ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ГИПОФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ. : ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА, КОРЕКЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ, ЩО ОБУМОВЛЕНІ ГІПОФУНКЦІЄЮ ЯЄЧНИКІВ.

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ОДЕСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЕРМОЛЕНКО ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

УДК 618.173 - 616.71-007.234

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КОРРЕКЦИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ
ГИПОФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ.

Диссертация на соисканиу научной степени
доктора медицинских наук
14.01.01 - акушерство и гинекология

Научный консультант
Запорожан В.Н.,
академик АМН У, д.мед.н, професор

Одеса - 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

3

РАЗДЕЛ 1. МЕДИКО БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ CОСТОЯНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ГИПОФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1

Состояния, обусловленные гипофункцией яичников.

1.1.1

Синдром гиперпролактинемии.

1.1.1.1

Физиологическая роль пролактина в организме женщины.

17

1.1.1.2

Патологическая гиперпролактинемия...

26

1.1.2

Физиология климактерия

31

1.2

Метаболические расстройства, обусловленные гипофункцией яичников

1.2.1.

Климактерический синдром...

37

1.2.2.

Постменопаузальный остеопороз

1.2.2.1

Роль половых стероидов в патогенезе остеопороза у женщин..

38

1.2.2.2

Постменопаузальный остеопороз: клиника, диагностика..

47

1.2.3.

Урогенитальные расстройства..

60

1.2.4.

Менопаузальный метаболический синдром.

67

1.3.

Терапия метаболических нарушений, обусловленных гипофункцией яичников

1.3.1.

Терапия гиперпролактинемии

74

1.3.2.

Заместителная гормональная терапия в профилактике и лечении метаболических расстройств, обусловленных гипофункцией яичников.

77

1.3.3.

Альтернативные методы лечения структурно-функциональных изменений костной ткани.

87

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1.

Общая характеристика обследованных женщин.

96

2.2.

Клинические методы исследования.

98

2.3.

Методы исследования урогенитального тракта..

100

2.4.

Методы исследования гормонального гомеостаза.

103

2.5.

Методы исследования липидного и углеводного обменов

104

2.6.

Методы исследования структурно функционального состояния костной ткани..

105

2.7.

Методы профилактики и коррекции метаболических нарушений

106

2.8.

Методы статистической обработки результатов

110

РАЗДЕЛ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЮЖНОМ РЕГИОНЕ УКРАИНЫ И РАБОТАЮЩИХ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ.

3.1.

Клиническая характеристика женщин репродуктивного возраста

100

3.2.

Клиническая характеристика женщин климактерического возраста

125

3.3.

Состояние урогенитального тракта

143

РАЗДЕЛ 4. СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА, ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНОВ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЮЖНОМ РЕГИОНЕ УКРАИНЫ И РАБОТАЮЩИХ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ.

4.1.

Состояние гормонального гомеостаза...

155

4.2.

Состояние липидного и углеводного обменов.

164

РАЗДЕЛ 5. СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ И КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЮЖНОМ РЕГИОНЕ УКРАИНЫ И РАБОТАЮЩИХ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ.

5.1.

Структурно функциональное состояние костной ткани и костного ремоделирования у женщин репродуктивного возраста

177

5.2.

Структурно функциональное состояние костной ткани и костного ремоделирования у женщин в климактерии.

178

5.3.

Количественная оценка факторов риска возникновения переломов у женщин, работающих под воздействием экзогенных факторов..

198

РАЗДЕЛ 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ГИПОФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ

6.1.

Динамика изменений клинического состояния, липидного и углеводного обменов, костного ремоделирования, структурно функционального состояния костной ткани под воздействием ЗГТ

204

6.2.

Динамика изменений клинических проявлений остеопороза, изменений костного ремоделирования, структурнофункционального состояния костной ткани при применении тканеселективной терапии тиболоном.

221

6.3.

Динамика изменений клинического состояния, костного ремоделирования у женщин с гиперпролактинемией под воздействием патогенетической терапии..

238

6.4.

Динамика изменений клинических проявлений остеопороза, изменений костного ремоделирования, структурно функционального состояния костной ткани при применении альтернативной терапии..

243

РАЗДЕЛ 7. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

252

ВЫВОДЫ.

294

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ

295

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..

302

УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ,
СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ.

А адреналин
АКТГ адренокортикотропный гормон
БМ биохимические маркеры
ГГЯ гипоталямо-гипофизарно-яичниковая
ГГ гонадотропные гормоны
ГПРЛ гиперпролактинемия
Э эстрогены
ЗГТ заместительная гормональная терапия
ИМТ индекс массы
ИВЗ индекс вагинального здоровья
ИР инсулин резистентность
КС климактерический синдром
КТ костная ткань
К кортизол
ЛПВП липопротеиды високой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
ШФ щелочная фосфатаза
ЛГ лютеинизирующий гормон
МПКТ минеральная плотность костной ткани
НА норадреналин
ОК остеокальцин
ОГТТ оральный глюкозо толерантный тест
ОТ объем талии
ОБ объем бедер
ПТГ паратгормон
ПМ постменопаузальный
П прогестерон
ПРЛ пролактин
Р фосфор
Са кальций
St.index. индекс жесткости кости
СТх С-телопептид
СПВЯ синдром преждевременного выключения яичников
СТГ соматотропный гормон
Т тестостерон
ТТГ тиреотропный гормон
ТГ триглицериды
УЗД ультразвуковая диагностика
УГР урогенитальные расстройства
ФСГ фолликулстимулирующий гормон
ХС холестерин

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность. Уровень реа­лизации биологического потенциала нации отражает состояние ре­продуктивного здоровья женщин, которое является «зеркалом» про­исходящих в обществе демографических процессов [21, 112, 26]. Низкий репродуктивный потенциал современных женщин во многом определяется условиями трудовой деятельности и стилем жизни. Экзогенные факторы могут выступать в роли провоцирующего, модифицирующего фактора, катализатора природных инволютивных процессов, приводить к гипофункции яичников и преждевременному старению [2, 92, 140, 93]. Эта проблема приобрела особую актуальность в последние десятилетия в условиях экономического, экологического и демографического кризиса в Украине.
Из-за демографического кризиса в Украине, который сопровождается хронической депопуляцией населения, средний возраст менопаузы для украинских женщин составляет около 48 лет, в то же время у 23,1 женщин в Украине наступает ранняя менопауза (до 45 лет) и синдром преждевременного истощения яичников [32], из 26,7 млн. украинских женщин 8,5 млн. (более одной трети) составляют женщины переходного и старшего возраста [23]. Кроме того, в последние годы отмечается рост числа гинекологических заболеваний (эндометриоза, доброкачественных опухолей яичников, воспалительных заболеваний и др.), требующих радикального опера­тивного вмешательства [144, 23, 134, 106, 142] и каждая четвер­тая женщина вступает в менопаузу в результате овариоэктомии раньше биологи­ческого возраста [26, 112] Синдром гиперпролактинемии - одно из наиболее распространенных нейроэндокринных заболеваний, которое также, в большинстве случаев, приводит к развитию гипогонадизма у молодых женщин [44, 132, 113,104, 82].
Гипофункция яичников у женщин репродуктивного и, особенно, климактерического периодов приводит к развитию широкого спектра расстройств, ухудшающих качество жизни женщин, к повышению риска развития метаболических нарушений: урогенитальных и трофических расстройств, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (атеросклероз), являющихся причиной инфаркта миокарда и инсульта, а также нарушений со стороны скелета (остеопороз), приводящих к переломам тел позвонков и шейки бедра [47, 23, 40, 89, 7, 48, 91, 220, 222].. Гипоэстрогения, играет роль пускового фактора в развитии комплекса взаимосвязанных нарушений, объединяемых понятием «менопаузальный метаболический синдром» [81,37, 255, 264]. В ряде исследований показано, что у женщин переход от благоприятных к неблагоприятным метаболическим показателям связан не с возрастом, а именно с угасанием функции яичников [65, 71, 20, 91, 143, 134]. Это позволяет считать гипофункцию яичников уникальным «женским» фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой и костной систем.
Естрогенный дефицит приводит к ускоренной потере костной массы независимо от причин недостаточности функции яичников [89, 115, 220]. У пациенток с ГПРЛ в 45% случаев наблюдается развитие остеопенического синдрома, чаще на уровне так называемого асимптоматического остеопороза (остеопении) [99, 118]. Но при длительном существовании некомпенсированного синдрома ГПРЛ возможно развитие и тяжелого остеопороза [87, 37, 71]. Остеопороз проводит к ухудше­нию качества жизни, вызванного прежде всего возникновением переломов, со­провождающихся высоким процентом инвалидности и смертности. По данным Л.И.Беневоленской (2005) [14], риск перелома позвоночника для современной 50-ти летней женщины составляет 15,6%, шейки бедра - 17,5%, костей запястья -16,0%, любого из трех участков скелета - 39,7. Хирургическая менопауза увели­чивает вероятность перелома позвонков почти в 9 раз, а лучевой кости — в 2 раза. Переломы, обусловленные ОП, наносят большой экономический ущерб за счет длительного выключения из трудового процесса работоспособного населения на период лечения и последующей реабилитации. Велики и экономические потери, связанные с самим лечением и реабилитацией больных с переломами, так как эти мероприятия требуют больших материальных затрат. Восстановление прежней работоспособности часто вообще не достигается в следствие наступающей инвалидизации [99, 65, 148].
В связи с тем, что сохранение костной ткани является более легкой задачей, чем ее восстановление, актуальными становятся прогнозирование ОП и его ранняя диагностика Значение своевременной профилактики и лечения ОП трудно переоценить, так как это имеет стратегическое значение для увеличения продолжительности и повышения качества жизни женщин. Представленные данные демонстрируют научную, социальную и практиче­скую значимость данной темы.
Связь работы з научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы Одесского государственного медицинского университета "Кальций-дефицитные состояния у работников Одесского припортового завода" № государственной регистрации 0105U008887.
Цель: создание дифференцированной, патогенетически обоснованной системы ведения (прогнозирование, ранняя диагностика, лечение) женщин с метаболическими расстройствами, обусловленными эстрогенной недостаточностью.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить характер гормональных взаимоотношений у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Южном регионе Украины и работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной среды.
2. Выявить наиболее значимые варианты клинических проявлений эстрогендефицита у женщин в репродуктивном и климактерическом периодах.
3. Изучить связь между изменениями липидного спектра крови, состоянием минеральной плотности костной ткани и урогенитальными расстройствами при гипофункции яичников в репродуктивном и климактерическом периодах, а также определить частоту сочетания этих метаболических нарушений.
4. Изучить состояние МПКТ в зависимости от уровня гонадотропных гормонов и половых стероидов, длительности эстрогендефицитного состояния, массы тела и факторов риска.
5. На основании математической модели определить прогноз и клинические предикторы возникновения снижения МПКТ.
6. Оптимизировать раннюю диагностику структурно-функциональных изменений костной ткани у женщин репродуктивного возраста, работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной среды.
7. Обосновать систему лечебно-профилактических мероприятий коррекции метаболических нарушений с учетом патогенеза эстрогендефицитного состояния.
Объект исследования: метаболические расстройства, которые обусловлены гипофункцией яичников у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста.
Предмет исследования: структурно функциональное состояние костной ткани, состояние урогенитального тракта, состояние половых органов и молочных желез, показатели уровня гонадотропных гормонов, гормонов щитовидной железы, надпочечных желез и половых стероидов в сыворотке крови, показатели обмена веществ - липидного, углеводного, кальций - фосфорного, костного ремоделирования - в сыворотке крови, влияние патогенетической терапии на метаболические нарушения, обусловленные гипофункцией яичников.
Методы исследования: общеклинические, инструментальные, биохимические, иммуноферментные цитологические, статистические.
Научная новизна.
- Впервые проведено комплексное клиническое обследование, изучен характер гормональных взаимоотношений гипофизарно- яичниковой и гипофизарно- надпочечниковой систем, изучено состояние обмена веществ - липидного, углеводного, кальций фосфорного, костного ремоделирования, структурно функциональное состояние костной ткани, состояние урогенитального тракта у женщин репродуктивного и климактерического возрастов, проживающих в Южном регионе Украины и работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной среды.
- Впервые выявлено, что у 56 % пациенток репродуктивного возраста, работающих в условиях воздействия негативных факторов производственной среды, имеют место клінічні и лабораторные ознаки гіпоестроенії.
- Определена роль хронического стресса (длительное повреждающее воздействие внешних негативных факторов) в возникновении функциональной ГПРЛ, дисфункции ГГЯ системы, снижения и преждевременного выключения функции яичников, ранней менопаузы у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Южном регионе Украины.
- Впервые показано, что при равных условиях воздействия комплекса негативных факторов внешней среды на организм, изменения минеральной плотности костной ткани развиваются не у всех женщин. В повышенной чувствительности к хроническим повреждающим воздействиям и в резистентности к ним играют роль эндогенные факторы риска развития ОП. Впервые изучен спектр метаболических нарушений, обусловленных гипофункцией яичников, у женщин репродуктивного и климактерического возрастов, проживающих в Южном регионе Украины и работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной среды.
- Впервые определена взаимосвязь урогенитальных расстройств и структурно-функциональных изменений костной ткани при гипофункции яичников в пери- и ранней постменопаузе.
- Впервые установлено, что при гипофункции яичников и ГПРЛ, структурно функциональные изменения КТ и эффективность их лечения зависят от характера взаимоотношений ГГ.
- Розроблено і клінічно апробовано дифференцированная патогенетически обоснованная система ведения женщин с метаболическими нарушениями, обусловленными эстрогенной недостаточностью, система, що включає: алгоритм скринінгового обсте­ження, динамічного моніторингу, вибір тактики лікування ранніх проявлений нарушения липидного и углеводного обменов, ремоделирования костной ткани, трофических изменений урогенитального тракта, а также проведение профилактической и коррегирующей долговременной патогенетически обоснованной ЗГТ, а за наявності протипоказань альтернативних методів лікування.
- В работе использован системный подход, который позволил рассмотреть метаболические нарушения, обусловленные гипофункцией яичников, в возрастном аспекте с позиции взаимосвязи функциональных систем целостного организма. Использован интегральный подход в изучении и к профилактике нарушений, связанных с эстрогендефицитом.
Практическое значение полученных результатов.
- Установлено, что женщины репродуктивного возраста, работающие в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной среды с виявлеными клиническими признаками гипоэстрогении, относятся к группе ризка возраст ассоциированной полиморбидности: урогенитальным расстройствам, остеопорозу, атеросклерозу.
- Показано, что инволюционная гормональная перестройка инициирует взаимоотягощающие нарушения обмена веществ - липидного, углеводного, кальций фосфорного, костного ремоделирования и приводит к повышению риска развития метаболических заболеваний скелета (остеопорозу) и урогенитальным расстройствам.
- Показано, что в повышенной чувствительности к хроническим повреждающим воздействиям и в резистентности к ним играют роль эндогенные факторы риска развития ОП.
- Разработанна математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность развития метаболических изменений костной ткани путем количественной оценки факторов риска снижения МПКТ, а также определены клинические предикторы возникновения снижения МПКТ при гипофункции яичников. Установлено, что женщины с клиническими проявлениями гипоэстрогении в мочеполовой системе (наличие атрофического вагинита, опущения стенок влагалища, никтурии и т.) составляют группу высокого риска по развитию постменопаузального остеопороза и его осложнений.
- Определены показания для проведения денситометрии у женщин группы риска по развитию ПМОП при трудоустройстве, с целью своевременной профилактики и лечения метаболических нарушений со стороны костной ткани.
- Показано, что объективно оценить влияние эстрогендефицитного состояния на костную ткань и эффективность проводимой терапии, представляется возможным при сочетанном использовании денситометрии и определения биохимических маркеров костного ремоделирования. Патологически ускоренная потеря костной ткани у части женщин выявляется и на фоне нормальных абсолюгных значений МПКТ.
- Установлено, что при проведении патогенетической терапии женщинам с ГПРЛ и структурно- функциональными изменениями КТ, неоходимо учитывать характер взаимоотношений ГГ, что позволит своевременно назначать комплексную антирезорбтивную терапию.
- При метаболических нарушениях, обусловленных гипофункцией яичников, ЗГТ препаратами женских половых стероидов или тиболоном является «первой линией» лечебных воздействий, эффективным и патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения, повышающим качество жизни женщин.
- При гипофункции яичников необходимо назначать ЗГТ как можно раньше. Последствия дефицита эстрогенов усугубляются необратимыми метаболическими изменениями в тканях, ограничивающими эффект ЗГТ.
- Индивидуализация ЗГТ, основанная на принципах четкого определения ее задач и учета преморбидного фона, позволяет обоснованно осуществить выбор конкретного препарата и пути его введения.
Включение новых теоретических знаний и практических результатов, полученных в ходе выполнения данной работы в программу обучения студентов, врачей-интернов, врачей-курсантов постдипломной подготовки. Внедрение в практическое здравоохранение предложенных методов прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики метаболических нарушений, возникающих при гипофункции яичников: Одеский областной медицинский центр, лечебно-оздоровительный центр Одеского припортового завода, Дунайская бассейновая больница м. Измаил, медико-санитарная часть Одеского, Ильичевского, Херсонского торговых портов, порта Южний.
Личный вклад соискателя. Автором лично осуществлен информационно патентный поиск, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, подготовлены материалы план

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе решена важная проблема гинекологической эндокринологии относительно разработки новых методов диагностики, профилактики и лечения метаболических нарушений у женщин при гипофункции яичников в репродуктивном и климактерическом периодах жизни, работающих под воздействием негативних факторов, на основании изучения механизмов и факторов риска развития метаболических нарушений. Использован системный подход, который позволил рассмотреть метаболические нарушения, обусловленные гипофункцией яичников, в возрастном аспекте с позиции взаимосвязи функциональных систем целостного организма.
1.Комплекс негативных факторов внешней среды в ряде случаев приобретает экстремальный характер в связи длительным и повторным повреждающим воздействием на организм женщины, это вызывает дискоординацию работы звеньев цепи регуляции репродуктивной системы и может быть причиной развития синдрома ГПРЛ, изменения уровня ГГ и более раннего наступления возрастной инволюции репродуктивной системы (гипофункции яичников, синдрома преждевременного выключения функции яичников, ранней менопаузы (44,7±0,4 течение). Изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковий системе, играют важную роль в механизмах развития метаболических нарушений у женщин в репродуктивном и климактеричном периодах.
2.Метаболические расстройства в постменопаузе проявляются сочетанным развитием нарушений: у 94,3% женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, установлена дислипопротеинемия. Урогенитальные нарушения имеют место у 71,7% женщин с климактерическим синдромом и у 84% пациенток с атерогенной дислипидемией. УГР сочетаются с жалобами со стороны костной системы у 41% пациенток, ускоренная резорбции костной ткани выявлена у 77,5% женщин c урогенитальными расстройствами в перименопаузе и ранней постменопаузе. УГР, обусловленные гипофункцией яичников, являются предиктором развития нарушений костного ремоделирования в климактерии. Женщины с клиническими проявлениями гипоэстрогении в мочеполовой системе и УГР составляют группу высокого риска по развитию ПМОП и его осложнений.
3.При равных условиях воздействия комплекса негативных факторов внешней среды на организм, изменения МПКТ развиваются не у всех женщин. В повышенной чувствительности к хроническим повреждающим воздействиям и в резистентности к ним играют роль эндогенные факторы риска развития ОП. МПКТ достоверно обратно коррелирует с количеством переломов и родов в анамнезе, с продолжительностью кормления, с длительностью менопаузы, с ожирением, со стажем работы под воздействием негативных производственных факторов. Тщательный анализ факторов риска у каждой женщины является крайне важным для прогноза возникновения постменопаузального ОП и риска переломов, а также своевременного определения тактики профилактики или лечения.
4. Патологически ускоренная потеря костной ткани у 63% женщин репродуктивного возраста выявлена на фоне нормальных абсолюгных значений МПКТ. БМ костной резорбции (СТх) является предиктором потери костной массы, отражает интенсивность костного обмена и дает возможность ранней оценки эффективности терапии (через 3 месяца), с целью выявления пациенток резистентных к лечению, своевременно проводить коррекцию терапии.
5. При ГПРЛ характер взаимоотношений ГГ определяет состояние МПКТ и интенсивность костного ремоделирования у женщин репродуктивного возраста. Учет патогенетических особенностей заболевания позволяет дифференцированно подходить к оценке состояния МПКТ и своевременно назначать карбеголин или комплексную антирезорбтивную терапию.
6.Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность развития метаболических изменений костной ткани путем количественной оценки факторов, способствующих снижению МПКТ. Выделены четыре категории пациенток, отличающихся разной степенью риска развития метаболических изменений КТ, что дало возможность дифференцированного подхода в профилактике и лечении. Это важно в свете современных приоритетов в медицине, ставящих во главу угла профилактику, а не лечение болезней.
7. При метаболических нарушениях, обусловленных гипофункцией яичников, ЗГТ препаратами женских половых стероидов или тиболоном является «первой линией» лечебных воздействий, эффективным и патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения. Индивидуализация ЗГТ, основанная на принципах четкого определения ее задач и учета преморбидного фона, позволяет обоснованно осуществить выбор конкретного препарата и пути его введения и способствует хорошей приемлемости терапии.
8. Содержание ПРЛ в крови у женщин, получавших длительную (2 года) ЗГТ различными препаратами женских половых стероидов, находилось в пределах нормальных значений. Натуральные эстрогены, входящие в состав препаратов ЗГТ, не вызывают ГПРЛ.
9. Установлена прямая зависимость между степенью снижения МПКТ и длительностью аменореи. Эффективность ЗГТ в увеличе­нии МПКТ выше у женщин с минимальными сроками эстрогендефицитного со­стояния (г=-0,58). Последствия дефицита эстрогенов усугубляются необратимыми метаболическими изменениями в тканях, ограничивающими эффект ЗГТ, что указывает на необходимость своевременного профилактического ее начала.
10. При выраженном снижении МПКТ и особенно переломах, использование лишь ЗГТ недостаточно для блокады процессов резорбции, необходимо использовать комбинации препаратов однонаправленного антирезорбтивного влияния, т.е. ЗГТ и алендроната, из-за дифференцированного воздействия на процессы костного ремоделирования. Сочетание этих препаратов позволяет интегрировано влиять на костную систему и более выражено оказывать антирезорбтивный эффект. ЗГТ, обладающая множеством эффектов на разные системы и органы с алендронатом 70 мг является оптимальным видом коррекции выраженного снижения МПКТ у женщин при аменореях и с переломами при минимальной травме в анамнезе.
11. Наблюдение за женщинами с гипофункции яичников в репродуктивном и климактеричном периодах нуждается в своевременном использовании методов донозологичной и нозологической оценки структурно функционального состояния костной ткани, ежегодного мониторинга, своевременного и длительного назначения препаратов кальция и витамина Д, ЗГТ, тиболона, каберголина для профилактики потери костной ткани, ЗГТ + фосамакса, кальцитонина для лечения ОП и профилактики его осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минимизация эндогенных факторов риска ПМОП, путем полной коррекция заболеваний, спо¬собствующих снижению МПКТ (ГПРЛ, гипофункции яичников, заболевания щитовид¬ной железы, диабет, и др.).
2.Выявление эндогенных факторов риска ОП и ультразвуковую денситометрию необходимо проводить женщинам при устройстве на работу на предприятия с вредными условиями труда. Это позволит своевременно назначать соответствующую терапию в доклинической стадии заболевания и, тем самым, улучшать качество КТ, снижать риск переломов.
3.Объективно оценить влияние эстрогендефицитного состояния на костную ткань и эффективность проводимой терапии, представляется возможным при сочетанном использовании Уз денситометрии (исследование МПКТ) и определения БМ костного ремоделирования.
При нормальной МПКТ и наличии факторов риска ОП показано определение маркера резорбции СТх, и при его высоких показателях необходимо проводить профилактику структурно - функциональных изменений КТ, путем назначения антирезорбтивной терапии в доклинической стадии заболевания. При уровне СТх в пределах нормы и наличии факторов риска развития ОП женщины подлежат наблюдению с систематическим определением БМ резорбции (с кратностью 1 раз в 6 месяцев) и проведению профилактики структурно - функциональных изменений КТ, включающей назначение препаратов кальция и витамина D, дозированной физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя.
На основании определения БМ ремоделирования можно судить об эффективности лечения уже через 3 месяца, когда денситометрия еще неинформативна.
4. У женщин с гипофункцией яичников и ГПРЛ, при проведении патогенетической терапии, необходимо учитывать характер взаимоотношений ГГ. Наличие повышенных ГГ является показанием для дополнительного назначения препаратов ЗГТ, содержащих натуральные Е, с целью реализации антирезорбтивного эффекта и лечения УГР. При ГПРЛ применяется патогенетическая терапия агонистами ДА (карбеголин), по показаниям комплексная терапия: карбеголин + ЗГТ + кальций D3.
5. Показано раннее назначение ЗГТ при гипофункции яичников, после овариоэктомии, при ПНФЯ, при преждевременной и ранней менопаузе. При наличии про¬тивопоказаний к проведению терапии половыми стероидами необходимо проводить лечение другими препаратами, действующими на метабо¬лизм КТ ( кальцитонин).
6. Пациенткам с аменореей и выраженным снижением МПКТ (по Т-кр <-2,0 SD), с переломами при минимальной травме в анамнезе, необходимо назначать сочетанную антирезорбтивную терапию (ЗГТ + алендронат 70 мг 1 раз в течение 2 нед).
7. При снижении МПКТ, обусловленном гипофункцией яичников, кальцитонин является одним из наиболее эффективных альтернативных ЗГТ средств терапии. При ПМОП и проявлениях вазомоторных симптомов - комплексная терапия: фитоэстрогены (изофлавоны сои)+ кальцитонин + кальций D3.
8. Адекватное потребление кальция и витамина Д, начиная с детского возраста, обеспечение организма кальцием в период беременности, кормления грудью и в менопаузе, активный образ жизни, регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой - являются эффективным способом профилактики ОП и переломов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакарова П.Р. Клинические аспекты применения внутриматочной левоноргестрелрилизингсистемы у женщин с сахарным диабетом I типа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
2. Агаджанян Н.А. Радыш И.В. Хроноструктура репродуктивной функции. М.: Крук, 1998. 248 с.
3. Акобир Шахиди. Деревья решений общие принципы работы /http// www.basegroup.ru/trees/description.htm
4. Азизян К.М. Влияние парентеральной ЗГТ на уровень гомоцистеина и показатели гемостаза у женщин в постменопаузе //Мать и дитя: Матер. Рос. Форума, М., 2005. С.314.
5. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Григорян В.А. Особенности расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии. Смоленськ: Маджента, 2007.192с.
6. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001. № 2 (3). С. 1904.
7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дис. ... д.м.н. М., 1998. 295с.
8. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств //Consilium medicum. 2003. №5(7). С. 413417.
9. Балан В.Е., Гаджиева З.К., Великая С.А. Гиперактивный мочевой пузырь: этиология, патогенез и методы лечения // Проблемы репродукции. 2002. №2. С. 7074.
10. Бахтиярова С.А, Лесняк О.М. Дефицит витамина D среди пожилых людей // Общая врачебная практика. 2004. № 1. С. 2632.
11. Беллман Р. Математические методы в медицине. М.: Мир, 1987. 200 с.
12. Беляев Д.В., Чижов П.А. Особенности развития постменопаузального остеопороза на фоне сердечнососудистой патологии. В кн.: Тезисы к докладу на II Российском конгрессе по остеопорозу. М.: 2005. 172 с.
13. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов // Тезисы III Российского симпозиум по остеопорозу. СПб, 2000. С. 5860.
14. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.
15. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М.