Лучицький Вiталiй Євгенoвич ПАТОГЕНЕЗ ТА ЛIКУВАННЯ ЕРЕКТИЛЬНOЇ ДИСФУНКЦIЇ В ЧOЛOВIКIВ, ХВOРИХ НА ЦУКРOВИЙ ДIАБЕТ 2-го ТИПУ : Лучицкий Виталий Евгенoвич ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ЕРЕКТИЛЬНOИ дисфункция В ЧOЛOВIКIВ, ХВOРИХ НА ЦУКРOВИЙ диабета 2-го ТИПА Luchytsky Vitaliy Yevhenovych PATHOGENESIS AND TREATMENT OF ERECTILE DYSFUNCTION IN MEN WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Краткое описание

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДУ «ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ІМ. В.П. КОМІСАРЕНКА НАМН УКРАЇНИ»
Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису
Лучицький Віталій Євгенович
УДК: 616.379-008.64:616.69-08-092 ДИСЕРТАЦІЯ
ПАТОГЕНЕЗ ТА ЛIКУВАННЯ ЕРЕКТИЛЬНOЇ ДИСФУНКЦIЇ В ЧOЛOВIКIВ, ХВOРИХ НА ЦУКРOВИЙ ДIАБЕТ 2-го ТИПУ
14.01.14 - ендокринологія 222 «Медицина»
Подається на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело.
_________________ В.Є. Лучицький
Науковий консультант: Тронько Микола Дмитрович, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України
Київ - 2019

ЗМІСТ
ВСТУП
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ
РОЗДІЛ 1. ЕРЕКТИЛЬНА ДИСФУНКЦІЯ ТА СИНДРОМ
НЕДОСТАТНОСТІ ТЕСТОСТЕРОНУ В ЧОЛОВІКІВ ІЗ
ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ ТА КОМОРБІДНИМИ
СТАНАМИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)
1.1 Поширеність еректильної дисфункції в чоловіків, хворих на цукровий діабет 2-го типу
1.2 Вплив віку, метаболічних параметрів і тривалості цукрового діабету 2-го типу на частоту та тяжкість еректильної дисфункції
1.3 Взаємозв’язок еректильної дисфункції з метаболічним синдромом і тестостероновим дефіцитом у чоловіків , хворих на цукровий діабет 2­го типу
1.4 Лікування еректильної дисфункції в чоловіків із цукровим діабетом 2-го типу
1.5 Тестостеронова недостатність у чоловіків старших вікових груп
1.6 Тестостеронова недостатність у чоловіків, хворих на
цукровий діабет 2-го типу та еректильну дисфункцію
1.7 Тестостеронова недостатність у чоловіків, хворих на
цукровий діабет 2-го типу, асоційований із коморбідними станами
1.8 Функціональний стан гіпофізарно-статевої системи в
чоловіків, хворих на цукровий діабет 2-го типу Терапія тестостеронової недостатності в чоловіків із

цукровим діабетом 2-го типу

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

122

2.1

Клінічна характеристика хворих

122

2.2

Лабораторні методи дослідження

127

2.3

Інструментальні методи дослідження

128

2.4

Функціональні проби

134

2.5

Методи статистичного аналізу

135

РОЗДІЛ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА

АНДРОГЕННОГО 137

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТА СТАТЕВОЇ ФУНКЦІЇ В ЧОЛОВІКІВ, ХВОРИХ НА ЦУКРOВИЙ Д!АБЕТ 2-ГО ТИПУ
3.1 Стан андрoгеннoгo забезпечення у хворих на цукровий 137 діабет 2 типу
3.1.1 Результати визначення концентрацій гіпофізарних та 137 статевих гормонів в сироватці крові в чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу.
3.1.2 Результати дослідження сироваткових рівнів гіпофізарних 152 та статевих гормонів у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від наявності або відсутності ожиріння
3.1.3 Результати проведення функціональних проб з флутамідом 156 та хоріонічним гонадотропіном у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу
3.2 Стан еректильної функції в чоловіків із цукровим діабетом 159 2-го типу
3.2.1 Оцінка еректильної функції за шкалою «Міжнародний 159 індекс еректильної функції - 15
3.2.2 Результати оцінки статевої функції в чоловіків, хворих на 172 цукровий діабет 2 типу за даними квантифікаційної шкали «статева формула чоловіка»
3.2.3 Результати дослідження стану пенільного кровотоку в 178 чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу та еректильну дисфункцію за даними ультразвукового доплерівського сканування.
3.2.4 Результати ангіосцинтиграфії судин статевого члена та 186 яєчок у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2-го типу
3.3 Стан генеративної функції у чоловіків із цукровим 189 діабетом 2-го типу
3.4 Рівень прозапальних цитокінів у чоловіків, хворих на 194 цукровий діабет 2-го типу
РОЗДІЛ 4. ТЕРАПІЯ АНДРОГЕНОДЕФІЦИТУ ТА ЕРЕКТИЛЬНОЇ 201
ДИСФУНКЦІЇ В ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-го ТИПУ
ЧОЛОВІКІВ
4.1 Результати тестостеронової терапії в хворих на цукровий 201 діабет 2-го типу чоловіків з тестостероновою недостатністю
4.1.1 Застосування масляного розчину тестостерону ундеканоату в 202
чоловіків із цукровим діабетом 2-го типу та
андрогенодефіцитом
4.1.2 Застосування масляного розчину суміші ефірів 217
тестостерону з різною швидкістю дії в чоловіків із цукровим діабетом 2-го типу та андрогенодефіцитом
4.1.3 Застосування замісної тестостеронової терапії в чоловіків 230 із цукровим діабетом 2-го типу, андрогенодефіцитом та ожирінням
4.1.4 Застосування інгібіторів ароматази тестостерону в 235
чоловіків із цукровим діабетом 2-го типу, андрогенодефіцитом і синдромом гіперестрогенемії
4.2 Лікування еректильної дисфункції в хворих на цукровий 238 діабет 2-го типу чоловіків
4.2.1 Застосування сілденафілу цитрату для лікування 239 еректильної дисфункції в чоловіків із цукровим діабетом 2­го типу
4.2.2 Застосування тадалафілу гідрохлориду для лікування 243 еректильної дисфункції в чоловіків із цукровим діабетом 2­го типу
4.2.3 Застосування варденафілу гідрохлориду для лікування 247 еректильної дисфункції в чоловіків із цукровим діабетом 2­го типу
РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ 254
РЕЗУЛЬТАТІВ
6 ВИСНОВКИ 306
7 ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 309
8 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 310
9 ДОДАТКИ 374

ВСТУП
Актуальність теми. Одним із найчастіших загальних хронічних порушень здоров’я в чоловіків після 40-річного віку є еректильна дисфункція (ЕД) - нездатність досягти та/або підтримувати ерекцію статевого члена, достатню для здійснення задовільного статевого акту. Поширеність ЕД у загальній популяції, за даними Масачусетського дослідження старіння чоловіків (MMAS), становила 52 % у чоловіків віком 40-79 років [1]. Частота та тяжкість ЕД зростають із віком і за наявності коморбідних станів - цукрового діабету 2-го типу (ЦД2), вісцерально-абдомінального ожиріння (ВАО), артеріальної гіпертензії (АГ) і серцево-судинних захворювань (ССЗ). Встановлено, що від 35% до 75% чоловіків із ЦД мають ЕД різного ступеня, причому ЕД у них часто асоціюється з іншими супутніми станами (АГ, ВАО, гіперхолестеринемією), а тяжкість ЕД корелює з глікемічним контролем, тривалістю ЦД і наявністю хронічних діабетичних ускладнень [2, 3].
Результати об’єктивного вивчення чинників ризику розвитку ЕД, проведеного в Японії серед чоловіків віком 22-59 років, засвідчили, що наявність коморбідних станів (ЦД, ВАО, АГ, ССЗ, дисліпідемії) поєднується зі значущим зниженням показника еректильної функції (ЕФ) у чоловіків віком понад 50 років. У чоловіків молодших вікових груп такої закономірності не встановлено [4].
Клінічні дослідження засвідчили, що в чоловіків із ЦД2 ЕД розвивається в більш ранньому віці [5] та характеризується тяжчим перебігом [6].
Встановлено низку механізмів і порушень, асоційованих із розвитком ЕД у чоловіків, хворих на ЦД [8]: гіперглікемія, старший вік, ВАО та інші складові метаболічного синдрому (МС), вживання
певних препаратів (діуретиків, в-блокаторів), підвищений рівень кінцевих прoдуктiв глїкування, гiпoгoнадoтрoпний гiпoгoнадизм [9, 10]. МС належить дo дiагнoстичнoї категoрiї, щo ґрунтується на кластері чинників ризику, які ідентифікуються в осіб із високим ризиком ЦД і ССЗ [11], і його кoмпoненти відіграють важливу рoль у патогенезі ЕД [12]. Судинні та неврологічні порушення - найважливіші чинники розвитку ЕД. Результати мультиваріантного аналізу засвідчили, що вагомішим чинником розвитку органічної ЕД в осіб із ЦД є судинний, оскільки ураження судин виявляли в 18,8% випадків серед пацієнтів із ЦД віком до 60 років і у 45,1% - після 60 років. Водночас нейропатію діагностували в 7,7% випадків серед хворих на ЦД віком до 60 років і у 4,7% - після 60 років [13]. ЕД може бути раннім маркером атеросклерозу, серцево-судинних ризиків і субклінічних системних судинних захворювань [14].
У чоловіків із віком знижується вміст тестостерону (Т) в крові, а після 40 років це зниження прискорюється за приєднання ЦД2 та компонентів МС [15]. Встановлено, що у частини чоловіків із ЦД2 тестостеронова недостатність (ТН) розвивається раніше, ніж ендотеліальна дисфункція [16-18]. Доведено більщу ймовірність наявності ТН в осіб з ЕД, МС і ЦД2 порівнянно з чоловіками з ЕД, МС, але без ЦД2: 41% і 29% проти 13,2% для показників загального Т - Тзаг (<10,4 нмоль/л) і 77,1% і 58% проти 40,6% - для вільного Т - Тв (<37 пмоль/л). Серед чоловіків із МС і ЦД2 виявлено більшу поширеність гіпогонадотропного гіпогонадизму (ГГ), ніж серед пацієнтів із МС без ЦД [19].
ГГ - предиктор розвитку ЦД2, асоційованого з інсулінор

Список литературы

6. ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі на підставі проведених досліджень патогенетичних взаємозв’язків та функціонального станусистеми гіпофіз-статеві залози вирішено актуальну проблему клінічної ендокринології - підвищення ефективності діагностики та лікування еректильної дисфункції та тестостеронової недостатності у чоловіків, хворих на цукровий діабету 2 типу.
1. Еректильна дисфункція є частим хронічним ускладненням ЦД 2 типу у чоловіків, спостерігається у 89,5 % хворих.
2. Тривалість та тяжкість перебігу цукрового діабету 2 типу, а також незадовільний метаболічний контроль являються несприятливими чинниками, які негативно впливають на еректильну функцію.
3. Ожиріння є фактором, котрий погіршує еректильну фукнкцію у чоловіків з ЦД2 типу та синдромом дефіциту тестостерону, про що свідчить вірогідне зниження всіх показників еректильної функції за даними МІЕФ-15 порівняно з чоловіками, хворими на ЦД 2 без ожиріння.
4. Структурний аналіз статевих розладів у чоловіків з цукровим діабетом 2 типу та еректильною дисфункцією засвідчив комплексність ураження всіх складових копулятивного циклу. Превалюючою формою є пошкодження нейрогуморальної складової, котре спостерігалося у 40,2 % випадків серед обстежених.
5. Дослідження функціонального стану судин статевого члену із використанням ультрасонографії та радіонуклідної ангіографії на фоні фармакологіної індукції ерекції у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу виявилор комбіноване порушення артеріальнго та венозного кровотоку у 64,3 % обстежених пацієнтів.
6. Синдром дефіциту тестостерону (за даними визначення загального, вільного та біоактивного тестостерону) у хворих на цукровий діабет 2 типу та еректильну дисфункцію виявлений у 53,0 % обстежених.
7. У чоловіків з цукровим діабетом 2 типу та еректильною дисфункцією встановлено поліморфізм порушень регуляції тестикулярної функції. Результати проведення функціональних тестів з хоріонічним гонадотропіном та блокатором андрогенових рецеппторів засвідчили наявність ураження всіх ланок гіпоталамо - гіпофізарно-статевої системи у пацієнтів з цукровим діабетом та еректильною дисфункцією.
8. Сцинтіграфічне дослідження яєчок у чоловіків з цукровим діабетом 2 типу та еректильною дисфункцією свідчать про вірогідне зниження накопичення радіофірмпрепарату на умовну одиницю площі обидвох яєчок, зменшення функціонально-активних ділянок, появу функціонально-неактивних ділянок, що вказує на розвиток патологічних процесів, які можуть бути причиною зменшення продукції тестостерону.
9. Гормональні критерії діагностики тестостеронової недостатності у чоловіків з цукровим діабетом 2 типу та еректильною дисфункцією є затрудненими, оскільки у частини пацієнтів показники знаходяться в межах так званої сірої зони” - 8,0 -12,0 нмоль/л. При наявності у цих осіб ознак і симптомів дефіциту тестостерону їм може бути призначена тестостеронова терапія. Визначальним чинником є дослідження рівнів вільного тестостерону в крові, який більш адекватно відображає стан андрогенного забезпечення організму.
10. Корекція дефіциту тестостерону у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу та еректильну дисфункцію, за допомогою тестостеронзамісної терапії є необхідною умовою лікування перед призначенням інгібіторів фосфодіестерази 5 типу. Тестостеронова терапія у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу та еректильну дисфункцію є ефективною та безпечною, призводить до нормалізації рівнів загального тестостерону, покращення статевої функції, зниження вираженості ознак та симптомів тестостеронової недостатності.
Застосування інгібіторів фосфодіестерази 5 типу у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та еректильною дисфункцією є ефективним методом лікування, який призводить до вираженого покращення статевої функції у 69 - 81% пацієнтів. Встановлена висока ефективність трьох препаратів інгібіторів фосфодіестерази 5 типу - сілденафілу цитрату, тадалафілу гідрохлориду та варденафілу гідрохлориду.