ДИФУЗНИЙ НЕТОКСИЧНИЙ ЗОБ У ПІДЛІТКІВ: ГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ : Диффузный нетоксичный ЗОБ У ПОДРОСТКОВ: ГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Краткое описание

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

Власенко Марина Володимирівна

УДК 616.438:613.56:616-092:616-071-08

ДИФУЗНИЙ НЕТОКСИЧНИЙ ЗОБ У ПІДЛІТКІВ: ГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

14.01.14 ендокринологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Тронько Микола Дмитрович
член-кореспондент НАН і АМН України,
доктор медичних наук, професор

Вінниця 2008

зміст

стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

5

ВСТУП

9

РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

19

1.1. Проблема дифузного нетоксичного зобу у підлітків

19

1.2. Роль середовищних факторів у виникненні дифузного нетоксичного зобу

26

1.3. Роль спадкових факторів у виникненні дифузного нетоксичного зобу

36

1.4. Медична «норма» та обгрунтування необхідності розробки критеріїв діагностики дифузного нетоксичного зобу у підлітків

44

1.5. Підходи в лікуванні дифузного нетоксичного зобу

56

Розділ 2 Загальна методика і основні методи дослідження

65

2.1. Загальна методика та об’єкти дослідження

65

2.2. Методи дослідження

67

2.2.1. Ультразвукова діагностика щитоподібної залози

67

2.2.2. Гормональні дослідження

68

2.2.3. Антропометричні та соматотипологічні дослідження

69

2.2.4. Дерматогліфічне дослідження

76

2.2.5. Вивчення стану йодного забезпечення населення

76

2.2.6. Вивчення антропогенної забрудненості регіону

78

2.2.7. Методи математичного аналізу

79

Розділ 3 ПОКАЗНИКИ УЛЬТРАЗВУКОВИХ ПАРАМЕТРІВ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ПІДЛІТКІВ

81

3.1. Показники ультразвукових параметрів щитоподібної залози у здорових підлітків

81

3.2. Показники ультразвукових параметрів щитоподібної залози у підлітків із дифузним нетоксичним зобом

99

Розділ 4 ПОКАЗНИКИ Функції ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ПІДЛІТКІВ

104

4.1. Показники функції щитоподібної залози у здорових підлітків

104

4.2. Показники функції щитоподібної залози у підлітків із дифузним нетоксичним зобом
4.3. Кореляційні зв’язки показників ультразвукових пара-метрів із показниками гормональних досліджень тиреоїдної системи

111

114

Розділ 5 РЕЗУЛЬТАТИ АНТРОПОМЕТРИЧНИХ ТА СОМА-ТОТИПОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У ЗДОРОВИХ ПІДЛІТКІВ І ПІДЛІТКІВ ІЗ ДНЗ
5.1. Результати антропометричних та соматотипологічних досліджень
5.2. Кореляційні зв’язки показників ультразвукових параметрів із антропометричними характеристиками
5.3. Кореляційні зв’язки показників гормональних досліджень тиреоїдної системи з антропометричними характеристиками

121

121

141

147

Розділ 6 рЕЗУЛЬТАТИ дерматогліфіЧНИХ ДОСЛІД-ЖЕНЬ У здорових підлітків і ПІДЛІТКІВ із Дифузним нетоксичним зобом
6.1. Результати дерматогліфічних досліджень
6.2. Кореляційні зв’язки показників ультразвукових пара-метрів із дерматогліфічними характеристиками
6.3. Кореляційні зв’язки показників гормональних досліджень тиреоїдної системи з дерматогліфічними характеристиками
6.4. Математичне моделювання нормативних харак-теристик щитовидної залози в залежності від атропометричних і дерматогліфічних показників
6.5. Математичне моделювання ризику виникнення дифузного нетоксичного зоба в залежності від статі, особливостей будови і розмірів тіла, дерматогліфічних показників у підлітків

152

152
166

170

174

190

Розділ 7 РЕЗУЛЬТАТИ ВИВЧЕННЯ СТАНУ СЕРЕДОВИЩНИХ ФАКТОРІВ - РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ ДИФУЗНОГО НЕТОКСИЧНОГО ЗОБА

201

Розділ 8 Лікування та профілактика дИФУЗНОГО нЕТОКСИЧНОГО зОБА у підлітків

215

Розділ 9 Аналіз і узагальнення результатів досліджень

226

ВИСНОВКИ

284

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

289

Додаток А

343

Додаток Б

370

Додаток В

406

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІТ - аутоімунний тиреоїдит
АТ-ТПО - антитіла до тиреоїдної пероксидази
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров’я
Д - дівчата
ДЗМР - дифференційована зорово-моторна реакція
ДНЗ - дифузний нетоксичний зоб
ПЗМР - проста зорово-моторна реакція
ТТГ - тиреотропний гормон
УЗД - ультразвукова діагностика
Х - хлопці
ЧСМ - частота світових миготінь
ЩЗ - щитоподібна залоза
с - товщина окремої частки щитоподібної залози
а - ширина окремої частки щитоподібної залози
b - довжина окремої частки щитоподібної залози
V - об’єм щитоподібної залози
PD -права частка
LD -ліва частка
T4 - тироксин
T3 - трийодтиронін
FT4 - вільний тироксин
FT3 - вільний трийодтиронін
W - маса тіла
H - зріст
W/H - росто-ваговий коефіцієнт
S - площа поверхні тіла
ATND - верхньогрудинна точка
ATPL - плечова точка
ATP - пальцева точка
ATL - лобкова точка
ATV - вертлюгова точка
OBGK1 - обхват грудної клітки на глибокому вдиху
OBGK2 - обхват грудної клітки на глибокому видиху
OBGK3 - обхват грудної клітки на паузі
OBPL - обхват плеча (при максимальній напрузі)
OBPL1 - обхват плеча в розслабленому стані (при максимальній напрузі)
OBPR1 - обхват передпліччя у верхній частині
OBPR2 - обхват передпліччя у нижній частині
OBB - обхват стегна
OBG1 - обхват гомілки у верхній частині
OBG2 - обхват гомілки у нижній частині
OBSH - обхват шиї
OBT - обхват талії
OBBB - обхват стегон
OBS - обхват стопи
OBK - обхват кисті
EPPL - ширина дистального епіфіза плеча
EPPR - ширина дистального епіфіза передпліччя
EPG - ширина дистального епіфіза стегна
EPG - ширина дистального епіфіза гомілки
SPIN - міжостистий розмір таза (distantia spinarum)
CRIS - міжгребеневий розмір таза (distantia cristarum)
TROCH - міжвертлюговий розмір таза (distantia trochanterica)
CONJ - зовнішня кон’югата таза (conjugata externa)
ACR - ширина плечей
PSG - середньогрудний поперечний діаметр грудної клітки
PNG - нижньогрудний поперековий діаметр грудної клітки
SGK - передньозадній (сагітальний) середньогрудний діаметр грудної клітки
GZPL - шкірно-жирова складка на задній поверхні плеча
GPPL - шкірно-жирова складка на передній поверхні плеча
GPR - шкірно-жирова складка на передній поверхні передпліччя
GL - шкірно-жирова складка під нижнім кутом лопатки
GB - шкірно-жирова складка на боці
GG - шкірно-жирова складка на животі
GBD - шкірно-жирова складка на стегні
GGL - шкірно-жирова складка на гомілці
F - ендоморфний компонент соматотипу
M - мезоморфний компонент соматотипу
L - ектоморфний компонент соматотипу
FRC - пальцевий гребеневий рахунок
SRC - сумарний гребеневий рахунок для 5-ти пальців
TRC - тотальний гребеневий рахунок
R - права кисть
L - ліва кисть
І, ІІ, ІІІ, IV, V - порядковий номер пальця
A - дуга
LU - ульнарна петля
LR - радіальна петля
U - завиток
ЦК - центральна кишеня
ЛП - латеральна кишенькова петля
ДП - подвоєна петля
ВВ - випадковий візерунок
АТD - величина кута atd
СТD - величина кута ctd
ATB - величина кута atb
BTC - величина кута btc
DAT - величина кута dat
CT - відстань між пальцевим трирадіусом с до осьового трирадіуса t (ct)
AB - міжпальцевий гребеневий рахунок а-b
BC - міжпальцевий гребеневий рахунок b-c
I - величина індекса головних долонних ліній (індекс Камінса)
t - наявність долонного трирадіуса кисті t
t’ - наявність долонного трирадіуса кисті t’
t’’ - наявність долонного трирадіуса кисті t”

ВСТУП

Загальновідомо, що дифузне збільшення щитоподібної залози (ЩЗ) у дітей в останні роки вийшло на перше місце серед усієї ендокринної патології [1]. Дифузний нетоксичний зоб (ДНЗ) найбільш часта форма тиреоїдної патології у дітей; в свою чергу, серед хворих на ДНЗ 50 % складають підлітки. Діагноз ДНЗ ставлять пацієнтам із збільшеною ЩЗ і клінічним еутиреозом. За такими ознаками до цієї групи можуть бути віднесені і пацієнти з ендемічним зобом, спорадичним зобом і аутоімунним тиреоїдитом. Підвищена увага науковців-дослідників і ендокринологів-практиків до проблем ДНЗ цілком виправдана і пояснюється як значимістю функції ЩЗ для організму, який розвивається, так і явною тенденцією до росту патології залози. За останні десять років розроблені та впроваджені у практику інтенсивні методи дослідження ендокринної патології, що дозволило отримати широке уявлення про регуляцію функції ЩЗ, аутоімунний генез ряду її захворювань, оновлену структуру тиреоїдної патології. Значно збільшилися можливості діагностики. Однак серед актуальних проблем патології ЩЗ у підлітків є встановлення критеріїв діагностики ДНЗ, а саме: визначення ступеня збільшення ЩЗ. Вивчення особливостей і темпів розвитку організму у підлітковому періоді в цілому та ступінь координованої взаємодії і взаємовідношень його морфофункціональних структур є актуальною проблемою вікової морфології та фізіології. Вивчення нормативів тиреоїдного статусу у підлітковому віці допоможе більш точно діагностувати ДНЗ і запобігти гіпо- або гіпердіагностиці захворювання у підлітків.
ДНЗ стан, безумовно, гетерогенний, який об’єднує захворювання, що розрізняються за генезом. При ендемічному зобі основним етіологічним чинником є дефіцит йоду в навколишньому середовищі [2], при спорадичному зобі передбачають наявність вродженого дефекту гормоногенезу [3]. Слід відмітити, що вроджений дефект гормоногенезу, наявність інших струмогенів (харчових, екопатогенів) в умовах дефіциту йоду є додатковими факторами, які сприяють розвитку зоба. Зацікавленість суспільства даною проблемою велика і обумовлена тими обставинами, що стан здоров’я та інтелектуальний рівень населення, демографічні показники гірші в ендемічних регіонах порівняно із населенням регіонів без зобної ендемії. Враховуючи високу розповсюдженість зоба в Україні, слід визнати його велику медико-соціальну значимість. Все це диктує необхідність швидкого вирішення даної проблеми. Однак воно затягується через те, що на шляху боротьби із зобом є серйозні організаційні та фінансові перешкоди. Серед ендокринологів все ще існують суперечності щодо самої проблеми. До сьогодні не існує єдиної класифікації, чіткого розділення термінів, які визначають епідеміологічні і нозологічні поняття. Багато фахівців наявність ДНЗ у підлітковому віці трактують як компенсаторну реакцію організму. До цього часу відсутній єдиний підхід до консервативної терапії ДНЗ у дітей.
Актуальність теми
Особливості фізичного та інтелектуального розвитку, становлення репродуктивної функції в значній мірі визначаються станом ендокринної системи [4, 5]. Більшість гормонів активно впливає на процеси лінійного росту дитини, дозрівання органів і систем організму [6, 7]. Суттєвий вплив на ріст та розвиток підлітків мають гормони ЩЗ [8].
Недостатньо вивченою проблемою є багатогранність змін, які спостерігаються у дітей за умов тиреоїдної недостатності в ендемічних за зобом місцевостях [9, 10]. Йододефіцитні захворювання, спричинені нестачею йоду в навколишньому середовищі, є серйозною медико-соціальною проблемою у зв’язку з високою поширеністю і широким спектром клінічних проявів та наслідків [11]. Найпоширенішим наслідком йодного дефіциту є ендемічний зоб, психомоторні та соматичні порушення. Ці порушення зумовлені зниженням функціональної активності ЩЗ.
На сьогодні розроблені критерії діагнозу ДНЗ. Однак, виходячи з того, що лабораторні та інструментальні показники для здорової людини востаннє розглядалися у 60-ті роки минулого століття і були єдиними для всієї території СРСР, не враховувались антропологічні та індивідуальні особливості будови людини. Розробка нормативних показників тиреоїдного статусу для української групи підліткового віку є актуальною як для теоретичної, так і для практичної медицини. Висока розповсюдженість дифузного еутиреоїдного зоба та недостатня ефективність консервативної терапії, направленої на нормалізацію тиреоїдного об’єму, визначають необхідність аналізу та пошуку оптимальних методів лікування, уточнення та розробки методологічних підходів до вирішення даної проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Ця робота є фрагментом наукової праці кафедри ендокринології з курсом післядипломної підготовки лікарів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Епідеміологія, клініка, профілактика та лікування захворювань щитоподібної залози серед населення Вінницької області” (номер державної реєстрації: 0105U002245) та продовженням наукових тематик, що виконувались у проблемній лабораторії НДЦ Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова в рамках загальноуніверситетської наукової тематики Розробка нормативних критеріїв здоров’я різних вікових та статевих груп населення на основі вивчення антропометричних та фізіологічних характеристик організму з метою визначення маркерів мультифакторних захворювань (підлітковий вік) (номер державної реєстрації: 0103U008992). Дисертаційна робота виконана у рамках Державної програми Профілактика йодної недостатності у населення” 2002 - 2005 рр. та згідно з наказами МОЗ України Про вдосконалення ендокринної допомоги особам, які на момент Чорнобильської катастрофи були у дитячому або підлітковому віці (1968 - 1986 рр. народження)”, Про удосконалення ендокринної допомоги при захворюваннях щитовидної залози”, постанови Президії Верховної Ради України від 15.05.1995 Про стан медичного обслуговування та оздоровлення дітей, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи” та постанови Кабінету міністрів України від 28.10.1998 Про деякі заходи щодо масової профілактики захворювань, пов’язаних з йодною недостатністю”. Автор виконала обстеження здорових підлітків і підлітків із наявністю зоба, взяла участь у дослідженнях стану йодозабезпечення населення районів Вінницької області, що стало підставою до дисертаційної роботи.
Мета і завдання дослідження
Дослідити фактори ризику розвитку дифузного нетоксичного зоба у підлітків та розробити методи ранньої діагностики, патогенетично обгрунтованого лікування і профілактики захворювання. Для реалізації поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:
1. Встановити фактори ризику розвитку дифузного нетоксичного зоба у підлітків.
2. Вивчити показники тиреоїдного статусу (параметри ЩЗ і рівень тиреоїдних гормонів у крові) у практично здорових підлітків та підлітків із ДНЗ.
3. Визначити особливості антропометричних і дерматогліфічних показників у хворих на дифузний нетоксичний зоб.
4. Визначити зв’язок показників тиреоїдного статусу з антропометричними та дерматогліфічними показниками у підлітків.
5. Дослідити зв’язок показників ультразвукових параметрів щитоподібної залози із показниками гормональних досліджень тиреоїдної системи у здорових підлітків і підлітків, хворих на дифузний нетоксичний зоб.
6. Розробити принципи визначення індивідуального прогнозу виникнення дифузного нетоксичного зоба.
7. Розробити адекватні схеми лікування та профілактики дифузного нетоксичного зоба у підлітків.
Об’єкт дослідження - дифузний нетоксичний зоб.
Предмет дослідження - ґенез, діагностика і лікування дифузного нетоксичного зоба у підлітків.
Методи дослідження
Виходячи з мети та основних завдань роботи, проведені загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, радіологічні, антропометричні та дерматогліфічні дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів
1. Вперше оцінено забезпеченість йодом населення Вінницької області та встановлено наявність йододефіциту легкого і середнього ступенів, визначено його роль у виникненні ДНЗ у підлітковому віці.
2. На підставі порівняльного аналізу розвитку захворювань щитоподібної залози вперше визначено вплив забруднення навколишнього середовища та стану радіаційного забруднення на виникнення ДНЗ.
3. Вперше вивчені дерматогліфічні показники як генетичні маркери виникнення ДНЗ.
4. Оцінено вплив ДНЗ на розвиток і стан здоров’я підлітків.
5. Уточнено показники критеріїв ультразвукових параметрів ЩЗ здорових підлітків у залежності від віку, статі та соматотипу.
6. На основі особливостей антропометричних та дермато-гліфічних показників побудовані математичні моделі належних параметрів розміру ЩЗ у підлітків різної статі.
7. Вперше оцінено особливості гормональної активності щитоподібної залози в залежності від віку і статі здорових підлітків та підлітків із ДНЗ.
8. На основі дерматогліфічних та антропометричних показників розроблені дискримінантні моделі прогнозування розвитку виникнення ДНЗ.
9. Розроблено адекватну схему лікування ДНЗ у підлітків.
Практичне значення одержаних результатів
1. Встановлення факторів ризику ДНЗ у підлітків обумовлює необхідність профілактичних заходів для запобігання початку розвитку захворювання.
2. Розроблено і запатентовано математичні моделі індивідуального прогнозу виникнення ДНЗ у підлітків (патент № 25250 UA, МПК (2006) А 61В 10/02, 2007).
3. Встановлений тиреоїдний статус (параметри щитоподібної залози і рівень тиреоїдних гормонів у крові) здорових підлітків дозволяє уточнити критерії діагностики ДНЗ і вести моніторинг ефективності терапії.
4. Розроблений і запатентований спосіб визначення належного об’єму щитоподібної залози у підлітків (патент № 25252 UA, МПК (2006) А 61В 10/001, 2007).
5. Запропонована адекватна схема лікування і профілактики ДНЗ у підлітків на основі вживання препаратів йоду та L-тироксину.
Отримані результати досліджень використовують у лекційних курсах та практичних заняттях кафедр ендокринології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, а також у практичній роботі районних ендокринологів міст Вінниці, Миколаєва, Ужгорода, Луцька, Харкова та Рівного.
За результатами досліджень видано 4 інформаційні листи: Нормативи ультразвукових параметрів щитоподібної залози у підлітків” (№ 192, 2007), Методика лікування дифузного нетоксичного зоба” (№ 191, 2007), Спосіб прогнозування ризику виникнення у підлітків дифузного нетоксичного зоба в залежності від статі, дерматогліфічних та соматотипологічних показників” (№01-2007) та Спосіб визначення об’єму щитоподібної залози в залежності від дерматогліфічних, антропометричних та соматотипологічних ознак” (№02-2007), отримано 2 патенти на корисну модель Спосіб прогнозування ризику виникнення у підлітків дифузного нетоксичного зоба в залежності від статі, дерматогліфіч

Список литературы

Висновки

1. У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної проблеми, яка полягає у встановленні патогенетичних факторів розвитку ДНЗ у підлітків та нормативних значень показників тиреоїдного статусу практично здорових підлітків у залежності від віку, статі як основи критеріїв діагностики ДНЗ. На основі антропометричних і дерматогліфічних показників розроблено математичні моделі розрахунку індивідуальних ультразвукових нормативів ЩЗ та прогнозування виникнення захворювання, що є необхідним для своєчасної профілактики ДНЗ. На основі вивчення ефективності різних тактик лікування запропоновано й обгрунтовано оригінальний алгоритм діагностики та лікування ДНЗ у підлітків.
2. Дослідження екскреції йоду із сечею засвідчило, що у Вінницькій області спостерігається наявність легкого йододефіциту, оскільки медіана рівня йоду в сечі в обстеженій популяції становить 71,41 мкг/л. Отримані результати диктують необхідність систематичного моніторингу за станом йодозабезпечення як фактора розвитку ДНЗ.
3. Встановлено легкий ступінь забруднення довкілля у Вінницькій області, що може бути фоновим фактором розвитку ДНЗ у підлітків. Наявність високої захворюваності на ДНЗ, більшої, ніж зазвичай при легкому йододефіциті, свідчить про роль додаткових факторів впливу на генез захворювання, які діють у сукупності.
4. Аналіз дерматогліфічних ознак, які є генетичними маркерами мультифакторних захворювань, вказує на роль спадкового фактора у виникненні ДНЗ. Серед якісних показників дерматогліфіки встановлено відмінності між групами хворих і здорових підлітків: більший відсоток, з яким зустрічаються центральна кишеня” на І пальці правої кисті, ІІІ пальці лівої кисті, ульнарна петля” на ІV пальці лівої кисті та менший відсоток, з яким зустрічаються завиток” на І пальці правої кисті у хлопців із ДНЗ; у хворих дівчат більший відсоток, з яким зустрічаються центральна кишеня” на ІІ пальці лівої кисті, дуги” на V пальці правої і лівої кистей та менший відсоток дуги” на І, ІІ, і IV пальцях лівої кисті. Серед кількісних показників долонної дерматогліфіки спостерігається більша величина кута atd на правій руці як у хворих хлопців, так і у дівчат, а кутів atb, ctd і dat на правій руці тільки у дівчат.
5. Аналіз окремих ультразвукових параметрів ЩЗ дозволив встановити достатність оцінки лише загального об’єму при визначенні розмірів ЩЗ. Ультразвуковими дослідженнями ЩЗ підлітків залежно від статі, віку й соматотипу встановлено, що суттєві зміни її розмірів у дівчат відбуваються на початку пубертату, і вона не змінюється впродовж пубертатного віку, маючи у середньому загальний об’єм 8,73±3,28 см3. У здорових хлопців збільшення розмірів ЩЗ відбуваються поступово і залежать від пубертатного віку.
Встановлені відмінності об’єму щитоподібної залози в залежності від пубертатного віку і статі свідчать про необхідність перегляду нормативів УЗ параметрів ЩЗ у підлітків.
6. Тиреоїдний гормоногенез у підлітковому віці мінливий і залежить від віку й статі. З віком у здорових дівчат рівень Т4 поступово збільшується на тлі зменшення рівня ТТГ, у хлопців хвилеподібні зміни Т4 з поступовим зниженням Т3, Т4 і ТТГ в крові. Соматотип не впливає на рівень тиреоїдних гормонів у здорових підлітків. Наявність лабораторного дистиреозу в підлітковому віці вказує на необхідність забезпечення достатньою дозою йоду в пубертатний період для відновлення тиреоїдного балансу.
7. У підлітків із ДНЗ лабораторний дистиреоз характеризується збільшенням вмісту FТ3, FТ4 і ТТГ в крові у дівчат, збільшеним рівнем FТ4 і ТТГ в крові у хлопців. Подібні варіанти дистиреозу вказують на необхідність забезпечення ЩЗ йодом як першочерговий крок у лікуванні ДНЗ і його профілактиці.
8. У дівчат-підлітків із ДНЗ вірогідними є кореляційні зв’язки між параметрами ЩЗ і обхватними й поперековими розмірами тіла (прямі середньої сили) та шкірно-жировими складками (зворотні середньої сили). У хлопців із ДНЗ встановлено вірогідні прямі середньої сили зв’язки між параметрами ЩЗ та обхватними, повздовжними й поперечними розмірами тіла.
У хворих на ДНЗ встановлено зворотні середньої сили й сильні кореляційні зв’язки між рівнем ТТГ в крові й повздовжніми розмірами тіла у хлопців, а у дівчат між рівнем АТ-ТПО в крові й обхватними розмірами тіла та жировими складками.
Наявність позитивних взаємозв’язків між АТ-ТПО в крові й дерматогліфічними показниками підтверджує значення спадкового фактора у розвитку ДНЗ.
9. Розроблена математична модель ймовірності виникнення ДНЗ у підлітків за наявності певних антропометричних та дерматогліфічних ознак. Серед антропометричних показників у хлопців найбільше значення у моделі має росто-ваговий коефіцієнт і м’язова маса, у дівчат росто-ваговий коефіцієнт. Серед дерматогліфічних показників у хлопців більше значення має величина кута atb правої кисті і міжпальцевий гребіневий рахунок a-b лівої кисті, у дівчат наявність або відсутність трирадіуса лівої кисті. Запропонована модель дозволяє прогнозувати можливість розвитку захворювання на ДНЗ та планувати профілактичні заходи.
10. Пасивне спостереження за підлітками з ДНЗ показало, що захворювання прогресує і вимагає лікування. Порівнюючи ефективність лікування ДНЗ препаратами йоду із ефективністю використання монотерапії L-тироксином, не встановлено різниці у кінцевому результаті.

Практичні рекомендації

1. У Вінницькій області, як у зоні легкого йододефіциту, враховуючи ріст патології ЩЗ і ризик виникнення ендемічного зоба, необхідно спрямувати роботу медичних працівників на ранню діагностику й профілактику ДНЗ.
2. Для профілактики та ранньої діагностики ДНЗ у підлітків доцільно враховувати фактори ризику його розвитку, якими є, окрім йодної недостатності, обтяжена щодо ДНЗ спадковість.
3. Для діагностики ДНЗ і моніторингу його перебігу рекомендується використання оцінки загального об’єму щитоподібної залози без урахування об’єму окремих долей. За нормативи об’єму щитоподібної залози вважати такі показники (см3, М ± σ):
- у хлопців 13 років 6,97±1,49; 14 років 8,03±2,45; 15 років 7,40±2,35; 16 років 9,66±1,90;
- у дівчат 12 років 8,73±3,28; 13 років 7,32±1,78; 14 років 8,23±2,29; 15 років 8,58±2,44.
Практичним лікарям рекомендовано використовувати математичну модель визначення належного об’єму ЩЗ у підлітків у залежності від статі, антропометричних, соматотипологічних та дерматогліфічних ознак.
4. У діагностиці ДНЗ рекомендується враховувати показники лабораторного дистиреозу підліткового віку. Показниками нормального тиреоїдного статусу в підлітковому віці рекомендовано вважати такі середні величини:
- у хлопців: загальний Т4 116,54±18,13 нмоль∕л; вільний Т4 2,36±0,37 нг∕дл; загальний Т3 3,03±0,71 нмоль∕л; вільний Т3 2,99±0,7 нг∕мл; ТТГ крові 1,27±046 мМО∕л;
- у дівчат: загальний Т4 131,26±24,35 нмоль⁄л; вільний Т4 2,74±0,52 нг⁄дл; загальний Т3 2,97±0,68 нмоль⁄л; вільний Т3 2,95±0,65 нг⁄мл; ТТГ 1,23±0,68 мМО⁄л.
5. Рекомендується практичним лікарям покрокова схема діагностики ДНЗ у підлітковому віці на основі ультразвукового дослідження ЩЗ й оцінки тиреоїдного статусу. У дитячих поліклініках, дошкільних закладах і школах доцільне проведення профілактичних оглядів дітей з використанням діагностичних моделей прогнозу ДНЗ у дітей для формування груп ризику.
6. З метою підвищення ефективності лікування ДНЗ у підлітковому віці рекомендується покрокова терапія захворювання, в якій першочергове місце належить йодовмісним препаратам.
7. З метою профілактики виникнення захворювань ЩЗ, збалансування гормоногенезу в підлітковому віці рекомендується вживання йодованої солі як засобу масової профілактики і 200 мкг йодиду калію як засобу індивідуальної профілактики ДНЗ. Органам санітарно-гігієнічного нагляду рекомендується проводити систематичний контроль раціону харчування дітей в організованих колективах та моніторинг йододефіциту.

Список використаних джерел

1. The Thyroid and Environment: European Thyroid Symposium. Budapest : НМА, 2000. 383 p.
2. Динаміка йодного статусу в північних областях України, що були забруднені внаслідок Чорнобильської аварії / [В.І. Кравченко, Н.І. Миронюк, В.І. Турчин та ін.] // Ендокринологія. - 2006. Т. 11, № 1. С. 124-133.
3. Консенсус. Эндемичнеский зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение // Пробл. энокринол. 1996. Т. 1, № 6. С. 29-30.
4. Дедов И.И. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика) : Методическое пособие / И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко. - М. : Здоровье, 1999. - 28 с.
5. Кандор В.И. Современные проблемы тиреидологии / В.И. Кандор // Пробл.эндокринол. 1999. - № 1. С. 38.
6. Helfand M. Screening for thyroid dysfunction / M. Helfand // Advances in Endocrinology and Metabolism. 1992. V. 271, N 3. - P. 308.
7. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы изучения проблемы физиологии и патологии щитовидной железы / М.И. Балаболкин // Терапевтический архив. - 1997. - № 10. С. 5-11.
8. Касаткина Е.П. Диффузный нетоксический зоб / Е.П. Касаткина // Пробл. эндокринол. 2001. Т. 47, № 4. С. 3-6.
9. Ибрагимова Е.В. Распространенность зоба и состояние йодной обеспеченности детей школьного возраста Удмуртской Республики : автореф. дисс. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Е.В. Ибрагимова. М., 1999. 19 с.
10. Епідеміологія захворювань щитоподібної залози в умовах йодної недостатності / [Вацеба А.О., Гаврилюк В.М., Паньків В.І. та ін.] // Врач. дело. - 2002. - № 1. С. 31-33.
11. Олійник В.А. Патологія щитовидної залози в Україні (епідеміологія та регіональні особливості) / В.А. Олійник // Журнал практичного лікаря. 2001. - № 2. С. 5-7.
12. Болезни щитовидной железы / [под ред. Л.И. Бравермана]. М. : Медицина, 2000. 417 с.
13. Тимченко А.М. Медицинские и социальные проблемы профилактики йододефицита заболеваний / А.М. Тимченко // Пробл. эндокринной патологии. 2005. - № 2. С. 35-45.
14. Султанова Л.М. Современныe медико-социальные проблемы эндемического зоба в Республике Татарстан / Л.М. Султанова, Л.А. Никольская, Г.Р Яруллина // Актуальные проблемы детской эндокринологии : Матер.науч.-практ. конф. Заинск, 27-28 мая 1999. - Казань, 1999. С. 7-10.
15. Олійник В.А. Ендемічний зоб / Олійник В.А. // Лікарська спрва. 1997. - №1. С. 38-40.
16. Хасанов С.А. Особенности клиники и хирургического лечения хронического тонзилита у больных с тиреоидной патологией / Хасанов С.А., Кирсанов В.Н. // Вест. оториноларингологии. 1997. - №5. С. 34-36.
17. Шилин Д.Е. Эндемический зоб у детей и подростков / Шилин Д.Е. // Актуальні питання ендокринології дітей та підлітків: Матер. наук.-практ. конф. з міжнародною участю, Харків, 25-26 листоп. 2004 р. Харків, 2004. - С. 144-166.
18. Comparision of placebo withe L-thyroxinealone or with carbimozole for treatment of sporadie nontoxic goiter / Bergnout A., Wiersinga W.M., Drexhage H.A. et al. // Lancet. 1990. Vol. 336. P. 193-197.
19. Васечкина Л.И. Особенности роста и развития подростков на фоне изменения тиреоидного статуса в условиях йодного дефицита / Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю., Тюрина Т.К. // Cousilium medicum / Приложение. - 2005. - №4. С. 43-47.
20. Клинико-эпидемиологическая оценка состояния щитовидной железы по данным скринингового обследования детского населения ЗАТО Северск / Блохина Т.В., Карпов А.Б., Тахауров Р.М., Кравец Е.Б. // Педиатрия. 2004. - №4. С. 84-86.
21. Велданова М.В. Эндемический зоб у детей и подростков: эпидемиология, этиология, патогенез / Велданова М.В. // Новости науки и техн.: Сер. мед. клин. эндокринологии. М.: ВИРИЕИ, 2001. - №1. С. 2-10.
22. Терпугова О.В. Этиопатогенез и патофизиология сущность зобной трансформации. Современные аспекты проблемы. / Терпугова О.В. Ярославль: Александр Рутман, 2002. 23 с.
23. Epidemiology of palpabbe Coiter in greater Вuenos Аires in an iogine sufficienta area / Hugo Niepomniszcze, Monica Sala, Karina Danilowiez et al. // Medicina (Buenos Aires). 2004. - V.64, №1. - Р. 7-12.
24. Ecology and health status of children in rural areas endemic for goiter / Lisenkova L.A., Kniazev I.A., Putiakova L.I. et al. // Pediatria. 1991. - №12. P. 44-47.
25. Knudsen N. Risk factors for benign thyroid disease / Knudsen N. // Dan. Med. Bull. - 2005. Vol.52, №4. - P. 160-185.
26. Гайтман Э. Болезни щитовидной железы / Под.ред. Л.И.Бравермана перев. с англ. М.: Медицина, 2000. С. 359-379.
27. Possible effects of polychlorinated biphenyls and organochlorinated pesticides on the thyroid after long-term exposure to heavy environmental pollution / Langer P., Kocan A., Tajtakova M. at al. // J. Occup. Environ. Med. 2003. V. 45, N5. P. 526-532.
28. Molecular Pathogenesis of Euthyroid and Toxic Multinodular Goiter / Krohn K., Fuhren D., Bayer Y. et al. // Endocrine Reviews. 2005. - Vol. 26, №4. - Р. 504-524.
29. Аранович В.В. Результаты длительного катамнестического наблюдения за детьми проживающими в йоддефицитном регионе / Аранович В.В., Свинарев М.Ю. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Матер. 4 Всероссийского конгреса эндокринологов, Санкт-Петергург, 2001. СПб., 2001. С. 576.
30. Further studies on thyroid growth stimulating immunoglobulins in euthyroid nonendemic goiter / Vander Gaag R.D., Dreshage H.A. WiersingaW.M. et al. // J.Clin. Endocrinol. Metab. 1985. Vol. 60. P. 972-979.
31. Паньків В.І. Поширеність патології щитоподібної залози в йододефіцитних районах західної України / Паньків В.І. // Ендокринологія. - 2006. Т.11, №1. С. 134-137.
32. Решетник Л.А. К вопросу о распространности диффузного увеличения щитовидной железы у дeтей и подростков и методах его коррекции / Решетник Л.А., Тристан Л.Л., Белоречева Т.А. // Микроэлементы в мед. - 2001. - Т.2, №2. С. 48-49.
33. Despert F. Les pathologies thyroidennes de l'enfant dans la pratigue guotidienne / Despert F., Guenault I. // Concours med. 1996. Vol. 118, №32. P. 2195-2202.
34. Шеплячина Л.А. Возрастные особенности распространенности эндемического зоба у детей / Шеплячина Л.А., Какорина Е.П. // Мед.аспекты влияния малых доз радиации на организм детей, подростков и беременных. - 1994. - №2. С. 405-408.
35. Анфиногенова О.Б., Перевощикова Н.К. Подростки и проблема тиреоидной патологии // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Науч.- практ. конф. с международным участием. Москва, 28-30 ноября 1995 г. М., 1995. С. 8.
36. Ефимова А.В., Горбачова А.Л. Корреляционный анализ клеточно-тканевых перестроек тиреоидной паренхимы в процесе гиперплазии щитовидной железы // Проблемы екологии человека: Материалы Всерос. конф. с международным участием, Архангельск, 28-30 июня, 2003 г. Архангельск, 2003. С. 17-19.
37. Helgand M. Screening for thyroide disease: an update / Helgand M. Redfern C. // An. Itern. Med. 1998. - Vol. 129. - P. 58.
38. Особенности зобной эндемии и состояние щитовидной железы у детей в крупном промышленном центре / Черная Н.Л., Шубина Е.В., Александров Ю.К. и др. // Российский педиатрический журнал. 2003. - №3. С. 29-33.
39. Кроха Н.В. Стан здоров’я (фізичний, нервово-психічний, статевий розвиток) дітей шкільного віку, які проживають у йододефіцитному регіоні: Автореф. дис. к. мед. н. / Кроха Н.В. - Київ, 2003. 19 с.
40. Гусаимова М.Ю., Луцик Л.А. Патология щитовидной железы и репродуктивное здоровье подростков // Охрана здоровья женщин и детей: Тез. докл. науч.- практ. Конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии, Новокузнецк. Новокузнецк, 1997. С. 140-141.
41. Терещенко И.В. Вегетативные нарушения при эндемическом зобе / Терещенко И.В., Голдырева Т.П., Сандакова Е.А. // Клин. мед. - 2002. - Т.80, №3. С. 52-57.
42. Бойчук Е.Б. Темпы полового созревания и особенности состояния нервной системы подростков с диффузним увеличением щитовидной железы / Бойчук Е.Б., Ровда Ю.И., Тарасова О.Л. // Педиатрия. - 2000. - №6. С. 59-61.
43. Аникина Л.В., Иванов В.Н., Никитина Л.П. Особенности эндемического зоба в местностях с сочетанным дефицитом селена и йода // Природые минералы на службе человека. Минеральная среда и жизнь: Матер. науч. - практ. конф. с международным участием, Новосибирск, 1999. Новосибирск, 1999. - С. 4-5.
44. Особенности психического статуса у больных йододефицитным зобом / Голдырева Т.П., Терещенко И.В., Уроюпина М.Д., Сединина Н.С. // Клин. мед. - 2000. Т.78, №3. С. 32-35.
45. Особенности психического статуса у больных йододефицитным зобом / Голдырева Т.П., Терещенко И.В., Уроюпина М.Д., Сединина Н.С. // Клин. мед. - 2000. Т.78, №3. С. 32-35.
46. Рафлева З.Х. Физическое и половое развитие девушек при диффузном нетоксическом зобе: Автореф. дис. к. мед. н. / Рафлева З.Х. // Таджикск. гос. мед. ун-т. - Душанбе, 2002. 18 с.
47. Физическое развитие и заболеваемость школьников, проживающих в йододефицитном регионе / Калмыкова А.С., Зарытовска Н.В, Ткачева Н.В . и др. // Рос. педиатр. журнал. 2003. - №6. С. 10-12.
48. Буряк В.И. Оосбенности функционирования тиреоидной системы у подростков с вегето-сосудистой дисфункцией по гипотензивному типу / Буряк В.И. // Врач дело (Лікар. справа).- 2000. - №6. С. 44-46.
49. Семенова Н.Б. Особенности психического развития школьников Севера, проживающих на територии тяжелого йодного дефицита / Семенова Н.Б., Манчук В.Т. // Педитрия. - 2004. - №4. С. 32-34.
50. Бурлай В.Г. Стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у детей із вегетативними дисфункціями / Бурлай В.Г., Кухта Н.М., Молочек Н.В. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. - №2. С. 26-28.
51. Семененя И.Ф. Функциональное значение щитовидной железы / Семененя И.Ф. // Успехи физиологических наук. - 2004. - Т.35, №2. С. 41-56.
52. Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A. review. / Watt T., Groenvold M., Rasmussen A. et al. // Eur. S. Endocrinol. 2006. V.154, N4. P. 501-510.
53. Касаткина Е.П. Йододефицитные заболевания: Клиника, генез, профилактика / Касаткина Е.П. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №1.- С. 9-13.
54. Косцик Н. Екологічні аспекти та діагностика тиреопатій у дітей / Косцик Н. // Вісник наук. досліджень. - 2000. T.19, №3. С.11-13.
55. Балаболкин М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йоддефицитных состояний / Балаболкин М.И. // Пробл. энокринологии. - 2005. - Т.51, №4. С. 31-58.
56. Вацеба А.О. Епідеміологія йододефіцитних захворювань у Карпатському регіоні: Автореф. к. мед. н. / Вацеба А.О. Київ, 2004. 20 c.
57. Йодний дефіцит у Харківській області: стан проблеми та шляхи її вирішення / Хижняк О.О., Ефіменко Т.П., Сороколат Ю.В. та ін. // Актуальні питання ендокринології дітей та підлітків: Наук.-практ. конф., Харків 25-26 листопада 2004 р. Харків, 2004. - С. 97-98.
58. Зелінська Н.Б. Проблема йодного дефіциту та зусилля світової спільноти у його подоланні / Зелінська Н.Б. // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2003. Т. 3, №4. С. 58-66.
59. WHO, UNISEF, ICCIDD. 1993. Indicators for assessing iodine deficincy disorders and their control programme. WHO/NUT 93.1. 33 p.
60. WHO, Global Database on Iodine Deficience Iodinc status world wide” Geneva, 2004. .48 p.
61. Methods for measuring iodine inurine / Dunn J.T. Grutchfied H.E. Gutekunst R., Dunn A.D. // International Council for Control of Iodine Deficience Disorders. Netherlands. - 1993. P. 17-27.
62. Кравченко В.І. Дослідження йодного дефіциту в Україні на початку виконання державної прогами профілактики йодозалежних захворювань / Кравченко В.І., Турчин В.І., Ткачук Л.А. // Буковинський медичний вісник. 2004. Т.8, №3-4. С. 103-106.
63. Hetsel B. An overwiew of the prevention and control of iodine deficiency disorders / Eds.B.Hetsel, J.Dunn and J.Stanberry. Amsterdam: Elsevier, 1987. - P. 7-31.
64. Endemic cretinism: possible role for thyroid antoimmunity / Boyages S., Maderly G., Chel.J. et al. // Lancet. 1989. N2. P. 529-532.
65. Ковалев М.М. Эндемический зоб на Украине. / Ковалев М.М., Роднянський Б.Б. К.: Здоров’я, 1968. 133 c.
66. Thyroid consequences of the Chernobyl nuclear power station accident on the Turkish population / Emral R., Bastemir M., Gullu S., Erdogan G. // Eur. J. Endocrinol. 2003. V. 148, N5. P. 497-503.
67. Олійник В.А. Екскреція йоду з сечею у школярів гірських районів Львівської та Чернівецької областей України / Олійник В.А., Карабун, Мараховський О.В. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. - №4. С. 45-47.
68. Syrenicz A. Effectiveness of iodine prophylaxis and frequency of thyroid enlargement (thyroid goiter) and clinical diagnosis of thyroid diseases in inhabitants of the Szczecin region after the Czernobyl accident / Syrenicz A., Gozdzik J., Pynka S. // Endokrynol Pol. 1991. V.42, N2. P. 299-309.
69. Post-Chernobyl increased prevalence of humoral thyroid autoimmunity in children and adolescents from a moderately iodine-deficient area in Russia / Vermiglio F., Castagna M.G., Volnova E. et al. // Thyroid. 1999. V.9, N8. P. 781-786.
70. Орішко Я.А. Клініко-експериментальне дослідження впливу малих доз радіації на щитовиду залозу в ендемічній зоні Прикарпаття: Автореф дис. к. мед. наук. / Орішко Я.А. Київ, 2002. 19 c.
71. Шилин Д.Е. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в условиях йодной недостаточности и радиоационного загрязнения среды: Автореф. дис. д. мед. н. / Шилин Д.Е. М., 2002. 40 с.
72. Эпидемиология и клинико-морфологические особенности патологии ЩЖ у детей, проживающих на територии подвергнутой радиоационному загрязнению / Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимов Г.В., Пыков М.И. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1996. T.41, №3. С. 10-14.
73. Касаткина Э.П. Профилактика и лечение заболеваний щитовидной железы в условиях зобной ендемии и радиоационного загрязнения / Касаткина Э.П., Шилин Д.Е. // Рос. вестник перинатологии и педиатриии. 1996. T. 41, №3. С. 15-21.
74.