ПРОГНОЗ ТА ПРОФІЛАКТИКА МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ У ЖІНОК З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

На правах рукопису

БОГАЧОВ ЕДУАРД ІГОРОВИЧ

УДК: 618.5-089.888.61:616-085

ПРОГНОЗ ТА ПРОФІЛАКТИКА МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ У ЖІНОК З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ

14.01.01 АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Григоренко П.П.

Вінниця-2007

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ . 4
ВСТУП.5
РОЗДІЛ 1. ПРЕЕКЛАМПСІЯ, ПРОГНОЗ ДЛЯ МАТЕРІ ТА ПЛОДА
(огляд літератури).. 11
1.1 Соціально-медичні аспекти прееклампсії 11
1.2 Плацентарна недостатність у жінок з прееклампсією .16
1.3 Матка як об’єкт пологів у жінок з прееклампсією 23
1.4 Імунологічні аспекти вагітності, ускладненої прееклампсією 26
РОЗДІЛ 2. ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 33
2.1 Об’єкт дослідження 33
2.2 Методи дослідження 47
РОЗДІЛ 3. ІМУНОЦИТОКІНОВІ ВЗАЄМОВІДНОСИНИ У
ВАГІТНИХ ТА ПОРОДІЛЕЙ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ 59
3.1 Стан імунної системи у вагітних та породілей з прееклампсією ... 59
3.2 Рівень інтерлейкінів у вагітних та породілей з прееклампсією ..71
РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ГІСТОЛОГІЧНОЇ ТА ЕЛЕКТРОННО-
МІКРОСКОПІЧНОЇ СТРУКТУРИ МІОМЕТРІЯ У ЖІНОК З
ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ РОЗРОДЖЕНИХ КЕСАРЕВИМ РОЗТИНОМ...... 83
4.1 Гістологічна структура міометрія нижнього сегмента матки
у жінок з прееклампсією 83
4.2 Ультраструктурні зміни в міометрії у жінок з прееклампсією,
розроджених кесаревим розтином .. 87
РОЗДІЛ 5. СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ ДО ОПЕРАТИВНОГО РОЗРОДЖЕННЯ.... 101
5.1 Особливості кардіотокографічних досліджень у жінок в залежності
від ступеня важкості прееклампсії 101
5.2 Біофізичний профіль та показники доплерометрії у вагітних
з середньою та важкою прееклампсією перед кесаревим розтином .. 103

5.3 Результати ультразвукової плацентографії та аналіз
патогістологічних даних послідів у жінок з прееклампсією .. 107
РОЗДІЛ 6. ОСОБЛИВОСТІ ГОМЕОСТАЗУ ТА ГЕМОСТАЗУ У ЖІНОК З
ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ. ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ ПО
ПРОФІЛАКТИЦІ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ ПІСЛЯ КЕСАРЕВОГО
РОЗТИНУ .......................................................................................................... 112
6.1 Стан червоної крові та рівнів циркулюючих крові до
та після кесаревого розтину у жінок з прееклампсією . 112
6.2 Гемостаз у вагітних та породілей з прееклампсією,
розроджених кесаревим розтином ... 116
6.3 Лікувально-профілактичні заходи маткових кровотеч після
оперативного розродження у жінок з прееклампсією ....... 121
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ .. 130
ВИСНОВКИ ... 150
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ .... 152
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ .. 155

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
САТ систолічний артеріальний тиск
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
ОЦК об’єм циркулюючої крові
ОЦЕ об’єм циркулюючих еритроцитів
ОЦП об’єм циркулюючої плазми
ПРПО передчасний розрив плодових оболонок
CD кластери диференціровки
CD3+ Т - лімфоцити
CD4+ Т - хелпери
CD8+ Т - супресори
CD16+ натуральні кілери
CD22+ В - лімфоцити
І Р І імунорегуляторний індекс
IgA імуноглобулін А
IgM імуноглобулін М
IgG імуноглобулін G
ІЛ-1в інтерлейкіни 1в
ІЛ-2 інтерлейкіни 2
ІЛ-4 інтерлейкіни 4
ІЛ-6 інтерлейкіни 6
ФНП-б фактор некрозу пухлин-б
АФС антифосфоліпідний синдром
АЧТЧ активований частковий тромбіновий час
КТГ кардіотокографія
С/Д систоло-діастолічне співвідношення
П І пульсаційний індекс
І Р індекс резистентності
ЦПВ цереброплацентарне відношення
ЗВУР затримка внутришньоутробного розвитку

ВСТУП
Прееклампсія це патологічний стан, який ускладнює протікання вагітності та характеризується порушенням судинної, нервової, ендокринної, імунної систем, гомеостазу, гемостазу, порушенням функції нирок, печінки, плаценти, головного мозку. Різними метаболічними змінами адаптаційних систем організму жінки [33; 49; 62; 66; 144]. Прееклампсія розглядається як системна ендотеліальна дисфункція, яка супроводжується активацією тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу,з системною запальною реакцією, з підвищеною продукцією прозапальних та зниженням протизапальних цитокінів [197; 239; 250; 257]. Зменшується синтез простацикліну та збільшується рівень тромбоксану, в результаті чого підсилюється вазо-констрикторний ефект та активується адгезія та агрегація тромбоцитів [14; 199; 238; 295].
У світі кожного року материнські втрати при пізніх гестозах складають близько 50 тис. жінок, 25,2% випадків пов’язані з матковими кровотечами [195; 213; 246]. Прееклампсія та еклампсія займає 2-3 місце в структурі материнської смертності [109; 117].
Раціональним методом розродження жінок з важкими гестозами є кесарів розтин [236; 319; 320]. Частота кесаревого розтину у жінок з важкою прееклампсією та еклампсією складає 50,0-86,0% [22; 60; 113].
Найбільш частим ускладненням абдомінального розродження є кровотеча, частота якої в 4 рази вища, ніж після природних пологів [2; 116; 131]. Кровотеча більше 1000 мл при кесаревому розтині зустрічається в 14 разів частіше, ніж при розродженні природним шляхом (70,4%) [7; 78; 105;130; 137].
Для профілактики ускладнень кесаревого розтину операція повинна бути виконана з дотриманням наступних принципів: ретельний гемостаз, уникнення травматизації тканин, мінімізація шовного матеріалу, скорочення часу операції, профілактика інфікування рани [39; 40; 41].
Попередити подальший розвиток прогресування прееклампсії або зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів можливо при правильному підборі інфузійно-трансфузійних середовищ [52; 144].
Для прееклампсії характерна наявність гіперкоагуляційного синдрому [297; 298], який характеризується ендотеліозом з різкою активацією судинно-тромбоцитарного гемостазу та пригніченням фібринолізу (хронічний ДВЗ-синдром). У таких породілей невелика за об’ємом крововтрата (10,0-15,0% ОЦК) може спровокувати гострий ДВЗ-синдром з гіпокоагуляційною фазою [162; 308].
Ряд аспектів даної проблеми залишається дискусійним та недостатньо вивченим. До цього часу не визначені патогенетичні механізми гіпотонії матки у жінок з прееклампсією при кесаревому розтині.Недостатньо обгрунтовані показання та протипоказання до використання рефортану та гелофузину у породілей з прееклампсією після оперативного розродження. Все це визначило актуальність даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, є фрагментом пла-нової науководослідної роботи кафедри акушерства та гінекології факуль-тету післядипломної освіти „Кесарів розтин при строковому та передчасному розродженні. Стан фетоплацентарного комплексу, профілактика ускладнень”. № державної реєстрації 0199U003888.
Мета дослідження. Визначити деякі патогенетичні механізми гіпотонії матки у жінок з прееклампсією, розродженних кесаревим розтином, на основі вивчення імуноцитокінового статусу, електронномікроскопічної структури міометрія і плаценти, внутрішньоутробного стану плода, гомеостазу та гемостазу. На основі отриманних даних розробити методи профілактики маткових кровотеч до та під час операції кесаревого розтину у жінок з прееклампсією.

Завдання дослідження.
1. На основі аналізу протікання вагітності та пологів з прееклампсією визначити фактори ризику маткових кровотеч при оперативному розродженні.
2. Дослідити стан імунної системи та інтерлейкінів у вагітних та породілей з прееклампсією розроджених кесаревим розтином.
3. Оцінити характер гістологічних та електронномікроскопічних змін міо-метрія та плаценти у жінок з прееклампсією.
4. Проаналізувати стан внутрішньоутробного плода у вагітних жінок та плаценти у породіль в залежності від важкості прееклампсії.
5. Вивчити показники гомеостазу та гемостазу до та після операції з використанням плазмозамінників рефортану та гелофузину.
6. Науково обґрунтувати та розробити методи превентивної профілактики та лікування маткових кровотеч у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні.
Об’єкт дослідження. Маткові кровотечі після кесаревого розтину у породіль з прееклампсією.
Предмет дослідження. Вагітність з прееклампсією, кесарів розтин, імуноцитокіновий статус, морфологія матки та плаценти, внутрішньо-утробний плід, гомеостаз та гемостаз.
Методи дослідження. Клінічний для вивчення стану важкості пре-еклампсії, імуноферментний для оцінки імунної системи та інтерлейкінів, гістологічний та електронномікроскопічний для оцінки змін в міометрії, су-динній системі та плаценті, ультрасонографічний для оцінки стану внут-рішньоутробного плода, лабораторний для моніторингу за біохімічними по-казниками гомеостазу та гемостазу, статистичний для визначення статис-тичної достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, частоту ран-ньої та пізньої гіпотонії матки з патологічною крововтратою у породіль з прееклампсією розроджених кесаревим розтином.
Визначено виражену прозапальну реакцію цитокінів на фоні пригні-чення клітинного імунітету у вагітних з важкою прееклампсією,розроджених кесаревим розтином , яка пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.
Уперше показано, що порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов'язано з мікроциркуляторними розладами та гіпоксією. Дистрофічні зміни в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом обумовлені структурними розладами колагенового матрикса судинної систе-ми матки з розвитком тотального ендотеліозу.
Доведено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті від сту-пеня важкості прееклампсії.
Виявлено, що у вагітних з прееклампсією спостерігається прогресую-чий хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції прямо пропорційно ступеню важкості гестозу. Після кесаревого розтину, де спостерігаються оз-наки коагулопатії, використання рефортану протипоказано, більш ефектив-ним є гелофузин, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.
Удосконалено алгоритм лікувально-профілактичних заходів при під-готовці вагітних з прееклампсією до розродження та лікування коагуло-патичних кровотеч після кесаревого розтину.
Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень доведено, що використання сучасної технології кесаревого розтину, інтраопераційної превентивної профілактики ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При виникненні коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності.
Видано методичні рекомендації „Кесарів розтин у жінок з важкими пізніми гестозами, профілактика ускладнень”, отримано деклараційний патент України на корисну модель № 9203.
Результати досліджень впроваджені в практичну роботу родопоміжних закладів Хмельницької та Чернівецької областей, у навчально-педагогічний процес на кафедрах акушерства та гінекології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Усі етапи дослідження автор провів са-мостійно, включаючи планування, обробку даних, аналіз отриманих резуль-татів клінічних та лабораторних досліджень, розробку та впровадження в практику результатів дослідження. Автор самостійно прооперував 25,0% та асистував у 35,0% випадків, які увійшли в роботу. В публікаціях, виданих в співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертацій-ного дослідження оприлюднено на науково-практичних конференціях з між-народною участю: „Актуальні питання сучасного акушерства та гінекології” (Тернопіль, 2005, 2006) , науково-практичній конференції „Актуальні питан-ня акушерства, гінекології та перинатології” (Судак, 2005), на ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України „Репродуктивное здоровье в ХХI веке” (Донецьк, 2006), на науково-практичній конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Сучасні діагностичні та лікувальні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції” (Одеса 2007), на засіданнях Асоціації акушерів-гінекологів Хмельницької області (Хмельницький, 2005, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт: із них 7 статей в наукових фахових журналах ВАК України, 2 з них одноосібні, 3 тези у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, одержано деклара-ційний патент на корисну модель. Видані методичні рекомендації „Кесарів розтин у жінок з важкими пізніми гестозами, профілактика ускладнень”.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація надрукована на 185 сторінках машинописного тексту (основний текст викладено на 143 сторін-ках). Робота складається зі вступу, огляду літератури, об’єкту та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення резуль-татів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. У роботі представ-лено 55 таблиць, 33 рисунки, 2 виписки з історій пологів. Список використа-них джерел літератури складає 326 робіт ( з них 147 кирилицею, 179 латиницею).

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання визначення патогенетичних механізмів ран-ньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.
1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%), а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контроль-ною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).
2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (СD3+ знижувались на 19,67% та 57,85%; СD4+ на 52,96% та 31,38%; СD8+ на 60,8% та 39,1%; СD16+ підвищувався при важкій пре-еклампсії на 46,88%). Спостерігалось значне підвищення рівня прозапальних цитокінів (р<0,05), (ІЛ-1в на 72,4% та 84,5%; ІЛ-2 на 54,1% та 77,5%; ІЛ-6 на 88,3% та 91,3%; ФНП-б на 71,6% та 82,2%) яке обумовлене автоімун-ними реакціями та явищами ендотоксикозу.
3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колаге-нового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.
4. У жінок з прееклампсією спостерігаються патоморфологічні зміни в плаценті незрілі ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи (88,8% та 88,9%) та звуження міжворсинчастого простору (51,8% та 98,6%), вогни-щеві інфаркти в паренхимі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05). Усі ці зміни об’єктивно віддзеркалюють показники КТГ які знижуються на 24,3% та 34,4%; біофізичного профілю прогресуючий дистрес плода; доплерометрії (підвищення ІР, ПІ, С/Д в пуповинній артерії та зниження в середній мозковій артерії) та плацентографії (третя ступінь зрілості плаценти 80,0% при важкій прееклампсії в терміні вагітності 34,2±1,8 тижня).
5. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібриноген В зустрічається в 5,75 та 4,29 рази частіше; позитивний етаноловий тест виявляється частіше в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищується на 18,9% та 30,16%, скорочується АЧТЧ на 17,4% та 30,7%) та гіповолемії у породіль з важкою прееклампсією (зниження гемоглобіну на 18,6%, еритроцитів на 10,0%, ОЦК на 13,0%, ОЦЕ на 15,8%, ОЦП на 11,4%, гематокриту на 14,0%). Використання рефортану у вагітних з прееклампсією посилює гемодилюцію з відновлен-ням мікроциркуляції, у породілей при появі коагулопатії (час згортання крові > 7 хв., АЧТЧ > 42-45 сек) протипоказано. При патологічній крововтраті плазмозамінником вибору є гелофузин, який не пригнічує згортання крові, адекватно відновлює ОЦК.
6. Розроблені заходи інтраопераційної профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією розроджених сучасними технологіями кесаревого розтину дають можливість суттєво знизити патологічну крово-втрату і є резервом зниження материнських втрат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Розродження жінок з прееклампсією за показаннями з боку матері та плода проводиться раціональним способом кесаревого розтину (патенти 36075А; 43612А; 50317А . П.П. Григоренко та співавт.).
2. У вагітних з важкою прееклампсією та ознаками порушення мозкового кровообігу доопераційна підготовка проводиться на протязі 2-3 годин з подальшим оперативним розродженням.
Інтраопераційна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з важкою прееклампсією включає:
1. Свіжу заморожену плазму 250-500 мл.
2. Рефортан 500 мл (до 20 мл/кг маси на добу).
3. Контрикал 30-50 тис.
4. Етамзилат (діцинон 12,5% 2,0) 16-20 мл.
Після кесаревого розтину:
1. Лікарський нагляд протягом 2-4 годин (контроль гемодинаміки, діурезу, стану матки) з подальшим інтенсивним спостереженням протягом 1-2 діб.
2. Дозоване введення окситоцину 1,0 (5 од) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (16-18 крап/хв).
3. При ознаках гіпотонії матки підвищення дози утеротоніків (окситоцин 4-5 мл (20-25 од)) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрія до 30 крап/хв.
4. Зовнішній масаж матки.
5. Внутрішнє вагінальне дослідження (при наявності згортків в порожнині матки пальцеве або інструментальне видалення, ватномарлевий тампон з ефіром у порожнину матки (по типу кюретажа), потім в заднє склепіння.
Якщо протягом 40-50 хвилин від консервативних заходів немає ефекту (крововтрата в межах 1200-1500 мл), проводиться релапаротомія під контролем проби Лі-Уайта. Якщо кров згортається, достатньо провести суправагінальну ампутацію матки без придатків з дренуванням черевної порожнини (задній дугласів простір), а якщо кров не згортається просту екстирпацію матки без придатків незалежно від крововтрати.
При ознаках ДВЗ-синдрому кровотечі з параметріїв, яка не зупиня-ється при використанні гемостатичної губки, проводиться перев’язка внут-рішніх клубових артерій з подальшим дренуванням черевної порожнини для контролю гемостазу. Оперативне втручання контролюється показниками гемостазу (час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, тромбоцитів, АЧТЧ та ін.).
Лікування ДВЗ-синдрому включає:
1. Свіжу заморожену плазму 1000-3000 мл (10-20 мл/кг маси, загальний білок крові не нижче 50 г/л).
2. Кріопреципітат 4-6 доз (фактори І, VII, VIII, VIII-фВ (Віллебранда), ХІІІ та фібронектин).
3. Сандостатин (аналог гормону соматостатину) блокує синтез серотоніну та панкреатичних протеаз, стимулює судинно-тромбоцитарний гемо-стаз (1 мл 50-100 мкг синтетичного октапептиду). На 200 мл 0,9% хлориду натрію 2,0 мл сандостатину внутрішньовенно, повторити через 6-8 годин при порушенні згортання крові.
4. Гелофузин 20-150 мл/кг маси на добу (рефортан при масивних крововтратах протипоказаний).
5. Етамзилат 20 мл внутрішньовенно, повторне введення через 4-6 годин (підсилює адгезивність та агрегацію тромбоцитів).
6. Контрикал 100 тис/год під контролем проби Лі-Уайта
(добова доза до 2 г).
7. Ново-Севен (рекомбінантний людський VII фактор (конвертин) 120 КМО/флакон, 2,4 мг + 3,4 мл води для ін’єкцій, внутрішньовенно за 2-5 хвилин, кожних 2 години до згортання крові (проба Лі-Уайта та АЧТЧ).
8. Гемотрансфузія (еритроцитарна маса 0-3 доби заготовки), відмиті еритроцити при дефіциті ОЦК 30,0-35,0% (крововтрата >1500 мл,
Нв <70 г/л).
9. ПАМБА (параамінометил бензойна кислота 5,0 мл 50 мг), інгібітор фібринолізу, внутрішньовенно 10,0 мл (100 мг). Повторне введення через 2-3 години під контролем проби Лі-Уайта.
10. Тромбоконцентрат тромбоцити в крові 100-50х109/л.
Цільна кров при IV ст. геморагічного шоку (повне незгортання крові) посилює поліорганну недостатність за рахунок гемолізу еритроцитів за межами судинного русла. Компонентна гемотрансфузія повинна складати в співвідношенні плазми до еритроцитів 3:1 [118; 132].

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абрамченко В.В. Фармакотерпия гестоза. СПб.: Спецлит, 2005. 477 с.
2. Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах // Акуш. и гин. 2005. №2. С.32-54.
3. Андрєєв М.Д., Курик О.Г., Полякова Т.В. Морфометричний аналіз структур периферичного цитотрофобласту в плаценті при пізніх гестозах вагітності // Український журнал патології. 1999. №1. С.19-21.
4. Айламазян Э.К., ЗайнулинаІ.П., Перищев Н.Н. К вопросу о маркерах повреждения сосудистой стенки при позднем гестозе // Ж. акушерства и женских болезней. 1998. №1. С. 19-23.
5. АФС и генетические формы тромбофилии у беременных с гестозом / Баймурадова С.М., Бицадзе О.В., Матвеева Т.Е., Аляутдина О.С., Патрушева Л.И., Макацария А.Д. // Акуш. и гин. 2004. №2. С.21-27.
6. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза.-М.: «Ньюдиамед-АО», 2001. 296 с.
7. Баскаков П.М. Актуальні аспекти материнських втрат при акушерських релапаротоміях // ПАГ.-2001. №4. С.99 101.
8. Башмакова Н.В., Крысова Л.А., Ерофеев Е.Н. Современные подходы к профилактике гестоза // Акуш. и гин. 2006. №5. С.45-47.
9. Бесєдін В.М., Ромашова С.А., Семеніна Т.Б. Новий погляд на лікування фетоплацентарної недостатності при прееклампсії // ПАГ. 2000. №2. С.81-83.
10. Биркун А.А., Власик В.В., Гуревич П.С. Патология последа // Патологи-ческая анатомия болезней плода и ребенка / Под ред. Т.Е.Ивановской, П.В.Леоновой.-М.: Медицина, 1989. Т.1. С.102-104.
11. Блощанская И.А., Петриченко Т.А., Давидович И.М. Вазорегулирующая функция сосудистого эндотелия при физиологической беременности и гестозе // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. №1. С.26-31.
12. Буланов С.А., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объем-замещающие растворы и гемостаз // Рос. ж. анестез. и интенс. терапии. 1999. №2. С.25-31.
13. Вакалюк Л.М. Морфо-функціональні зміни матки при доношеній вагітності // Галицький лікарський вісник. 2000. №3. С.16-18..
14. Валленберг Х.С. Профилактика преэклампсии: возможно ли это? // Акуш. и гин. 1998. №5. С.52-54.
15. Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я. Гестози вагітних. К.: Аконіт. 2002. 112 с.
16. Ветров В.В. Гомеостаз у беременных с гестозом // Акуш. и гин. 1998. №2. С.12-14.
17. Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия. СПб.: МАПО, 2000. 101 с.
18. Візир В.А., Березин А.Е. Роль ендотеліальної дисфункції у формуванні і прогресуванні артеріальної гіпертензії, прогностичне значення і перспективи лікування // Медичний часопис. 2000. №7/8. С.23-29.
19. Визир В.А., Березин А.Е. Роль эндотелина-1 в прогрессировании сердечной недостаточности // Тер. арх. 2002. №4. С.85-87.
20. Влияние плацентарных белков на иммунорегуляторные клетки у женщин с нормально протекающей и осложненной беременностью / Л.В.Посисеева, И.А.Панова, Ю.С.Анциферова, Н.Ю.Сотникова // Акуш. и гин. 1998. №5. С.26-28.
21. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону. Пер. с анг. М., Практика, 2005. 491 с.
22. Волков В.Г., Гранатович Н.И. Динамика материнской смертности от гестозов в Тульской области // Мат. 36-го конгресса международ. об-ва по изучению патофизиол. беременности. М., 2004. С.40-41.
23. Волощук И.Н. Патология спиральных артерий матки и ее значение в патогенезе нарушений маточно-плацентарного кровотока // Вест. АМН СССР. 1991. №5. С.22-26.
24. Габелова К.А., Арутюнян А.В., Зубницкая Л.Б. Фиксированные иммунные комплексы и NO-синтетазная активность плаценты при гестозе // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. №8. С.22-24.
25. Гаворка Э. Плацента человека. Варшава, 1070. ЧНС.
26. Гайструк Н.А.Деякі морфологічні особливості плаценти при гіпертензивному синдромі вагітних // Вісник морфології. 2002. №1. С.56-59.
27. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Невідкладні стани в акушерстві. Вінниця, 2004. 368 с.
28. Гайструк Н.А., Гайструк А.Н., Мельник А.В. Стан системи L-аргінін/NO у вагітних з ізольованою і поєднаною із фетоплацентарною недостатністю гестаційною гіпертензією // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2005. № 5. P.62-65.
29. Гайструк Н.А., Задорожна Т.Д., Гайструк А.Н. Вплив ендотеліальної дисфункції в розвитку апоптозу в плаценті у вагітних з пізнім гестозом // Труды Крымского медуниверситета. 2005. Т.114, ч.2С.7-10.
30. Галич С.Р. Прееклампсія як синдром психоемоційної дизадаптації // ПАГ. 2003. №5. С.72-75.
31. Геморагічний шок в акушерстві // Наказ МОЗ України №676 від 31.12.04. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Київ, 2004. С.83-92.
32. Гестоз и репродуктивные потери / Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В. // Мат. 36-го конгресса междунар. об-ва по изучению патофизиол. беременности. М., 2004. С.269-270.
33. Гестозы: Руководство для врачей / Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. М.: МИА, 2005. 312 с.
34. Гідроксиетиловані крохмалі в терапії критичних станів, обумовлених гіповолемічним шоком (методичні рекомендації) / Черній В.І., Кабанько Т.П., Смирнова Н.П., Колесніков А.М. Донецьк, 2004. 39 с.
35. Гіпертензивні розлади під час вагітності, прееклампсія/еклампсія // Наказ МОЗ України №676, 31.12.04.«Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Київ,2004. С.1-26.
36. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб.: ГРААЛЬ, 2002.-448 с.
37. Гомозков О.А. Эндотелий в кардиологии: молекулярные, физиологи-ческие и патологические аспекты // Кардиология. 2001. №2. С.50-56.
38. Городничева Ж.А. Применение сульфата магния в акушерстве // Акуш. и гин. 2004. №4. С.3-6.
39. Григоренко П.П., Приймак І.А., Григоренко А.П. Проблеми і перспекти-ви кесаревого розтину в сучасному акушерстві //ПАГ.2000.-№1.-С.68-69.
40. Григоренко А.П. Показники імунітету у породілей після кесаревого розтину з інтраопераційною антибіотико-профілактикою та віднов-ленням крововтрати аутогемотрансфузією // Вісник державного медич-ного університету ім.. М.І.Пирогова. 2001. №2. С.400-401.
41. Григоренко П.П., Григоренко А.П., Булавенко О.В. Спосіб операції кесаревого розтину при строковому та передчасному розродженні // Реєстр галузевих нововведень. 2003. вип.18-19, реєстр №135/19/03/-1 с.
42. Григоренко П.П., Григоренко А.П., Якубовський А.Ф. Інтраопераційна антибіотикопрофілактика в акушерстві та гінекології, проблеми та перспективи // Вісник наукових досліджень. 2003. №1(30). С.13-15.
43. Грищенко В.І., Щербіна М.О., Ліпко О.П. Імунологічні зміни в патогенезі пізнього гестозу // ПАГ. 1997. №3. С.51-54.
44. Грищенко В.І., Ліпко О.П., Рубинська Т.В. Нові аспекти превентивного лікування пізніх гестозів // ПАГ. 2005. №2. С.65-68.
45. Дацун І.Г., Нейко Є.М., Лизин М.А. Нейро-глумусна система авто-регуляції мікроциркуляції вагітної матки.-Івано-Франківськ, 2005. 198 с.
46. Дацун І.Г., Лизин М.А., Соцький С.С. Мікросубмікроскопічні зміни нейроглумусної системи вагітної матки // Український медичний альманах. 2000. Т.3, №1. С.48-50.
47. Дашкевич В.Є., Герзанич С.О. Нові підходи до фармакотерапії пре-еклампсії вагітних // ПАГ. 2000. №5. С.75-78.
48. Дашкевич В.Є.,Круть Ю.Я.,Двуліт М.П. Імунологічні аспекти в пато-генезі гіпертензивних станів при вагітності // ПАГ.2003.-№3.-С.110-115.
49. Дашкевич В.Є., Круть Ю.Я., Двуліт М.П. Прогнозування розвитку пре-еклампсії у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією // ж. Труды Крымского медицинского университета . 2005. Т.141, ч.2. С.25-27.
50. Двуліт М.П., Тищенко В.К. Показники перекисного окислення ліпідів, білків та антиоксидантної активності у вагітних з артеріальною гіпертензією // ПАГ. 2006. №1. С.72-74.
51. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.-М.: ООО «МИА», 2003. 604 с.
52. Досвід застосування рефортану (ГЕК 200/0,5) 6% в лікуванні пізніх гестозів / Бендик В.П., Вітковський Я.М., Гужевська І.В., Журавська О.Д. // Зб. Наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ, 2000. С.27-29.
53. Елохина Т.Б., Петрова С.Б. Дифференцированный подход к назначению атенолола в комплексной терапии гестозов у беременных // Акуш. и гин.-2003. №1. С.31-33.
54. Задорожна Т.Д., Давиденко О.А., Туманова Л.Е. Патоморфологія і морфометричний аналіз структури плаценти у жінок з пізніми токсико-зами при комплексній терапії з виключенням речовин, які активують карбоксилювання // ПАГ. 1986. №5. С.46-48.
55. Запоржан В.М., Даниленко Л.І., Макулькін Р.Ф. Плацентарна недостат-ність та ї вплив на плід // Одеський мед. журн. 1999. №4. С.82-84.
56. Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н. Эндотелиальная дисфункция и ее маркеры при гестозе // Ж. акуш. и женских болезней.-1997.-№3.-С.18-22.
57. Іванов І.І., Черниченко М.В. Показники процесу деградації білків при фізіологічній вагітності та при ОПГ-гестозах // ПАГ. 2002. №6. С.70-71.
58. Иванов И.И., Черниченко М.В. Преэклампсия беременных новые аспекты этиологии и патогенеза // Таврический медико-биологический вестник. 2002. Т.5, №4. С.144-146.
59. Иванов И.И., Черниченко М.В. Процессы перекисного окисления белков и образования модифицированных форм альбумина при ОПГ-гестозах // Проблемы экологической и медицинской генетики и клинической иммунологии: Сборник научных трудов. Луганск. 2004. С.363-368.
60. Іванюта С.О., МартиненкоЛ.В. Операція кесаревого розтину у жінок з пізніми гестозами вагітних // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ, 2000. С.201-203.
61. Инструкция по медицинскому применению гелофузина // Произво-дитель: Б.Браун Мельзунген АГ, Германия. 2001. 2 с., затверджено МОЗ України від 06.02.02 №39.
62. Исследование проницаемости гемоэнцефалического барьера у беремен-ных с гестозом / Сидорова И.С., Дмитриева Т.Б., Гурина О.И., Галинова И.Л. // Акуш. и гин. 2006. №5. С.15-17.
63. Карпенко Л.Г., Германов В.Т. Ультразвукова та морфологічна структура плаценти при НПГ-гестозах вагітних // ПАГ. 2000. №3. С.99-101.
64. Карупу В.Я. Электронная микроскопия.-Київ: Вища школа. Главное издательство, 1984.-208 с.
65. Климов В.А. Эндотелий при физиологической беременности // Акуш. и гин. 2006. №5. С.11-14.
66. Клинико-цитокиновые взаимосвязи в ранней диагностике преэклампсии у беременных с анемией / С.С.Лубяная, А.В.Овчаренко, Е.Ф.Руденко, А.С.Шелыгин // ж. Труды Крымского медицинского университета . 2005. Т.141, ч.2. С.89-90.
67. Коломийцева А.Г. Поздние гестозы беременных // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. 1999. №3. С.79-87.
68. Константинова Н.А. Иммунные комплексы и повреждение тканей. М.: Медицина, 1996. 256 с.
69. Кошлева Н.Г. Применение препаратов магния в акушерстве и гинекологии // Акуш. и гин. 2004. №2. С.62-64.
70. Круть Ю.Я. Роль цитокінів та оксиду азоту в розвитку прееклампсії у вагітних з артеріальною гіпертензією // ПАГ. 2003. №6. С.73-77.
71. Круть Ю.Я., Анюта Г.С. Стан системи L-аргінін/оксид азоту та її роль у патогенезі прееклампсії при артеріальній гіпертензії у вагітних // Здоровье женщины. 2004. №1(17). С.48-51.
72. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Акуш. и гин. 2004. №2. С.3-5.
73. Курбанов Р.Д., Елисеева М.Р., Тусунов Р.Р. Гуморальные маркеры дисфункции эндотелия при эссенциальной гипертензии // Кардиология.-2003. №7. С.61-63.
74. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. СПб., 2000. 158 с.
75. Лизин М.А. Особливості гістологічної та ультраструктурної організації міометрію під час вагітності // Український медичний альманах. 1999. Т.2, №3. С.97-99.
76. Лизин М.А. Ультраструктурні основи сполучнотканинного каркасу мат-ки при фізіологічній вагітності та у жінок із затримкою розвитку і росту плода // Український медичний альманах. 1999. Т.3, №5. С.116-118.
77. Лизин М.А., Дацун І.Г. Матково-плацентарний комплекс при синдромі затримки росту вагітної матки (клініко-морфофункціоанльна характе-ристика). Івано-Франківськ: Типовіт, 2002. 222 с.
78. Лікування гіпотонічних і атонічних маткових кровотеч у після-пологовому та післяопераційному періодах / Лизин М.А., Гудимова І.І., Вакалюк І.В., Бойчук Г.І., Стоцький С.С. // ПАГ. 2001. №3.-С.122-124.
79. Літвінова О.В.Форми реактивності вагітних на фоні пізнього гестозу // ПАГ. 2003. №1. С.91-93.
80. Лубяная С.С., Овчаренко А.В. Иммуноцитокины Th-1-ответа в пато-генезе развития гестоза у беременных с анемией // Здоровье женщины. 2004. Т.20, №4. С.34-38.
81. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармако-терапия. 2-е изд. СПб.: ООО «Элби-СПб», 2004. 600 с.
82. Маркін Л.Б.,Черепанин Р.О. Диференційована терапія гестаційної гіпер-тензії // ПАГ. 2006. №2. С.98-102.
83. Медвединский И.Д., Серов В.Н., Ткаченко С.Б. Концепция развития синдрома системного воспалительного ответа на модели гестоза // Жур-нал акушерства и женских болезней. 2002. №1. С.33-39.
84. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. Медицина, 1999. 448 с.
85. Миловидова А.Э. Электронно-микроскопическая характеристика пла-центарного барьера при железодефицитной анемии беременных // Український медичний альманах. 1999. №4. С.105-108.
86. Михеенко Г.А., Шаталова Е.В. Влияние социально-экономических фак-торов на формирование гестоза // Акуш. и гин. 2005. №3. С.20-23.
87. Мозговая Е.В., Павлова Н.Г., Хохлов П.П. Влияние препарата Суло-дексида на эндотелий и кровообращение в функциональной системе мать-плацента-плод у беременных с сочетанным гестозом // Региональ-ное кровообращение и микроциркуляция. 2002. №2. С.37-44.
88. Нагорная В.Ф. Острая кровопотеря в акушерстве: нерешенные проблемы // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2006. С.473-476.
89. Насонов Л.Е., Баранов А.А., Шимена Н.П. Маркеры активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранда и ангиотензин-превращающий фермент): клиническое значение // Клин. медицина. 1998. №11. С.4-10.
90. Некоторые актуальные вопросы акушерства // Савельева Г.М., Караганова Е.А., Курцер М.А., Конопленников А.Г., Панина О.Б., Шалина Р.И. // Акуш. и гин. 2006. №3. С.3-7.
91. Нітефор І.Б. Цитокіновий профіль у жінок з вірусною урогенітальною інфекцією та мимовільними викиднями // Вісник наукових досліджень. 2005. №4. С.52-53.
92. Новые данные о генезе гестоза и оценку степени его тяжести / Сидорова И.С., Габитов А.Г., Никитина Н.А., Барадачева А.В. // Акуш. и гин. 2006. №6. С.10-14.
93. Основные причины нарушения скрининговых тестов коагулограммы / Баркаган З.С., Момот А.П., Мамаев А.Н., Макаров В.А. // В сб. Диагностика и оценка эффективности терапии основных видов патоло-гии гемостаза. Харьков, 2003. С.4-6.
94. Особенности продукции цитокинов при ф