Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток препубертатного віку

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
„Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

На правах рукопису

БІЛОЧЕНКО АЛЛА МИКОЛАЇВНА

УДК 618.16-002-055.22-092-08:615.2

Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток препубертатного віку

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Вовк Іраїда Борисівна
доктор медичних наук, професор

Київ 2008

ЗМІСТ

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1.

Сучасні погляди на етіологію, патогенез, методи діагностики, лікування та профілактики неспецифічних вульвовагінітів
У ДІТЕЙ (огляд літератури)....

10

1.1.

Етіологія вульвовагінітів у дівчат препубертатного періоду

10

1.2.

Патогенетичні аспекти перебігу запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток.........

17

1.3.

Клінічні особливості перебігу вульвовагінітів...

27

1.4.

Методи діагностики та лікування вульвовагінітів у дівчат періоду препубертату

30

РОЗДІЛ 2.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ

38

РОЗДІЛ 3.

Клініко-статистичний аналіз СТАНУ ЗДОРОВ’Я дівчаток препубертатного періоду, мешканців Житомирської області, за 2002−2005 роки

43

РОЗДІЛ 4.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІВЧАТОК ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВІКУ З НЕСПЕЦИФІЧНИМИ ВУЛЬВОВАГІНІТАМИ

52

РОЗДІЛ 5.

ОСОБЛИВОСТІ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ПІХВИ У ХВОРИХ
З НЕСПЕЦИФІЧНИМИ ВУЛЬВОВАГІНІТАМИ .......

65

РОЗДІЛ 6.

СТАН ЗАГАЛЬНОГО І МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ
У ДІВЧАТОК З НЕСПЕЦИФІЧНИМИ ВУЛЬВОВАГІНІТАМИ

79

РОЗДІЛ 7.

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ДІВЧАТОК
З ВУЛЬВОВАГІНІТАМИ ТА ЙОГО ЕФЕКТИВНІСТЬ........

88

7.1

Стан мікробіоценозу у дівчаток з вульвовагінітами після лікування ..............................................................

88

7.2

Стан загального і місцевого імунітету у дівчаток
з вульвовагінітами в препубертатному віці після лікування.........................................................................

98

7.3

Ефективність лікування дівчаток з вульвовагінітами пробіотиком „Симбітер-2”....................................................

112

Аналіз та узагальнення результатів досліджень........

116

Висновки..

136

Практичні рекомендації...

138

Список використаних джерел.

139

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АМНУ

−

Академія медичних наук України

ВАК

−

Вища атестаційна комісія

ВООЗ

−

Всесвітня організація охорони здоров’я

ДУ

−

Державна установа

ЖОДЛ

−

Житомирська обласна дитяча лікарня

ІПАГ

−

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

ІСС

−

Імунна система слизових

ІФ

−

Інтерферони

КУО

−

Колонієутворюючі одиниці

МОЗ

−

Міністерство охорони здоров’я

ПВС

−

Полівінілспиртовий

РНІФ

−

Реакція непрямої імунофлюоресценції

СПб

−

Санкт-Петербург

УВЧ

−

Ультрависокочастотний

УЗД

−

Ультразвукова діагностика

УФО

−

Ультрафіолетове опромінення

ЦРЛ

−

Центральна районна лікарня

ШКТ

−

Шлунково-кишковий тракт

Ig

−

Імуноглобуліни

sIg

−

Секреторний імуноглобулін

USA

−

Сполучені Штати Америки

ВСТУП

Питання збереження здоров’я підростаючого покоління є одним із пріоритетних напрямків і основних стратегій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). В Україні внаслідок демографічної кризи проблема збереження репродуктивного здоров’я набула особливої актуальності. При значному скороченні загальної чисельності дітей в Україні (порівняно з 1990 р.) на 27,6 %, а дітей до 1 року на 41,1 % спостерігається зростання поширеності захворювань у дітей віком до14 років на 27,6 % і захворюваності - на 16,2 % [86].
Частота поширеності захворювань у дітей в окремих вікових групах росте по Україні: найбільший темп зростання виявлених захворювань у порівнянні з 1996 роком відзначається серед дівчат-підлітків 15−17 років (на 42 %), потім − у дівчаток до 14 років включно (на 35 %) [87]. Збільшення загальної захворюваності дівчат-підлітків за останні роки відбулось за рахунок зростання хвороб, що суттєво впливають на репродуктивну функцію жінки [3]. За останні роки спостерігається не тільки зростання соматичної патології, а і суттєва зміна її структури. У 12 % дівчат до настання дітородного віку реєструється та чи інша екстрагенітальна патологія, яка впливає на розвиток дитини та становлення її репродуктивної функції [87].
Особливої уваги заслуговує поширення гінекологічної патології, яка у дітей старшого віку в Україні за останні 10 років зросла вдвічі; показник захворюваності у підлітків на 10 тис. відповідного населення в 2005 році по Україні склав 152,8 (по Житомирській області − 266,9) [3,73]. В препубертатному віці найбільшого поширення набули неспецифічні вульвовагініти, які складають 2,683,21 на 10000 дітей [67]. Серед школярок молодших класів, які звернулися до гінеколога, у 63 % випадків виявлено запалення геніталій [31,93]. Вульвовагінітам належить 68−93 % в структурі запальних захворювань геніталій у дітей та підлітків [114,153,156]. У структурі дитячих гінекологічних захворювань нейтрального” періоду вульвовагініти займають приблизно 70 % [17,67,71,117]. За даними інших авторів, частота вульвовагінітів у дівчаток коливається від 13,5 до 93,0 %, серед яких 60 % мають рецидивний перебіг [7,30,94,104].
Визначається ряд несприятливих факторів, що призводять до збільшення частоти вульвовагінітів у дітей: це, в першу чергу, урбанізація, погіршення екології, а по-друге - фармакологічний бум, безконтрольне використання медикаментів, особливо антибіотиків [8,9,54,81,91].
У 81,7 % хворих захворювання частіше всього виникають при несприятливому преморбідному фоні. Рецидиви вульвовагінітів виникають на фоні рецидивів екстрагенітальних захворювань, таких як хронічний тонзиліт, хронічні захворювання гастрогепатобіліарної системи і сечовивідних шляхів, ревматизму [6,31,79]. Інфекційний індекс у хворих з вульвовагінітом дорівнює в середньому 4,2, тоді як у популяції він складає 3 [41,71]. Таким чином, однією з причин тривалого рецидивуючого вульвовагініту можна вважати несприятливий преморбідний фон та високий інфекційний індекс у дітей.
Незважаючи на значну кількість досліджень щодо етіологічних чинників, методів діагностики та різноманітних схем лікування, вульвовагініти залишаються при цьому ще до кінця не вивченою проблемою [17,102,103,106].
Це пов’язано, насамперед, з віковими особливостями їх виникнення, поліетіологічним спектром захворювання, труднощами диференціальної діагностики, важливістю підбору ефективних лікувальних препаратів і, головне, необхідністю зменшення медикаментозного навантаження на організм дитини. Крім того, з позиції сучасної патофізіології розвитку захворювання, специфіка його перебігу в більшості випадків визначається індивідуальними особливостями організму або його реактивністю, найважливішим компонентом якої є імунний гомеостаз [44]. Кількість невилікуваних та рецидивуючих вульвовагінітів залишається доволі високою. За даними деяких авторів, застосування лише місцевої терапії не дає клінічно значущого ефекту у 57 % хворих, а у 6 % після лікування через короткий період мають місце рецидиви [21,38].
В зв’язку зі зростанням соматичної патології у дітей, потребують розробки питання профілактики запальних захворювань зовнішніх статевих органів у даного контингенту дітей, удосконалення існуючих методів лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток з урахуванням мікробіологічних, імунологічних порушень, що виникають у дівчат у препубертаті.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційного дослідження є фрагментом наукової роботи відділення планування сім’ї та статевого дозрівання дітей та підлітків (№ державної реєстрації 01.02.U003480).
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування дівчаток з вульвовагінітами у препубертатному віці на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, мікробіологічних досліджень та стану імунологічної реактивності організму шляхом розробки і впровадження лікувально-профілактичних заходів з використанням пробіотиків.
Завдання дослідження:
1. Встановити частоту та особливості клінічних проявів неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток препубертатного віку, мешканок Житомирської області.
2. Встановити фактори ризику, що зумовили розвиток запальних захворювань геніталій у дівчаток у препубертатному віці.
3. Вивчити мікробіоценоз піхви у дівчаток з неспецифічними вульвовагінітами.
4. Дослідити зміни імунологічних показників у дівчаток з неспецифічними вульвовагінітами.
5. Удосконалити методи лікування і профілактики неспецифічних вульвовагінітів з урахуванням клінічного перебігу, показників імунологічного та мікробіологічного стану геніталій у дівчаток у препубертаті.
Об’єкт дослідження− вульвовагініти у дівчат.
Предмет дослідження − перебіг вульвовагініту, мікробіоценоз піхви, діагностика та лікування.
Методи дослідження − клінічні, лабораторні (імунологічні, мікро-біологічні), ультразвукові, математично-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів
Проведено всебічний аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень перебігу запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду з урахуванням імунологічних та мікробіологічних аспектів. Встановлено вікові особливості імунологічних змін загального і місцевого імунітету у дівчат препубертатного періоду і доведено, що розвиток неспецифічного вульвовагініту у дітей молодшого віку перебігає на тлі компрометації локального імунітету, а у дівчат старшого віку дисімуноглобулінемії місцевих секреторних білків. Науково обґрунтовано застосування пробіотиків для лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток препубертатного віку та встановлена їх ефективність.
Практичне значення отриманих результатів
Визначені фактори ризику розвитку неспецифічних вульвовагінітів, що допомогло диференційовано підійти до методів профілактики та лікування відповідно до клініко-лабораторних характеристик. Були розроблені профілактичні заходи та комплекс лікування неспецифічних вульвовагінітів з використанням пробіотиків, що дозволило значно зменшити терміни лікування і рецидиви захворювання та медикаментозне навантаження на організм дитини.
Розроблені методи обстеження і лікування дівчаток з неспецифічними вульвовагінітами в препубертатному періоді впроваджені в практику дитячої гінекології.
Особистий внесок здобувача
Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2007 рр. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 107 дівчаток, яке виконувалось на базі поліклінічного та стаціонарного відділень Обласної дитячої лікарні м. Житомира (ЖОДЛ) та 32 практично здорових дівчат контрольної групи; виконано ретроспективний клініко-статистичний аналіз амбулаторних карт 1000 дівчат, що звернулись на консультативний прийом у поліклінічне відділення Обласної дитячої лікарні м. Житомира. Дисертантом проведено забір і підготовку біологічного матеріалу, лабораторне, апаратне (ультразвукове) обстеження дівчаток. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані автором самостійно, а також особисто розроблено і запропоновано комплексну схему лікування дівчаток з неспецифічними вульвовагінітами. Автором проведено статистичну обробку результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці та виступи.
Апробація результатів дисертації
Результати досліджень доповідались на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (2001), науково-практичній конференції „Медико-біологічні наслідки Чорнобильської катастрофи через 15 років” (2001), науково-практичній конференції молодих учених ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (2007), засіданнях обласних товариств акушерів-гінекологів, педіатрів, сімейних лікарів.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них: 4 статті у журналах, 1 − тези наукової конференції.
Можливі сфери застосування та форми впровадження
Розроблений метод лікування вульвовагінів із застосуванням пробіотику „Симбітер-2” впроваджено в міській дитячій лікарні міста Житомира, в кабінетах дитячої та підліткової гінекології м. Бердичева, Андрушівській ЦРЛ.

Список литературы

ВИСНОВКИ
В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології удосконалення методів лікування запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду із застосуванням пробіотиків на підставі вивчення клініко-мікробіологічних показників та імунного статусу в різні періоди статевого розвитку.
1. Запальні процеси зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду складають від 20,6 % до 27,8 % і посідають чільне місце в структурі загальної гінекологічної захворюваності, не маючи тенденції до зниження. Головними чинниками розвитку вульвовагінітів є екстрагенітальна патологія (46,0 %), насамперед захворювання ЛОР-органів (34,1 %), дитячі інфекційні захворювання (43,3 %) та глистна інвазія (11,4 %).
2. Основними клінічними проявами захворювання в препубертатному періоді є виділення зі статевих шляхів (95,5 %), свербіж вульви (20 %), печія (12 %), болісне сечовипускання (10 %), болі внизу живота (8 %). Найчастіше у дівчаток 10−14 років має місце хронічний перебіг захворювання (43,6 %), а у дітей 3−6 років гострий вагініт (52 %).
3. При вульвовагінітах у дівчаток препубертатного віку формується суттєвий дисбаланс між показниками контамінації піхви облігатною та факультативною мікрофлорою. В порівнянні з нормою, статистично зростає рівень умовно-патогенної мікрофлори, що має патогенні або змінені біологічні властивості на тлі дефіциту лактобацил.
4. Встановлені в ході дослідження особливості змін загального і місцевого імунітету у дівчат в різні періоди препубертатного розвитку характеризуються неоднозначністю та перебувають у прямій залежності від віку дитини, тривалості та клінічного перебігу захворювання. Розвиток неспецифічного вульвовагініту в дівчат препубертатного віку перебігає на тлі компрометації локального імунітету піхви і не супроводжується пригніченням системного імунітету і фагоцитарної функції.
5. У дівчаток молодшої вікової групи (4−9 років) відмічено достовірне зниження концентрації IgА в сироватці крові: 1,140,11 г/л проти 1,450,08 г/л у групі контролю (р<0,05) при збереженні нормальних концентрацій IgG, ІgМ. Відбувається значна активація локального протимікробного захисту, про що свідчить зростання концентрації sIgА: 0,390,04 г/л проти 0,220,05 г/л у контролі (р<0,05), IgG: 0,260,03 г/л проти 0,170,04 г/л в контролі (р<0,05), висока частота виявлення ІgМ (8%), підвищення рівня лізоциму: 0,0570,010 г/л проти 0,0220,009 г/л у контролі (р<0,05) при незміненому вмісту С-3 компонента комплементу.
6. На відміну від дівчат молодшого віку, у хворих старшої вікової групи (10−14 років) встановлено достовірне збільшення концентрації IgА в сироватці крові порівняно з контролем: 1,410,09 г/л проти 0,950,14 г/л (р<0,05). Протікання вульвовагініту спостерігається на тлі дисімуноглобулінемії місцевих секреторних білків - на тлі нормальних показників sIgА: 0,380,03 г/л проти 0,390,12 г/л у групі контролю та IgG: 0,210,02 г/л проти 0,230,05 г/л у групі контролю, значно зростає (в 2 рази) концентрація IgА: 0,060,01 г/л проти 0,030,01 у групі контролю (р<0,05).
7. Застосування препарату „Симбітер-2” супроводжується підвищенням колонізації резистентності слизової оболонки піхви, зокрема, зменшується рівень висіву золотистого стафілококу, ентеробактерій та грибів роду Сandida на тлі підвищення кількісних показників нормальної мікрофлори геніталій.
8. Застосування розробленої терапії з використанням «Симбітеру-2» у дівчат препубертатного віку з вульвовагінітами сприяло відновленню основних захисних факторів місцевого імунітету, а в групі дівчат старшого віку (10−14 років) підвищенню основних клітинних показників системного імунітету (вміст Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій). Розвиток адекватної імунної відповіді на патогенні чинники привів до значного зниження клінічних проявів захворювання (95 % і 98 %, відповідно, проти 71 % в групі порівняння), зниженню рецидивів захворювання з 17,0 % до 13,3 % та відновленню нормального мікропейзажу зовнішніх статевих органів.

Практичні рекомендації

1. З метою запобігання негативного впливу запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду на майбутні репродуктивні перспективи доцільним є обов’язкове спеціалізоване обстеження дівчаток, динамічний нагляд та спостереження за дітьми з виявленими вульвовагінітами, включення в план лікування реабілітаційних заходів.
2. При наявності у дівчаток виявленої екстрагенітальної патології, особливо патології ЛОР-органів та сечостатевої системи, вважати необхідним огляд та обстеження хворих лікарем дитячим гінекологом на предмет виявлення запальних захворювань зовнішніх геніталій.
3. У комплекс обстеження дівчаток з вульвовагінітами включати визначення стану як загального, так і місцевого імунітету, з обов’язковою наступною корекцією виявлених порушень.
4. Лікування вульвовагінітів у дівчаток препубертатного періоду проводити за допомогою застосування пробіотику «Симбітер-2» по одному флакону один раз на добу в піхву протягом 10−14 днів з наступним бактеріоскопічним та бактеріологічним контролем через чотири тижні після лікування.

Список використаних джерел

1. Абабкова Г.Н., Зайченко О.Н.. Юдина Т.В. Актуальные вопросы лечения неспецифических вульвовагинитов и бактериальных вагинозов у детей, подростков и молодых жещин // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. − К., 2002. С. 262−265.
2. Актуальные вопросы кардио-респираторной патологии у детей, проживающих в промышленном регионе / Одинец Ю.В., Сукачева А.И., Панфилова Е.А., Алексеева Н.П. // Врачебная практика. 2005. − № 5. С. 32−37.
3. Аналіз діяльності служби дитячої та підліткової гінекології у 2005 р.: Лист МОЗ України № 4.40−1034 від 24.10.06. К., 2006. 10 с.
4. Андрієць О.А. Вульвовагініти специфічної етіології в ювенільному віці // Буковинський медичний вісник. 2002. Т. 6. − № 4. С. 39−41.
5. Андрієць О.А. Деякі показники місцевого імунітету в дівчат із вульвовагінітами // Вісник наукових досліджень. 2005. − № 2. С. 136−137.
6. Андрієць О.А., Вовк І.Б., Юзько О.М. Сучасні підходи до лікування зрощень соромітних губ як ускладнень вульвовагінітів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. − № 2. С. 9496.
7. Андрієць О.А., Хитра А.О. Використання препарату Нео-пенотран” при лікуванні бактеріальних вульвовагінітів у дівчат-підлітків. // Буковинський медичний вісник. 2004. Т.8, № 2. С. 15−17.
8. Андрієць О.А. Репродуктивне здоров’я дівчаток та підлітків Буковини. // Буковинський медичний вісник. 2004. Т.8, № 2. С. 13−14.
9. Андрієць О.А. Стан і перспективи розвитку служби дитячої та підліткової гінекології на Буковині. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. − № 5. С. 93−96.
10. Атмосферные загрязнения как фактор риска для здоровья детского и подросткового населения / Гребняк Н.П., Федоренко А.Ю., Якимова К.А., Николаенко В.В., Шумакова И.В., Устинова И.В.// Гигиена и санитария. 2002. − № 2. С. 21−23 .
11. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в современных социально-экономических условиях // Экологические проблемы педиатрии. М., 1998. С. 5.
12. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. Минск: Амалфея, 2000. 206 с.
13. Бердник О.В., Зайковська В.Ю., Сєрих Л.В. Порівняльна оцінка ризику формування порушень у здоров’ї дітей, що проживають у різних екологічних умовах // Гігієна населених місць. К., 2000. Вип. 37. С. 466−469.
14. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине. Т.2. Диагностика и терапия.: Издательство „Мир”, 1997. Т.2. − 872 с.
15. Бліхар О.Ю. Запальні захворювання сечостатевої системи у дівчаток // Нова медицина. − 2004. − № 2. С. 55−57.
16. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 332 с.
17. Богданова Е.А. Современные профилактические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии // Репродуктивное здоровье женщины.− 2003.− №4 (16). − С. 119−120.
18. Богданова Е.А. Организация медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией // Российский педиатрический журнал. 2002. − № 4. С. 4−6.
19. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек. // Гинекология. − 1999. − Т.1, № 3. С. 21−27.
20. Богослав Ю.П. Профілактика та лікування бактеріальних вульвовагінітів у дівчаток з патологічним антенатальним періодом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. − Харків, 1998. 32 с.
21. Богослав Ю.П., Яковлєва Е.Б. Особливості гормонального профілю дівчаток нейтрального періоду з вульвовагінітами // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. − № 4. С. 93−94.
22. Борисенко К.К. Заболевания, передаваемые половым путем. М.: Гэотар − Медицина, 1998. 123 с.
23. Буслаева Г.Н. Рациональное использование антимикотиков в педиатрии // Педиатрия. 1999. − № 6 − С. 71−78.
24. Вовк І.Б. Репродуктивне здоров’я дівчаток: ПОЛІЖИНАКС-ВІРГО вже в аптеках // Нова медицина. 2002. − № 1. С. 56−57.
25. Вовк І.Б. Медико-соціальні проблеми планування сім’ї та шляхи їх вирішення // Медико соціальні проблеми сім’ї. 1997. Т. 2, № 1. С. 7− 9.
26. Вовк І.Б., Білоченко А.М., Галазюк Л.В. Клініко-імунологічне обґрунтування місцевого лікування вульвовагінітів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.. 2003. − № 3. − С. 97−100.
27. Вовк І.Б., Білоченко А.М. Вульвовагініт у дітей: сучасний погляд на проблему // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004.− № 4.− С. 94−97.
28. Гінекологія / Черняк Т.І., Сарана В.І., Диченко М.І., Мороз Л.О. та ін. Київ: Здоров’я, 2002 328 с.
29. Гінекологія дитячого та підліткового віку: Навч. посібник / Голота В., Вовк І., Зелінський О. та ін. К., 1998. 379 с.
30. Головкин В.В. Лекарственные средства для местной терапии в детской и подростковой гинекологии. − Запорожье, 2004. 178с.
31. Голота В., Макаренко Г. Диагностика и лечение вагинального кандидоза // Ліки України. 2000. − № 6 (35). С. 25.
32. Гребняк Н.П., Гребняк В.П., Коктышев И.В. Социально-медицинские факторы риска для здоровья детского населения // Проблемы экологии. 2000. − № 1. С. 76−80.
33. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. Санкт-Петербург: Фолиант, 1998. С. 301−334.
34. Гуркин Ю.А., Гоготадзе И.Н. Расширение терапевтических возможностей при лечении вульвовагинитов у девочек. // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. − 2000. − № 3 (8). С. 48−50.
35. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвовагиниты у девочек. Этиология, клиника, лечение. С.−Пб.: ГПМА, 1998. 64 с.
36. Детская и подростковая гинекология / Гарден А.С., Нелки Д., Стюарт Ф. и др.; Под ред. А.С. Гарден . М.: Медицина, 2001. 428 с.
37. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Одесса.: Астро Принт, 1999. С. 416−423.
38. Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. − Минск, 2002. − 592 с.
39. Дудченко Л.Ш. Особенности течения рецидивирующего бронхита у детей, постоянно проживающих в зонах радионуклидного загрязнения // Вестник физиотерапии и курортологии. 2003. − № 1. С. 87−92.
40. Жуманова Е.Н., Асцатурова О.Р., Никонов А.П. Вульвовагинальная инфекция в акушерстве // Медицинская помощь. 2001. − № 3. С. 13−15.
41. Заболотная В.И., Анискова И.Н., Гомберг М.А. Рецидивирущий вагинальній кандидоз // Врач и аптека ХХІ века. 2000. − № 4.
42. Запруднов А.М. Урогенитальный хламидиоз у девочек // Медицинская сестра. 2000. № 1. С.2.
43. Зубакова О.В., Коколина В.Ф. Неспецифический бактериальный вульвовагинит у девочек // Педиатрия. 2000. № 4. С. 42−47.
44. Калюжная Л.Д., Мурзина Э.А. Оценка эффективности пимафуцина при кандидозах кожи и слизистых оболочек // Лікарська справа. 1997. № 5. С. 158−160.
45. Касьяненко О.А., Касьяненко Г.Я. Забруднення довкілля важкими металами і стан здоров’я дитячого населення // Довкілля та здоров’я. 2005. − № 1 (32). С. 23−27.
46. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО „Нева-Люкс”, 2001. 364 с.
47. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. − М.: МИА, 1998. С. 28−30.
48. Коколина В.Ф. Гинекология детского возраста. М.: Медпрактика, 2003. 267 с.
49. Коколина В.Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 362 с.
50. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков : Метод. рекомендации. Москва, 2001. − 32с.
51. Коколина В.Ф. Организация лечебной и профилактической помощи в детской гинекологии // Российский медицинский журнал. 2004. − № 5. С. 6−8.
52. Коколина В.Ф. Урогенитальные инфекции в детском и подростковом возрасте // Медицинская газета. 2000. − № 8. С. 8−9.
53. Крючко Т.О. Клініко-патогенетичне обгрунтування системи реабілітаційно-профілактичних заходів дітям різних груп радіаційного ризику // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Київ, 2001. 29 с.
54. Кудина О.Л. Сочетание традиционных и нетрадиционных методов лечения вульвовагинита в детской гинекологической практике // Медицинские новости. 2004. − № 6. С. 8−10.
55. Кузнецова Я.И. Микробиоценоз влагалища у девочек и девочек-подростков по данным бактериоскопического исследования // Тез. докл. и матер. ІІ международной региональной научно-практ. Школы-семинара. − Донецк, 2003.− С. 31−32.
56. Липова Е.В. Бактериальный вагиноз // Русский медицинский журнал. 1996. Т.4, № 6. С. 344−351.
57. Лук’янова О.М., Богатирьова Р.В., Вовк І.Б. Системне впровадження знань з статевої просвіти в центрах планування сім’ї // Педіатрія, акушерство та гінекологія . 1998. № 2. С. 74−78.
58. Лук’янова О.М., Тараховський М.Л. Проблеми стресу і адаптації в педіатрії // Тез. доп. IX з’їзду дитячих лікарів України. К, 1999. С. 37−40.
59. Мавров И.И. Половые болезни. Киев−Москва, 1994. 497 с.
60. Малова И.О. Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2004. Т. 6, № 3. С. 8−12.
61. Малова И.О., Скворцова Р.Г., Кузьмина Н.И. Клинико-микробиологическая характеристика вульвовагинитов у девочек // Вестник дерматологии и венерологии. 1998. № 1. С. 27−30.
62. Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Справочник детского гинеколога. К.: Интермед, 2004. 383 с.
63. Матыцина Л.А., Мавров С.Ф. Демографо-экологическая ситуация и проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек подростков Донецкого региона // Перинатологія та педіатрія. 2002. − № 1. С. 32−35.
64. Матицина Л.О., Сергієнко М.Ю. Деякі етіопатогенетичні аспекти та особливості клініки вульвовагінітів у дівчат-підлітків із затримкою статевого дозрівання // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. № 3. С. 96−99.
65. Матыцина Л.А., Яценко В.Ю. Опухолевидные образования яичников и воспалительные заболевания половых органов у девочек-подростков. Этиопатогенетические аспекты и тактика ведения // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 2000. № 1 (6). С. 41−45.
66. Методологія оцінки впливу чинників довкілля на здоров’я населення: вибір типу дослідження і показників: Огляд літератури / Тимченко О.І., Сердюк А.М.. Турос О.І., Омельченко Е.М. // Журнал АМН України. 2000. Т.6, № 3. С. 566−574.
67. Мікробіоценоз піхви та вульви при запальних процесах зовнішніх статевих органів у дівчаток пубертатного віку / Андрієць О.А., Сидорчук І.Й., Вовк І.Б., Юзько О.М., Бочкорьова О.В. // Буковинський медичний вісник. 2001. Т.5, № 2. С. 19−22.
68. Микрофлора человека и роль современных пробиотиков в ее регуляции / Бережной В.В., Крамарев С.А., Шунько Е.Е., Янковский Д.С., Дымент Г.С. // Здоровье женщины. 2004. − № 1 (17). С. 134−139.
69. Нагорна В.Ф., Туєва Н.В. Мікрофлора піхви та її зміни внаслідок дії різних чинників // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. − № 4. С. 122−125.
70. Особливості діагностики та клінічного перебігу захворювань системи крові у дітей, які зазнали впливу антропогенних факторів навколишнього середовища після аварії на Чорнобильській АЕС: Метод. рекомендації / Наук. центр радіац. медицини АМН України, М-во України з питань надзв. ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи; В.Г. Бебешко та ін. К., 2000. 16 с.
71. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Особенности лечения детей и подростков с воспалительными заболеваниями женской половой системы с помощью препарата Календодерм”// Експериментальна і клінічна медицина. 2001.− № 4. С. 108−111.
72. Подолянська В.В. Комплексна оцінка стану здоров’я дітей, що проживають на території, забрудненій фтором і солями важких металів // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харків, 2001. 30 с.
73. Показники лікувально-профілактичної допомоги підліткам та їх захворюваність в Україні за 2005 р.: Довідник МОЗ України. К., 2006. 385 с.
74. Прилепская В.Н. Инфекции в гинекологии. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. 2000. № 2. С. 34 − 38.
75. Присяжнюк В.Є. Наукове обгрунтування принципів і критеріїв оцінки еколого-гігієнічної безпеки повітряного середовища (на прикладі розміщення підприємств нафтопереробної та азотної промисловості // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. − Київ, 1993. 38 с.
76. Резникова А.Л. Медико-социальный мониторинг здоровья девочек − подростков. Луганск: Изд-во Восточноукр. Ун-та, 1996. 141 с.
77. Риженко С.А. Гігієнічна оцінка аерококів у мікробіоценозах організму людини в умовах антропогенного забруднення навколишнього середовища: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Київ, 2005. 30 с.
78. Риженко С.А., Покаленко Т.П. Оцінка здоров’я дітей, які мешкають у зоні впливу атмосферних забруднень гірничо-збагачувальних комбінатів // Одеський медичний журнал. 2004. − № 1 (81). С.87−88.
79. Ромащенко О. В. Запальні захворювання геніталій у дівчат та підлітків (етіологія, патогенез, прогнозування, лікування): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Київ, 2000. 32 с.
80. Ромащенко О.В. Клініко-мікробіологічна характеристика запальних захворювань органів малого таза у дівчат та юних жінок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1996. − № 4. С. 84−86.
81. Русакова И.В. Опыт применения препарата ПОЛИЖИНАКС-вирго” для лечения вульвовагинитов у девочек и девочек-подростков // Тез. докл. и матер. ІІ международной региональной науч.-практ. Школы-семинара. Донецк, 2003. С. 54−55.
82. Савилов Е.Д., Ильина С.В., Киклевич В.Т. Особенности инфекционной патологии у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Гигиена и санитария. 2002. − № 1. С. 31−33.
83. Селюк В.Е. Опыт применения препарата Agnus Cosmoplex S при лечении рецидивирующих вульвовагинитов у девушек // Биологическая терапия. 2002. № 1. С. 22−24.
84. Смарт С., Сингал А., Миндел А. Социальные и сексуальные факторы риска заболевания бактериальным вагинозом // Инфекции, передаваемые половым путем. 2004. − № 1. С. 30−34.
85. Соловейко Н.А. Опыт лечения вульвовагинитов у девочек 6−11 лет. // Тез. докл. и матер. ІІ международной региональной науч.-практ. Школы-семинара. Донецк, 2003. С. 62−63.
86. Стан здоров’я дітей 0−14 р. включно в Україні за 2005 р.: Довідник МОЗ України. К., 2006. 95 с.
87. Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2005 рік : Довідник МОЗ України. − Київ, 2006. 219 с.
88. Тарновська Г.П. Корекція гормональної функції у дівчаток-підлітків, які мешкають у промисловому районі м. Одеси // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Одеса, 2003. 31 с.
89. Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек // Русский медицинский журнал. − 2004. − Т.12, № 1. С. 26−35.
90. Теплов С.А., Назарова Л.С., Елисеева И.П. Уретриты, циститы, кольпиты, вульвовагиниты. М.: Крон-пресс, 2000. 253 с.
91. Тучкина И.А. Оптимизация клинического подхода к дифференцированной терапии гинекологических нарушений у подростков // Репродуктивное здоровье женщины. − 2003. − № 3 (15).− С. 93−96.
92. Тюєва Н.В. Мікробіоценоз піхви та його зміни під впливом різних чинників // Инфекционный контроль. − 2002. − № 1 (7). С. 21−24.
93. Уварова Е.В. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков и профилактические мероприятия, обеспечивающие его сохранение // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2002. − № 4. С. 11−14.
94. Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник. Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. 544 с.
95. Хронічний рецидивуючий кандидоз та репродуктивна система жінки / Татарчук Т.Ф., Михайленко К.О., Бурлака О.В., Сольський В.С. // Педіа