вивчити можливий вплив гестаційного процесу на стан пролактиноми гіпофізу.

Розробити й впровадити алгоритм ведення пацієнток з різними формами гіперпролактинемії під час вагітності й після розродження.

Об’єкт дослідження акушерські та перинатальні ускладнення у жінок з різними формами гіперпролактинемії.

Предмет дослідження вміст гормонів, плацентарних білків і функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження клінічні, ендокринологічні, функціональні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше вивчено порівняльні аспекти перебігу гестаційного періоду, а також перинатальні результати розродження при різних формах гіперпролактинемії.

Вперше показано, що форма гіперпролактинемії впливає на частоту мимовільного переривання вагітності в ранні терміни, в а подальшому генез гіперпролактинемії істотно не впливає на ускладнення вагітності, пологів і стан новонароджених.

Вперше виявлено, що у вагітних з синдромом гіперпролактинемії розвивається хронічна плацентарна недостатність (ХПН), яка первинно виражається в активації, а потім в зниженні функції плаценти.

На підставі даних динамічного обстежених хворих за допомогою МРТ головного мозку до і після розродження вперше показано відсутність прогресування мікропролактиноми під час процесу гестації й в післяполо

Список литературы

ВИСНОВКИ:

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання сучасного акушерства підвищення ефективності профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у жінок із гіперпролактинемією в анамнезі на підставі вивчення клініко-ендокрінологічних особливостей та функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

1. Пацієнтки з гіперпролактинемією в анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку невиношування в ранні терміни (16,1%), причому генез гіперпролактинемії має важливе значення в частоті мимовільного переривання вагітності в ранні терміни: при пролактиномах 24,2% і при ідіопатичному варіанті 6,9%.

2. У 2 і 3 триместрах вагітності у жінок з гіперпролактинемією в анамнезі основним ускладненням є плацентарна недостатність (76,2%), яка характеризується зміною рівня гормонів фетоплацентарного комплексу (ХГ, ПЛ, ПГ, Е3), плацентарних білків (ТБГ, АМГФ, ПАМГ), а також порушенням периферичного опору в аорті й середній мозковій артерії плода. У виникненні плацентарної недостатності генез гіперпролактинемії ролі не відіграє.

3. Розродження жінок з гіперпролактинемією в анамнезі ускладнюється частіше за все передчасним розривом плодових оболонок (47,4%), різними аномаліями пологової діяльності (36,8%) і асфіксією новонароджених різного ступеня (47,0%).

4. Патоморфологічне вивчення послідів у пацієнток з гіперпролактинемією різного генезу підтверджує наявність ХПН в 76,2% спостережень, а найхарактернішими змінами є: зниження активності синцитіотрофобласта ворсин, відносно часте виявлення псевдоінфарктів, збільшення об’єму кальцифікатів на фоні недостатніх компенсаторних реакцій (зниження числа спеціалізованих термінальних ворсин).

5. Результати клінічних і інструментальних методів дослідження свідчать про відсутність зростання мікропролактиноми в процесі гестації й в післяпологовому періоді (у 70,8% хворих середні розміри аденоми не змінилися, а у 29,2% зменшилися порівняно з розмірами пухлини до вагітності).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ:

1. У хворих з гіперпролактинемією різного генезу для індукції овуляції можуть бути використані фармакологічні препарати групи агоністів ДА, які необхідно використовувати під контролем вмісту ПРЛ, а при настанні вагітності їх слід відмінити.

2. Ведення вагітності у пацієнток з гіперпролактинемією різного генезу необхідно проводити з профілактичним використанням гестагенів в ранні терміни, а надалі проводити профілактику плацентарної недостатності з використанням метаболічної терапії під контролем сучасних методів пренатальної діагностики.

3. Пологи у хворих з гіперпролактинемією в анамнезі слід проводити через природні пологові шляхи з урахуванням можливості виникнення аномалій пологової діяльності, а наявність аденоми гіпофізу не є самостійним показанням до кесарева розтину.

4. Після розродження наявність синдрому гіперпролактинемії, незалежно від генезу, не є показанням для припинення лактації. Ці хворі повинні знаходиться під систематичним спостереженням гінеколога й ендокринолога з обов’язковим проведенням контрольної МРТ і визначенням рівня ПРЛ в сироватці крові.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

Анщина М.Б. Принципы гормональной диагностики в лечении бесплодия: показания, интерпретация результатов, ошибки (клиническая лекция) // Пробл. репрод. 2004. Т.2. - №2. С.6-14.

Артамонов В.С., Михайлюта М.А. Применение агонистов дофамина для коррекции нарушений менструального цикла при нейрообменно-эндокринном синдроме // Здоровье женщины. 2002. - №4. С.36-38.

Балаболкин М.И. Эндокринология. - М.: Универсум паблишинг, 1999.-С. 134-142.

Бархатова Т.П., Семёнова Н.В., Анашкина Г.А. Течение беременности и родов у женщин с гиперпролактинемией после лечения парлоделом // Акуш. и гин. - 1999. - № 5. - С. 19-20.

Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. Спб.: Издательство Н-Л, 2002. 452 с.

Богатырева Р.В., Иркина Т.К. Репродуктивное здоровье и планирование семьи: социально-медицинские аспекты // Репродуктивное здоровье: Руководство для врачей. К.:ИЦ «Семья», 1999. С.5-8.

Богатырева Р.В., Венцковский Б.М., Вовк И.Б. Руководство по планированию семьи. К.: Блиц- Принт, 1998. 212 с.

Бондаренко Л.І. Дослідження ефективності препарату достінекс (каберголін) у жінок з парлоделрезистентною формою гіперпролактинеміїї // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. - №6. С.132-135.

Бондаренко Л.И. Оптимизация лечения синдрома гиперпролактинемии у женщин препаратом Достинекс // Здоровье женщины. 2003. - №4. С.67-69.

Булатов А.А., Мартынов А.В., Смирнова Н.Б. Биохимическая природа высокомолекулярного пролактина сыворотки крови человека: идентификация пролактинсвязы-вающего белка // Биохимия. - 2002. - Т. 62. - Вып. 9.-С. 1212-1220.

Булатов А.А. Современная концепция патогенеза опухолей гипофиза // Пробл. Эндокринол. - 2002. - Т. 46, № 2. - С. 26-30.

Булатов А.А., Макаровская Е.Е., Марова Е.И. Гиперпролактинемия с преобладанием высокомолекулярного иммунореактивного пролактина: различие в регуляции высокомолекулярной и мономерной форм в крови // Пробл. эндокринол. 1995. Т.41. С.19-23.

Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность // Пробл. эндокринол. - 2003. - Т. 44, № 2 - С.27-32.

Бухман А.И., Кирпатовская Л.Е. Роль рентгенографии черепа в дифференциальной диагностике небольших интраселлярных опухолей гипофиза // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999, № 3. - С. 55-60.

Дзеранова Л.К. Синдром гиперпролактинемии, успехи медикаментозной терапии // Нейроэндокринология под ред. Маровой Е.И.-Ярославль: ДИА-пресс, 1999. - С. 201-240.

Добротина А.Ф., Егорова Н.А., Струкова В.И. Беременность и роды у женщин с нейроэндокринно-обменными заболеваниями. - Н.Новгород: НГМА, 2001. - 52 с.

Дубоссарская З.М., Мазорчук Б.Ф. Актуальные проблемы бесплодного брака.- Винница: Вин. Мед. ун-тет, 1998.- С.20-23.

Жилка Н., Іркіна Т., Стешенко В. Стан репродуктивного здоров’я в Україні. К., 2001. 68 с.

Жукова Э.В., Кирющенков А.П., Мельниченко Г.А. Беременность, роды и перинатальные исходы у больных с синдромом гиперпролактинемии // Акушерство и гинекология. - 2002.-№3.-С.11-16.

Занько С.Н. Гормональные нарушения у больных хроническим рецидивирующим сальпинго оофоритом // Медицинская газета. 1997. - №3. С.26-29.

Зеленина Н.В., Долгов Г.В., Ильин А.Б. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. №1. С.87-94.

Иловайская И.А. «Нетипичные» формы синдрома гиперпролактинемии: клинические варианты, особенности диагностики и лечения: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2004. -20 с.

Иловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина. Нейроэндокринный контроль и регуляция секреции // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5.-С. 42-44.

Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология: Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000. - 704 с.

Искусственный аборт: Доклад науч. группы ВОЗ. М., 2000. С.11-12.

Каримова Ф.Д. Профилактика осложнений артифици-ального аборта // Акушерство и гинекология. 2001. - №2. С.55-56.

Кирпатовская Л.Е. Облучение пучком протонов в лечении опухолей гипофиза // Нейроэндокринология под ред. Маровой Е.И. - Ярославль: ДИА-пресс, 1999.-С. 485-504.

Ковальский Г.Б., Китаев Э.М. Структурные основы генеративной и эндокринной функции яичников в норме и патологии. Спб., 1999. 80 с.

Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. - М.:Медицина, 1999.-448 с.

Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар, 1996. - 408 с.

Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.01 / Моск. мед. ун-тет. М., 1998. 32с.

Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева Н.А. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. М.: НЦАГиП РАМН, 2000. 80 с.

Нейромедиаторно гормональные механизмы лактации: Зб. наук. пр. К.”Інтермед”, 2004. 780 с.

Овсянникова Т.В. Патогенез, клиника, диагностика и отдалённые результаты лечения бесплодия при гиперпро-лактинемии у женщин: Дисс....д-ра мед. наук. - М., 2000. - 316 с.

Овсянникова Т.В. Бромокриптин: беременность и потомство //Химико-фармацевтический журнал. - 2003. - Т. 27, № 2. - С. 75-77.

Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Савран Е.В. Гиперпролактинемия и гипотиреоз (синдром Ванн Вика-Росса-Геннеса) //Пробл. Эндокринол.- 2005.-Т. 42, №1.-С. 40-43.

Осина О.А. Метод донации ооцитов (ЭКО-ОД) и его использование у больных с гипергонадотропной аменореей с целью реализации репродуктивной функции: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1999. 22 с.

Осипова А.А. Коррекция нарушений репродуктивной системы и некоторых метаболических процессов у пациенток с гиперпролактинемией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 24 с.

Памфамиров Ю.К., Марковский В.Н., Кичикханов С.Ш. Клиническое течение и исход беременности при гиперпролактинемии // Акушерство и гинекология. - 2001, № 7. -С. 35-36.

Петрунин Д.Д. Специфические белки плаценты: Автореф. дисс. ...д-ра мед. наук. - М., 1999. - 40 с.

Побединский Н.М., Орлова В.Г., Пахомова И.А. Андрогенная функция коры надпочечников у женщин, страдающих бесплодием и гиперпролактинемией // Акуш. и гин. -2001, № 2. - С. 10-12.

Побединский Н.М., Сонич М.Г., Ляшко Е.С. Исследование плацентарных белков во второй половине беременности у женщин с гиперандрогенией // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2006. - № 2. - С. 15-19.

Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 80 с.

Посисеева Л.В., Борзова Н.Ю. Роль плацентарных микроглобулинов у женщин во время беременности и в родах // Мат. Науч. Конф. Здоровье семьи и репродуктивная функция. - М., 2003. - С. 37-39.

Прилепская В.Н. Особенности течения беременности у женщин с гиперпролактинемией различного генеза // Мат. Науч. Конф. „Экстрагенитальная патология и беременность” - М., 2006. - С. 135-139.