ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ОСТЕОПОРОЗУ У ЖІНОК З ФІЗІОЛОГІЧНОЮ МЕНОПАУЗОЮ ТА ПІСЛЯ ТОТАЛЬНОЇ ОВАРІОЕКТОМІЇ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Івано-Франківський державний медичний університет

На правах рукопису

Гінчицька Людмила Володимирівна

УДК 616-071+616.71-007.234+618.173+612.621.31+616-08

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ОСТЕОПОРОЗУ У ЖІНОК З
ФІЗІОЛОГІЧНОЮ МЕНОПАУЗОЮ ТА ПІСЛЯ ТОТАЛЬНОЇ ОВАРІОЕКТОМІЇ

14.01.01 Акушерство і гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук,
професор Лизин М.А.

Івано-Франківськ 2007

ЗМІСТ

Стор.

Перелік умовних позначень

4

Вступ

6

Розділ 1 Проблема етіопатогенезу остеопорозу в
менопаузальному періоді та сучасні підходи до його
діагностики, лікування і профілактики

13

1.1 Сучасні погляди на епідеміологію, етіологію та патогенез постменопаузального остеопорозу

13

1.2 Морфо-функціональний стан кісткової тканини при менопаузі та сучасні методи діагностики первинного остеопорозу

26

1.3 Сучасні принципи лікування і профілактики постменопаузального остеопорозу

31

Розділ 2 Матеріали та методи дослідження

39

2.1 Клініко-параклінічна характеристика жінок дослідних груп

39

2.2 Методи дослідження

46

Розділ 3 Особливості клінічного перебігу фізіологічної І хірургічної менопаузи та стан гормонального статусу у жінок досліджуваних груп

60

3.1 Ретроспективний аналіз медичної документації жінок з тотальною оворіоектомією та огляд історій з остеопоротичними переломами.

60

3.2 Особливості клінічного перебігу постоваріоектомічного синдрому у жінок репродуктивного віку

65

3.3 Порівняльна характеристика гормонального статусу у обстежених жінок

78

Розділ 4 Стан мінеральної щільності кісткової тканини у жінок після тотальної оваріоектомії

85

4.1 Динаміка клінічних проявів постменопаузального остеопорозу у жінок після тотальної оваріоектомії і у фізіологічній менопаузі

85

4.2 Динаміка змін мінеральної щільності кісткової тканини у жінок після тотальної оваріоектомії і у фізіологічній менопаузі

87

4.3 Рівень біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини у жінок після тотальної оваріоектомії і у фізіологічній постменопаузі

96

Розділ 5 Лікування постменопаузального остеопорозу у жінок з хірургічною та фізіологічною менопаузою

100

5.1 Порівняльна клініко-параклінічна характеристика жінок дослідних груп в процесі лікування

100

5.2 Порівняльна характеристика гормонального статусу у жінок при лікуванні остеопорозу після тотальної оваріоектомії і у фізіологічній менопаузі

108

5.3 Характеристика біохімічних показників сиворотки крові і сечі у жінок з постменопаузальним остеопорозом під дією лікування

110

5.4 Монотерапія клімодієном постменопаузального остеопорозу та оцінка її ефективності

113

Розділ 6 Аналіз та обговорення результатів дослідження

119

Висновки

143

Практичні рекомендації

145

Список використаних літературних джерел

147

Додатки

171

ВСТУП
Актуальність теми. Патологія постменопаузального періоду є однією з актуальних проблем сучасної медицини, оскільки сучасна жінка у цьому періоді проводить третину свого життя [4, 31, 67, 100]. Радикальна оваріоектомія, яка проводиться переважно в 40-45 років, збільшує тривалість менопаузального періоду в середньому на 5-10 років, підвищуючи ризик розвитку остеопорозу (ОП) та його ускладнень [93, 203, 215].
На частку постменопаузального і сенільного остеопорозу припадає до 85,0% всіх остеопеній [95, 96]. За даними епідеміологічних досліджень остеопорозні переломи у жінок в структурі переломів займають перше місце, а в загальній структурі захворювань четверте місце після серцево-судинних, онкологічних захворювань і цукрового діабету [72, 75, 81, 93].
Постменопаузальний ОП є однією з головних проблем охорони здоров'я через свою частоту, особливості перебігу, інвалідизацію жінок і значних соціально-економічних витрат. Інтенсивно проблемою остеопорозу в Україні стали займатися в останні десять років [7, 77], але в даний момент незначна частина цієї проблеми знайшла відображення в наукових дослідженнях і практичних розробках [82, 84, 101, 115].
На сьогоднішній день в Україні немає статистичних даних по остеопорозних переломах, недостатньо вивчена вікова структура даних переломів, не висвітлені соціально-економічні аспекти наслідків остеопорозу [53, 54, 63]. За даними епідеміологічних досліджень 11-12,0 % жіночого населення схильні до ОП, з них 40,0 % жінок, які досягли 70-річного віку [57, 67, 207, 248]. У 50,0% жінок у віці 65 років є явний остеопороз і, приблизно у кожної третьої жінки після 65 років відбувається як мінімум один перелом кісток [30, 101, 214, 241]. Смертність протягом першого року після перелому стегна становить близько 30,0% щорічно [4, 161, 170] і 50,0% залишаються нерухомими внаслідок різних ортопедичних ускладнень або потребують постійного догляду [30, 178, 249].
Таким чином, існує "тиха епідемія", для усунення якої, необхідно знайти ефективне лікування при як можна кращому використанні обмежених фінансових коштів, що особливо актуально в Україні [9, 31, 77].
Якщо менопауза - це фізіологічний процес в перебігу якого домінують інволютивні процеси гіпофізарно-яєчникової системи [24], то хірургічне видалення яєчників у 33,0% жінок репродуктивного віку [52, 57, 60], приводить до різкої гіпоестрогенії, що супроводжується нейровегетативними, психоемоційними та обмінно-ендокринними порушеннями [49, 60, 72, 84]. Обмінно-ендокринний симптомокомплекс проявляється дисбалансом фосфорно-кальцієвого обміну, прогресивним зниженням мінеральної щільності кісткової тканини і підвищенням частоти переломів [88]. Внаслідок цього збільшуються економічні втрати не тільки за рахунок тимчасової непрацездатності, але і можливої первинної інвалідизації жінки ще в досить молодому віці [62, 81, 247].
Практично всі дані літератури з проблеми постменопаузального остеопорозу отримані при обстеженні жінок, які проживають в інших кліматичних та соціально-економічних умовах і мають суттєві відмінності в продуктах харчування, національних традиціях способу життя, особливостях фізичної активності та генетичного статусу порівняно з жінками в Україні [132, 137].
Профілактика ОП, по рекомендаціях комітету експертів в Раді Європи на сьогоднішній день, повинна бути основним пріоритетом в розвитку охорони здоров'я, освіті, навчанні фахівців, з необхідним фінансовим забезпеченням з основних напрямків для поліпшення стратегії лікування [8, 43, 61]. Це вимагає від всіх країн, у тому числі і від України, істотного підвищення уваги до проблеми ОП, надання державної допомоги в подальшому розв’язанні цієї проблеми [62, 81, 247].
Достатньо велике число досліджень по вивченню фізіологічної менопаузи (МП), не дає чіткої картини особливостей механізмів розвитку наслідків постоваріоектомії [7, 9, 77, 147]. На сьогоднішній день немає чіткої уяви про ступінь впливу тотальної оваріоектомії на виникнення і динаміку ОП, хоча ця група жінок є ідеальною моделлю для вивчення впливу на організм гормонального дисбалансу [58, 77, 82, 85]. Залишається невирішеним питання про природу компенсаторно-пристосувальних реакцій, сприяючих сповільненню розвитку ОП [78]. На перший план виступає подальше вивчення патогенезу ОП з метою вдосконалення діагностики і розробки рекомендацій щодо прогнозування та профілактичного лікування. Все вищесказане обумовлює доцільність виконання даної роботи і визначає її актуальність.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану роботи кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідницької роботи кафедри акушерства та гінекології «Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностика і лікування захворювань вагітних жінок та жінок в інші періоди їхнього життя» (№ державної реєстрації 0104U008431). Дисертант є співвиконавцем комплексної наукової роботи. Тема дисертації затверджена експертною комісією АМН та МОЗ України «Акушерство та гінекологія» 26.01.05. (протокол №1).
Мета роботи: оптимізувати методи профілактики і лікування постменопаузального остеопорозу шляхом корекції гормонального дисбалансу та мінеральної щільності кісткової тканини залежно від типу та тривалості менопаузи.
Задачі дослідження:
1. Провести ретроспективний аналіз показів до тотального видалення яєчників та результатів патогістологічних заключень після гістероваріоектомій.
2. Провести порівняльний аналіз динаміки клінічних проявів та змін гормонального статусу, які відбуваються у жінок в перші п'ять років після хірургічної і фізіологічної менопаузи.
3. Виявити особливості динаміки змін мінеральної щільності кісткової тканини в різних ділянках кісткового скелету у взаємозв’язку з тривалістю гіпоестрогенемії і порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну у жінок в період хірургічної і фізіологічної менопаузи.
4. Визначити основні принципи превентивного профілактичного лікування менопаузального остеопорозу у жінок після тотальної оваріоектомії та в період фізіологічної менопаузи.
5. Розробити і впровадити лікувальний комплекс для зниження частоти і ступеня тяжкості остеопорозу.
Об’єкт дослідження - жінки, які перенесли тотальну оваріоектомію в репродуктивному віці та з фізіологічною менопаузою.
Предмет дослідження - клініка, гормональний гомеостаз, мінеральна щільність кісткової тканини, фосфорно-кальцієвий обмін.
Методи дослідження - клінічні, біохімічні (кальцій, фосфор, лужна фосфатаза, креатинін), гормональні (фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин, естрадіол, прогестерон, тестостерон, тироксин, трийодтиронін), рентгенологічні і статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлений взаємозв'язок динаміки структурно-функціональних порушень кісткової тканини поперекового відділу хребта залежно від рівнів статевих стероїдних, гонадотропних і тиреоїдних гормонів у жінок після тотальної оваріоектомії і у фізіологічній менопаузі.
Вперше проведено порівняльну характеристику між антропометричними показниками, особливостями стану слизової оболонки піхви та ендокринним статусом і мінеральною щільністю кісткової тканини залежно від типу, терміну настання та тривалості менопаузи.
Дістало подальшого розвитку більш глибоке вивчення ендокринного статусу, ступеня та динаміки розладів гіпофізарно-гонадної і тиреоїдної систем у жінок з фізіологічною та хірургічною менопаузою.
Вперше отримані нормативні дані про структурно-функціональний стан кісткової тканини для жінок західного регіону України на основі денситометричних даних.
Обґрунтовано доцільність комплексної терапії з метою усунення дисгормональних розладів гіпофізарно-гонадної і тиреоїдної системи, розвитку атрофічних процесів слизової оболонки піхви та остеопенічного синдрому в ранній менопаузі.
Встановлено прогностичні критерії та найбільш відомі чинники щодо розвитку та прогресування структурно-функціональних порушень кісткової тканини, що дозволяє якісно оцінити ступінь ризику, а також вирішити питання про необхідність та термін проведення профілактичних заходів.
Науково обґрунтовано доцільність застосування в ранні терміни хірургічної менопаузи замісної гормональної терапії у поєднанні з Са-D3-Нікомедом, яке більш ефективне, ніж призначення виключно препаратів Са і вітаміну D3.
Практичне застосування одержаних результатів. Визначено принципи профілактики остеопорозу після тотальної оваріоектомії з врахуванням динаміки продукції статевих стероїдних, гонадотропних і тиреоїдних гормонів, порушень мінеральної щільності кісткової тканини та біохімічних показників фосфорно-кальцієвого обміну.
Патологічні зміни слизової оболонки піхви, які тісно пов’язані з структурно-функціональним станом кісткової тканини слід вважати маркером розвитку остеопорозу в ранній менопаузі.
Створено алгоритми прогнозування ознак остеопорозу в залежності від типу і терміну настання менопаузи, на яких базуються обґрунтований і впроваджений в клінічну практику диференційований підхід до комплексного лікування постменопаузального остеопорозу залежно від тривалості менопаузи.
Встановлені нормативні денситометричні показники для популяції жінок західного регіону України дають змогу підвищити ефективність діагностики остеопорозу та оптимізувати лікувально-профілактичні заходи, знизити рівень захворюваності та інвалідизації жінок в пізньому репродуктивному періоді життя.
Запропоновано і впроваджено лікувальну програму поетапної індивідуальної гормонозамісної терапії залежно від часу виникнення, ступеня та тривалості гіпоестрогенії, що дозволила знизити частоту негативних наслідків тотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку.
За результатами дисертації видано інформаційний лист №1607 Спосіб лікування остеопорозу у жінок” від 02.08.2007 р.
Результати дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес Івано-Франківського державного медичного університету, Ужгородського національного університету; в лікувальну роботу обласного перинатального центру м. Івано-Франківська, Дрогобицького міського пологового будинку, Івано-Франківського міського клінічного пологового будинку.
Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обґрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація щодо даної проблеми. Обрано напрямок, об’єм і методи дослідження. Самостійно проведено відбір і формування груп жінок. Проведено забір матеріалу для досліджень. Виконане клінічне обстеження, біохімічне, гормональне, а також двохфотонна денситометрія. Самостійно проведений аналіз і статистична обробка даних із застосуванням комп’ютерних програм, узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки, розроблено практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікації.
Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи оприлюднені на Республіканській науково-практичній конференції (Сімферополь, 2006), на засіданні Асоціації акушер-гінекологів Івано-Франківської області (2005, 2006, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 6 - у виданнях затверджених переліком ВАК України, 1- у матеріалах конференцій, 1 - патент України на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 175 сторінках машинописного тексту (основний обсяг становить 146 сторінок). Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (загальна кількість 249) і додатків. Робота ілюстрована 42 таблицями і 5 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено клінічне обґрунтування та представлено нове вирішення актуального наукового завдання, щодо зниження частоти менопаузального остеопорозу, на основі вивчення особливостей ендокринного статусу, трофічних порушень урогенітального тракту та структурно-функціонального стану кісткової тканини в залежності від типу менопаузи і тривалості менопаузального періоду шляхом оптимізації методів лікування, прогнозування даного ускладнення у жінок з фізіологічною та хірургічною менопаузою.
1. Тотальна оваріоектомія складає 25,5% всіх оперативних втручань у жінок від 40 до 50 років, з яких 25,3% складають жінки до 45 років, причому онкологічна настороженість призводить до того, що у 10,0% жінок згідно гістологічного дослідження проводили видалення яєчників нормальної будови, а в 66,7% - варіанти патології, які не потребували тотального їх видалення.
2. Виявлено достовірний взаємозв’язок між клінічною симптоматикою, гормональним статусом і ступенем атрофічних процесів слизової оболонки піхви у жінок після тотальної оваріоектомії та при фізіологічній менопаузі. Так у основній і порівняльній групах відмічається зменшення симптоматики нейровегетативного (на 3,5-6,8%) і психоемоційного (на 17,8-11,8%) синдромів та поступове наростання обмінно-ендокринного синдрому (на 41,5%-44,5%). У жінок в перші два роки після тотальної оваріоектомії концентрація естрадіолу в 2,4 рази менша, ніж у жінок в фізіологічній менопаузі (р<0,001), а від двох до п’яти років збільшується в 1,4 рази (р<0,05). Вже до двох років гіпоестрогенемії нормальні показники вагінального здоров'я в основній групі зустрічаються майже в 1,5 рази рідше, ніж в групі порівняння (р<0,05).
3. За результатами денситометрії оваріоектомія приводить до зниження мінеральної щільності кісткової тканини у 78,6% жінок протягом двох років спостереження, причому у 14,3% - на стадії остеопорозу, тоді як у групі жінок з природною менопаузою у 53,8% випадків реєструються лише остеопенії. Від двох до п’яти років остеопенія в основній групі становить 100%, з яких у 27,3% діагностовано остеопороз, а в групі порівняння - 75,0%, і 10,0% відповідно. Тобто, у жінок з хірургічною менопаузою до двох років остеопенічний синдром більш виражений, ніж у жінок із фізіологічною менопаузою від двох до п’яти років(р<0,05).
4. Виявлено достовірний взаємозв’язок між рівнем естрадіолу, МЩКТ та показником вагінального здоров’я як при ПОС, так і при фізіологічній менопаузі (р<0,05). Тому показник вагінального здоров’я можна використовувати як скринінговий маркер трофічних розладів кісткової тканини.
5. Ранньє і тривале використання гормонозамісних препаратів, а саме клімодієну протягом 6 місяців і більше за безперевною схемою, запобігає розвитку ранніх та пізніх менопаузальних розладів у жінок із постоваріоектомічним синдромом, сприяє покращенню денситометричних показників стану кісткової тканини вже через 6 місяців терапії.
6. Клінічна ефективність лікувального комплексу, що складався із клімодієну та Са-Д3-нікомеду забезпечує зворотній розвиток клінічної симптоматики, позитивно відображається на концентрації статевих та гонадотропних гормонів. Ефективність даного лікувального комплексу, оцінена за денситометричними показниками була у 3 рази була вищою, ніж при застосуванні лише препаратів Са-Д3-нікомеду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При проведенні тотальної оваріоектомії з метою профілактики метаболічних розладів в ранньому післяопераційному періоді призначати замісну гормональну терапію: клімодієн по 1 таблетці (2 мг естрадіол валерату + 2 мг дієногесту) на добу в комплексі з «Са-D3-нікомедом» по 1 таблетці (кальцію карбонату 1250 мг та колекальциферолу 200 МО) 2 рази на добу протягом 6 місяців і більше за безперервною схемою.
2. Критерієм ефективності лікування постоваріоектомічного синдрому рекомендуємо рахувати зворотній розвиток больового синдрому, зростання індексу вагінального здоров'я до 4 балів, покращення денситометричних показників мінеральної щільністі кісткової тканини до 1 г/см2, нормалізацію гормонального статусу та кальцієво-фосфорного обміну.
3. Жінкам в менопаузальному періоді необхідно обстежувати функцію щитоподібної залози і при виявлені патологічних змін обов’язково проводити лікування сумісно із ендокринологами.

Список використаних літературних джерел
1. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии // Акушерство и гинекология. 1996. №1. С. 1114.
2. Бaрaн Д. Т. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 3. С. 1016.
3. Белосельский Н.Н. Рентгенодиагностическое и рентгеноморфометрическое исследование позвоночного ствола при остеопорозе: Руководство по остеопорозу / Под ред.. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. С. 152167.
4. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 524 с.
5. Беневоленская Л.И. Современные аспекты эпидемиологии остеопороза // Проблемы остеопороза. 1999. Т. 3, №2. С. 4647.
6. Боймиструк Т.П. Рання діагностика порушень мінеральної щільності кісткової тканини у дітей з хронічним пієлонефритом: : Автореф дис. канд. мед. наук. Львів, 2003. 18 с.
7. Борис О.М. Особливості діагностики, профілактики та лікування постменопаузального остеопорозу у жінок різного віку з природною та хірургічною менопаузою: Дис. канд..мед. наук. К., 2002. 196 с.
8. Василевская Л.М., Грищенко В.И., Щербина Н.А. и др. Гинекология. Харьков: «Феникс». 2007. 618с.
9. Венцківський Б.М., Коханевич СВ., Татарчук Т.Ф. Клініка, діагностнка та лікування постваріоектомічного синдрому //Вісн. асоціації акуш. гінекол. України 2000№1. С.6169.
10. Вихляева Е.М. Климактерический синдром // Руководство по эндокринной гинекологии. М.: ООО Медицинское информационное агенство”, 1998. С. 603650.
11. Вичев Е.П., Каракашов А.В. Микрометод прямого комплекснометрического титрования кальция в сывороке крови // Вопр. мед. химии. 1960. №6. С. 435438.
12. Власов Б.Я., Войтович Т.Г. К методу определения активности костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови // Реабилитация и инвалидность от травм. Иркутск, 1979. Вып. 147. С. 9697.
13. Власова И.С. Современние методы лучевой диагностики остеопороза // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. №1. С. 3741.
14. Воронцов О.О. МагнеВ6 в схемі амбулаторної допомоги жінкам з клімактеричним синдромом // Галицький лікарський вісник. 2003. Т.10. №4. С. 9192.
15. Гінчицька Л.В. Гормонозамісні препарати в комплексному лікуванні постоваріоектомічного остеопорозу // Вісник наукових досліджень. 2007. №3. - С. 58-61.
16. Гінчицька Л.В. Динаміка втрати кісткової тканини у жінок після оваріоектомії і в період фізіологічної менопаузи // Галицький лікарський вісник. 2007. - № .3 С. 12-15.
17. Гінчицька Л.В. Особливості гормонального гомеостазу у жінок 40-55 років після тотальної оваріоектомії // Вісник наукових досліджень. 2007. - №2. С.84-85.
18. Гінчицька Л.В. Особливості кальцій-фосфорного обміну у жінок 40-50 років після тотальної оваріоектомії. // Буковинський медичний вісник. 2007. Т.11, №3. С. 20-23.
19. Дамбихер M. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D. Пер. с англ. Switzerland, Basel: Eular Publishers, 1996. 421 с.
20. Данильченко Л.І. Швидкість втрати кісткової маси у хворих на менопаузальний остеопороз // Одеський медичний журнал. 2002. Т. 71, №3. С. 4345.
21. Данн М. Дж. Почечная ендокринология: Пер. с англ.. М.: Медицина, 1987. 627 с.
22. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. М.: Медицина, 1983. 408 с.
23. Довгань Е.М., Боймиструк И.И., Федонюк Я.И. Структура костей при реадаптации их после физических нагрузок в организме с нормотоническим типом вегетативной нервной системы // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. 2000. №2. С. 4546.
24. Донат Й. Гонадотропная функция гипофиза и секреция половых стероидов у женщин с климактерическим и посткастрационным синдромами // Акушерство и гинекология. 1995. №2. С. 2831.
25. Древаль А. В., Марченкова Л. А., Тишенина Р. С. Клинические эффекты низких доз альфакальциферола при постменопаузальном остеопорозе // Тез. докл. III Российского симпозиума по остеопорозу СПб,2000. С. 135.
26. Дьяконова А.А., Сметник В.П., Болдырева Н.В. Сравнительная оценка эффективности пероральной и трансдермальной форм заместительной гормонотерапии // Остеопороз и остеопении. 2001. №2. С. 2831.
27. Ермакова И. Л,, Пронченко И, А., Бузулина В. П. Диагностическая значимость биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 2. С. 10—12.
28. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое использование // Лаборатория. 2001. №1. С. 35.
29. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Биохимические маркеры костного обмена: биохимические, аналитические и клинические аспекты использования: Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. С. 168181.
30. Ершова О.Б., Семенов О.В., Дегтярёв А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. 2000. №1. С. 910.
31. Запорожан В.М., Єрмоленко Т.О., Лавриненко Г.Л. Комплексне лікування атрофічного вагініту у жінок в пост менопаузі // Репродуктивное здоровье женщины . 2007. №1. С. 1720.
32. Звычайный М.А., Воронова А.В., Орлов Е.Ю. Эффективность и безопасность заместительной гормональной терапии препаратом «Фемостон» у женщин с дефицитом половых стероидов // Терапевтический архив. 2006. №10. С. 7174.
33. Здоров’я населення України. 2006 рік (щорічна доповідь). К., 2007. 135 с.
34. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении её прочности при остеопорозе / С.С. Родионова, М.А. Макарова, А.Ф. Колондаев, Н.С. Гаврющенко и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. 2001. №2. С. 7680.
35. Измалков С.Н., Ларцев Ю.В. Применение остеогенона в комплексном лечении больных с переломами костей скелета // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. №3. С.3335.
36. Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная ендокринология: Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. Т.1. 704 с.
37. Калашников А.В. Использование остеогенона в лечении больных с нарушениями репаративного остеогенеза после переломов костей // Ортопед. травматол. 2001. №4. С. 3842.
38. Киласония Л.В. Клиникогормональная характеристика климактерия после овариэктомии в переходном возрасте: Атореф. Дисс. канд. мед.наук / Всесоюз. Н.и. центр по охране здоровья матери и ребёнка. М., 1986. 23 с.
39. Ковешников В.Г.. Абакаров М.Х., Лузин В.И. Скелетные ткани: хрящевая ткань, костная ткань. Под ред. В.Т. Ковешникова. Луганск: Издво Луганского госмедуниверситета, 2000. 154 с.
40. Корж Н.А., Горидова Л.Д. Лентьева Ф.С. Клиникометаболические аспекты применения остеогенона в лечении больных с переломами длинных костей // Ортопед. травматол. 2003. №2. С. 9499.
41. Королёвская Л.И., Серова Л.Д., Лукьянчиков Р.М. Климакс и постменопаузальный остеопороз // Клиническая геронтология. 2003. №6. С. 5561.
42. Котельников Г.П., Королюк И.П., Шехтман Я.Р. Лучевая диагностика остеопороза: современное состояние и перспективы // Клиническая геронтология. 2003. №4. С. 3237.
43. Котова С.М., Алесов В.В., Карлова Н.А. Лечение постменопаузального остеопороза с учётом особенностей клинических форм // Тез. докл. V Всесоюз. съезда геронтологов и гериатров. К., 1998. Ч.1. С. 343.
44. Кочодаев А. Ф. Особенность образа жизни и лечебной физкультуры в комплексном лечении остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4. С. 34—36.
45. Крылов М.Ю., Коротков Т.А., Мякоткин В.А. Аллельный полиморфизм генов щёлочной фосфатазы и белка, связывающего витамин D, при постклимактерическом остеопорозе // Терапевтический архив. 2004. №5. С. 6165.
46. Кудрина Е.А., Курочкина И.В. Остеопороз в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии. 2003. №1. С.710.
47. Кузьма Н.О. Профілактика і лікування остеопеній у вагітних та породіль із хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи: Автореф дис. канд. мед. наук. Львів, 2004. 19 с.
48. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М.: Медицинское информационное агенство, 2001. 685 с.
49. Кулаков В.И., Сметник В.П., Краснов В.Н. Аффективные расстройства после овариоэктомии: психосоматические и терапевтические аспеткы // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. №2. С. 2629.
50. Куликович Ю.Н., Латиш В.Д. Остеопороз: диагностика и новые методы лечения // Журнал практичного лікаря.- К.,2002.- №5.- С.34-40.
51. Куликович Ю.Н., Латиш В.Д., Юрьева О.С. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 2002. №1. С.47.
52. Куріцин А.В., Юзько О.М., Андрієць О.А. Досвід застосування замісної гормональної терапії після хірургічного втручання на матці та яєчниках //Буковинський медичний вісник. 2001. Т.5, №4. С. 7678.
53. Лепарскнй Е. А. Международный симпозиум "Социальные и экономические аспекты остеопороза и заболеваний костей// Остеопороз и остеопатии. 1998. №1. С. 4647.
54. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращённого остеопороза и возможные пути организации его профилактики // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. СПб., 2000. С. 7677.
55. Литвин Ю.П., Кушниренко А.Г., Шевченко М.А. Количественная оценка плотности костного регенерата с помощью спиральной компьютерной томографии // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. №2. С. 3234.
56. Лукьянова Е.М., Макеев С.М. Современные методы медицинской информатики в педиатрической науке и практике // Педиатрия. 1988. №3. С. 511.
57. Луценко Н.С., Ломака И.В., Кириченко И.Н. Климактерический синдром с позиции старения и витаукта //Вісник асоціації акушерів України. 2001. Т.13, №3. С. 3538.
58. Макаров М.А. Влияние структурних и геометрических параметров проксимального отдела бедренной кости на риск возникновения переломов шейки бедра при остеопорозе: Дис. канд. мед. наук. М., 2000. 19 с.
59. Макаров О.В., Сметник В.П., Дорохотова В.П. Синдром постгистероэктомии. М., 2000. 322 с.
60. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: пути реализации атеротромбогенного потенциала // Кардиология. 2000 №2. С. 8389.
61. Марченкова Л.А. Остеопороз: Достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу, 1518 июня 2000 г., Чикаго, США) // Остеопороз и остепатии. 2000. №3. С. 25.
62. Международная классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр). Женева: ВОЗ,1995. 56 с.
63. Меньшикова Л.В. Переломы проксимального отдела бедра и их медикосоциальные последствия // Клиническая медицина. 2002. №6. С. 3941.
64. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. М.: Медицина, 1974. 383с.
65. Минцер О.П., Угаров Б.Н., Власов В.А. Методы обработки медицинской информации. К.: Вища школа, 1991. 271 с.
66. Мирова E. И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С. 8—12.
67. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов // Руководство по остеопорозу М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. С. 1053.
68. Мкртумян А.М. Особенности минерального обмена и костной системы при некоторых эндокринных заболеваниях: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2000. 44 с.
69. Мкртумян А.М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным діабетом // Остеопороз и остеопатии. 2000. №1. С. 2730.
70. Мурза В.П., Філіппов М.М. Методи функціональних досліджень у фізичній реабілітації та спортивній медицині. Київ, 2001. 96 с.
71. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. №3. С. 78.
72. Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечнососудистой системы. // Кардиология. 2002 №3. С. 8082.
73. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимодополняющие или взаимоисключающие болезни? // Консилиум. 2000. №2. С. 248250.
74. Насонов Е.Л. Проблемы остепороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма // Клиническая медицина. 1998. №5. С. 2025.
75. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблемы остеопороза в ревматологии.М.: Стингер, 1997. 429с.
76. Нейко Є.М., Головач І.Ю., Митник З.М. Сучасні методи оцінки стану кісткової тканини та діагностики її порушень при остеопорозі // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. №4. С. 107117.
77. Никифорова С.П. Клинические и параклиничексие особенности постменопаузального остеопороза, индуцированного тотальной овариоэктомией, у женщин репродуктивного возраста . Дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 2002. 158 с.
78. Новиков B.C. Иммунофизиологические механизмы адаптации к экстремальным воздействиям // Физиол. чел. 1996. Т.22, №2. С. 2534.
79. Основы эндокринологии: Пер. с англ. // Ред. Д. Лейкок, П. Вайс. М., 2001. 695 с.
80. Поворознюк В.В. Возрастные аспекты структурнофункционального состояния костной ткани населения Украины // Остеопороз и остеопатии 2000. №1. С. 1522.
81. Поворознюк В.В. Остеопороз в Україні: медикосоціальні проблеми та шляхи їх вирішення // Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування : Матеріали І Української наук. практ. конф. (Київ, грудень 1995 р.) К.: Інс. геронтології АМН України, 1995. С. 36.
82. Поворознюк В.В. Остеопороз позвоночника: механизмы развития, факторы риска, клиника, диагностика, профилактика и лечение // Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика и лечение) / Под ред. Н.Е. Полищука, Н.А. Коржа, В.Я. Фищенко. К.: Книга плюс, 2001. С. 272304.
83. Поворознюк В.В. Остеопороз при беременности и лактации. // Клінічні лекції 2000. Т.6, №1. С. 7081.
84. Поворознюк В.В. Остеопороз та біохімічні маркери метаболізму кісткової тканини // Лабораторна діагностика. 2002. №1. С. 5360.
85. Поворознюк В.В. Структурнофункциональный возраст опорнодвигательного аппарата // Актуальные проблемы артровертебрологии. Киев. 1994.С. 1420.
86. Поворознюк В.В. Ультразвуковая денситометрия в оценке структурнофункционального состояния костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. №1. С. 112133.
87. Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. Глюкокортикоїдіндукований остеопороз. К.: ТМК, 2000. 206 с.
88. Поворознюк В.В., Орлик Т.В., Коломиец Е.Н. Оссеингидроксилапатитный комплекс (остеогенон) в профилактике и лечении остеопороза и его осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. №1. С. 121132.
89. Подрушняк Е.П. Механизмы развития остеопороза // Проблемы остеологии. 1998. Т.1.№1. С. 5964.
90. Подрушняк Е.П. Остеопороз проблема века. Симферополь: «Одиссей», 1997. 216с.
91. Проблеми остеопорозу / За ред. Ковальчука Л.Я. Тернопіль, укр. мед. книга, 2002. 446с.
92. Решта M. А., Корзо Т. M. Трансдермальная заместительная гормональная терапия эстрагоном - пластырь "Климара" - в пери- и постменопаузе // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 2. С. 2022.
93. Риггз Л.Б., Мелтон Л.Дж. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. СПб: БИНОМ, 2000. 560 с.
94. Родионова С. С, Колондаев А. Ф., Соколов В. А. Результаты использования препарата "Остеогенон" у пациентов с различной патологией опорно-двигательного аппарата. //Остеопороз и остеопатии. 1999. № 1. С. 4345.
95. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. М.: Издатель Мокеев, 2000. 195 с.
96. Рожинская Л. Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 4345.
97. Рубин М.П. Чечурин Р.Е., Зубова О.М. Остеопороз: диагностика, современные подходы к лечению, профилактика // Терапевтический архив. 2002. №1. С. 3740.
98. Руководство по климактерию: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.П. Сметник. М.: МИА, 2001. 685 с.
99. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: МИА, 2000. 768 с.
100. Сидорчук Л.П., Казанцева Т.В., Хомко О.Й. Дисметаболічний постменопаузальний синдром // Буковинський медичний вісник. 2003. Т.7, №3. С. 144147.
101. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз. // В кн.: Руководство по климактерию. Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. М., 2001. С. 506570.
102. Сметник В.П., Дьяконова А.А. Влияние монофазной комбинированной ЗГТ: трансдермальный эстрад