Зміни у фетоплацентарному комплексі і системі гемостазу у вагітних з аліментарно-конституціональним ожирінням та їх корекція

Краткое описание

Харківський державний медичний університет
МОЗ України

На правах рукопису

Сафонов Роман Анатолійович

УДК 618.3-06:616-056.52]-005.1-08

Зміни у фетоплацентарному комплексі і системі гемостазу у вагітних з аліментарно-конституціональним ожирінням та їх корекція

14.01.01. акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук,
професор
Паращук Юрій Степанович

Харків - 2007

Зміст

стр

Перелік умовних позначень

4

Вступ

5

Розділ 1.Огляд літератури

13

1.1.Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з аліментарно-конституціональним ожирінням

13

1.2.Стан системи коагуляції під час вагітності

29

Розділ 2. Об'єкт та методи дослідження

41

2.1. Загальна клінічна характеристика вагітних жінок

41

2.2. Описання методів дослідження

46

2.2.1. Методика дослідження системи гемостазу

46

2.2.2. Оцінка біофізичного профілю плода, стану плаценти; ультразвукова фетометрія

47

2.2.3. Доплерометрія матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровообігу

50

2.2.4. Методика дослідження гормонопродукуючої функції плаценти
2.2.5. Методика досдідження стану новонароджених

53

55

2.3. Методи лікування вагітних з АКО

56

Розділ 3. Клінічна характеристика особливостей перебігу вагітності та пологів, стану новонароджених у жінок з АКО

59

Розділ 4. Стан системи гемостазу у вагітних жінок

66

4.1.Зміни системи гемостазу у вагітних контрольної групи в різні терміни гестації

66

4.2. Зміни в системі гемостазу при АКО

68

Розділ 5. Оцінка біофізичного профілю плода та показників УЗД плаценти у вагітних з АКО

76

5.1. Порівняльна оцінка стану внутрішньоутробного плода у вагітних з різним ступенем АКО

76

5.2. Вплив комплексної терапії на показники стану плода у вагітних з ожирінням

80

Розділ 6. Особливості гемодинаміки в судинах ФПК у вагітних за даними УЗ доплерометрії

88

6.1. Порівняльна оцінка стану гемодинаміки матково-плацентарного комплексу у вагітних контрольної групи та з різним ступенем АКО.

88

6.2. Вплив комплексної терапії на показники гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у вагітних з ожирінням

92

Розділ 7. Гормонопродукуюча функція ФПК у вагітних контрольної групи та з АКО

101

Аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження

107

Висновки

122

Практичні рекомендації

125

Список використаної літератури

126

Перелік умовних позначень
АДФ аденозіндіфосфат
АМФ аденозінимонофосфат
АТФ аденозінтрифосфат
АКО аліментарно-конституціональне ожиріння
АП артерія пуповини
АТ антитромбін
БПП біофізичний профіль плода
ГБО гіпербарична оксигенація
ДВЗ дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ДПВ дистрес плода при вагітності
ДПП дистрес плода під час пологів
ДРП дихальні рухи плода
Е естріол
ІМТ індекс маси тіла
КТГ кардіотокографія
КШК криві швидкостей кровотоку
МА маткова артерія
МПК матково-плацентарний комплекс
МТ м'язовий тонус
НСТ нестресовий тест
П прогестерон
ПДФ продукти деградації фібриногену
ПЛ плацентарний лактоген
ПОЛ перекисне окислювання ліпідів
Прл пролактин
СДВ систоло-діастолічне відношення
СЗП ступінь зрілості плаценти
СЗРВП синдром затримки розвитку внутрішньоутробного плода
УЗС ультразвукове сканування
ФАК фібринолітична активність крові
ФПК фетоплацентарний комплекс
ХПН хронічна плацентарна недостатність
ц-АМФ циклічний аденозінмонофосфат

ВСТУП

Актуальність проблеми
Aнтенатальна охорона плода у вагітних з екстрагенітальною патологією є одним з приоритетних напрямків сучасного акушерства та має за мету зниження і профілактику перинатальної захворюваності [Н.Г.Гойда, О.Г.Сулима, 1999; I.Б.Вовк, 1999; В.М.Запорожан та співавт., 1999; Л.Є.Туманова та співавт., 2001; Ю.П.Вдовиченко, Д.Р.Шадлун, 2002; В.К.Чайка та співавт., 2003; Б.М.Венцковский и соавт., 2005].
Проблема ожиріння на протязі останніх десятиліть є однією з найбільш актуальних в медицині. Це зумовлено тим, що в економічно розвинених країнах надлишкова маса тіла спостерігається майже у половини населення, а власне ожиріння виявляється в 30% популяції [Г.Е.Чернуха, 1998; А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенська, 2000; J. Perlow et al., 1992; А.Bianco et al., 1998; А.Queisser-Luft et al., 1998; G.A.Bray, 1999]. Серед населення України нормальна маса тіла зустрічається тільки в 44% чоловіків і 25% жінок. У віці 20-29 років 32% жінок мають зайву масу тіла [Н.С.Луценко, 1986; 2000].
Оскільки в останні роки відзначається тенденція до підвищення частоти ожиріння серед населення, зростає і кількість вагітних з надлишковою масою тіла. В середньому ця патологія зустрічається серед вагітних у 8,1-15,5% випадків [Е.Б.Кравец и соавт., 1992]. Аліментарно-обмінна (аліментарно-конституціональна) форма ожиріння при слабо та середньо виражених ступенях зайвої ваги тіла зустрічається серед вагітних найбільш часто [М.М.Шехтман, 1998].
Ожиріння у вагітних є чинником ризику, що приводить до розвитку дистресу плода при вагітності та під час пологів, макросомії або, навпаки, СЗРВП, високої перинатальної захворюваності та смертності новонароджених [С.-М.А. Омаров, Э.Р.Аскерханова, 1990; В.И.Грищенко, А.Ф.Яковцова, 1991; K.Morin, 1998].
У більшості дослідників ожиріння вагітних асоціюється з формуванням переношування вагітності й макросомії плода, в той час як ряд повідомлень останніх років указує на діаметрально протилежну тенденцію затримку внутрішньоутробного розвитку плода на тлі розвитку хронічних плацентарних порушень [Т.П.Топор, 1996; А.Я.Сенчук и соавт., 1999; J.D.Allan, 1998; R.Norman, A.Clark, 1998].
Надлишкова маса тіла є чинником підвищеного ризику розвитку артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, атеросклеротичних проявів [Ф.Ариас, 1989; Н.А.Егорова, 1998]. Ожиріння веде до зростання таких акушерських ускладнень, як прееклампсія, аномалії пологової діяльності, кровотечі в пологах і ранньому післяпологовому періодах [A.Bray, 1999].
Схильність жінок із ожирінням до розвитку екстрагенітальних захворювань, порушення функції різних систем, часте народження крупних плодів приводить до тих або інших ускладнень вагітності та пологів. Щодо спостереження Н.С.Луценко [2000], частота екстрагенітальної патології в жінок з ожирінням складає 43%, а ускладнення в пологах відзначаються в 89,3% роділь. Перинатальна смертність в групі породіль з ожирінням досягає 13,1‰, а пологові травми (порушення черепно-мозкового кровообігу, кефалогематоми, переломи ключиць) виникають у 4,6-14,2% випадків.
На думку В.К.Олейник [1986], Н.А.Єгорової [1998], жінки з перевищенням маси тіла на 20 % з початку гестаціїі і збільшенням маси під час вагітності відносяться до групи ризику акушерських та перинатальних ускладнень. В той же час, Є.А. Чернуха [1990] вважає загрозливою за розвитком ускладнень вагітності та пологів, переважно, групу жінок з ІІ та, особливо - ІІІ ступенем ожиріння.
Необхідно відмітити, що в іноземних літературних джерелах останніх років нерідко розглядається лише виражене ожиріння («massive оbesity»), як те, що має значення для патологічного перебігу вагітності, пологів і постнатального періоду [A.Queisser-Luft et al., 1998; К.Morin, 1998]. Вітчизняні автори переважно розглядають ожиріння взагалі як чинник ризику розвитку ускладнень. У зв'язку з цим, існують суперечливі дані щодо залежності важкості порушень стану внутрішньоутробного плода від ступеня ожиріння вагітної жінки.
У плаценті гладких жінок виявлені патоморфологічні зміни, супутні до гіпоксії плода [Н.С.Луценко, 1999]. В вагітних з ожирінням дистрес плода при вагітності розвивається у 4,1 разів частіше, а дистрес плода під час пологів у 6,4 разів частіше, ніж у жінок з нормальною масою. Прееклампсія реєструється в 25,3-62,8% гладких вагітних, слабкість пологової діяльності - в 11,718,0%, що призводить до більш частого застосування оперативних втручань в пологах, а також до травматизму новонароджених [Є.А.Чернуха, 1990].
У неонатальному періоді в новонароджених від матерів з ожирінням дизадаптаційний синдром зустрічається у 10,1 разів частіше, ніж у дітей жінок без ожиріння [Н.С.Луценко, 2000]. При цьому відзначається, що стан плода і новонародженого прямо залежить від ступеня виразності ожиріння у матері [В.И.Грищенко, А.Ф.Яковцова, 1991].
Все це обумовлює високу перинатальну смертність та позначається на фізичному розвитку новонароджених [Н.И.Кан, Д.Ф.Каримова, 2001; А.Schindle, 1998; S.Cnattingius et al., 1998; А.Queisser-Luft et al., 1998].
Існують повідомлення, що розвиток хронічного ДВЗ-синдрому у жінок з ожирінням, зумовлений багатьма причинами, зокрема, поразкою калікреїн-кінінової і простагландинової систем, безпосередньою реакцією судинного ендотелію, порушенням синтезу простацикліну, підвищенням гідрофільності мембран еритроцитів, посиленням процесів ПОЛ, призводить до ряду акушерських ускладнень [Г.М.Савельева и соавт., 1986,1991; М.М.Шехтман, 1999; K.M.Sudi et al., 2000]. Проте, в сучасній літературі недостатньо даних про стан плазмово-коагуляційної ланки гемостазу у вагітних з АКО, відсутні дослідження, що відбивають взаємозв’язок між ступенем ожиріння та виразністю зрушень коагуляційного гомеостазу.
Систематизовані дані відносно функціонального стану ФПК вагітних з АКО в аспекті сучасних методик доклінічної діагностики (доплерометричного дослідження матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровотоку, гормонпродукуючої функції плаценти) в літературі останніх років майже не зустрічаються.
Необхідно відзначити, що засоби терапії, які звичайно рекомендуються для лікування жінок з означеною патологією, часто призначаються без урахування функціональних резервів системи гемостазу, що значно зменшує їх ефективність.
Все зазначене підкреслює необхідність подальшого вивчення проблеми вагітності на тлі надлишкової маси тіла, формування критеріїв щодо ступеня ризику розвитку ускладнень при різній виразності ожиріння, розробки методик комплексної пренатальної доклінічної діагностики стану внутрішньоутробного плода та схем їх терапевтичної корекції.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана в відповідності з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету. Тема роботи затверджена на засіданні вченої ради Харківського державного медичного університету від 15.06.2000 р. (протокол №6). Тема дисертації є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 Харківського державного медичного університету «Особливості стану фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок з екстрагенітальною патологією в залежності від віку, терміну вагітності та характеру соматичних захворювань» (№ державної реєстрації 0105U002755).
Автор самостійно вивчав функціональний стан ФПК і системи гемостазу у вагітних з АКО та особливості впливу комплексної інфузійної та оксигенотерапії на досліджувані показники.

Мета та задачі дослідження.
Метою дослідження було покращення доклінічної пренатальної діагностики стану ФПК та змін у системі гемостазу, а також розробка та впровадження в практику алгоритму корекції функціональних та гемореологічних порушень у вагітних з аліментарно-конституціональним ожирінням.
Для досягнення мети поставлені наступні задачі:
1. Виявити сучасні особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з АКО.
2. Вивчити зміни в системі гемостазу вагітних з різним ступенем виразності АКО.
3. Дослідити функціональний стан ФПК у ІІІ триместрі гестації шляхом проведення ультразвукової морфодіагностики ступеня зрілості й стану плаценти, ультразвукової фетометрії та вивчення БПП.
4. Вивчити стан гемодинаміки в судинах ФПК у вагітних з різним ступенем АКО за даними ультразвукової доплерометрії.
5. Дослідити гормонопродукуючу функцію ФПК в залежності від ступеня ожиріння вагітної.
6. Вивчити стан новонароджених від жінок з АКО з визначенням рівня сатурації кисню в ранньому неонатальному періоді, дослідити частоту патологічних станів новонароджених у залежності від ступеня ожиріння матерів.
7. Удосконалити методологію доклінічної пренатальної діагностики стану плода і гемореологічних порушень у вагітних з АКО.
8. Розробити оптимальний комплекс терапевтичних заходів для корекції виявлених порушень у ФПК та системі гемостазу.
Об’єкт дослідження: аліментарно-конституціональне ожиріння I-II-III ступеня у вагітних.
Предмет дослідження: система гемостазу; ендокринна функція ФПК; БПП; антропометричні показники внутрішньоутробного плода; ультразвукова морфоструктура плаценти; гемодинаміка матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровотоку; рівень сатурації кисню.
Методи дослідження: клініко-статистичні; ультразвукове сканування; кардіотокографія; визначення рівня гормонів (Е, П, ПЛ, Прл) радіоімунологічним методом; ультразвукова доплерометрія матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровотоку; поширена коагулограма; пульсоксиметрична технологія визначення рівня сатурації кисню в новонароджених.
Наукова новизна отриманих результатів.
У результаті проведеної роботи вперше встановлена залежність між змінами в системі гемостазу та функціональним станом ФПК у вагітних з різним ступенем виразності АКО. Уперше вивчені особливості гемодинаміки в матково-плацентарних та пуповинних судинах при АКО I-II-III ступеня, одержані дані щодо відповідності гемодинамічних порушень ступені ожиріння вагітних.
Уперше встановлено, що прогресування ожиріння супроводжується підвищенням частоти дистресу плода при вагітності та під час пологів, що підтверджується зниженням рівня сатурації кисню в ранньому неонатальному періоді.
Проведені дослідження дозволили удосконалити методологію доклінічної пренатальної діагностики функціональних порушень ФПК і гемокоагуляційних змін у вагітних жінок та розробити адекватний лікувальний підхід.
Уперше науково доведено та обгрунтовано доцільність комплексної інфузійної та оксигенотерапії в профілактиці дистресу плода та лікуванні гемокоагуляційних змін і функціональних порушень ФПК у вагітних з АКО.
Практичне значення отриманих результатів.
На основі проведених досліджень розроблено комплекс заходів для ранньої доклінічної діагностики порушень судинно-тромбоцитарного та плазмово-коагуляційного гемостазу, а також функціонального стану ФПК. Розроблено та впроваджено комплексну методику лікування вагітних з АКО, яка дозволяє нормалізувати функцію ФПК, покращити стан системи гемостазу.
Одержані автором дані, що стосуються діагностичної та терапевтичної тактики у вагітних з АКО різного ступеня, впроваджені в роботу відділення патології вагітності КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня», відділення патології вагітності КУОЗ «Міський клінічний пологовий будинок із неонатальним стаціонаром», пологового відділення КУОЗ «Пологовий будинок №1 Дзержинського району» м. Харкова, пологового відділення КП «Золочівська центральна районна лікарня», пологового відділення Ново-Водолазької центральної районної лікарні.
Особистий внесок здобувача.
Дисертантом самостійно здійснювалося клініко-лабораторне обстеження вагітних з використанням методів УЗС, кардіотокографії, радіоімунологічного дослідження. Особисто розроблена комплексна методика лікування вагітних жінок з АКО. Проведено статистичну обробку, узагальнення та аналіз отриманих результатів, сформульовані наукові положення і висновки дисертації. Співавтори робіт, що були опубліковані, надавали консультативну допомогу щодо методичних та теоретичних питань.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів Харківської області (2001), спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 ХДМУ (2002), конференціях молодих вчених ХДМУ «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2001, 2002, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Фармацевтична опіка в перинатології» (Харків, 2003), І конференції Харківської обласної клінічної лікарні (2002), ІІ конференції Харківської обласної клінічної лікарні (2003), міжвузівській конференції молодих вчених ХДМУ «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині» (Харків, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007).
Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 Харківського державного медичного університету (2006).
Публікації.
Результати дисертаційних досліджень опубліковані в 11 наукових працях, з них 7 - в виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 у збірниках матеріалів наукових конференцій та з'їздів.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені дані щодо покращення доклінічної пренатальної діагностики функціонального стану ФПК та системи гемостазу у вагітних з аліментарно-конституціональним ожирінням з розробкою та впровадженням у практику алгоритму корекції гемореологічних порушень та дистресу плода при вагітності.
1. Сучасні особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з АКО складаються з підвищення частоти таких патологічних станів як загрозливий викидень (30%), прееклампсія (36,6%), аномалії пологової діяльності (27,5%), несвоєчасне відходження навколоплідних вод (37,5%), олігогідрамніон (23,3%), СЗРВП (23,3%), травми м'яких тканин пологових шляхів (42,5%), підвищена (у середньому на 35%) крововтрата. Частота означених станів корелює зі ступенем ожиріння та більш виражена при АКО ІІ і ІІІ ступеня.
2. Розвиток змін у системі гемостазу вагітних з АКО залежить від ступеня ожиріння. Найбільш виражені зміни відбуваються у вагітних з масивним ожирінням, у той час як показники плазмових чинників згортання крові при АКО I ступеня достовірно не відрізняються від контрольних. У вагітних з АКО II-III ступеня виявляються порушення в судинно-тромбоцитарній, а також у плазмово-коагуляційній ланках гемостазу (підвищення агрегації тромбоцитів з колагеном до 148,3±4,0% при ІІ ступені та до 150,3±7,2% при ІІІ ступені АКО, зниження концентрації АТ-ІІІ до 92,2±0,8% та до 91,4±3,5% - у вагітних з АКО ІІ і ІІІ ступеня відповідно), що є патогенетичною основою для наступного розвитку синдрому хронічного ДВЗ крові та ХПН.
3. Стан ФПК в ІІІ триместрі гестації у вагітних з АКО, переважно ІІ-ІІІ ступенів, характеризується невідповідністю ступеня зрілості плаценти гестаційному терміну, розвитком ехографічних змін у плаценті (ехо-структурні зміни хоріальної і децидуальної оболонок та паренхіми дифузного характеру), її хронічною функціональною недостатністю, що проявляється збільшенням частоти СЗРВП у середньому на 49,1% та прогресивним зниженням сумарної бальної оцінки БПП за мірою зростання ступеня ожиріння: на 13,2% при АКО І ступеня (різниця з групою контролю статистично не достовірна, р>0,05) та на 34,4% і 36,4% у вагітних з АКО ІІ та ІІІ ступенів відповідно (у порівнянні з контролем р<0,05).
4. Стан гемодинаміки в судинах ФПК у вагітних з ожирінням характеризується формуванням резистентності матково-плацентарних та пуповинних судин з прогресуванням гемодинамічних порушень від Іа стадії при ожирінні І ступеня до ІІІ стадії при ожирінні ІІ і ІІІ ступеня. Відхилення СДВ КШК в МА у вагітних з АКО І ступеня від значень контрольної групи склало 10,3±0,06%, при II та ІІІ ступенях - відповідно 59,7±0,41% і 59,7±0,57%. Зміни СДВ КШК в АП також були значними у вагітних із ІІ та ІІІ ступенями ожиріння й склали відповідно 77,3±0,75% та 77,3±0,65%, у той час як при ожирінні I ступеня відхилення від контролю не виявлені (р>0,05).
5. При збільшенні ступеня АКО відбувається прогресивне зниження концентрації гормонів ФПК та гіпофізу: тенденція до розвитку гіпогормонального стану у вагітних з АКО I ступеня перетворюється при масивному ожирінні на виражений дефіцит ПЛ, П, Е, та Прл, який корелює з даними БПП та потребує корекції. У вагітних з ІІ та ІІІ ступенем АКО відзначено зниження рівня П на 25,6±0,3% та 35±0,3% відповідно, Е на 26,1±0,7%, дефіцит Прл склав 33,2±0,2%, ПЛ - 19,7±0,3% в порівнянні з контролем (р<0,05).
6. Серед патологічних станів новонароджених від матерів з ожирінням переважають респіраторний дистрес-синдром, який супроводжується зниженням рівня сатурації кисню в ранньому неонатальному періоді (до 87,8±2,4% і 87,9±3,5% при АКО ІІ та ІІІ ступеня відповідно, у порівнянні з контролем р<0,05) та пологові травми. Патологічні стани новонароджених більш виражені в жінок з АКО ІІ-ІІІ ступеня, тоді як при ожирінні матерів І ступеня стан новонароджених не відрізняється від показників контрольної групи.
7. Удосконалення методології доклінічної пренатальної діагностики стану плода й гемореологічних порушень у вагітних з АКО полягає в обов’язковому комплексному дослідженні у ІІІ триместрі гестації поширеної коагулограми з визначенням агрегації тромбоцитів з колагеном і концентрації АТ-ІІІ, визначенні рівня П, ПЛ, Е, Прл у сироватці крові, показників ультразвукової фетометрії, БПП, матково-плацентарної та плацентарно-плодової гемодинаміки. Відхилення рівня гормонів на 20% та більше, виникнення патологічних спектрів кровотоку, наявність гіперагрегації тромбоцитів з колагеном та гіперкоагуляційних зрушень за зовнішнім та внутрішнім шляхами згортання, розвиток СЗРВП та зниження сумарної оцінки БПП до 5-6 балів є показанням до призначення комплексної дезагрегаційної, інфузійної та кисневої терапії.
8. Розроблений комплекс заходів для корекції виявлених порушень дозволяє поліпшити показники системи гемостазу (подовжити час згортання, час рекальцифікації, знизити агрегацію тромбоцитів з колагеном) та функціонального стану ФПК (підвищити концентрацію ПЛ на 28,2%, П - на 38,1%, Е - на 20,1%, Прл - на 23,6%, нормалізувати індекси судинного опору маткових та пуповинних артерій) у середньому в 4,3 рази скоріше, ніж при традиційному лікуванні, досягти нормалізації показників фетальної біофізичної активності, знизити частоту патологічних станів новонароджених у середньому на 17,9%, а пологову крововтрату - до рівня показників контрольної групи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітних жінок з вираженим АКО (ІІ-ІІІ ступінь) необхідно відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень перебігу вагітності та пологів. З метою доклінічної діагностики гемореологічних порушень у вагітних та дистресу плода при вагітності необхідно вивчати поширену коагулограму з визначенням рівня агрегації тромбоцитів з колагеном та концентрації АТ-ІІІ, БПП, проводити ультразвукову фетометрію, доплерометрію судин ФПК, визначення концентрації гормонів ФПК.
2. Зниження сумарної бальної оцінки БПП (особливо з розвитком СЗРВП), виникнення патологічних спектрів КШК у маткових та пуповинних судинах, зниження гормонопродукуючої функції плаценти та гіпофізу вагітної більш ніж на 20% від нормативних показників, а також підвищення агрегації тромбоцитів з колагеном і зниження концентрації АТ-ІІІ у вагітних жінок з АКО слід вважати доклінічними ознаками функціональних порушень ФПК.
3. Означені зміни є показанням для призначення комплексної дезагрегаційної, інфузійної та кисневої терапії. До її складу необхідно включати внутрішньовенні інфузії актовегіну (5 мл на 200 мл 5% розчину глюкози через день №5) та інстенону (2 мл на 200 мл 5% розчину глюкози через день №5), ацетилсаліцилову кислоту (50 мг на добу протягом 10 днів). У комплексі лікування слід призначати сеанси кисневої терапії в режимі ГБО при надмірному тиску 0,5-1 ата через день протягом 60 хвилин №4.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абдурахманов Ф.М. Циркуляторная адаптация системы гемостаза к гестационному процессу // Акушерство и гинекология. − 1989. − № 11. − С. 6-10.
2. Абрамченко В.В. Ведение беременности и родов высокого рискат / В.В. Абрамченко, А.Г.Киселев , О.О. Орлова. − СПб: Логос, 1995. − 186 с.
3. Агеева М.И. Диагностические возможности допплерометрии в изучении плацентарного кровообращения и гемодинамики плода / М.И. Агеева, И.А. Озерская // Вестн. медицины. − 1995. − № 5. − С. 11-12.
4. Айламазян Э.К. Антиоксиданты в комплексной терапии позднего токсикоза и связянной с ним хронической гипоксии плода // Акушерство и гинекология. − 1991. − № 3. − С.30-34.
5. Аль Садык А.А. Оценка эффективности актовегина в лечении внутриутробной задержки развития плода.: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Рос. гос. мед. ун-т. − М., 1995. − 22 с.
6. Аржавкина И.Д. Некоторые особенности течения родов и гемокоагуляции у тучных женщин.: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Минск. мед. ин-т. − Минск, 1975. − 20 с.
7. Афанасьева Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В. Афанасьева, А.Н.Стрижаков // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. − 2004. − Т. 3, № 2. − С. 7-13.
8. Баграмян Э.Р. Оценка эндокринной функции плаценты и фетоплацентарного комплекса (клиническая лекция) // Акушерство и гинекология. − 1988. − № 7. − С. 10-13.
9. Баранов Н.Г. Ожирение (причины, проявления заболевания, осложнения, предупреждение и лечение). − М.: Знание, 1972. − 187 с.
10. Барашнев Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы // Акушерство и гинекология. − 1991. − № 11. − С. 13-21.
11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. − М.: Медицина, 1988. − 528 с.
12. Беюл Е.А. Ожирение / Е.А. Беюл, В.А. Оленева, В.А. Шатерников. − М.: Медицина, 1986. − 190 с.
13. Біофізичний моніторинг плода / Л.Б. Маркін, Б.М. Венцківський, К.В. Воронін та ін. − Львів: Світ, 1993. − 68 с.
14. Васюкова Е.А. Этиопатогенетические аспекты ожирения у детей / Е.А. Васюкова, Э.П. Касаткина // Материалы респ. науч. конф. по детской эндокринологии. − Ростов н/Д, 1982. − С. 40-41.
15. Вдовиченко Ю.П. Прогнозирование и профилактика перинатальных потерь / Ю.П. Вдовиченко, Д.Р. Шадлун // Междунар. мед. журн. − 2002. − № 4. − C. 96-99.
16. Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности / Ю.С. Паращук, О.В. Грищенко, И.В. Лахно и др. − Х.: Торнадо, 2001. − 115 с.
17. Вейн А.М. Ожирение / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская // Междунар. мед. журнал. − 2000. − № 1. − С. 90-93.
18. Венцковский Б.М. Плацентарная недостаточность / Б.М. Венцковский, В.Г. Жегулович // Неотложное акушерство / Под ред. Г.К. Степанковской, Б.М. Венцковского. − К.: Здоров’я, 1994. − С. 62-85.
19. Вовк I.Б. Сучаснi проблеми планування сiм’ї в Українi // Перинатологiя та педiатрiя. − 1999. − № 1. − С. 8-9.
20. Гемореология в акушерстве / Г.М. Савельева, Г.М. Дживелегова, Р.И. Шалина, И.И. Фирсов. − М.: Медицина, 1986. − 92 с.
21. Гестозы: Руководство для врачей / Б.М.Венцковский, В.Н.Запорожан, А.Я.Сенчук, Б.Г. Скачко. ­− М.: Мед. информ. агентство, 2005. − 312 с.
22. Гилязутдинова З.Ш. Эндокринные заболевания и беременность // Экстрагенитальная патология и беременность: Практ. руководство / Под ред. д-ра мед. наук, проф. З.Ш. Гилязутдиновой. − М.: «Медпресс», 1998. − 127 с.
23. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного / Под ред. Г.К. Степанковской . − Кишинев, 2000. − 54 с.
24. Годлєвська Н.А. Застосування вобензиму у вагітних з різними ступенями ожиріння / Н.А. Годлєвська, В.В. Камінський, С.І. Жук // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 1998. − № 6. − С. 116-118.
25. Гойда Н.Г. Державна політика України щодо збереження репродуктивного здоров’я // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 1998. − № 2. − С. 72-73.
26. Гойда Н.Г. Перинатальна патологія у новонароджених на сучасному етапі / Н.Г. Гойда, О.Г. Сулима // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 1999. − № 4. − С. 15.
27. Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода. − Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 1990. − 119 с.
28. Гребова Л. Прогноз репродуктивной функции у девушек с разным морфотипом и конституционально-экзогенным ожирением / Л. Гребова, Н. Дмитриева // Врач. − 1998. − № 7. − С. 27-29.
29. Григорян Г.А. Погнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии.: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / 1 Моск. мед. ин-т им. М.М. Сеченова. − М., 1990. − 23 с.
30. Грищенко В. И. Крупный плод / В. И. Грищенко, А. Ф. Яковцова. − К.: Здоров’я, 1991. 183 с.
31. Грищенко В.И. Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС плода: профилактика и реабилитационная терапия в период ранней новорожденности / В.И. Грищенко, О.В. Мерцалова, В.В. Лазуренко // Междунар. мед. журн. − 2004. − № 1. − С. 88-90.
32. Грищенко В.И. Состояние и проблемы современной перинатальной медицины / В.И. Грищенко, Н.А. Щербина // Харьк. мед. журн. − 1996. − № 1-2. − С. 8-10.
33. Грищенко В.И. Этиопатогенез позднего гестоза / В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, О.П. Липко // Междунар. мед. журн. − 2000. − Т. 6, № 4. − С. 59-62.
34. Грищенко В.І. Стан плодів у вагітних з ожирінням за даними кардіотокографії / В.І. Грищенко, Н.С. Луценко // Педіатрія, акушерство і гінекологія. − 1995. − № 1. − С. 45-47.
35. Громова А.М. Стан системи гемостазу у жінок з варикозною хворобою при розродженні із застосуванням аутоплазми / А.М. Громова, О.І. Березан // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 2003. − № 4. − С. 64-68.
36. Громыко Г.Л. Актовегин. Опыт применения в акушерской практике. − С­Пб.: ОЛБИС, 2000. − 70 с.
37. Громыко Г.Л. Дифференцрованный подход к лечению плацентарной недостаточности (на примере лечения верапамилом и актовегином): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01., 14.00.16 / НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Рос. АМН. − С­Пб., 1995. − 22 с.
38. Громыко Г.Л. Современные представления о механизмах регуляции кровообращения в плаценте при физиологической и осложненной беременности / Г.Л. Громыко, А.О. Шпаков // Вестн. Рос. ассоц. акушеров и гинекологов. − 1995. − № 4. − С. 35-41.
39. Гулямова М.Т. Вегетативная и мембранзависимая характеристика адаптивных реакций в системе мать-плацента-плод у беременных с ожирением.: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / МЗ Респ. Узбекистан. НИИ акушерства и гинекология. − Ташкент, 1994. − 20 с.
40. Диференційований підхід до профілактики та лікування порушень у системі мати-плацента-плід / Ю.П. Вдовиченко, Д.Р. Шадлун, Л.Г. Бородавко, Н.П. Пуга // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 2001. − № 2. − С.72-73.
41. Добротина А.Ф. Факторы риска, определяющие развитие плода у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением / А.Ф. Добротина, М.А. Шахова // Нижегород. мед. журнал. − 1991. − № 1. − С. 16-21.
42. Дубоссарская З.М. Эндокринное бесплодие у женщин: патофизиологические механизмы и подходы к лечению // Лікування та діагностика. − 2002. − № 1. − С. 39-45.
43. Дуда И.В. Эндокринная патология и беременность / Дуда И.В., Дуда В.И. // Клиническое акушерство. − Мн.: Выш. шк., 1997. − С. 330-356.
44. Евсеенко Д.А. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии / Д.А. Евсеенко, Ю.В. Ещенко // Педиатрия. − 2002. − № 1. − С. 5-9.
45. Егорова Н.А. Течение беременности у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением // Нижегород. мед. журнал. − 1993. − № 2. − С. 65-67.
46. Егорова Н.А. Экзогенно-конституциональное ожирение и беременность // Нижегород. мед. журнал. − 1998. − № 1. − С. 101-108.
47. Ельцова-Стрелкова Л.И. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового пери ода / Л.И. Ельцова-Стрелкова, А.Л. Мищенко, М.Т. Шенгелая // Акушерство и гинекология. − 1987. − № 12. − С. 3-5.
48. Ефимов А.С. Ожирение. − К.: Здоровье, 1978. − 272 с.
49. Ефимов В.С. Механизмы воздействия на тромбоциты основных индукторов агрегации, применяемых в диагностике различных осложений беременности. − М.: Теория и практика, 1996. − 76 с.
50. Закиров И.З. Ожирение и беременность / И.З. Закиров, В.И. Мордухович // Акушерство и гинекология. − 1985. − № 4. − С. 9-12.
51. Запорожан В.М. Методологічні підходи до оцінки тяжкості гестозу / В.М. Запорожан, В.Л. Кожаков // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 2001. − № 6. − С. 101-106.
52. Запорожан В.М. Плацентарна недостатність і ії вплив на плід / В.М. Запорожан, Р.Ф. Макулькін, А.І. Даниленко // Одес. мед. журн. − 1999. − № 4. − С. 82-84.
53. Зорин И.Г. Изучение некоторых показателей иммунного статуса и состояния клеточных мембран у беременных с ожирением / И.Г. Зорин, Л.П. Бакулева, А.А. Нестерова // Акушерство и гинекология. − 1993. − № 4. − С. 50-51.
54. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. − Мн.: Беларусь, 1991. − 302 с.
55. Иванченко С.А. Некоторые биохимические механизмы метаболических нарушений при гестозе // Лікарська справа. − 1999. − № 6. − С. 19-20.
56. Исаева А.Д. Макросомия плода у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением / А.Д. Исаева, В.К. Олейник // Акушерство и гинекология. − 1987. − № 10. − С. 61-62.
57. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. − М.: Триада-Х, 1997. − 480 с.
58. Казанцева Н.В. Клинико-иммунологические и метаболические аспекты в системе мать-плацента-плод-новорожденный при ожирении.: Автореф. дисканд. мед. наук: 14.00.09 / Том. гос. мед. ин-т. − Томск, 1992. − 27 с.
59. Кан Н.И. Сравнительные аспекты течения беременности и родов у женщин с ожирением / Н.И. Кан, Д.Ф. Каримова // Пробл. беременности. − 2001. − № 4. − С. 26-29.
60. Кан Н.И. Характеристика структурно-функциональной организации клеточных мембран в системе мать-плод у женщин с ожирением / Н.И. Кан, В.И. Крылов // Рос. вестн. перинатологи и педиатрии. − 2002. − Т. 47, № 1. − С. 59-60.
61. Качалина Т.С. Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением / Т.С. Качалина, Н.А. Егорова, А.В. Сошникова // Нижегород. мед. журн. − 1998. − № 3. − С. 64-67.
62. Квиткова Л.В. Показатели некоторых обменных процессов и их ценность в прогнозировании исхода беременности и родов у женщин с ожирением / Л.В. Квиткова, Г.А. Ушакова // Акушерство и гинекология. − 1983. − № 3. − С. 17-20.
63. Кирющенков П.А. Влияние противотромботической терапии, проводимой у беременных с плацентарной недостаточностью, на состояние системы гемостаза плода // Акушерство и гинекология. − 1990. − № 11. − С. 64-65.
64. Клебан В.И. Прогнозирование акушерской патологии у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. − К.: Здоров’я, 1992. − 1991. − 70 с.
65. Клещеногов С.А. Нейрогуморальные взаимоотношения при физиологически протекающей беременности: обор / С.А. Клещеногов, А.Н. Флейшман // Рос. вестник акушера-гинеколога. − 2001. − Т. 1, № 3. − С. 25-31.
66. Ковтуненко Р.В. Новорожденый с крупной массой / Р.В. Ковтуненко, З.Н. Жарикова, Д.К. Рукавишникова. К.: Здоров’я, 1992. − 112 с.
67. Коломийцева А.Г. Прогнозирование и профилактика осложнений беременности / А.Г. Коломийцева, Л. В. Деденко, Т.С. Черненко // Педіатрія, акушерство і гінекологія. − 1990. − № 1. − С. 32-36.
68. Конычева Е.А. Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом на фоне инфузионной терапии / Е.А. Конычева, С.Д. Данаева, Г.Ф. Сумская // Акушерство и гинекология. − 1997. − № 1. − С. 19-22.
69. Кравец Е.Б. Клинико-метаболическая адаптация плода при ожирении матери / Е.Б. Кравец, Ю.Б. Лишманов, Н.В. Казанцева // Педиатрия. − 1992. − № 2. − С. 107-108.
70. Кравец Е.Б. Особенности плодов и новонароджених, родившихся у матерей с ожирением / Е.Б. Кравец, Н.В. Канская, Н.В. Казанцева // Материнство и детство. − 1992. − Т. 37, № 1. − С. 34-36.
71. Кузьміна І.Ю. Можливості доплерометрії у дослідженні плодово-плацентарного кровообігу // Лікарська справа. − 1998. − № 6. − С. 24-27.
72. Курышева К.А. Доклиническая диагностика угрозы невынашивания беременности и поздних гестозов у беременных с нормальной массой тела и ожирением / К.А. Курышева, Г.А. Колгушкин, Г.Р. Георгадзе // Акушерство и гинекология. − 1994. − № 2. − C. 17-19.
73. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В. Меньшикова. − М.: Медицина, 1987. − 272 с.
74. Логвиненко А.В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в третьем триместре нормально развивающейся беременности // Акушерство и гинекология. − 1990. − № 9. − C. 18-22.
75. Луценко Н.С. Акушерская патология и морфологические особенности плаценты при ожирении рожениц // Акушерство и гинекология. − 1983. − № 7. − C. 50-53.
76. Луценко Н.С. Акушерские аспекты ожирения. − Запорожье: Просвіта, 2000. − 160 с.
77. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. − К.: Здоров`я, 1986. − 106 с.
78. Луценко Н.С. Влияние гормональной терапии фетоплацентарного комплекса беременных с ожирением на состояние плода // Юбил. сб. науч. тр., посвящ. 10-летию каф. дет. болезней педиатр. фак. ЗГМУ «Акт. пробл. педиатрии». − Запорожье, 1995. − С. 25-26.
79. Луценко Н.С. Использование нетрадиционной терапии в оптимизации состояния плода у беременных с ожирением // Юбил. сб. науч. тр., посвящ. 10-летию каф. дет. болезней педиатр. фак. ЗГМУ «Акт. пробл. педиатрии». − Запорожье, 1995. − С.26-27.
80. Луценко Н.С. Прогнозирование массы плода у беременных с ожирением по данным клинической биометрии // Вестн. проблем соврем. биологии. − 1995. − № 1. − С. 90-93.
81. Луценко Н.С. Состояние гормонального гомеостаза, пероксидации и роль санаторных факторов в их коррекции у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением: Дисд-ра мед. наук: 14.01.01. / Харьк. мед. ун-т − Х., 1995. − 227 с.
82. Луценко Н.С. Состояние фето-плацентарной системы и прогнозирование массы плода у беременных с ожирением и гестозом / Н.С. Луценко, Л.В. Коломейчук // Тез. докл. Пленума правл. науч. о-ва акушеров-гинекологов УССР «Антенатальная охрана плода и пути снижения перинатальной смертности». − К., 1989. − С. 88-89.
83. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. − М.: Медицина, 1993. − 159 с.
84. Магомедханова Д.М. Особенности гемодинамики у беременных с ожирением. − Махачкала.: Даг. кн. изд-во, 1989. − 129 с.
85. Макацария А.Д. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике / А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко // Акушерство и гинекология. − 1985. − № 10. − C. 71-77.
86. Маркін Л.Б. Сучасні методи діагностики стану плоду / Л.Б. Маркін, І.О. Макагонов, В.В. Рибинок // Педіатрія, акушерство і гінекологія. − 1990. − № 1. − C. 39-41.
87. Медведев В.П. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной и избыточной массой тела при неосложненной беременности / В.П. Медведев, Т.В. Астахова, М.С. Кирсанов // Вопр. охраны материнства и детства. − 1991. − Т. 36, № 7. − С. 49-53.
88. Медведев М.В. Сравнительные данные допплерометрического изучения плацентарного кровообращения и морфологии плаценты / М.В. Медведев, М.И. Агеева, М.А. Кадыров // Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологии. − 1990. − № 9. − С. 49-51.
89. Медведев М.В., Стрижакова М.А. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологическом и осложненном течении беременности / М.В. Медведев, М.А. Стрижакова // Акушерство и гинекология. − 1991. − № 10. − C. 3-6.
90. Медведь В.И. Трудные вопросы экстрагенитальной патологии беременных: взгляд терапевта // Журн. АМН України. − 1997. − Т. 3, № 4. − С. 599-611.
91. Мерцалова О.В. Допплерометрична оцінка кровообігу у системі мати-плацента-плід у діагностиці гіпоксичних уражень ЦНС плода у вагітних високого ризику // Укр. радіол. журн. − 2000. − № 8. С.142-145.
92. Мерцалова О.В. Допплерометричні та ехокардіографічні дослідження у комплексній оціцнці ступеня тяжкості гіпоксичних уражень центральної нервової системи плода // Укр. радіол. журн. − 2000. − № 6. С. 42-44.
93. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. − М.: Медицина, 1999. − 448 с.
94. Милованов А.П. Плацента регулятор гемостаза матери / А.П. Милованов, П.А. Кирющенков, Р.Г. Шмаков // Акушерство и гинекология. − 2001. − № 3. − С. 3-6.
95. Михайленко Е.Т. Биохимия родового акта и его регуляция / Е.Т. Михайленко, М.Д. Курский, В.В.Чуб. − К.: Здоров’я, 1980. − 183 с.
96. Николаева Е.И. Прибавка массы тела во время беременности в зависимости от соматических типов женщин / Е.И. Николаева, О.К. Николаев, В.Г. Петухов // Акушерство и гинекология. − 1990. − № 7. − № 3. − С. 24-28.
97.&nbs