ПЕРИТОНІТ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ: прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

БОЙКО ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ

УДК 618.14002:618.5098.888.61

пЕРИТОНІТ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ:
прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора
медичних наук

Науковий консультант:
Вдовиченко Ю.П.
доктор медичних наук, професор

Київ 2007

ЗМІСТ

Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 5
ВСТУП 7
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: «Перитоніт після кесарева розтину» 15
1.1 Етіопатогенез, клініка і діагностика гнійно-
запальних ускладнень в акушерстві. 15
1.2. Тактика ведення хворих з ендометритом і пе-ритонітом після кесарева розтину. 43
1.3. Реабілітація жінок, які перенесли гнійно-
запальні ускладнення після абдомінального розрод-
ження. 63
РОЗДІЛ 2
ОБ'ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 67
2.1. Групи обстежених хворих. 67
2.2. Методи дослідження. 74
РОЗДІЛ 3
АНАЛІЗ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ ПРИ ПЕРИ-
ТОНІТІ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ 79
РОЗДІЛ 4
КЛІНІКА ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ 87
4.1. Особливості перебігу ендометриту після кесарева розтину. 87
4.2. Особливості перебігу перитоніту після
кесарева розтину. 94
4.3. Стан органів черевної порожнини і малого тазу при перитоніті після кесарева розтину. 105
4.4. Патоморфологічна характеристика
видалених органів. 124
РОЗДІЛ 5
РЕЗУЛЬТАТИ БАКТЕРІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ 128
5.1. Особливості бактеріологічної характеристики
хворих з ендометритом після кесарева розтину. 128
5.2. Характеристика бактеріальної флори при перитоніті після кесарева розтину. 133
РОЗДІЛ 6
ЕХОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПРИ РІЗНИХ ВАРІ-
АНТАХ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ 145
РОЗДІЛ 7
ІМУНОГЕМОСТАЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ РІЗНИХ ВАРІАНТАХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ
ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ 163
РОЗДІЛ 8
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ГНІЙНО-СЕПТИЧ-
НИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА
РОЗТИНУ 172
РОЗДІЛ 9
РЕАБІЛІТАЦІЯ ЖІНОК, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ПЕРИТОНІТ ПІСЛЯ АБДОМІНАЛЬНОГО РОЗРОДЖЕННЯ 185
9.1. Клінічні особливості віддаленого післяпологового періоду. 185
9.2. Особливості ендокринологічного статусу. 187
9.3. Дослідження функціонального стану головного
мозку. 188
РОЗДІЛ 10
ПЕРСПЕКТИВНЕ ПРОГНОЗУВАННЯ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ АБДОМІНАЛЬ-
НОГО РОЗРОДЖЕННЯ 196
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
ДОСЛІДЖЕНЬ 202
ВИСНОВКИ 244
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 248
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 249

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГРВІ гостра респіраторна вірусна інфекця;
ДВЗ дисеміноване внутрішньосудинне зсідання;
Е естрадіол;
ЕЕГ електроенцефалограма;
ІФА імуноферментний аналіз;
Кр кортизол;
КТ - комп’ютерна томографія;
ЛГ лютеїнізуючий гормон;
ПОЛ перекисне окислення ліпідів;
ППКР перитоніт після кесарева розтину;
ПГ прогестерон;
Прл пролактин;
УЗД - ультразвукове дослідження;
ФІ фагоцитарний індекс;
ФП фагоцитарний показник;
ФСГ фолікулостимулюючий гормон;
ФЧ фагоцитарне число;
ЕКР ендометрит після кесарева розтину;
ЕПП ендометрит після пологів;
ЕЕГ електроенцефалограма;
CD3+ - активні Т-лімфоцити;
CD4+ - Т-хелпери;
CD8+ - Т-супресори;
CD16+ - Т-кілери;
CD20+ - В-лімфоцити;
CD23+ - активні В-лімфоцити;
Ig імуноглобуліни;
sIg секторні імуноглобуліни;

ВСТУП

Актуальність проблеми перитоніту після кесарева розтину (ППКР) в сучасному акушерстві визначають наростанням частоти даної патології, високою материнською смертністю й інвалідизацією молодих жінок [1-3]. ППКР одне з найтяжчих захворювань в акушерській практиці, частота якого коливається в межах 0,22,2% залежно від місця досліджень та їх відповідності принципам доказової медицини, що проводяться [4-6]. Разом з тим, ризик материнської смертності у хворих з ППКР залишається достатньо високим від 12,0 до 46,7% [2, 6]. Останніми роками спостерігається значне збільшення частоти абдомінального розродження до 15-20% [7-10], що додатково підтверджує актуальність вибраної наукової проблеми.
У зв'язку з постійними змінами умовами життя і лікувально-діагностичними технологіями, що використовуються, при вирішенні проблеми акушерського перитоніту давно назріла необхідність перегляду ряду, здавалося б, вирішених питань, які впродовж багатьох років трактуються як незмінні. В літературі останніх 10 років [1, 3, 8] мало нових даних про клініку ППКР, тому дотепер залишається дискутабельним питання щодо причини захворювання, недостатньо вивчено його етіологію, наведено поодинокі дані щодо стану системи гемостазу й імунітету, а найслабшим місцем є організація лікувально-діагностичної допомоги хворим. У зв'язку з недостатнім висвітленням цих питань виникає необхідність критичного аналізу наявних даних, особливо клініки, чітке уявлення про яку є підставою для встановлення своєчасного діагнозу, а також для розуміння патогенезу імунологічних, гемокоагуляційних та інших взаємовідношень, що виникають в процесі розвитку захворювання. Актуальність цих питань при вирішенні проблеми акушерського перитоніту очевидна, тому вивчення деяких з них і визначило напрям цієї наукової проблеми.
Все вищевикладене було для нас підставою до проведення цього наукового дослідження з метою вирішення актуальної проблеми сучасного акушерства та гінекології.
Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по12.2011.
Мета та завдання дослідження
Метою дослідження було зниження частоти материнської смертності й захворюваності у жінок, розроджених абдомі-нальним шляхом, на підставі вивчення нових аспектів патогенезу акушерського перитоніту і впровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:
1. Провести оцінку частоти і причин материнської смертності у хворих з ППКР за даними МОЗ України за останні 18 років.
2. Вивчити сучасні аспекти клінічного перебігу і варіанти розвитку ППКР.
3. Показати роль динамічного ехографічного дослідження в своєчасній діагностиці неспроможності швів на матці у хворих з ППКР.
4. З'ясувати мікробіологічні особливості у хворих з ППКР.
5. Оцінити значення імунологічних і гемостазіологічних порушень в патогенезі ППКР.
6. Встановити взаємозв'язок між клінічними, ехографіч-ними, мікробіологічними, імунологічними і гемостазіо-логічними порушеннями у хворих з ППКР.
7. Вивчити вплив віддалених наслідків ППКР на розвиток нейроендокринної симптоматики і порушення ендокри-нологічного статусу.
8. Розробити й упровадити нову методику прогнозування ППКР на основі нейросіткового комп'ютерного моделювання.
9. Розробити й упровадити практичні рекомендації зі зниження частоти материнської смертності й захворюваності у хворих з ППКР на підставі використання удосконаленого алгоритму прогно-стичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Об¢єкт дослідження перитоніт після кесарева розтину.
Предмет дослідження функціональний стан органів репродуктивної системи, ендокринологічний статус, стан системного імунітету та гемостазу, мікробіологічний статус, прогнозування, профілактика, лікування.
Методи дослідження клінічні, ехографічні, функціональні, ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні, гемостазіологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше проведено аналіз причин материнської смертності при ППКР в Україні за останні 18 років. На підставі встановлених особливостей клініки і патогенезу ППКР удосконалено клінічну класифікацію захворювання з виділенням основних варіантів його перебігу.
Проведено оцінку стану органів черевної порожнини і малого таза при релапаротомії, що дозволило виявити найвірогідніші чинники ризику виникнення ППКР, встановити основні причини і особливості поширення запального процесу.
Вперше виділено 6 варіантів стану швів на матці у хворих з ППКР, встановлених на підставі динамічного ехографічного дослідження й безпосередньо під час релапаротомії.
Проведено морфологічне дослідження видалених органів при ППКР, що свідчить про переважання гнійного метроендометриту і метротромбофлебіту з некрозом міометрія і явною неспроможністю швів на матці.
Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографіч-ними, мікробіологічними, імунологічними і гемостазіологічними змінами у хворих з ППКР, що дозволило розширити наявні дані про патогенез даної патології, а також науково обгрунтувати необхідність підвищення ефективності прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Вперше розроблено й упроваджено методику прогнозування ППКР на підставі використання комп'ютерного нейросіткового моделювання.
Розроблено й упроваджено алгоритм прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у хворих з ППКР, що дозволило знизити частоту материнської смертності й захворюваності у пацієнток, розроджених абдомінальним шляхом.
Наукову новизну проведених досліджень підтверждено 2 патентами на корисну модель.
Практичне значення одержаних результатів
Визначено критерії ранньої діагностики ППКР з використанням клініко-ехографічних, імуногемостазіологічних і мікробіологічних особливостей.
Встановлено провідні чинники ризику розвитку неспроможності швів на матці у хворих з ППКР. Виділено основні погрішності оперативної техніки при абдомінальному розродженні, що призводять до розвитку ППКР.
Вивчено основні ускладнення ППКР, серед яких переважає поліорганна недостатність з ушкодженням серцево-судинної і легеневої систем, а також печінки і нирок. Це і зумовлює високий рівень материнської летальності при ППКР.
Розроблено й упроваджено алгоритм лікувально-профілатичних заходів у хворих з ППКР на основі багатокомпонентного лікування з своєчасним хірургічним видаленням вогнища інфекції (екстирпація матки з трубами, вимушена оваріоектомія тільки за показаннями) і одночасним використанням раціональної антибактеріальної та дезинтокси-каційної терапії, а також з корекцією гіповолемічних, дисметаболічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.
Запропоновано й упроваджено методику відновного лікування пацієнток, які перенесли ППКР, з використанням замісної гормональної і метаболічної терапії під контролем ендокринологічних і функціональних методів дослідження.
Особистий внесок здобувача
Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію з проблеми ППКР.
Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених і клінічного перебігу віддаленого періоду після кесарева розтину. Дослідження носили поетапний характер: 1 етап клінічний аналіз 84 випадків материнської смертності при розвитку ППКР за останні 18 років (1988-2005 рр.) за даними МОЗ України. 2 етап комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження породілей з гнійно-запальними захворюваннями після пологів і абдомінального розродження, яких були розподілено на декілька груп: 1 група 180 хворих з ППКР без летального результату; 2 група 166 хворих з ендометритом після кесарева розтину (ЕКР) і 3 група 82 хворих з ендометритом після пологів (ЕПП); контрольні групи: 4 група 50 жінок з неускладненим перебігом періоду після кесарева розтину і 5 група 50 жінок з неускладненим перебігом періоду після природного розродження. 3 етап розробка й упровадження методики реабілітації хворих, які перенесли ППКР: підгрупа 1.1 30 хворих з 1 групи, які одержували запропоновану методику реабілітації.
Лабораторні дослідження включали ехографічні, мікробіологічні, імунологічні, гемостазіологічні, ендокриноло-гічні й статистичні методи.
Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх упровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.
Апробація результатів дослідження
Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006); на засіданнях Київського і Сумського обласних відділень асоціації акушерів-гінекологів України (2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006); на IV та V пленумах, на ХI і ХІІ з’їздах асоціації акушерів-гінекологів України (мм. Івано-Франківськ, 2000; Київ, 2001; Миколаїв, 2002; Очаків, 2003; Харків, 2004; Львів, 2005; Донецьк, 2006); на науково-практичних конференціях Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок (м. Київ, 2002; 2003; 2004; 2005) та „Актуальні питання перинатальної медицини” (м. Київ, 2006). На міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (Київ, 2006, червень).
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Результати дослідження використовуються в практичній роботі Центру охорони здоров¢я матері та дитини Київської та Сумської областей; в пологових будинках м. Києва №№ 1, 2 і 4; у відділеннях і кабінетах ендокринної гінекології м. Києва та в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України і на кафедрі акушерства та гінекології медичного інституту Сумського державного університету МОН України.
Публікації
За темою дисертації опубліковано 23 роботи, з яких 21 у наукових провідних фахових журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, причому 18 робіт самостійні. Отримано 2 патенти на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації
Дисертаційна робота викладена на 248 сторінках комп’ютерного друку та складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 404 джерел кирилицею та латинікою.
Дисертація ілюстрована 54 таблицями та 2 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ:

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства і гінекології ППКР на підставі вивчення клініко-ехографічних, морфологічних, імуногемо-стазіологічних, ендокринологічних і мікробіологічних аспектів, а також розробки і впровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
1. Перитоніт є найтяжчим ускладненням після кесарева розтину, яке призводить до материнської летальності або порушення репродуктивної функції та інвалідизації молодих жінок.
2. Основною причиною ППКР є несвоєчасна діагностика цього ускладнення (53,3%), прогресуючий метроендометрит і метротромбофлебіт з формуванням у 83,5% хворих явної та у 14,7% хворих прихованої неспроможності швів на матці, патології з боку кишечника (20,0%).
3. Клінічний перебіг ППКР характеризується високою частотою різних ускладнень: міокардіодистрофії (68,9%), дихальної (35,9%) і печінково-ниркової недостатності (22,6%) на фоні септичної пневмонії (24,7%), інфекційно-токсичного міокардиту (7,2%), а також інфільтратів і абсцесів черевної порожнини (9,4%). Частота розвитку поліорганної недостатності складає 33,6%, причому з клінічними проявами інфекційно-токсичного шоку (7,2%) і психозу інтоксикації (5,5%). Слід виділяти перитоніт з раннім (69,4%) і пізнім початком (30,6%), а також з клінікою (70,5%) та без парезу кишечника (29,5%).
4. Провідними чинниками ризику розвитку неспроможності швів на матці є: патологічна крововтрата (22,2%), погрішності оперативної техніки: продовження розрізу на матці вгору або вниз, виконання Т-подібного розрізу, травматизація судинного пучка або кишечника (25,0%), недостатня санація матки під час операції із залишенням в її порожнині залишків плацентарної тканини (25,6%) і плодових оболонок (22,8%).
5. ППКР у 63,9% хворих протікає при інфікуванні грамнегативною мікрофлорою (E.Coli, Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella) у поєднанні з патогенними стафілококами і стрептококами. Найчастіше діагностують інфікування черевної порожнини (43,3%) і цервікального каналу (25,5%).
6. Розвиток гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину відбувається на фоні вираженої імуносупресії системного (зниження вмісту СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лізоциму; ФП; ФЧ; ФІ та β-лізину при одночасному підвищенні СD8+; СD23+; α- та сироваткого інтерферону) і місцевого імунітету (зниження лізоциму та імуноглобулінів А, М, G), а також гемостазіологічних порушень (підвищення числа тромбоцитів, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину при одночасному зниженні протромбінового індексу і антитромбіну ІІІ). Ступінь їх вираженості залежить від генералізації інфекції, а тривалість - від своєчасності проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів з використанням хірургічного видалення вогнища інфекції екстирпації матки з трубами.
7. Морфологічне дослідження видалених органів при ППКР свідчить, що ендометрій і гемоциркуляторне русло міометрія, що формується після пологів, реагують у відповідь на інфекцію як єдина система, в якій виявляються якісно однотипні, але різні за вираженістю зміни запального характеру, особливо у вигляді некрозу міометрія (67,8%). Запальний характер змін є переважно за типом гострого гнійного (75,3%) або серозного (24,7%) метроендометриту, метротромбофлебіту, гострого серозного (62,8%) або гнійного (24,6%) сальпінгіту. Явна неспроможність швів на матці має місце в 83,5% і прихована 14,7%, а гнійне розплавлення тканин по лінії шва на матці в 80,0% випадків.
8. Безпосередніми причинами летального результату при ППКР є: бактеріальний шок (33,3%), гостра ниркова недостатність (29,8%), гостра серцево-судинна і дихальна недостатність на фоні дистрес-синдрому (19,0%), церебральна кома (11,9%) і тромбоемболія легеневої артерії (5,9%).
9. З метою прогнозування ППКР слід використовувати удосконалену комп’ютерну програму з урахуванням таких факторів, як використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування; порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності і складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні. Ефективність розробленої методики прогнозування складає 86,6%.
10. Профілактика ППКР повинна включати своєчасну санацію вогнищ інфекції генітальної та екстрагенітальної локалізації, раціональну компенсацію крововтрати, запобігання погрішностям оперативної техніки, раціональну антибіотикопрофілактику та ранню діагностику неспроможності швів на матці за допомогою ультразвукового дослідження.
11. Основним компонентом лікування ППКР є екстирпація матки з трубами, а при гнійному ураженні яєчників - вимушена оваріоектомія. Основними компонентами інтенсивної терапії є: антибактеріальна, дезинтоксикаційна, метаболічна терапія, корекція гіповолемічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.
12. У жінок, які перенесли ППКР, через 0,5 року розвивається виражена нейроендокринна симптоматика: депресія (30,0%), дратівливість (30,0%), „гарячі” приливи (20,0%), надмірна маса тіла (20,0%), диспаревнія (20,0%) і тахікардія (20,0%) на фоні дисгормональних порушень: зниження рівня Е при одночасному підвищенні вмісту ФСГ, ЛГ і Прл.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Прогнозування ППКР необхідно проводити з використанням розробленої комп'ютерної програми нейросіткового моделю-вання, а найінформативнішими критеріями є: використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування, порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності й складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні.
2. Включення ехографії до комплексу обстеження породілей після кесарева розтину значно розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньоматкової патології й порушення процесу загоєння лапаротомного розрізу і шва на матці, що має важливе значення для ранньої діагностики ППКР і вибору адекватної лікувальної тактики. Висока частота виявлення патології в області шва на матці при ехографічному дослідженні указує на важливе значення даного феномена в патогенезі, клініці й результатах запальних ускладнень абдомінального розродження. Ультразвукове дослідження повинно бути одним з перших інструментальних методів обстеження при підозрі на розвиток запального процесу в післяопераційному періоді.
3. Лікування хворих з ППКР повинно бути багатокомпонентним з своєчасним хірургічним видаленням вогнища інфекції (екстирпація матки з трубами, вимушена оваріоектомія тільки за показаннями) з одночасним використанням раціональної антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії, а також з корекцією гіповолемічних, дисметаболічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.
4. Пацієнтки, які перенесли ППКР, потребують комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження через 0,5 року після розродження з подальшим використанням гормональної корекції і метаболічної терапії. Конкретний варіант гормональних препаратів (лівіал, фемостон) залежить від рівня ендокринологічних порушень. Для корекції дисметаболічних порушень необхідно використовувати препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (кавінтон, церебролізин), антигіпоксанти (мілдронат, кратал), антиоксиданти (вітамін Є) і вітамінотерапію (комплекси вітамінів і мінералів). Подальше використання реабілітаційної фармакотерапії залежить від результатів клініко-лабораторних і функціональних досліджень.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Чайка В.К. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Донецк: ООО «Альматео», 2006. 640с.
2. Венцковский Б.М. Некоторые дискуссионные вопросы кесарева сечения // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. Сімферополь, 1998. С.40-44.
3. Григоренко П.П., Приймак І.А., Григоренко А.П. Проблеми і перспективи кесаревого розтину в сучасному акушерстві // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. - №1. С.68-70.
4. Маркін Л.Б., Луцик Б.Д., Попович А.І. Хронічні інфекції в акушерстві та гінекології // Зб. наук. праць ІІІ пленуму Асоціації акушерів-гінеклогів України. 1999. С.336-338.
5. Іванюта Л.І. Запальні захворювання статевих органів та їх вплив на репродуктивну функцію жінок // Журнал практичного лікаря. 1999. - №2. С.35-37.
6. Запорожан В.Н., Надеждина Л.З., Низова Н.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве. Методические рекомендации. Одесса. 1999. С.38.
7. Воронин К.В., Козлов В.А., Черненко Д.В. Морфологические и биофизические особенности оперированной матки // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
8. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М.: «Медицина», 2004. 320с.
9. Серов В.Н., Макацария А.Д., Жаров Е.В. Акушерский перитонит: Диагностика, клиника и лечение. М.: Крон-Пресс, 1997. 250с.
10. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., Шамхалова И.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ-Спб, 2005. 226с.
11. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 272с.
12. Репина М.А. Место гнойно-септических заболеваний в структуре материнской смертности // Журнал акушерства и женских болезней. 1998. Спец.выпуск. С.123.
13. Гойда Н.Г. Шляхи зниження материнської смертності при операції кесарева розтину з екстрагенітальною патологією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. - №5. С.66-68.
14. WHO: Beyong the Numbers: Reviewing maternal deaths complications to make pregnancy safer // Geneva, WHO, 2004. 142p.
15. WHO/UNISEF/UNFPA: Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNISEF and UNFPA // Geneva, WHO, 2004. 142р.
16. Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Глазков І.С. Особливості акушерської та перинатальної патології при герпетичній інфекції // ПАГ. 1999. - №6. С.120-125.
17. Стрижаков В.А., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. М., 1998. 294с.
18. Іванюта С.О. Кесарський розтин сучасний стан та подальше вивчення // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
19. The European Health Report 2002 // WHO, Eur.Scr. - No.97. 2002. - 156p.
20. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. М.: Триада-Х, 2006. 480с.
21. Баскаков П.Н., Лебедева О.А., Килачицкая Л.В. Опыт абдоминального родоразрешения по методу Stark // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
22. Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах // Акушерство и гинекология. 2005. - №2. С.52-53.
23. Lydon-Rochellу M., Holt V.L., Easterling T. Cesarean delivery and postpartum mortality among primiparas in Washington state, 1987-1996 // Obstetrics & Gynecology. - 2001. Vol.97. - N2. - P.169-174.
24. Григоренко П.П., Вербановська Н.В., Булавенко О.В. Сучасні технології кесаревого розтину і профілактика ускладнень // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
25. Сергієнко С.М. Стан системи неспецифічної антиїнфекційної резистентності та корекція його розладів у породілей з післяпологовою інфекцією // Медико-соц.пробл.семьи. 1999. Т.4. - №1. С.24-29.
26. Куперт М.А., Солодуп П.В., Куперт А.Ф. Эндометрит после родов (группа риска, особенности клиники и диагностики) // Росс.вестн.акуш.-гин. 2003. - №4. С.42-46.
27. Тютюнник В.Л. Предгравидарная подготовка, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при инфекции // Акушерство и гинекология. 2004. - №3. С.54-57.
28. Краснопольский В.И., Тареева Е.А., Малиновский В.В. Система иммунокоррекции при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных // Вестник Рос.ассоц.акуш.-гинек. 2004. - №1. С.55-60.
29. Tran T.S., Jamulitrat S., Chongsuvivatwong V. Risk factors for postcesarean surgical site infection // Obstet.Gynecol. 2000. Vol.95. - №3. Р.367-371.
30. Галулу С.И., Бутина Л.И., Петров Ю.А. Модификация кесарева сечения с изоляцией брюшной полости // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
31. Золотухин Н.С., Бутина Л.И., Байдала В.А. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечение у беременных с гестозом // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К., 2000. С.53-56.
32. Лебедюк В.В., Захарченко Л.Г., Боровкова Л.Г. Комплексная программа профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
33. Jazayeri A., Jazayeri M.K., Sahinler M. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? // Obstet Gynecol. 2002. Vol.99. - №4. Р.548-552.
34. Myles T.D., Gooch J., Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2002. Vol.100. №5. - Pt 1. Р.959-964.
35. Куперт А.Ф., Солодун П.В., Кравчук Л.А. Факторы риска по развитию эндометрита после родов // Ж.акуш.и жен.болезней. 1999. Вып.4. Т.XI-VIII. C.46-49.
36. Turnquest M.A., How H.Y., Cook C.R. Chorioamnionitis: is continuation of antibiotic therapy necessary after cesarean section? // Am.J.Obstet.Gynecol. 1998. Vol.179. - №5. Р.1261-1266.
37. Баев О.Р., Рыбин М.В. Современные тенденции развития техники операции кесарево сечение // Акушерство и гинекология. 1997. - №2. С.3-7.
38. Жержова Т.А., Захарченко Л.Г., Васильева О.И. Опыт абдоминального родоразрешения по Днепропетровскому областному центру «Репродуктивное здоровье» // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
39. Ryding E.L., Wijma K., Wijma B. Psychological impact of emergency caesarean section in comparison with elective caesarean section, instrumental and normal vaginal delivery // J.Psychosom.Obstet.Gynecol. 1998. Vol.19. P.135-144.
40. Edwards R.K., Madani K., Duff P. Is perioperative hypothermia a risk factor for post-Cesarean infection? // Infect.Dis.Obstet.Gynecol. 2003. Vol.11. - №2. Р.75-80.
41. Jackson N.V., Irvine L.M. The influence of maternal request on the elective caesarian section rate // J.Obstet.Gynecol.Bristol. 1998. Vol.18. - №2. Р.115-119.
42. Chianchiano N., Mercadante T., Giambanco L. Stark’s cesarean section and Pfannenstiel cesarean section: our experience // Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997. Vol.76. - №167. Suppl.5. P.45.
43. Decavalas G., Papadopoulos V., Tzingounis V. A prospective comparison of surgical procedures in cesarean section // Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997. Vol.76. - №167. Suppl.5. P.13.
44. Fatusic Z., Kurjak A.J. The Misgav Ladach method a step forward in operative technigue in obstetrics // Perinat.Med. 2003. Vol.31. - №5. Р.395-398.
45. Federici D., Lacelli B., Muggiasca L. Cesarean section using the Misgav Ladach method // Int.J.Gynecol.Obstet. 1997. Vol.57. - №3. Р.273-279.
46. Monaco A., Muzii L., Negrone E. Stark’s technique for cesarean section: A comparison with the traditional approach // Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997. Vol.76. - №167. Suppl.5. P.26.
47. Петрова В.Д. Результаты экстраперитонеального кесарева сечения // Пленум Российской ассоциации акушеров-гинекологов "Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии". Саратов, 1999. - C.96-98.
48. Moreia P., Moreau J.C. Comparison of two cesarean technigues: classic versus Misgav Ladach cesarean // J.Gynec.Obstet.Biol.Reprod. 2002. Vol.31. - №6. Р.572-576.
49. Redlich A., Koppe I. The "gentle caesarean section" - an alternative to the classical way of sectio. A prospective comparison between the classical technique and the method of Misgav Ladach // Zentralbl Gynakol. 2001. Vol.123. - №11. Р.638-643.
50. Drife J., Walker J. Caesarean Section: Current Practice // Best Practice a Research Clinical Obstetric Gynecology. 2001. Vol.15. - №1. Р.1-2.
51. Белоусов Г.В., Левченко И.И., Белоусов О.Г. Операция кесарево сечение и профилактика возможных осложнений // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
52. Золотухин Н.С., Бутина Л.И. Модификации кесарева сечения у беременных с инфекционным риском // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
53. Антипова С.В., Хижняк Л.В., Школа Л.І. «Захисні» варіанти операції кесарського розтину як профілактика післяопераційних ускладнень при екстрагенітальній патології // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. Сімферополь, 1998. С.10-11.
54. Koprivica Z., Mimic B. Extraperitoneal paravesical cesarean section with epidural anaesthesia as protection from infection. New technique // Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997. Vol.76. - №167. Suppl.5. P.25.
55. Кремінський Я.М. Прогнозування гнійно-запальних захворювань у породілей з патологічною крововтратою у пологах // Педіатрія, акушерство та гінекологиія. 1998. - №3. С.84-86.
56. Вдовиченко Ю.П., Горбунова О.В. Актуальні аспекти реабілітації жінок після масивних акушерських кровотеч // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. - №6. С.87-90.
57. Baksu A., Kalan A., Ozkan A. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2005. Vol.84. - №3. P.266-269.
58. Dehbashi S., Honarvar M., Fardi F.H. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding // Int.J.Gynaecol.Obstet. 2004. Vol.86. - №1. Р.12-15.
59. Вдовиченко Ю.П., Остапюк В.С. Использование антигомотоксической терапии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин с герпетической инфекцией // Репродуктивное здоровье женщины. 2002. - №2(11). С.36-38.
60. Chermnikh S., Mogilevkina I. Autologous blood transfusion in obstetrical practice // Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997. Vol.76. - №167. Suppl.5. P.27.
61. Заболотная А.В., Базелюк О.М. Роль анемии беременных в генезе акушерских осложнений // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
62. Артамонов В.С., Іванюта С.О., Мартиненко Л.В. Крововтрата під час операції кесарського розтину в залежності від способу ушивання матки // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. Київ, 1999. С.12-20.
63. Семенюта О.М., Плахотин Г.В. Наш досвід застосування одноповерхового безперервного шва на стінку матки кетгутом при операції кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. - №5. С.125-127.
64. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестн.Росс.ассоц.акуш.-гин. 1997. - №1. С.83-86.
65. Кремінський Я.М. Школа Л.І., Хижняк Л.В. Досвід застосування синтетичного шовного матеріалу vicryl в акушерській практиці // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
66. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку // Акушерство и гинекология. 1997. - №4. С.18-21.
67. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Оцінка деяких методів ушивання матки та якості шовного матеріалу при абдомінальному розродженні // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. Сімферополь, 1998. С.145-148.
68. Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двухрядного шва на матку // Акушерство и гинекология. 2000. - №4. С.26-29.
69. Боцюра Д.І., Біктіміров В.В., Григоренко А.П. Вплив шовного матеріалу на репаративні процеси в матці після кесарського розтину (Експерементальне дослідження) // Вісник морфології. 1997. №2. С.111-112.
70. Цибульский В.М. Характер і частота ускладнень при різних методах зашивання нижнього сегмента матки під час кесарського розтину // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. Сімферополь, 1998. С.363-367.
71. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н. Оперативное акушерство. Киев: Гідромакс, 2004. 468с.
72. Зелинский А.А., Венцковский Б.М., Шаповал Н.В. Кесарево сечение. Методология. Одесса: ОКФА, 1999. Том 1. - 256с.
73. Золотухин Н.С., Галалу С.И., Бутина Л.И. Совершенствование техники кесарева сечения резерв оптимизации течения послеоперационного периода // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2002. Т.3. - №3. С.41-42.
74. Krasomski G., Krajewski J., Oszukowski Р. Wound dehiscence after cesarean section causes and therapeutic procedure // Int.J.Obstet.Gynecol. 2003. Vol.83. Suppl.3. P.112.
75. Ковалев М.А. Проблема профилактики эндомиометрита после кесарева сечения в современной акушерской практике // Рос.вест.акушеров-гинекологов. 2001. - №4. С.20-24.
76. Chandra P., Schiavello H.J., Kluge J.E. Manual removal of the placenta and postcesarean endometritis // J.Reprod.Med. 2002. Vol.47. - №2. Р.101-106.
77. Ryan G.L., Quinn T.J., Syrop C.H. Placenta accreta postpartum // Obstet.Gynecol. 2002. Vol.100. - №5. - Pt 2. Р.1069-1072.
78. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. М.: ТОО «ТЕХЛИТ»; МЕДИЦИНА, 1997. 285с.
79. Цыбульский В.Н., Кустрин Б.Ф., Сенник Г.Г. Интраоперационные осложнения абдоминального родоразрешения при перинатальном инфицировании // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. 780с.
80. Atterbury J.L., Groome L.J., Baker S.L. Hospital readmission for postpartum endometritis // J.Matern.Fetal.Med. 1998. Vol.7. - №5. Р.250-254.
81. Jennicer L., Bailit M.D., Sharon L. Risk adjustment for interhospital comparison for primary cesarean rates // J.Obstet.Gynecol. 1999. Vol.93. - №6. Р.1025-1030.
82. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие. М.: МИА, 2004. 576с.
83. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС). Петрозаводск, 1999. 200с.
84. Сенчук А.Я., Квартальний О.А. Профілактика післяпологових запальних ускладнень після операції кесарського розтину // Збірник наукових праць Асоціації акуш.-гин.України. Сімферополь, 1998. С.292-295.
85. Мишина М.М. Антибиотикорезистентность штаммов бактерий рода Proteus, выделенных от больных с гнойной патологией после хирургического вмешательства // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. - №1. С.37-42.
86. Дидбаридзе Н.Г. Фаготипирование золотистых стафилококков, выделенных при акушерских и гинекологических гнойно-воспалительных патологиях // Мед. новости Грузии. 2002. - №3. - C.107-110.
87. Мишина М.М. Этиологическая роль бактерий рода Proteus, выделенных у больных с гнойно-септическими осложнениями при помощи наборов микро-ла-теста // Експериментальна і клінічна медицина. 2003. - №1. С.9-11.
88. Вдовиченко Ю.П., Геник Н.І., Шадлун Д.Р. Вплив мікробіоценозу піхви і кішечника вагітних жінок на частоту розвитку післяпологової і неонатальної інфекції // Перинатологія та педіатрія. 2001. - №2. С.18-20.
89. Бочков И.А. Экологические аспекты патогенеза носительства стрептококков серогрупы В (СГВ) у рожениц: роль симбиотической микрофлоры влагалища в защите от колонизации СГВ // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №3. С.14-16.
90. Brown M.B., Peltier M., Hillier M. Genital mycoplasmosis in rats: a model for intrauterine infection // Am.J.Reprod.Immunol. 2001. Vol.46. - №3. P.232-241.
91. Fejgin M.D., Cohen I., Horvat-Kohlmann M. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: can it cause an intrauterine infection? // Isr.J.Med.Sci. 1997. Vol.33. - №2. - P.98-102.
92. Jerant Patic V. Chlamidia trachomatis infection in women // Med.Pragl. 2001. Vol.43. - №5/6. P.236-241.
93. Paavonen J., Eggert-Kruse W. Chlamidia trachomatis // Human Reproduction Update. 1999. Vol.5. - №5. Р.433-447.
94. Zhang C, Zhu D, Guo X. A study on ways of intrauterine infection of chlamydia trachomatis // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002. Vol.37. - №3. - 149-151.
95. Amstey M.S., Casian-Colon A.E. Septicemia due to multiple biotypes of Escherichia coli // Obstet Gynecol. 1997. Vol.90. - №4. - Pt 2. P.667-668.
96. Bone R.C. Gram-positive organisms and sepsis // Arch.Intem.Med. 1999. Vol.154. P.26-34.
97. Golden S.J. Group A streptococcus and streptococcal toxic shock syndrome: a postpartum case report // Midwifery Womens Health. 2003. Vol.48. - №5. P.357-359.
98. Kane J.M., Jackson K., Conway J.H. Maternal postpartum group B beta-hemolytic streptococcus ventriculoperitoneal shunt infection // Arch Gynecol Obstet. 2004. Vol.269. - №2. P.139-141.
99. Synnestvedt M., Muller F., Gaustad P. Recurrent group A Streptococcal genital infection after Puerperal sepsis // Scand.J.Infect.Dis. 2003. Vol.35. - №8. P.509-510.
100. Abele-Horn M., Wolff C., Dressel P. Assotiation of Ureaplasma urealyticum biovars with clinical outcome for neonates, obstetric patients, and gynecological patients with pelvic inflammatory disease // J.Clin.Microbiol. 1997. Vol.35. - №5. Р.1199-2020.
101. Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.Р. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis // Obstet.Gynecol. 2003. Vol.101. - №6. P.1183-1189.
102. Arora M., Malhotra S., Sharma M. Role chlamidia trachomatis in pelvic inflammatory disease // Indian J.Med.Res. 2000. Vol.95. P.41-42.
103. Hudson M.M.T., Talbot M.D. Ureaplasma urealyticum // STD&AIDS. 1997. 8(suppl.1) P.546-551.
104. Keski-Nisula L., Kirkinen P., Katila M.L. Amniotic fluid U. urealyticum colonization: significance for maternal peripartal infections at term // Am.J.Perinatol. 1997. Vol.14. - №3. P.151-156.
105.