ПАТОГЕНЕТИЧНА ПРОФІЛАКТИКА ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ОПУЩЕННЯХ І ВИПАДІННЯХ ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК ГРУПИ РИЗИКУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО

На правах рукопису

МІРОВИЧ ЄВГЕН ДАВИДОВИЧ

УДК 618.18-007.43/.092-08-039.76

ПАТОГЕНЕТИЧНА ПРОФІЛАКТИКА ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ОПУЩЕННЯХ І ВИПАДІННЯХ ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК ГРУПИ РИЗИКУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
академік АМН України,
д.мед.н., професор В.М. Запорожан

Донецьк - 2008

ЗМІСТ

ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1. ПАТОГЕНЕТИЧНА ПРОФІЛАКТИКА ТА
РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ОПУЩЕННЯХ І ВИПАДІННЯХ
ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК
ГРУПИ РИЗИКУ (огляд літератури) .......................... 13
1.1. Клінічні аспекти й епідеміологія генітального
пролапса .................................................................... 13
1.2. Сучасні уявлення про етіологію й патогенез
опущення й випадіння внутрішніх статевих органів
у жінок . 19
1.3. Хірургічна реабілітація хворих опущенням і
випадінням внутрішніх статевих органів .. 32
1.4. Профілактика розвитку недостатності тазового дна, як
однієї із причин опущення й випадіння внутрішніх
статевих органів 41
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ . 48
2.1. Методи дослідження ... 48
2.2. Клінічна характеристика порівнюваних груп .. 66
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПРИЧИН ВИНИКНЕННЯ ГЕНІТАЛЬНОГО
ПРОЛАПСА (РЕТРОСПЕКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ) 80
3.1. Фактори ризику розвитку опущення й випадіння внутрішніх
статевих органів у жінок .. 82
3.2. Фактори ризику виникнення рецидивів генітального
пролапса після його хірургічного лікування . 100
РОЗДІЛ 4. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН
НЕРВОВО-М'ЯЗЕВОГО АПАРАТА ТАЗОВОГО ДНА
ПІСЛЯ ПОЛОГІВ У ЖІНОК ГРУПИ РИЗИКУ ...107

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНОГО
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ ПРОЛАПСОМ ТАЗОВИХ
ОРГАНІВ . 119
5.1. Анатомо-функціональні зміни репродуктивної й
сечовидільної систем у хворих генітальним
пролапсом. 120
5.2. Особливості менструальної функції й стан балансу
статевих гормонів у хворих пролапсом геніталій
у репродуктивному віці.. 132
5.3. Особливості імунологічного статусу хворих
пролапсом геніталій у репродуктивному віці . 136
РОЗДІЛ 6. ХІРУРГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ
ПРОЛАПСОМ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ ....... 143
6.1. Передопераційна підготовка хворих ..... 144
6.2. Застосовувані методи оперативного лікування. 147
6.3. Ведення післяопераційного періоду 155
6.4. Результати застосування програми хірургічної
реабілітації хворих з генітальним пролапсом .. 157
ГЛАВА 7. ПРОГНОЗУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ ГЕНІТАЛЬНОГО
ПРОЛАПСА У ЖІНОК В РЕПРОДУКТИВНОМУ
ВІЦІ Й РЕЦИДИВІВ ЗАХВОРЮВАННЯ ПІСЛЯ
ЙОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ . 182
7.1. Критерії формування групи ризику виникнення
опущення й випадіння внутрішніх статевих органів у
жінок репродуктивного віку ... .. 183
7.2. Критерії формування групи ризику виникнення
рецидивів генітального пролапса після його хірургічного
лікування .. 205

ГЛАВА 8. ПРОФІЛАКТИКА ВИНИКНЕННЯ ГЕНІТАЛЬНОГО
ПРОЛАПСА У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ
ТА РЕЦИДИВІВ ЗАХВОРЮВАННЯ ПІСЛЯ ЙОГО
ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ 209
8.1. Профілактика розвитку післяпологової недостатності
тазового дна, як однієї із провідних причин виникнення
генітального пролапса .. 211
8.1.1. Профілактика ушкоджень нервово-м'язевого апарата
тазового дна в пологах 211
8.1.2. Післяпологова реабілітація функції тазового дна . 220
8.2. Профілактика виникнення рецидивів генітального пролапса
після його хірургічного лікування у хворих групи ризику ... 230
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ..... 240
ВИСНОВКИ . 284
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ .. 288
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 291

ВСТУП

Незважаючи на численні дослідження, присвячені етіології, патогенезу й удосконалюванню методів лікування, актуальність різних аспектів проблеми генітального пролапса не знижується протягом багатьох десятиліть. Дане захворювання у зв'язку з топографічними особливостями будови малого таза практично завжди приводить до анатомо-функціональних порушень із боку тазових органів, що поряд з негативним впливом на репродуктивну систему різко знижує якість життя хворих і робить їх частково або повністю непрацездатними [1 - 6]. При цьому якщо в 70-х роках 20-го сторіччя пролапс тазових органів вважався захворюванням переважно жінок похилого віку, то в теперішній час середній вік хворих становить 50 років, причому питома вага пацієнток молодше 40 - досягає 26-30% [7].
Пролапс геніталій є широко розповсюдженим у популяції. У структурі гінекологічної захворюваності частота даної патології коливається від 11 до 28% [8, 9]. За даними різних авторів [10 - 12] до 10% жінок, що досягли репродуктивного віку, мають потребу в хірургічній корекції порушень піхвової анатомії.
Висока захворюваність генітальним пролапсом, крім поширеності в популяції, визначається також більшою кількістю рецидивів після його хірургічного лікування, частота яких досягає 30%. Дане положення стимулює пошук нових, більш надійних способів фіксації тазових органів. Водночас, незважаючи на те, що число розроблених хірургічних процедур досягає декількох сотень, незалежно від їхнього виду, зниження кількості хворих, що потребують проведення повторних операцій, у теперішній час не спостерігається [2, 13 - 17].
Розробка й застосування профілактичних заходів щодо зниження захворюваності генітальним пролапсом вимагають необхідності прогнозування виникнення захворювання й розвитку рецидивів після його хірургічного лікування на основі етіопатогенетичних принципів.
Як відомо, в основі виникнення пролапса тазових органів лежать тривале або надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску або дистрофічні зміни в сполучно-тканих утвореннях, що відповідають за їх континенцію. При цьому загально прийнятою є думка, що розвиток дистрофічних порушень опорних тазових структур обумовлений багатьма різноманітними причинами. Серед факторів, що приводять до розвитку дистрофічних процесів, вказуються старчий вік [18], аліментарне виснаження [19], недостатність естрогенів, ожиріння [8], ушкодження опорних структур малого таза в процесі пологів через природні родові шляхи [16, 17, 20 - 22], спадково обумовлена системна дисплазія сполучної тканини [7, 23 - 25]. У той же час зазначені причини в тім або іншому ступені мають місце в більшості, у тому числі й здорових, жінок. Разом з тим, у доступній літературі ми не зустріли узагальнюючих робіт, заснованих на багатофакторному аналізі причин і їхніх сполучень, з визначенням ступеня їхньої значимості для запуску механізму реалізації опущення й випадіння внутрішніх статевих органів.
Недостатня ефективність хірургічного лікування, мабуть, пов'язана з тим, що в переважній більшості застосовуваних методів, для реконструкції нормальних взаємин тазових органів, використовуються ті ж анатомічні структури, недостатність яких є причиною виникнення захворювання. У той же час, у доступній літературі нам також не зустрілися узагальнюючі дослідження, спрямовані на вивчення причин виникнення рецидивів генітального пролапса з урахуванням різних факторів ризику, в тому числі й тих, які лежать в основі самого захворювання.
Відсутність чіткого розуміння значимості й сполучення факторів, що призводять до виникнення захворювання й рецидивів після його хірургічного лікування, не дозволяє обґрунтовано виділити групи ризику виникнення генітального пролапса й намітити шляхи профілактики захворювання.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького й Науково-дослідного інституту медичних проблем родини і є фрагментом комплексної теми «Репродуктивне здоров'я, профілактика й лікування його порушень у різні періоди життя» (№0101U007984), пов'язаної з Державною програмою «Репродуктивне здоров'я» (Указ президента України № 52/2002).
Ціль дослідження:
Зниження захворюваності опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів у жінок шляхом визначення критеріїв формування груп ризику розвитку неспроможності структур, що відповідають за континенцію тазових органів, і розробки профілактичних і реабілітаційних заходів на підставі вивчення анатомо-функціональних змін організму й механізмів виникнення захворювання.
Завдання дослідження:
1. На підставі ретроспективного статистичного аналізу даних клінічного обстеження, дослідження фенотипічних ознак, антропометричних показників, сімейного анамнезу, наявності характерної супутньої екстрагенітальньої патології визначити значимість факторів, що сприяють розвитку захворювання в різні фізіологічні періоди життя жінки.
2. Провести ретроспективний аналіз причин виникнення рецидивів і встановити прогностичні критерії ризику їхнього розвитку у зв'язку з неспроможністю анатомічних структур, що відповідають за континенцію тазових органів.
3. Вивчити післяпологові зміни функціонального стану нервово-м'язевого апарата тазового дна і їхні особливості у породілей з наявністю встановлених факторів ризику виникнення генітального пролапса, специфічних для жінок репродуктивного віку.
4. Вивчити анатомо-функціональні зміни статевої й сечовидільної системи жінок з генітальним пролапсом.
5. Установити особливості імунологічного статусу й стану балансу гормонів, що беруть участь у регуляції менструальної функції, у жінок репродуктивного віку, що страждають генітальним пролапсом.
6. Розробити програму комплексної хірургічної реабілітації при пролапсі тазових органів і оцінити результати її застосування.
7. Розробити критерії формування групи ризику виникнення генітального пролапса в репродуктивному віці й групи ризику розвитку рецидивів захворювання після його хірургічного лікування й визначити прогностичну значимість запропонованого методу бальної оцінки ступеня ризику.
8. Розробити профілактичні заходи, спрямовані на попередження післяпологової тазової недостатності, як однієї з основних причин виникнення генітального пролапса в репродуктивному віці в жінок групи ризику, і оцінити їхню ефективність.
9. У пацієнток з високим ризиком розвитку рецидивів, обумовлених неспроможністю природних анатомічних структур, що відповідають за континенцію тазових органів, визначити ефективність застосування методів хірургічної корекції захворювання з використанням синтетичних матеріалів або заснованих на твердій фіксації статевих органів до стінок таза.
Об'єкт дослідження: пролапс тазових органів.
Предмет дослідження: фактори ризику розвитку генітального пролапса й рецидивів після його хірургічного лікування, функціональний стан тазового дна в післяпологовому періоді, оцінка результатів методів профілактики й реабілітації.
Методи дослідження: загальні клінічні, клініко-лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, функціональні, антропометричні, ендокринологічні, імунологічні, математично-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що провідну роль у патогенезі захворювання в репродуктивному віці грають травматичні ушкодження в пологах, фактором ризику яких є зниження еластичності м'яких тканин у вікових породілей, або при тривалому інтервалі між пологами, а також зниження опорно-механічної й захисної функції сполучної тканини у зв'язку з її системної дисплазією. У постменопаузальному періоді дистрофічні процеси опорних і підвішувальних структур тазових органів переважно обумовлені метаболічними порушеннями, пов'язаними з дефіцитом естрогенів.
Вперше встановлено, що в жінок, що не мають факторів ризику виникнення генітального пролапса, у післяпологовому періоді відзначається зниження показників функціонального стану нервово-м'язевого апарата тазового дна, у порівнянні з жінками, що не народжували, відновлення яких відбувається через 2 місяці після пологів. В 70% породілей з наявністю факторів ризику виникнення генітального пролапса, характерних для репродуктивного віку, порушення функції тазового дна зберігаються у подальшому, що підтверджує їхнє значення в зростанні ризику травматизації тазового дна в пологах, і, внаслідок цього, розвитку трофічних порушень, що призводять до його неспроможності.
Вперше встановлені порушення імунного статусу хворих з генітальним пролапсом, що послужило підставою для включення імунотерапії в програму передопераційної підготовки.
Вперше вивчений стан балансу гормонів, що беруть участь у регуляції менструальної функції в жінок репродуктивного віку, що страждають генітальним пролапсом. При цьому встановлена наявність високої частоти гіперандрогенії й дисбалансу гонадотропних, статевих гормонів і гормонів кори надниркових залоз. Дані порушення підвищують ризик розвитку дезадаптації репродуктивної системи після застосування радикальних методів хірургічного лікування генітального пролапса й сприяють подальшому прогресуванню дистрофічних процесів опорних структур тазових органів.
Вперше введений умовний поділ рецидивів генітального пролапса після його хірургічного лікування на два види, що розрізняються по клінічному плину й причинам виникнення ранні й пізні. Встановлено, що причинами ранніх рецидивів є недоліки, допущені на різних етапах хірургічного лікування. Доведено, що причиною пізніх рецидивів є морфо-функціональна неспроможність власних сполучно-тканих структур, що використовуються для реконструкції нормального взаєморозташування тазових органів. Вперше визначені фактори ризику розвитку пізніх рецидивів.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблена й впроваджена програма комплексної хірургічної реабілітації хворих генітальным пролапсом, що спрямована на ліквідацію дефектів піхвової анатомії, усунення функціональних порушень суміжних тазових органів, попередження порушень, обумовлених самим хірургічним лікуванням, зниження кількості післяопераційних ускладнень і ранніх рецидивів захворювання.
Розроблені нові органозберігаючі методи корекції дефектів апікального й переднього відділів піхви (деклараційний патент на винахід №38729А від 15.05.2001, деклараційний патент на винахід №45940А від 15.04.2002).
Розроблена система бальної оцінки факторів ризику й визначені критерії формування групи ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з основних причин виникнення генітального пролапса в репродуктивному віці. Використання даного методу дозволяє ще на етапі допологового нагляду визначати контингент жінок, що потребують проведення профілактики полового травматизму, й планувати післяпологові реабілітаційні заходи.
Розроблені й впроваджені заходи щодо профілактики розвитку післяпологових функціональних порушень нервово-м'язевого апарата тазового дна в породілей групи ризику.
Розроблена система бальної оцінки факторів ризику й визначені критерії формування групи ризику розвитку рецидивів генітального пролапса, обумовлених неспроможністю природних опорних тазових структур.
Запропоновано й впроваджено застосування у хворих групи ризику розвитку пізніх рецидивів генітального пролапса використання методів твердої фіксації статевих органів до стінок таза й фасціальньої реконструкції синтетичними матеріалами.
Розроблена й впроваджена методика хірургічної корекції цистоцеле з використанням проленового шматка, що є принципово відмінною від існуючих (деклараційний патент на корисну модель №6922 від 16.05.2005).
Основні теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі ДонНМУ й Одеського державного медичного університету при підготовці студентів 5-го курсу й лікарів акушерів-гінекологів. Практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в роботу ряду відділень оперативної гінекології й жіночих консультацій міст Донецька, Макіївки, Одеси, Вінниці, Харкова, Луганська, Дніпропетровська, Запоріжжя.
Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення мети й завдань дослідження, методологічних основ їхнього виконання. Самостійно проводився відбір пацієнток, розподіл їх в групи, дослідження анатомо-функціонального стану сечостатевої системи, накопичення первинної документації.
Автором розроблені й впроваджені нові методи хірургічної корекції генітального пролапса. На підставі даних комплексного передопераційного обстеження розроблена програма хірургічної реабілітації хворих генітальним пролапсом. Самостійно виконане хірургічне лікування в 68% хворих.
Дисертантом самостійно проведений аналіз причин, що сприяють виникненню захворювання й рецидивів після його хірургічного лікування. Визначені фактори ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна й рецидивів генітального пролапса, виконана оцінка їхньої значимості, розроблені критерії формування груп ризику, обґрунтована необхідність і оцінена ефективність профілактичних заходів. Інтерпретовані отримані результати, зроблені теоретичні висновки, розроблені й апробовані практичні рекомендації.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи представлені й обговорені на ІХ обласній конференції урологів і гінекологів з міжнародною участю «Актуальні проблеми урогінекології» (Харків, 2001), міжнародному симпозіумі «Гемостаз - проблеми й перспективи» (Київ, 2002), YII міжнародному конгресі по імунореабілітації «Алергологія, імунологія й глобальна мережа» (Канни, Франція, 2002), міжнародному конгресі «Менопауза й репродуктивне здоров'я жінки» (Тернопіль, 2002), першому Євро-Азіатському конгресі «The Events Of The Year in Gynecology and Obstetrics» (Russia, Saint Petersburg, 2004), науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції «Піхвова хірургія - сьогодні й завтра» (Вінниця, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми реконструктивної хірургії й реабілітації (Шарм Ель Шейх, Єгипет, 2005), засіданні Донецької обласної Асоціації урологів (Донецьк, 2007).
Публікації. По темі дисертації опубліковані 34 роботи, у тому числі: 28 статей у виданнях ВАК України, 18 з яких самостійні; 3 у матеріалах і тезах. Отримано 3 патенти України: «Спосіб хірургічного лікування випадіння внутрішніх статевих органів» №38729А від 15.05.2001, «Спосіб хірургічного лікування цистоцеле» №45940А від 15.04.2002, «Спосіб хірургічного лікування цистоцеле» №6922 від 16.05.2005.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 326 сторінках машинописного тексту. Обсяг основного тексту становить 270 сторінки. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що становить 347 джерел літератури, у тому числі 193 вітчизняних і 154 іноземних, і займає 36 сторінок. Робота ілюстрована 41 таблицями, 13 діаграмами й 15 малюнками, які займають повних 20 сторінок.

Список литературы

ВИСНОВКИ

Дисертація присвячена новому розв'язанню наукової проблеми - зниженню захворюваності опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів у жінок. Воно полягає у визначенні прогностичних критеріїв розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з провідних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, і рецидивів захворювання після його хірургічного лікування, обгрунтуванні необхідності і розробці профілактичних і реабілітаційних заходів.
1. Ретроспективний клініко-статистичний аналіз значущості чинників, які сприяють розвитку пролапсу тазових органів, показав, що в репродуктивному віці виникнення захворювання зумовлене травматичними пошкодженнями тазового дна в пологах, чинником ризику яких є зменшення еластичності м'яких тканин у вікових породіль (ВР=2,5), або при тривалому інтервалі між родами (ВР=2,3), а також зниження опорно-механічної функції сполучної тканини в зв'язку з її системною дисплазією (ВР=2,57). У постменопаузальному періоді дистрофічні процеси опорних структур малого таза в основному зумовлені метаболічними порушеннями, пов'язаними з дефіцитом естрогенів, у віковій групі жінок старше за 70 років - системною старечою атрофією.
2. Ретроспективний аналіз причин виникнення рецидивів генітального пролапсу дозволяє виділити дві групи рецидивів, що розрізнюються за клінічним перебігом і чинниками виникнення - ранні і пізні. Ранні характеризуються розвитком протягом перших місяців після операції і вираженими клінічними проявами. Виникнення їх зумовлене недоліками, що були допущені на різних етапах хірургічного лікування. Пізні рецидиви характеризуються повільно прогресуючим протіканням, виявляються у віддаленому періоді після хірургічного лікування і не залежать від якості хірургічного лікування. Відносний ризик їх розвитку складає: у віці старше за 55 років - 2,42; при наявності важких ступенів генітального пролапсу - 4,0; тривалості захворювання понад 10 років - 2,46; постгістеректомічного пролапсу - 2,79; спадкової схильності - 2,05; надмірної маси тіла - 2,83; абдомінального ожиріння - 3,23; виражених проявів дисплазії сполучної тканини - 2,27; цукрового діабету - 1,85. Дані чинники є або причинами виникнення, або маркерами морфофункціональної недостатності сполучнотканинних структур, що використовуються для реконструкції нормального взаєморозташування тазових органів.
3. У жінок, що не мають чинників ризику виникнення генітального пролапсу, в післяпологовому періоді відмічається зниження показників функціонального стану тазового дна, відновлення яких у 92% з них відбувається через 2 місяці після пологів. У породіль з наявністю чинників ризику відновлення функції тазового дна має місце у 30% випадків, а відносний ризик розвитку тазової дисфункції становить 8,75. При цьому, співвідношення показників сили скорочення м'язів промежини під впливом електричного струму і сили довільного скорочення м'язів свідчить про переважні порушення інервації і підтверджує значення виділених чинників ризику в зростанні імовірності травматизації нервово-м’язевого комплексу тазового дна.
4. У 70 % хворих на пролапс геніталій, яким проводиться хірургічне лікування, має місце III і IY ст. захворювання, застійні і трофічні зміни шийки матки і піхви відмічаються у 50% пацієнток, утворення трофічних виразок - у 20%. Порушення підтримки переднього сегмента піхви із залученням сечового міхура є найбільш частим проявом захворювання і визначається більш ніж у 80% хворих. При цьому функціональні порушення сечовидільної системи характеризуються наявністю великої кількості залишкової сечі, що перевищує місткість цистоцеле, більш ніж у двох третин пацієнток визначаються порушення уродинамики верхніх відділів сечовидільної системи. Вказані порушення уродинамики верхніх і нижніх відділів системи сечовиведіння сприяють розвитку висхідної інфекції, що підтверджується наявністю піурії у 75% обстежених жінок. Стресове нетримання сечі діагностоване більш ніж у третини жінок з пролапсом геніталій, при цьому у 30% випадків явище стресової інконтиненції носить прихований характер і зумовлено клапанним механізмом у зв'язку з опущенням сечового міхура.
5. Частота і тягар симптомів і анатомо-функціональних порушень прогресивно зростає відповідно до віку хворих, що, мабуть, пов'язано із зростанням дефіциту естрогенів. У репродуктивному віці значення гормонального чинника в патогенезі розвитку захворювання підтверджується наявністю підвищеного вмісту в крові тестостерону у 62,2% хворих, кортизолу - у 59,8%, однофазного менструального циклу на фоні гіпер-або гіпоестрогенії - у 56,1%. Дані порушення підвищують ризик розвитку дезадаптації репродуктивної системи після застосування радикальних методів хірургічного лікування генітального пролапсу і сприяють подальшому прогресуванню дистрофічних процесів опорних структур тазових органів.
6. У хворих на генітальний пролапс, в порівнянні зі здоровими жінками, встановлені порушення стану імунної системи, які проявляються в достовірному підвищенні вмісту імуноглобулінів G, зниженні відсотку і абсолютної кількості Т-лімфоцитів і їх імунорегуляторних субпопуляцій. Дані порушення стали обгрунтуванням для включення імунотерапії до передопераційної підготовки хворих.
7. Передопераційна підготовка, спрямована на санацію сечостатевої системи, зменшення венозного застою і трофічних порушень в органах, що випадають, відновлення тонусу м'язів промежини і сечового міхура, стабілізацію імунних реакцій, сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку післяопераційних ускладнень гнійно-запального характеру в 4 рази, післяопераційної затримки самостійного сечовипускання - в 5,75 рази, тривалості післяопераційного перебування в 1,5 рази.
8. Використання органозберігаючих технологій в хірургічному лікуванні генітального пролапсу у жінок репродуктивного і перименопаузального періодів життя сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку пізніх рецидивів в 1,5 рази за рахунок попередження дистрофічних процесів опорних тазових структур в зв'язку з виникаючим дефіцитом естрогенів, викликаним порушенням кровообігу в збережених яєчниках, що спостерігається після застосування радикальних хірургічних втручань. При цьому відносний ризик розвитку синдрому постгістеректомії знижується в 2,75 рази, а ризик виникнення сексуальних дисфункцій - в 2,03 рази.
9. Запропонований метод прогнозування розвитку післяпологової тазової недостатності, заснований на бальній оцінці чинників ризику, має прогностичну цінність негативного результату - 96,1%, прогностичну цінність позитивного результату - 60,2%, специфічність - 50,0%, чутливість - 97,6%. Визначення критеріїв поняття «високий ризик» дозволяє підвищити прогностичну цінність позитивного результату методу до 98,5%, а специфічність - до 99,0%. Запропонований метод прогнозування виникнення пізніх рецидивів генітального пролапсу є досить інформативним і має специфічність 66,9%, чутливість - 93,2%, прогностичну цінність негативного результату - 96,7%.
10. У профілактиці акушерського травматизму і післяпологовій реабілітації функції тазового дна має потребу 62% жінок, віднесених до групи ризику, і 95% - до групи високого ризику. Застосування епізіотомії дозволяє знизити ризик розвитку тазової дисфункції в 1,3 рази, а проведення розробленої програми післяпологового відновного лікування - в 2,5 рази.
11. Застосування методів хірургічної корекції захворювання, заснованих на жорсткій фіксації внутрішніх статевих органів (крижово-остиста зв'язка, крижаний мис) і фасціальної реконструкції з використанням синтетичних матеріалів, у жінок з високим ризиком виникнення пізніх рецидивів дозволяє знизити відносний ризик їх розвитку в 3,4 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На етапі спостереження вагітної в жіночій консультації, з метою профілактики розвитку післяпологової недостатності тазового дна, що є провідною причиною виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, необхідно виявлення чинників ризику пологового травматизму з визначенням міри ризику. Чинниками ризику є: вік жінки, що народжує вперше, старше за 27 років, вік жінки, що народжує вдруге, старше за 30 років, інтервал між пологами більше за 8 років, наявність зовнішніх або вісцеральних проявів дисплазії сполучної тканини на рівні чотирьох і більше органів або систем. При наявності поєднання яких-небудь з вказаних чинників вагітну потрібно відносити до групи високого ризику травматизації тазового дна. При плануванні тактики розродження таких жінок необхідно передбачати використання у пологах медіалатеральної епізіотомії, а в післяпологовому періоді заходів, спрямованих на реабілітацію функціонального стану тазового дна. Дані заходи повинні бути направлені на зниження проявів запальної інфільтрації і компресії судин і нервових стовбурів, стимуляцію розсмоктування гематом, поліпшення мікроциркуляції і процесів тканинного обміну, зменшення рубцових змін. Кінцевою метою післяпологової реабілітації є профілактика дистрофічних процесів нервово-м’язевого комплексу і усунення функціональних порушень тазового дна.
2. Хірургічне лікування генітального пролапсу вимагає комплексного підходу, що включає передопераційне обстеження, передопераційну підготовку, вибір методів хірургічної корекції захворювання і ведення післяопераційного періоду.
На етапі передопераційного обстеження необхідне визначення наявності застійних і трофічних змін піхви і шийки матки, діагностика видів і міри вираженість різних дефектів вагінальної анатомії і порушень функції сусідніх органів. При дослідженні стану сечовидільної системи доцільне активне виявлення стресового нетримання сечі з діагностикою клапанного механізму її утримання і наявності залишкової сечі, що свідчить про зниження тонусу сечового міхура.
Проведення передопераційної підготовки необхідно здійснювати у наступних основних напрямах:
· Санація сечостатевої системи.
· Зменшення венозного застою і трофічних порушень в органах, що випадають.
· Відновлення тонусу м'язів промежини і сечового міхура.
· Стабілізація імунних реакцій.
Визначаючи тактику хірургічного лікування, необхідно використати принцип індивідуального вибору комбінації різних способів корекції захворювання, адекватної видам і мірам дефектів вагінальної анатомії і порушенням функції тазових органів, з урахуванням віку пацієнтки, наявності гінекологічної і екстрагенітальної патології. У репродуктивному віці і в періоді перименопаузи доцільне застосування органозберігаючих методів лікування. При цьому з метою адекватної реконструкції порушень апікального сегменту піхви і гістероцеле необхідно використати додаткові методи зміцнення підвішуючого зв’язкового апарату: високу фіксацію шийки матки до крижово-маткових зв'язок по Мак-Колу або транспозицію зв'язок, що підвішують матку.
При виборі методів хірургічного лікування також необхідно прогнозування міри ризику виникнення рецидивів захворювання, зумовлених неспроможністю власних сполучнотканинних структур, що використовуються для фіксації внутрішніх статевих органів. Чинниками ризику виникнення рецидивів є: вік хворих старше за 55 років, генітальний пролапс III-IY ст., тривалість захворювання понад 10 років, постгістеректомічний пролапс, спадкова схильність, надлишок маси тіла, абдоміналне ожиріння, виражені прояви дисплазії сполучної тканини, цукровий діабет. Пацієнток, що мають три і більш з даних чинників, потрібно відносити в групу підвищеного ризику розвитку рецидиву. У таких хворих при наявності дефектів апікального сегменту необхідна жорстка фіксація матки або вагінального склепення до стінок таза (крижово-остиста фіксація, сакропексія), при наявності дефектів переднього або заднього сегментів - фасціальна реконструкція з використанням синтетичних ендопротезів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Глебова Н.Н. Изменения мочевой системы при опущении и выпадении матки // Акушерство и гинекология - 1973. - №5. - С. 37-40.
2. Дульцев Ю.В., Абдулаев М.Ш., Саламов Н.Н., Титов А.Ю. Особенности диагностики и лечения ректоцеле // Акушерство и гинекология. - 1990. - №2. - С. 65-67.
3. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М.: Медицына, 1986. - С.382-439.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А. Абдоминальные, лапа­роскопические и сочетанные методы хирургического лечения недержа­ния мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. - 1996. - №5. - С. 12-15.
5. Буянова С.Н. Принципы выбора метода хирургической коррекции про­лапса гениталий и недержания мочи // Материалы II Российского фо­рума «Мать и Дитя». Москва 18-22 сентября 2000г. - С.191-192.
6. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Дис. докт. мед. наук: 14.00.01. М., 2001. 178 с.
7. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Иоселиани В.Ф., Куликов В.Ф. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - №1. С.77-79.
8. Патология влагалища и шейки матки / В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский, С.Н. Буянова и др. М.: Медицина, 1997. С.209-231.
9. Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. Пролапс тазовых органов. С-пб. Н-Л, 2003. 14 с.
10. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstorm Jo. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 89. P. 501-506.
11. Bump R.C., Norton P.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1998. Vol. 25, № 4. P. 723-746.
12. Shull B.L. Pelvic organ prolapse: Anterior, superior, and posterior vaginal segment defects // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181. P. 6-11.
13. Голдина А.Я., Погасова А.Г. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением стенок влагалища // Актуальные вопросы реконструктивно-пластической хирургии в акушерстве и гинекологии. М.: Изд-во УДН, 1986. С. 37-40.
14. Полякова Н.С., Добронецкий В. С. Лечение опущения женских половых органов // Казанский медицинский журнал. 1990. Т.71, №1. С. 36-37.
15. Глебова Н.Н., Багаев В.М., Стрижова Н.В. О выборе метода оперативного лечения больных старше 50 лет, страдающих выпадением матки // Акуш. и гинекол. - 1975. - №8. - С.20-24.
16. Созанский A.M. Хирургическая реабилитация женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов: Автореф. дис. ...д-ра мед.наук. - Львов,1987. 36 с.
17. Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища // Акушерство и гинекология. 2001. - №3. С.59-60.
18. Новиков А.М. К вопросу о причинах и оперативном лечении выпадений женских половых органов // Журнал акушерства и женских болезней. - 1908. - №1. С. 1355-1364.
19. Окинчиц Л.Л. Влияние условий жизни на опущение внутренних половых органов у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 1922. Т.ХХХШ. С. 3-9.
20. Ананьев В.А. Сравнительная оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в пологах: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987. 25 с.
21. Серняк П.С., Серняк Ю.П., Никитина О.А. Контингент женщин, составляющих группу риска по возникновению стрессового недержания мочи // Актуальные проблемы урогинекологии. Харьков, 2001. С. 40-41.
22. Процепко О.О., Рудь В.О., Кухарський В.В. Вагінальний профіль жінок різних анамнестичних та вікових груп // Репродуктивное здоровье женщины. 2004. - №4(20). С.129-132.
23. Тиканадзе И.Е. К вопросу о хирургическом лечении выпадения матки и рукава по способу Wertheim-Schauta // Журнал акушерства и женских болезней. - 1909. №1. С. 953-968.
24. Смольнова Т.Ю., Савельев С.В., Титченко Л.И. и др. Пролапс гениталий следствие травматичных родов или генерализованной дисплазии соединительной ткани // Акушерство и гинекология. - 2001. - №4. С.33-37.
25. Вдовиченко Ю.П., Григоренко А.П., Бойчук В.М., Боцюра М.Д. Деякі аспекти патогенезу випадіння матки та стінок піхви у жінок, хірургічна корекція // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. - №1(21). С.198-200.
26. Гилязутдинова З.М., Каримова Т.А. Реабилитация больных, оперированных по поводу опущения и выпадения половых ор­ганов у женщин // Казанский медицинский журнал. - 1980. - №2. - Т.61. - С.57-58.
27. Козбагаров А.А. Хабижанова А.А., Бергер Г.А., Казанцева В.А. Оперативные методы лечения выпадения матки // Здравоохран. Казахстана. - 1983. - №5. - C.49-53.
28. Ходак А.А, Новые принципы хирургического лечения не­достаточности тазового дна у женщин // YШ съезд акушеров-гине­кологов УССР. - Львов,1986. С.249.
29. WeberA.M., WaltersM.D., SchoverL.R., MitchinsonA. Sexual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 85, № 4. - P. 483-487.
30. Фор Ж.Л. Оперативная гинекология. - М.: Медгиз, 1933. 414 с.
31. Багаев В.М., Кальсин Г.А., Донских Т. О тактике ведения больных с со­четанием полного выпадения матки, мочевого пузыря и прямой кишки // Казанский медицинский журнал. - 1988. - №2. - С. 133-134.
32. Боуллинг Д.Р. Нарушение функции тазового дна: опущение половых органов, несостоятельность мышц тазового дна и недержание мочи. - В. кн.: Гинекологические нарушения. - М. - 1985. - С. 405-437.
33. Глебова Н.Н. Организация комплексного обследования и лечения боль­ных с опущением и выпадением матки // Некоторые актуальные вопро­сы акушерства-гинекологии. - Уфа, 1974. - С. 55-56.
34. Иллойе Ж.Ф., Фонтен В. Состояние иммунорезистентности организма женщин до и после операций по поводу опущения и выпадения внут­ренних половых органов, получавших реабилитационную немедика­ментозную терапию // Экспериментальная и клиническая медицина. - Харьков, 1999. №2. - С. 180-183.
35. BurrowsL.J., MeynL.A., WaltersM.D., WeberA.M. Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 104, № 5. Pt. 1. P. 982-988.
36. Каримова Т.А. Состояние мочевыводящей системы при опущении и выпадении матки и влагалища // Акушерство и гинекология. 1980. - №2. С.50-51.
37. Теклин К.П., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Функция нижних мочевых путей у женщин после оперативного лечения недержания мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. 2000. - №4. С.45-50.
38. Porter W.E., Steele A.., Walsh P. et al. The anatomic and functional outcomes of defect-specific rectocele repairs // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181. P. 1353-1359.
39. Лангер Л.В. Клинико-функциональная оценка отдаленных результатов операции Зеренина-Кюммеля у больных выпадением прямой кишки. Дис... канд.мед.наук.-М., 1996.-124 с.
40. Позоляк Г.А. Осложнения при хирургическом лечении выпадения прямой кишки // Тезисы докладов II Всесоюзной конференции. - Ере­ван, 1981. - С. 12-14.
41. Тахиашвили Р.Г. Некоторые вопросы диагностики сочетанных прокто-гинекологических заболеваний // Тезисы докладов Грузинской республиканской конференции молодых ученных Грузии. - 1985 - С.98-99.
42. Тахиашвили Р.Г. Комбинированное выпадение прямой кишки и матки // Метод. Рекомендации. - Тбилиси. - 1988. - 15 с.
43. Титов А.Ю. Виды выпадения прямой кишки и выбор способа их лечения. Дис. докт. мед. наук. - М., 1999. - 340 с.
44. Bruce R.G., El-Galley R.E., Galloway N.T. Paravaginal defect repair in the treatment of female stress urinary incontinence and cystocele // Urology. 1999. - V. 54. - №. 4. - P. 647-651.
45. Jacobs L.K., Lin Y.J., Orkin B.A. The best operation for rectal prolapse // Surg. Clin. North Am. 1997. - V. 77. - №. 1. - P. 49-70.
46. KarulfR.E., MadoffR.D., GoldbergS.M. Rectal prolapse // Current Problems in Surgery. 2001. - Vol. 38, № 10. P. 771-832.
47. Багаев В.М., Авдеев A.M. Опущение, выпадение матки и влагалища // Фельдшер и акушерка. - 1976. - №4. - С. 30-42.
48. Курбанова А.Г. К вопросу хирургического лечения выпадений женских половых органов // Азербайджанский медицинский журнал. 1975. - № 11. - С. 33-35.
49. Славашевич Т.И. Результаты хирургического лечения больных с опущением и выпадением половых органов // Здравоохранение Бело­руссии. - 1985. - № 1. - С. 52-54.
50. Славашевич Т.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением половых органов: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ Минский гос.мед.институт. - Минск, 1986. - 21с.
51. Klimek R. Ginekologia. - Warszawa, 1982. - P. 731.
52. Bump R.C., Mattiasson A., Brubaker L.P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. P. 10-17.
53. Bland D.R., Earle B.B., Vitolins M.Z., Burke G. Use of the Pelvic Organ Prolapse staging system of the ICS, AUS, and SGS in perimenopausal women // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181. P. 1324-1328.
54. Хаммуш М.А. Современные принципы комбинированного хирургического лечения опущения и выпадения матки и влагалища у женщин репродуктивного возраста: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01. - М., 1980. 138 с.
55. Терещук Л.Л. Лечение и реабилитация гинекологических больных после пластических операций нижнего отдела гениталий: Дис. канд. мед. наук: 14.00.01. Харьков, 1988. 162 с.
56. Процепко О.О., Драчевська М.М. Проблема стандартизації термінології випадіння жіночих статевих органів та розладів функції тазового дна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2002. - №5. С.81-85.
57. Глебова Н.Н., Вехновский В.О. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия у женщин с опущением и выпадени­ем стенок влагалища и матки // Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщин. М., 1988. С.48-50.
58. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И., Сашин Б.Е. Лапаро-вагинальный доступ в хирургическом лечении опущения стенок влага­лища, несостоятельности мышц тазового дна и недержания мочи при напряжении у женщин детородного возраста // Эндоскопия в диагно­стике и лечении патологии матки (международный конгресс). М, 1997. - С.191-193.
59. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Савельева И.С. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1997. - №1. - С. 105-110.
60. Краснопольский В.И., Попов А.А., Горский С.Л. Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - № 3. С. 64- 68.
61. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.В. Оперативная гинекология - хирургические энергии. М., 2000. - 861 с.
62. Стежковой В.В. Способ аутодермальной пластики при опущении передней стенки влагалища //Акушерство и гинекология. 1988. - № 11. - С.66-67.
63. Рогозин И.А., Супрутская Г.Г. Хирургическое лечение опущений женских половых органов // Диагностика и реконструктивно-хнрургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины. М., 1988. С.77-79.
64. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Шагинян Г.Г., Смольнова Т.Ю. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - № 3. С. 87-90.
65. Samuelsson E.C., Arne Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol.180, № 2. P. 299-305.
66. Mantovani F., Patelli E., Zanetti G., Ceresoli A. Male and female urinary incontinence: treatment in day surgery // Arch. Ital. Urol. Androl. 1998. Vol. 70, № 3. P. 145-151.
67. Das R.K. Genital prolapse in pregnancy and labor // Int. Surg. 1971. - Vol. 56. - P. 260-266.
68.&nbs