Кузнецов Михаил Владимирович. «Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии»

Краткое описание

Кузнецов Михаил Владимирович. «Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии»: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Кузнецов Михаил Владимирович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное образовательное учреждение
высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
На правах рукописи
Кузнецов Михаил Владимирович
Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний при¬датков матки гонорейной этиологии
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.1 - акушерство и гинекология
Научные руководители Академик РАН, доктор.мед.наук, профессор Савельева Г.М.
Доктор мед наук, профессор Ганковская Л.В.
Москва 2017
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность воспалительных заболеваний придатков матки
и их последствия. 11
1.2. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний половых органов. 12
1.3. Система врожденного иммунитета при воспалительных заболеваниях органов малого таза. 16
1.4. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки 24
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Материал исследования. 32
2.2. Методы клинического обследования. 34
2.3. Иммунологическое исследование (определение экспрессии генов
TLR2 и HBD1 в эпителиальных клетках 37
2.3.1. Выделение РНК из клинического материала 38
2.3.2. Реакция обратной транскрипции 38
2.3.3. Полимеразная цепная реакция в реальном времени 38
2.4. Статистическая обработка результатов 40
Глава 3. Особенности течения острого воспалительного процесса гонорейной этиологии органов малого таза (собственные результаты) 42
3.1. Клиническая характеристика женщин, подвергшихся оперативному лечению в связи с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. 43
3.1.1 Выявление возбудителей острого воспалительного заболевания придатков матки 43
3.1.2. Клиническая характеристика пациенток с острыми гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза 45 
3.2 Экспрессия генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой эпителия цервикального канала и маточных труб у пациенток с острым сальпингоофоритом гонорейной этиологии. 56
3.2.1 Показатели врожденного иммунитета (TLR2 и НBD1) слизистой цервикального канала и маточных труб у женщин без патологии в малом тазу 57
3.2.2 Экспрессия компонентов врожденного иммунитета
(TLR2 и HBD1) слизистой цервикального канала и маточных труб у пациенток с острым сальпингоофоритом 59
Глава 4. Комплексное лечение хронического сальпингоофорита с применением иммунотропного препарата «Суперлимф»
(собственные результаты) 62
4.1. Характеристика пациентов с хроническим сальпингоофоритом. 63
4.2. Экспрессия генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой эпителия цервикального канала и маточных труб у пациенток, страдающих бесплодием после перенесенного сальпингоофорита 67
4.3. Анализ нейтрофильных пептидов HNP1-3 в сыворотке крови у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. 70
4.4. Оценка результатов применения препарата «Суперлимф», включенного в комплексное лечение больных с
хроническим сальпингоофоритом 71
4.5. Отдаленные результаты комплексного применения топической цитокинотерапии у больных с хроническими заболеваниями придатков матки.. 74
88
89
90
Заключение 78
Выводы
Практические рекомендации Список литературы 
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ХСО - хронический сальпингоофорит
ХРСО - хронический рецидивирующий сальпингоофорит
ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
УЗИ - ультразвуковое исследование
ПМП - противомикробые пептиды
HBD - human beta-defensin (человеческий Р-дефенсин)
TLR - Toll - like reseptor (Toll - подобый рецептор)
ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени HNP1-3 - human neutrophil peptide (человеческий нейтрофильный пептид) ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) занимают ведущее место в структуре всех гинекологических заболеваний. Несмотря на современные методы диагностики и многочисленные виды консервативного и хирургического лечения, ВЗПМ продолжают оставаться актуальной проблемой [29, 103, 150, 173, 178]. Актуальность проблемы обозначена, кроме того, социальной значимостью, так как последствия воспалительных заболеваний придатков матки нередко приводят к нарушению репродуктивной функции [40].
Отмеченная в последнее время тенденция к увеличению частоты ВЗПМ, четко ассоциирована с беспорядочной сексуальной активностью и использованием внутриматочной контрацепции [25, 69, 100].
В числе этиологических факторов (ВЗПМ) лидируют возбудители инфекций, передаваемые половым путем, такие как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и другие микроорганизмы [83, 146, 195, 210].
Распространение восходящей генитальной инфекции из нижних отделов полового тракта приводит к развитию сальпингита, сальпингоофорита, тубоовариальных абсцессов [108], что у большинства женщин приводит к окклюзии маточных труб и трубно-перитонеальному бесплодию [30].
Не менее актуальной проблемой является частота рецидивов заболевания, хронизация воспалительного процесса, патогенетические основы которого не до конца изучены. Хронические сальпингоофориты отличаются часто рецидивирующим, вялотекущим течением с формированием тубоовариальных воспалительных образований, а в последующем хронических тазовых болей, спаечного процесса, внематочной беременности, что нарушает трудоспособность и качество жизни пациенток. Известно, что хронические сальпингоофориты плохо поддаются лечению, очевидна их роль в возникновении многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимо бесплодие. Устранение спаечного процесса, мешающего беременности, не всегда приводит к необходимому результату. Одной из причин этого являются рецидивы воспалительного процесса в придатках матки даже после хирургического лечения
бесплодия [127, 130, 135].
До настоящего времени, несмотря на значительное количество научных исследований, остаются недостаточно изучены отклонения в иммунном статусе, в том числе врожденного иммунитета, у женщин с острым и хроническим сальпингоофоритом. В последнее время большое значение при изучении патогенеза воспалительных заболеваний любой локализации придается роли распознающих рецепторов врожденного иммунитета Toll-подобных рецепторов (TLRs) [52].
Распознание TLRs патогенов запускает активацию ионов цитокинов, противомикробных пептидов (ПМП). Дефекты в системе Toll-подобных рецепторов могут привести к развитию тяжелых инфекций, аутоиммунных процессов и других патологических изменений [52].
В связи с вышесказанным изучение Toll- подобных рецепторов и эффекторных молекул противомикробных пептидов (HBD1) является целесообразным в понимании роли механизмов врожденного иммунитета в защите слизистых оболочек гинекологического тракта в норме и при различных патологических состояниях.
Анализ компонентов врожденного иммунитета (TLRs, ПМП) слизистых оболочек гинекологического тракта и в сыворотке крови женщин с острым и хроническим сальпингоофоритом имеет важное значение для прогноза заболевания, выбора адекватного лечения, обоснования и разработки нового подхода к адекватной иммунотропной терапии.
Цель работы
Повышение эффективности диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки гонорейной этиологии.
Задачи исследования
1. Выявить возбудителей и определить частоту гонореи у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ) на основании микробиологических исследований из цервикального канала и содержимого маточных труб (микроскопия, посев, ПЦР).
2. Сопоставить полученные результаты и определить значимость различных методов исследований для определения возбудителей ОВЗПМ.
3. Выявить особенности клинической картины ОВЗПМ гонорейной этиологии.
4. Изучить показатели врожденного иммунитета у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки гонорейной этиологии.
5. Изучить показатели врожденного иммунитета у пациентов с хроническим сальпингоофоритом.
6. Определить целесообразность использования препарата «Суперлимф» для коррекции нарушений системы врожденного иммунитета у пациентов с хроническим сальпингоофоритом.
Научная новизна
Показано, что в этиологической структуре оперированных больных с острым воспалительным процессом придатков матки преобладает гонорейная инфекция, обнаруженная из содержимого маточных труб только методом ПЦР.
Установлено, что в настоящее время течение острой восходящей гонорейной инфекции претерпело существенные изменения: отсутствует четкая связь появления симптомов заболевания с началом менструации, с перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости и малого таза, реже фиксируются гнойные выделения из половых путей.
Проведено комплексное изучение показателей врожденного иммунитета слизистых оболочек цервикального канала и маточных труб на уровне экспрессии генов распознающего рецептора (TLR2) и противомикробного пептида (HBD1) у пациенток с острым сальпингоофоритом.
Впервые выявлен дефект в защите слизистых оболочек цервикального канала, характеризующийся высоким уровнем экспрессии генов рецептора (TLR2) и снижением экспрессии гена противомикробного пептида (HBD1) у женщин с острым сальпингоофоритом.
Выявлено значительное снижение экспрессии генов как распознающего рецептора TLR2, так и эффекторной молекулы HBD1 врожденного иммунитета в слизистой маточных труб, что приводит к срыву иммунной защиты и развитию острого воспаления в придатках матки у женщин с абсолютными показаниями к оперативному вмешательству.
На основе анализа изменений показателей врожденного иммунитета на локальном и системном уровне у пациенток с хроническим аднекситом, обосновано применение иммунотропного препарата «Суперлимф» в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом.
Практическая значимость
Выявленный дисбаланс показателей врожденного иммунитета слизистой генитального тракта в группе пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки позволяет рекомендовать включение методов исследования экспрессии генов TLR2 и противомикробного пептида HBD1, а также концентрации нейтрофильного пептида (HNP1-3) в сыворотке крови больных хроническим сальпингоофоритом в комплекс клинико-лабораторных методов обследования для определения информации о состоянии врожденного иммунитета.
Патогенетически обосновано включение в комплексное лечение женщин с хроническим сальпингоофоритом иммунотропного препарата с активностью цитокинов и противомикробных пептидов.
Включение в комплексное лечение больных, страдающих трубно¬перитонеальным бесплодием, топической иммунотерапии способствует снижению частоты обострений хронического процесса, повышению репродуктивной функции - наступлению маточной беременности.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки имеются особенности клиники и диагностики, так как в 90% случаев они имеют гонорейную этиологию.
2. Современное течение острой восходящей гонорейной инфекции не имеет типичных признаков, описанных ранее. Диагностика гонореи при острых воспалительных заболеваниях придатков матки должна выполняться методом ПЦР, и только при исследовании патологического содержимого маточных труб.
3. У женщин с острым сальпингоофоритом (ОСОФ) выявлен дефект в защите слизистых оболочек цервикального канала, характеризующийся высоким уровнем экспрессии генов рецептора (TLR2) и снижением экспрессии гена противомикробного пептида (HBD1). В слизистой маточных труб выявлено значительное снижение экспрессии генов как распознающего рецептора TLR2, так и эффекторной молекулы врожденного иммунитета HBDI^TO свидетельствует о нарушении иммунных механизмов защиты и развитии острого воспаления в придатках матки у женщин с ОСОФ. У пациенток с хроническим сальпингоофоритом изменения показателей системы врожденного иммунитета менее выражены, чем при остром воспалении.
4. Разработан метод применения иммунотропного препарата «Суперлимф» в комплексном лечении больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. Использование препарата по разработанной схеме приводило к увеличению уровня противовоспалительного пептида HNP1-3 в сыворотке крови, снижению риска обострений в течении 1-3 лет наблюдений, повышению частоты наступления беременности.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений Г осударственных бюджетных учреждений здравоохранения «Городская клиническая больница № 31» и «Городская клиническая больница № 17», а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета и иммунологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России.
Апробация
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 28 - 30 июня 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (Новосибирск, 27 - 29 августа 2015).
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно - практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, и иммунологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России и сотрудников гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы (протокол № 5а от 23 декабря 2016).
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 5 работ в журналах из списка, включенных в перечень ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора Автором лично проведена работа по клинико-инструментальному обследованию пациенток, оперативному вмешательству, анализу клинико¬лабораторных показателей, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 111 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 221 источник, из них 143 - отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. Острые воспалительные заболевания придатков матки в 90% имеют гонорейную этиологию.
2. Клиническая картина острой восходящей гонорейной инфекции в настоящее время не имеет специфических признаков, описанных ранее (отсутствует четкая связь начала заболевания с менструацией, внутриматочными вмешательствами; редко фиксируются нарушения менструального цикла и гнойные выделения из цервикального канала).
3. Диагностика гонореи при ОВЗПМ в настоящее время может быть осуществлена на основании исследования патологического содержимого маточных труб методом ПЦР. Микроскопия мазков и культуральное исследование малоинформативны.
4. У пациенток с ОВЗПМ гонорейная инфекция сопровождается изменениями в системе врожденного иммунитета: десятикратное увеличение экспрессии гена TLR2 в слизистой цервикального канала и значительное его снижение в маточных трубах, а также снижение экспрессии противомикробного гена HBD1 в слизистой цервикального канала и маточных трубах, что свидетельствует о нарушении механизмов локальной иммунной защиты на уровне слизистой оболочки репродуктивного тракта.
5. У пациенток с хроническим сальпингоофоритом изменения показателей системы врожденного иммунитета менее выражены, чем при остром воспалении (снижение уровня HBD1 в слизистой цервикального канала и экспрессии TLR2 в маточных трубах, HNP1-3 в сыворотке крови).
6. Использование препарата «Суперлимф» у пациенток с хроническим сальпингоофоритом приводит к увеличению уровня противовоспалительного пептида HNP1-3 в сыворотке крови, снижению риска обострений в течении 1 - 3 лет наблюдений, повышению частоты наступления беременности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью выявления возбудителей ОВЗПМ необходимо исследование содержимого маточных труб методом ПЦР на комплекс инфекций, передаваемых половым путем и туберкулез.
2. Для повышения эффективности результатов хирургического лечения пациентов с трубно-перитонеальным бесплодием, вызванным хроническим сальпингоофоритом, следует включать в комплекс терапии иммунотропный препарат «Суперлимф» ежедневно по 1 свече 2 раза в сутки ректально в течение 2 недель.
3. Тактика ведения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки при невозможности проведения ПЦР- диагностики на инфекции, передаваемые половым путем, должна соответствовать таковой при острой восходящей гонорее.
4. При оценке клинической картины острых воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии следует учитывать возможное отсутствие признаков, ранее считавшихся типичными.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абрамова С.Н., Лазарева Г.А., Конопля А.А. Метаболические нарушения и способы их коррекции у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. //Современные проблемы науки и образования. 2013. №5. URL: https: //www. science-education.ru/ru/article/view? id= 10367
2. Аведова Т.А. Мультифункциональность имуномодулятора суперлимф (комплекс природных цитокинов): прямые, противобактериальные эффекты in vitro. Автореф. дис. ... кан. мед. наук М, - 2005. С. 23.
3. Алешкин В.А., Макаров О.В., Шайков К.А. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов и влияние на него иммуномодулятора кипферона// Иммунология. 2000. № 5. С. 41 - 44.
4. Антонова Л.В., Батурина Н.Ф. Особенности острой восходящей
гонореи женщин.//Акушерство и гинекология. 1981. № 12. С. 39 - 4 1.
5. Архипова В.И. Профилактика гнойно-септических осложнений у
больных после абдоминальных гистерэктомий по поводу миомы матки: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.
6. Ахапкина И.Г. Современный взгляд на бактериальные инфекции, обусловленные хламидиями и микоплазмами//Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №11. С.45-46.
7. Багдасаров А.Ю. Особенности течения хронических воспалительных
заболеваний матки и придатков у женщин в экологически неблагоприятных
условиях промышленного город: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 27 с.
8. Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. и др. Экспрессия генов молекул врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, HBD1) при беременности с высоким риском реализации внутриутробной инфекции//Лечение и профилактика.
2012. №1(2). С. 44 - 50.
9. Безбах И.В. Применение структурно-резонансной терапии в восстановительном лечении больных хроническим сальпингоофоритом//Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. №3. С.26 - 28.
10. Безнощенко Г.Б., Долгих Т.И., Кривчик Г.В. Внутриутробные инфекции (вопросы диагностики и врачебной тактики). НижГМА.2003.
11. Безнощенко Г.Б., Чаунин А.В., Цыганкова Л.И. Лимфогенная и озоно-магниторезонансная терапия больных с хроническими сальпингоофоритами// Материалы науч.-практ. конференции. Москва. 2007.
12. Биржанова К.Ж. Современные подходы к профилактике и лечению постабортного эндометрита у девушек-подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Бишкек, 2011. 23 с.
13. Бутырина Е.А. Иммуноклиническая эффективность использования суперлимфа, дерината и их комбинации в комплексном лечении заболеваний женской половой сферы: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Воронеж. 2005, 23 с.
14. Будихина А.С., Пинегин Б.В. Дефензимы - мультифункциональные катионные пептиды человека//Иммунопатология, аллергология, инфектология.
2008. № 2. С.31 - 39.
15. Будихина А.С., Пинегин Б.В. а-дефензимы- антимикробные пептиды нейтофилов: свойства и функции//Иммунология. 2008. № 5. С.317 - 319.
16. Буянова С.Н. Опыт применения препарата «Галавит» у
гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза.//Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. 2004. № 4(6). С. 26 - 31.
17. Буянова С.Н. Аутоиммунные нарушения у гинекологических больных с острыми и хроническими гнойными заболеваниями органов малого таза и их коррекция//Российский вестник акушера-гинеколога.2004. № 5(4). С.30 - 33.