ЧЕРЕЗПІХВОВА ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ: ОБГРУНТУВАННЯ ПОКАЗАНЬ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ НАРОДНОЇ МЕДИЦИНИ

На правах рукопису

Іваненко Сергій Васильович

УДК 618.14.-007.42-089.87+617-089.168.1-06-084

ЧЕРЕЗПІХВОВА ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ: ОБГРУНТУВАННЯ ПОКАЗАНЬ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Сенчук Анатолій Якович

Київ 2008

ЗМІСТ
стор.

ЗМІСТ

2

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ І.
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПРОЛАПСУ ГЕНІТАЛІЙ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ

11

1.1. Сучасні підходи до лікування пролапсу геніталій у пацієнток у пре- та постменопаузі

11

1.2. Фактори ризику венозних ТЕУ у пацієнток з пролапсом геніталій

25

РОЗДІЛ II.
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

38

2.1. Матеріал дослідження

38

2.2. Клінічні, спеціальні та додаткові методи дослідження

38

2.3. Апаратні методи обстеження

42

2.4. Модель прогнозування ступеня ризику та профілактики ТЕУ у хворих з опущенням та випаданням статевих органів

44

2.5. Методика черезпіхвової гістеректомії

47

РОЗДІЛ III.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ПАЦІЄНТОК

51

РОЗДІЛ IV.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА АПАРАТНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТОК З ПРОЛАПСОМ ГЕНІТАЛІЙ

59

4.1. Урогенітальні зміни та показники вагінального здоров’я у хворих з опущенням та випаданням статевих органів у залежності від періоду життя

59

4.2. Кольпоцитологічна характеристика слизової оболонки піхви у жінок з опущенням та випаданням статевих органів в залежності від періоду життя

61

4.3. Стан піхвової екосистеми у хворих з опущенням та випаданням статевих органів

63

4.4. Стан системи гемостазу у пацієнток пре- і постменопаузального періоду, яким передбачене оперативне лікування з приводу опущення і випадання внутрішніх статевих органів

66

4.5. Ультразвукова діагностика інволютивних змін генталій у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів

70

4.6. Доплерометричні показники артеріального кровообігу органів малого тазу у пацієнток з пролапсом геніталій

73

4.7. Віково-морфологічні паралелі у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів

78

РОЗДІЛ V.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА АПАРАТНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ У ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

96

5.1. Урогенітальні зміни та показники вагінального здоров’я у пацієнток через 1 місяць після вагінальної гістеректомії

96

5.2. Кольпоцитологічна характеристика слизової оболонки піхви у жінок через 1 місяць після вагінальної гістеректомії

98

5.3. Стан піхвової екосистеми через 1 місяць після вагінальної гістеректомії

99

5.4. Стан системи гемостазу після екстирпації матки з приводу пролапсу геніталій

101

5.4.1. Стан системи гемостазу на 3 добу після екстирпації матки з приводу пролапсу геніталій

102

5.4.2. Стан системи гемостазу на 7 добу після екстирпації матки з приводу пролапсу геніталій

106

5.5. Доплерометричні показники артеріального кровообігу органів малого тазу у пацієнток через 1 місяць після оперативного лікування

109

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

117

ВИСНОВКИ

129

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

132

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

133

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АДФ

аденозин дифосфат

АТ-ІІІ

антитромбін-ІІІ

ВКА

внутрішня клубова артерія

ДВЗ

дисеміноване внутрішньосудинне згортання

ЗГТ

замісна гормональна терапія

ІЕ

індекс еозінофілії

ІЗ

індекс зрілості

ІПМ

індекс площі матки

ІР

індекс резистентності

ІТТ

індекс інактивації тромбопластину та тромбіну

КДК

кольорове доплеровське картування

КДШК

кінцева діастолічна швидкість кровотоку

КОН

гідроокис калію

КПІ

каріопікнотичний індекс

КШК

крива швидкості кровотоку

МА

маткова артерія

мА

максимальна загортальна активність

МСШК

максимальна систолічна швидкість кровотоку

НМГ

низькомолекулярні гепарини

ПБ

парабазальні клітини

ПІ

пульсаційний індекс

ПІЯ

індекс площі яєчника

ПР

проміжні клітини

СДВ

систолодіастолічне відношення

СІАТ

сумарний індекс агрегації тромбоцитів

СШК

середня швидкість кровотоку

ТГВ

тромбоз глибоких вен

ТГВНК

тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок

ТЕЛА

тромбоемболія легеневих артерій

ТЕУ

тромбоемболічні ускладнення

УЗД

ультразвукове дослідження

ЯА

яєчникова артерія

ВСТУП
Актуальність теми. У структурі гінекологічної захворюваності опущення і випадання внутрішніх статевих органів у жінок є достатньо частою (від 15 до 39% за даними літератури) і складною патологією [15, 41, 77]. Пролапс геніталій найчастіше потребує оперативного лікування, яке може спричинити тяжкі ускладнення запальні й тромбоемболічні [1, 37, 72, 73, 87]. Актуальність проблеми пролапсу статевих органів у жінок визначається також стабільно високою кількістю рецидивів після практично всіх видів хірургічної корекції, що досягає 33% [33, 59, 93, 94].
Переважна більшість хворих з пролапсом геніталій перебуває в пре- та постменопаузальному періоді й має значну екстрагенітальну патологію, порушення урогенітальної, гормональної, імунної, гемостазіологічної та інших систем організму [3, 5, 89, 126].
Лікування такої патології спрямоване лише на ліквідацію основних ознак захворювання і не передбачає нормалізації функції інших органів та систем жіночого організму. Це передусім стосується системи гемостазу та великого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) у післяопераційному періоді [2, 5, 6, 8, 94].
Невчасна й неефективна профілактика та лікування ТЕУ у пацієнток пре- і постменопаузального періоду, яким передує оперативне лікування, досить часто спричиняє фатальні наслідки, інвалідизацію пацієнток, суттєво підвищує вартість лікування, вимагає великих затрат на реабілітацію та догляд.
Під час вибору методу оперативного лікування слід враховувати, що у жінок перименопаузального періоду дуже часто спостерігають різні екстрагенітальні захворювання, за яких протипоказана лапаротомія або є інші, зокрема й генітальні, а саме, лейоміома, передпухлинні стани ендометрію, трофічні та рубцеві зміни шийки матки [1, 58, 59, 94].
У таких випадках, щоб уникнути лапаротомії, автори пропонують проводити корекцію шляхом черезпіхвової екстирпації матки з наступним укріпленням кукси піхви [2, 41, 80, ].
На підставі вищезазначеного вважаємо, що проблема підвищення ефективності лікування й профілактики післяопераційних ускладнень у хворих з пролапсом геніталій, передусім ТЕУ, має не тільки медичне, а й велике соціальне значення. Необхідно зосередити науковий пошук на уточненні факторів ризику ТЕУ, розробці нових підходів до діагностики і визначення шляхів підвищення ефективності лікування та профілактики післяопераційних ускладнень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини: Клінічне та експериментальне обгрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин”, № держреєстрації 0199V003850.
Мета дослідження. Підвищити ефективність оперативного лікування пролапсу геніталій шляхом удосконалення і впровадження у клінічну практику комплексного підходу до діагностики та лікування, а також прогнозування та профілактики тромбоемболічних і запальних ускладнень за вказаної патології.
Завдання дослідження.
1. Визначити тромбофілічно важливі фактори ризику у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів.
2. Визначити ступінь атрофічних змін статевих органів у таких хворих у різні періоди життя.
3. Вивчити стан екосистеми піхви у хворих з пролапсом геніталій у пре- та постменопаузальному періоді.
4. Оцінити стан системи гемостазу у пацієнток з пролапсом геніталій.
5. Вивчити особливості морфологічних змін тіла та шийки матки у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів.
6. Вивчити показники, що характеризують ультразвукові та доплерометричні зміни статевих органів у пацієнток з пролапсом геніталій до та після проведення запропонованих лікувально-профілактичних заходів.
7.Обгрунтувати показання до вагінальної гістеректомії. Розробити і впровадити у клінічну практику методику прогнозування та профілактики тромбоемболічних та запальних ускладнень у такої категорії пацієнток.
8.Встановити та удосконалити ефективність запропонованих засобів хірургічного лікування, прогнозування та профілактики ТЕУ у хворих з пролапсом геніталій.
Об’єкт дослідження стан соматичного та репродуктивного здоров’я жінок, що страждають на пролапс геніталій.
Предмет дослідження клініко-ехо-морфофункціональні та лабораторні показники в динаміці лікування та профілактики ускладнень у разі оперативного лікування жінок з опущенням та випаданням статевих органів.
Методи дослідження клініко-статистичні, лабораторні, інструментальні, апаратні, морфологічні.
Наукова новизна отриманих результатів.
На підставі ретроспективного та проспективного аналізів встановлено особливості стану соматичного та репродуктивного здоров’я жінок, що страждають пролапсом геніталій. Визначено фактори ризику ТЕУ у хворих з опущенням та випаданням статевих органів.
Уперше проведено до та після вагінальної гістеректомії комплексний аналіз системи гемостазу, показників УЗД та доплерометрії, а також стан екології піхви у пацієнток з пролапсом геніталій. Доповнено дані, що характеризують ультразвукові, доплерометричні та морфологічні зміни, притаманні пролапсу геніталій у різні періоди життя хворих. Розроблено критерії прогнозування розвитку ТЕУ у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів. Створено модель прогнозування ТЕУ в пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів.
Практичне значення отриманих результатів.
У процесі дослідження доведено необхідність зараховувати хворих на опущення та випадання статевих органів до групи високого ризику розвитку ТЕУ.
Розширено показання до черезпіхвової екстирпації матки у хворих з пролапсом геніталій.
Удосконалено і впроваджено в клінічну практику патогенетично обгрунтований комплекс профілактики тромбоемболічних ускладнень після вагінальної гістеректомії.
Удосконалено патогенетично обгрунтований метод профілактики розвитку ТЕУ у жінок, які страждають пролапсом геніталій, що містить прийом до та після операції низькомолекулярних гепаринів, Флєбодіа 600 мг” (по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1 місяця), еластичну компресію нижніх кінцівок. Специфічна профілактика ТЕУ полягала у призначенні Фраксипарину у профілактичних дозах (0,3 мл 1 раз на добу підшкірно) або Клексану (20 мг 1 раз на добу підшкірно) за 12 годин до операції, наступні 3 ін’єкції робили через кожні 24 години після операції.
Впровадження результатів дослідження в практику.
Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовують у лекційному матеріалі та практичній підготовці студентів медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини, впроваджені в роботу жіночих консультацій м.Києва, гінекологічного відділення Київського центру репродуктивного здоров’я КМКЛ №1.
Особистий внесок здобувача.
Автор самостійно виконав патентно-інформаційний пошук та аналіз даних наукової літератури за темою дослідження, здійснив ретроспективний та проспективний аналіз історій хвороб жінок, що страждають на випадання статевих органів. Виконав добір пацієнток, провів клінічне, ехографічне дослідження, аналіз і узагальнення даних лабораторних та інструментальних досліджень до та після оперативного лікування. Автор самостійно прооперував усіх хворих, що увійшли в дослідження, виконав статистичну обробку та аналіз одержаних результатів, розробив критерії прогнозу розвитку ТЕУ у пацієнток з випаданням статевих органів. Автор самостійно написав усі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, підготував до друку наукові публікації.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України у 2000-2006 роках, VІІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), ІХ та X конгресах світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002; Чернівці, 2004), науково-практичних конференціях (Тернопіль, 2005, 2006), XII з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (2006). Апробація проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини 14 листопада 2007 року, протокол № 11.
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 7 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені у 5 статтях у фахових виданнях, зареєстрованих ВАК України:
1. ІваненкоС.В., ЧермакІ.І., ХомутЮ.І. Застосування Мератину з метою профілактики гнійно-септичних процесів після вагінальних гінекологічних операцій // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. Вип. 14. Книга 3. К., 2005. С. 262-264.
2. ІваненкоС.В., СенчукА.Я. Досвід профілактики ускладнень після вагінальних операцій // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. Вип. 14. Книга 3. К., 2005. С. 265-267.
3. ІваненкоС.В., СенчукА.Я., ЧермакІ.І. Стан системи гемостазу у пацієнток пре- і постменопаузального віку, яким передбачене оперативне лікування з приводу опущення і випадання внутрішніх статевих органів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К., 2006. С. 308-311.
4. ПодпрятовС.Є., ПодпрятовС.С., ІваненкоС.В., і співавт. Хірургічне лікування випадіння жіночих статевих органів із застосуванням Алопластики // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. № 6. С.102-104.
5. ІваненкоС.В., СенчукА.Я., ГончарукС.М. Урогенітальні зміни і показники вагінального здоров'я у хворих з опущенням та випаданням статевих органів // Науково-практичний журнал «Здобутки клінічної і експериментальної медицини». 2007. № 1. С. 107-109.
6. СенчукА.Я., ІваненкоС.В. Тромбэмболия легочной артерии в акушерско-гинекологической практике // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2007. №4. С. 36-41.
7. ІваненкоС.В., СенчукА.Я., ГичкаС.Г., ЧермакІ.І., ОверчукГ.П. Віково-морфологічні паралелі у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів // Педіатрія, акуш. та гінек. 2007. № 5. С. 93-96.
Структура та об’єм роботи.
Дисертація викладена на 155 сторінках комп’ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, розділу, присвяченого аналізу та обговоренню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 44 таблицями та 17 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 229 джерел, серед яких 152 авторів України та СНД і 77 зарубіжних.

Список литературы

ВИСНОВКИ
1. До тромбофілічно значущих факторів у хворих з пролапсом геніталій слід відносити наступні фактори: вік понад 45 років, наявність соматичної (ожиріння, хвороби серця, гіпертензивні стани, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок) і гінекологічної патології (лейоміома, гіперпластичні процеси ендометрію, гормональні порушення), ускладнений акушерський анамнез (велика кількість пологів, наявність індукованих та стрімких пологів, народження дітей з великою масою, розривів промежини та епізіотомій, оперативних родорозрішень через природні статеві шляхи), оперативне розродження, наркоз, ліжковий режим, можливі запальні ускладнення.
2. У пацієнток з пролапсом геніталій вище (у два рази) частота виявлення клінічних проявів урогенітальних порушень, які пов’язані зі зростанням рН і ступенем атрофії слизової оболонки, значно знижений індекс вагінального здоров’я. Збільшення терміну тривалості пролапсу геніталій у постменопаузальному періоді спричиняє поглиблення атрофічних процесів.
3. Дослідження стану мікробіоценозу піхви показало, що у 88,9% обстежених мають місце мікробні асоціації, які були представлені факультативними аеробними і більшою, мірію анаеробними мікроорганізмами, тоді як представники нормальної мікрофлори виявляються у значно меншої кількості пацієнток (11%). Для жінок з тривалістю постменопаузи від 5 до 10 років характерними є наявність малої кількості мікрофлори і майже повна відсутність лактофлори.
4. Вивчення показників системи гемостазу визначило наявність різкого зростання гіперкоагуляції за показниками судинно-тромбоцитарного гемостазу, а також наявність тенденції до підвищення показників згортальної системи, що свідчить про максимальну напругу системи гемостазу у хворих пре- і постменопаузального періоду, яким передує оперативне лікування. Нестійка рівновага показників системи гемостазу в даному випадку характерна для І фази (гіперкоагуляція) синдрому ДВЗ.
5. Патогістологічні дослідження показали, що ураження у періоді перименопаузи стосуються частіше тіла матки (лейоміома 24%, аденоміоз 20,4%) та ендометрію (гіперплазія 27%, поліпоз 9,7%, аденоматоз 5,0%), у періоді постменопаузи більше 5-10 років шийки матки (лейкоплакія 22,2%, дисплазія I-III 23% та Са-in situ 7,2%).
6. У жінок з опущенням та випаданням статевих органів у яєчниках мають місце інволютивні зміни, у 20,4% поєднані з аденоміозом, у 32,0% з гіперплазією ендометрію. Доплерометричні дослідження параметрів артеріального кровообігу органів малого тазу вказують на порушення кровотоку в маткових та яєчникових артеріях. Це підтверджено зменшенням індексу резистентності, пульсаційного індексу та систоло-діастолічного співвідношення в маткових та яєчникових артеріях.
Доплерометричне обстеження пацієнток через 1 місяць після операції виявило значне зниження (p<0,05) індексу резистентності та пульсаційного індексу, зниження систоло-діастолічного співвідношення в яєчникових артеріях, що пов’язано з розривом анатомічних зв’язків та формуванням колатеральних шляхів кровозабезпечення яєчників.
7. Оптимальними показаннями для проведення черезпіхвової гістеректомії доцільно вважати: неповне або повне випадання матки (метроцеле ІІ-ІІІ); симптомну лейоміому матки; рецидивні гіперпластичні процеси ендометрію; аденоміоз; загрозу виникнення ТЕУ помірного та високого ступеня тяжкості у хворих з пролапсом геніталій; наявність у пацієнтки в анамнезі лапаротомічних втручань; злукову хворобу; наявність будь-якої доброякісної чи передракової патології тіла (міо- і ендометрію) і шийки матки; ожиріння II та III ступеня тяжкості; рубцеві деформації шкіри передньої черевної стінки, інтраепітеліальну неоплазію шийки матки.
Для попередження тромбоемболічних та запальних ускладнень необхідно профілактично призначати всім пацієнткам перед, під час та після операції еластичну компресію нижніх кінцівок, введення у профілактичних дозах до і після операції НМГ (Фраксипарин, Клексан); вводити інтраопераційно антибіотик широкого спектру дії (за виявленою чутливістю мікроорганізмів) та Мератин; дотримуватись принципу ранньої активізації хворих
8. Запропонований метод оптимізації хірургічного лікування, прогнозування та профілактики тромбоемболічних та запальних ускладнень після вагінальної гістеректомії у хворих з пролапсом геніталій дає змогу скоротити післяопераційний ліжко-день на 2,7 доби, знизити кількість запальних ускладнень на 30%, попередити ТЕУ у 100% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. До стандартного передопераційного клініко-біохімічного обстеження хворих з пролапсом геніталей необхідно включати визначення показників мікробіоценозу піхви, індексу вагінального здоров’я, визначати рН та даних кольпоцитології.
2. Передопераційна підготовка пацієнток з пролапсом геніталей повинна бути доповнена місцевою санацією (Тержинан), нормалізацією трофічних змін (Овестин) та нормалізацією мікробіоценоза піхви (Сімбітер-2).
3. Хворих з опущенням та випадінням статевих органів, яким передбачається оперативне лікування, необхідно відносити до групи середнього та високого ризику виникнення тромбоемболічних та запальних ускладнень у післяопераційному періоді.
4. Оптимальними показаннями для проведення черезпіхвової гістеректомії доцільно вважати: неповне або повне випадання матки (метроцеле ІІ- ІІІ); симптомна лейоміома матки; рецидивуючі гіперпластичні процеси ендометрію; аденоміоз; загроза виникнення ТЕУ низького, помірного та високого ступеня тяжкості у хворих з пролапсом геніталій; наявність у пацієнтки в анамнезі лапаротомічних втручань; злукова хвороба; наявність будь якої доброякісної чи передракової патології тіла (міо- і ендометрія) і шийки матки; ожиріння II та III ступеня тяжкості; рубцеві деформації шкіри передньої стінки черевної порожнини, інтраепітеліальна неоплазія шийки матки.
5. Для попередження тромбоемболічних та запальних ускладнень необхідно профілактично призначати всім пацієнткам перед, під час та після операції еластичну компресію нижніх кінцівок, введення у профілактичних дозах до і після операції НМГ (Фраксипарин, Клексан); вводити інтраопераційно антибіотик широкого спектра дії (за виявленою чутливістю мікроорганізмів) та Мератин; дотримуватись принципу ранньої активізазії хворих.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Адамян Л.В., Аспольская С.И., Джабраилова С.Ш., Блинова М.А. Лапароскопический, лапаротомный и влагалищный доступы коррекции несостоятельности мышц тазового дна и стрессового недержания мочи // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. С. 499-503.
2. Адамян Л.В., Блинова М.А., Сашин Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов // Материалы международного конгресса: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. С. 622-635.
3. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руководство для врачей М.: МЕДпресс-информ, 2004. 448 с.
4. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.Коханевич. М.: Триада-Х, 2006. 480с.
5. Астахов В.М., Бацилєва О.В. Клімактеричний період: клініко-психологічні та соціальні об'єкти. Донецьк, 2006. 150 с.
6. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика. М.: Триада-Х, 2000. 136 с.
7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии // Акуш. и гинек. 1998. № 6. С. 12-14.
8. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М., 1995. 244 с.
9. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1988. 528с.
10. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: Ньюмедиамед, 2000. 148с.
11. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 2-е изд., доп. М.: Ньюдиамед, 2001. 296с.
12. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед-АО, 1999. 224с.
13. Баркалов О.А. Профілактика та лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харків, 2003. 20 с.
14. Баркалов О.А., Желєзна Г.О., Чайка К.В. Оптимізація лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С. 13-17.
15. Бенюк В.О. Профілактика ускладнень після вагінальної гістеректомії // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С. 29-31.
16. Беседин В.Н. Тромбопластическая и фибринолитическая активность тканей внутренних половых органов женщин при их некоторых патологических состояниях: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Львов, 1968. 16 с.
17. Богослав Ю.П. Особенности соматического и репродуктивного здоровья у женщин перименопаузального возраста с ожирением // Здоровье женщины. 2007. № 3 (31). С. 151-154.
18. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: ООО Издательство «Фолиант», 2002. 542 с. бібліогр. с. 523 530.
19. Бутенко Г.М. Возрастные изменения как предпосылка к возникновению патологии // Доктор. 2002. № 5. С. 10-13.
20. Варна О.М. Деякі особливості діагностики ішемічної хвороби серця у жінок в період менопаузи (огляд літератури та власні дані) // Вісник наук. досліджень. 2003. № 3. С. 125-128.
21. Василевская Л.Н., Багаев В.М. Восстановление мочеиспускания по­сле операций по поводу опущения и выпадения стенок влагалища и матки // Казанский медицинский журнал. 2002. № 3. С. 61-62.
22. Вдовина Г.Ф. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства тканей матки в онтогенезе: Автореф. дис. канд. биол. наук. Тарту, 1979. 21с.
23. Вдовина Г.Ф., Скипетров В.П. Изменения гемокоагуляции у гинекологических больных во время операции // Акуш. и гинек. 1988. № 5. С. 27 29.
24. Вдовиченко Ю.П. Деякі аспекти патогенезу випадіння матки та стінок піхви у жінок, хірургічна корекція // Репродуктивное здоровье женщины. № 1 (21). 2005. С. 198-199.
25. Вдовиченко Ю.П., Решетняк В.О., Хілобок В.І., Ніколайчук М.П. Актуальні питання реабілітації жінок репродуктивного віку після піхвових операцій // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів гінекологів України. К.: ТМК, 1999. С. 217 219.
26. Венозный тромбоз нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / Тураев П.И., Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А., Музь Н.И. К.: Феникс, 2002. 118 с.
27. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / М: ООО «Мед. инф. агентство», 2002. 768 с.
28. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с. бібліогр. с. 372 396.
29. Гинекология от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла, Э. Монга 17-е изд. М.: Мед. инф. агентство, 2003. 328 с.
30. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши и П. Хиллард / Пер. с англ. М., Практика, 2002. 896 с.
31. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1072 с.
32. Гинекология: Практикум / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Изд-во РУ, 2003. 577 с. бібліогр. с. 575 577.
33. Гладчук И.З., Процепко А.А. Захаренко И.Л. Применение сакроспинальной кольпосуспензии в лечении рецидивних пролапсов гениталий // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С. 105 110.
34. Гладчук І.З., Назаренко О.Я., Каштальян М.М. Вагинальный доступ при консервативной миомэктомии // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. № 1 (21). С. 217-219.
35. Гладчук І.З., Непорада С.Н., Волянська А.Г. Оперативна лапароскопія в лікуванні безплідних хворих з ендометріозом // Вісник морської медицини. 1998. № 4. С. 33-35.
36. Гладчук І.З., Шитова Г.А., Голубенко М.Ю. Вагінальна та лапароскопічна гістеректомія: порівняльний аналіз // Матеріали ІV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. Одеса, 2003. С. 46.
37. Глобин В.Н., Добровольская И.А. Прогнозирование течения послеоперационного периода у гинекологических больных // Акуш. и гинек. 1986. № 9. С. 32-34.
38. Гнатко Е.П. Комбинированные препараты местного назначения в лечении вагинальных инфекций // Здоровье женщины. 2007. № 2 (30). С. 116-118.
39. Григоренко А.П., Яворська Л.О. Оперативне лікування жінок з випадінням внутрішніх статевих органів // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С.113-116.
40. Григоренко А.П., Яворська Л.О. Урогенітальний пролапс та системна дисплазія сполучної тканини у жінок // Педіатрія, акуш. та гінек. 2007. № 4. С. 174-177.
41. Григоренко А.П., Якубовський А.Ф., Григоренко П.П. Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2003. С. 427-429
42. Громова А.М., Сиса О.М.Застосування аутоплазми з метою корекції системи гемостазу під час гінекологічних операцій // Збірник накових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2002. С. 28-30.
43. Давидов С.Н. Хромов Б.М. Шейко В.З. Хірургічне лікування опущення стінок піхви і матки з використанням алопластичних матеріалів // Атлас гінекологічних операцій. 1973. С. 111-112.
44. Давыдов С.Н., Златкин Л.С. Лечение опущений половых органов и мочево­го пузыря легиланлавсановой лентой // Акуш. и гинек. 1970. № 10. С. 63-65.
45. Данкович Н.А., Гопчук Е.Н. Новые возможности в подготовке женщин с нарушением микробиоценоза половых путей к гинекологическим вмешательствам // Здоровье женщины. 2 (26). 2006. С. 108-112.
46. Демиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. М.: Тверь, 2002. С. 88-89. бібліогр. с. 284 293.
47. Децик О.З. Причини смертності серед жінок в пери- і пост менопаузі від злоякісних новоутворень // Здоровье женщины. № 2 (26). 2006. С. 199-201.
48. Децик О.З. Якість життя та здоров’я жінок у пери- та пост менопаузі // Здоровье женщины. 2007. № 2 (30). С. 100-102.
49. Дьяков В.В., Пушкар Д.Ю. Клиническое значение нестабильности уретры у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. Т. XLIX, спец.выпуск. С. 31-32.
50. Ефименко О.А Менеджмент менопаузы: роль гинеколога в выборе менопаузальной гормонотерапии пациенткам с гипертензией // Здоровье женщины. 2007. № 2 (30). С. 97-99.
51. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии. М.: Мед. инф. агентство, 2004. 332 с.
52. Жук С.И. Лечение вагинального кандидоза при атрофическом кольпите в пред- и послеоперационном периоде у женщин старшего возраста // Репродуктивное здоровье женщины. № 1 (21). 2005. С. 103-106.
53. Запорожан В.М., Стежковий В.В., Гладчук I.3. Комбінована з лапароскопічним етапом гістеректомія у лікуванні жінок з опущен­ням і випадінням внутрішніх ста­тевих органів // Педіатрія, акуш. та гінек. 1995. № 1. С. 61-62. бібліогр. с. 299.
54. Запорожан В.М. Особливості психосоматичних реакцій у жінок після гістеректомії // Педіатрія, акуш. та гінек. 2002. №1. С. 76-78.
55. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас: Навч. посібник. Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2002. 308 с.
56. Запорожан В.Н., Беспоясная В,В,, Ермоленко Т.А., Лавриненко А.Л. Опыт применения гормонально-заместительной терапии у женщин в постменопаузе // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів гінекологів України. К.: «ТМК», 1999. С. 277-279.
57. Запорожан В.Н., Процепко А.А. Генитальный пролапс новый взгляд на старую проблему // Репродуктивное здоровье женщины. 2003. № 4 (16). С. 76-81.
58. Золотухін М.С. Сучасні напрямки лікування урогенітальних порушень у жінок з випадінням матки у постменопаузі // Здоровье женщины. № 3 (15). 2003. С. 83-86.
59. Зуб В.О., Шень Ю.М., Матвійко О.М., Литвиненко О.Є. Сучасні методи хірургічного лікування опущення та випадіння матки // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С. 201 204.
60. Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили: Справ. Пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 320 с.
61. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. 364 с. бібліогр. с. 345 363.
62. Кира Е.Ф., Карпищенко Ж.М., Безкровный С.В. Трансдермальная гормонозаместительная терапия метод выбора в лечении постхирургического дефицита эстрогенов // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. Том LІ. Вып. 3. С. 78-81.
63. Киселев В.И., Ляшенко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М.: Изд-во «Димитрейд График Групп», 2005. 348 с.
64. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине / Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.Н.Кулакова, Р.М.Хаитова. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 1248с.
65. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 512с.
66. Ковальчук О.Н. Кривокульський Д.Б. Комбінована лапароскопічно-промежинна корекція ентероцеле у жінок похилого віку // Практична медицина: Науково-практичний журнал. 2002. № 2. С. 89-91.
67. Козодой Г.В. Особливості місцево­го імунітету після вагінальної гістеректомії // Педіатрія, акуш. та гінек. 1997. № 4. С. 80-81.
68. Компаниец О. Жизнь с удовольствием // Новости медицины и фармации. 2003. № 3 (131). С. 20.
69. Косей Н.В., Борис О.М., Кваша Т.І. Особливості трофічних змін слизової оболонки вагіни у жінок з природною та хірургічною менопаузою // Педіатрія, акуш. та гінек. 2002. № 1. С. 93-98.
70. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. М.: Триада-Х, 2006. 480с.
71. Краснопольский В.И. Наш метод хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища // Акуш. и гинек. 1985. № 3. С. 58-60.
72. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.И. Диагности­ка и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин //Акуш. и гинек. 2000. № 1. С. 29-32.
73. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д. Реконструктивно-пластические операции при опущениях и выпадениях половых органов. Выбор техники и профилактика осложнений // Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных / Сб. тр. М., 1992. С 221 226.
74. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов женщин // Акуш. и гинек. 2004 № 8. С. 58-61.
75. Крыжановская И.О., Кравцова Т.Я., Лебеденке Е.К. Гормономодулирующий и иммунокорригируюший эффекты гормонозаместительной терапии урогенитальных нарушений у женщин в постменопау­зе // Вестн. Рос. Ассоц. акуш.-гинек. 1999. № 1. С. 59 - 63.
76. Кулаков В.И. Адамян Л.В. Мынбаев О.А. Лапароскопическая сакральная кольпопексия // Оперативная гинекология хирургические энергии. М: Медицина, 2000. С. 758-757. бібліогр. с. 853 862.
77. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 497с. бібліогр. с. 467 488.
78. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынаев О.А., Сашин Б.Е., Блинов М.А. Хирур­гическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки // Оператив­ная гинекология хирургические энергии. М.: Медицина. 2000. С. 741-760. бібліогр. с. 853 862.
79. Кулаков В.И., Прилепская Н.Н., Зазарова И.М. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе // Акуш. и гинек. 1997. № 2. С. 10-12.
80. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснополъский В.И. Оператив­ная гинекология. М.: Медицина, 1990. 464 с.
81. Купешиш С., Куряк А., Михайлов А. ЦДК при исследовании маточного фактора бесплодия // Трансвагинальный цветовой допплер / Под ред. Куряка А., Михайлова А., Купешич С. СПб.: Петрополис, 2001. С. 35.
82. Купновицький О.П.. Перспективи лікування тиболоном у постменопаузальний період // Вісн. Асоц. акуш.-гінек. України. 1999. № 4. С. 69 - 75.
83. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. К.: МОРИОН, 2000. 320 с.
84. Леуш С.С. Іммобілізація хірургічний маневр в практиці гінеколога // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2003. С. 483 488.
85. Леуш С.С., Парпалєй Є.І., Мехедко В.В., і співавт. Комплекс заходів для запобігання гнійно-запальним урогенітальним ускладненням хірургії пролапсу в гінекології // Репродуктивное здоровье женщины. № 1 (21). 2005. С. 200-203.
86. Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища // Акуш. и гинек. 2001. №3. С. 59-60.
87. Макаров О.В., Мазо Е.Б., Кривобородов ГГ., Медведев С.Н. Комбиниро­ванное оперативное лечение генитального пролапса //Акуш. и ги­нек. 2000. № 1. С. 40-44.
88. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М.: АО ПЦ «Эфир». 1998. 261с.
89. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии М.: Мед. инф. агентство, 2001. 247с.
90. Марченко Л.А., Макацария А.Д., Барабанова Е.В. Влияние заместительной терапии на систему гемостаза при патологическом климактерии // Акуш. и гинек. 1986. № 5. С. 35 38.
91. Махмудова Г.М. Сравнительная оценка некоторых видов гормономодулирующей терапии у женщин после оперативного лечения генитального эндометриоза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. Т.3. №2. С. 49-51.
92. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария, Е.Б. Пшеничникова, Т.Б.Пшеничникова, В.О. Бицадзе. М.: ООО «Мед. инф. агентство», 2006. 480 с. бібліогр. с. 406 415.
93. Мирович Е.Д. Особенности иммунного статуса женщин, страдающих пролапсом гениталий // Int. J. on Immunorehabilitation. 2002. № 4. 158 с.
94. Мирович Е.Д. К вопросу о хирургическом лечении генитального пролапса у женщин репродуктивного возраста // Збірник наукових праць Асоціації акушерів гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С. 251-255.
95. Мирович Е.Д. Профилактика тромбоэмболических осложнений на этапах хирургического лечения выпадения гениталий // Медико-соціальні проблеми сім’ї. 2001. Т. 6, № 2. С. 144.
96. Мірович Є.Д. Корекція урогенітальних порушень в постменопаузі у жінок, що страждають на пролапс геніталій // Вісник наук. досліджень 2002. №3. С. 20 21.
97. Мірович Є.Д. Досвід хірургічного лікування опущення і випадання внутрішніх статевих органів // Педіатрія, акуш. та гінек. 2003. №3. С. 124-127.
98. Мирович Е.Д. Обоснование иммунотерапии в комплексе предоперационной подготовки больных с генитальным пролапсом // Репродуктивное здоровье женщины. № 4 (20). 2004. С. 103-107.
99. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2-е изд., стереотипное. М.: Медицина, 2002. 544 с. бібліогр. с. 535 541.
100. Назаров В.Г. Значение тканевых коагуляционных и фибринолитических соединений в физиологии и патологии женских половых органов // Акуш. и гинек. 1986. №11. С. 6-8.
101. Парпалей Е.И. Невротизация и ее профилактика у женщин с пролапсом внутренних половых органов перед пластическими операциями // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П. Л. Шупіка. Вип.9. Кн. 1. К., 2000. С. 550-556.
102. Патология влагалища и шейки мат­ки / Краснопольский В.И, (ред.). М: Медицина, 1997. 456 с.
103. Персианинов Л.С. Оперативная ги­некология. М.: Медицина, 1971. 560с.
104. Петерсен Э.Э. Инфекции в гинекологии / Эйко Э.Петерсен / Пер. с англ / Под общ. ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 352 с.: ил.
105. Петрова В.Д., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н. Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомий // Акуш. и гинек. 2000. №4. С. 50 52.
106. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога / М.: МЕДпресс-информ, 2006. 2-е изд., перераб. и доп. 64 с. бібліогр. с. 64
107. Поляков Н.С. Добронецкий В.С. Лечение опущений женских половых органов // Казанский медицинский журнал. 1990. № 1. С.35-37.
108. Полякова В.А. Современная гинекология. Тюмень: Изд. ФГУИПП «Тюмень». 2004. 608с.
109. Прокопенко Ю.П. Применение препарата «Овестин» при сексу­альных проблемах у женщин в менопаузальном периоде // Вестн. Рос. Ассоц. акуш.-гинек. 1997. № 3. С. 61-62.
110. Процепко О.О. Морфофункціональні особливості яєчників з наявністю доброякісних кістозних утворень у жінок репродуктивного віку // Здоровье женщины. № 2 (26). 2006. С. 132-136.
111. Процепко О.О., Рудь В.О., Кухарський В.В. Вагінальний профіль жінок різних анамнестичних та вікових груп // Репродуктивное здоровье женщины. № 4 (20). 2004. С. 129-132.
112. Радзинский В.Е. Гинекология: Практикум. М.: Изд-во РУНД, 2003. 577 с.
113. Радзинский В.Е., Голдина А.Я., Духин А.О., Семятов С.Д. Хирургическая коррекция опущения и выпаден