КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОСТНО-МОЗГОВОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ : КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ КІСТКОВО-МОЗКОВОЇ АУТОТРАНСПЛАНТАЦІЇ ПРИ ПЛАСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ ПОРОЖНИНИ СКРОНЕВОЇ КІСТКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ГУСАКОВА Александра Александровна

УДК 616.284-002.2-089.844-036.8

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОСТНО-МОЗГОВОЙ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

14.01.19 оториноларингология

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Диденко Василий Иосифович
доктор медицинских наук, профессор

Запорожье - 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕ-
НИЙ И ТЕРМИНОВ

4

ВВЕДЕНИЕ

5

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

10

1.1

Эффективность общеполостной санирующей операции на среднем ухе у больных хроническим отитом и проблема после-операционного дефекта височной кости

10

1.2

О возможных взаимосвязях системы среднего уха и лабиринта

29

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

38

2.1.

Общая характеристика больных

38

2.2.

Лечебно-диагностические приемы

39

2.2.1.

Общеклинические исследования

39

2.2.2.

Консервативное лечение

40

2.2.3.

Специальные исследования

40

2.3.

Статистический анализ результатов проведенных исследований

46

РАЗДЕЛ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРО-
НИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ ОТИТОМ ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

57

3.1.

Анализ зависимости обострений отита от объема послеоперационной полости височной кости

57

3.2.

Клиническая характеристика больных контрольных групп

59

3.3.

Клиническая характеристика больных основной группы

64

РАЗДЕЛ 4. РЕЗУЛЬТАТЫ САНИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬ-
НЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С АУТО
ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ГУБЧАТОЙ КОСТИ И КОСТНОГО МОЗГА
В РЕКОНСТРУКЦИИ ВИСОЧНОЙ КОСТ (МАСТОИДОПЛАСТИКЕ)

77

4.1.

Ранний послеоперационный период (1 месяц)

77

4.2.

Отдаленные результаты аутотрансплантации губчатой кости и
костного мозга в реконструкции височной кости (мастоидопластике) после санирующих операций на ухе

84

4.3.

Морфологическое состояние облитерированной мастоидальной
полости

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

118

ВЫВОДЫ

124

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

126

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

127

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

абс.
ВПЗ

-
-

абсолютное
воздушно-проведенные звуки

ДПС

-

дифференциальный порог силы

КМАТ

-

костно-мозговой аутотрансплантат

КПЗ

-

костно-проведенные звуки

КСВП

-

коротколатентные слуховые вызванные по-
тенциалы

КТ

-

компьютерная томография

отн.

-

относительное

ПК

-

полукружный канал

РР

-

разговорная речь

РТП

-

ретротимпанальная полость

СНТ

-

сенсоневральная тугоухость

ХГО

-

хронический гнойный отит

ХГСО

-

хронический гнойный средний отит

ХГЭ

-

хронический гнойный эпитимпанит

ШР

-

шепотная речь

Р

-

вероятность

n

-

количество больных

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Общеполостная санирующая операция среднего уха при клинически недоброкачественных формах хронического воспаления (эпитимпаниты или аттико-антральные хронические отиты) основную задачу по предупреждению отогенных жизненно опасных осложнений достаточно успешно выполнила [57, 33, 65, 78, 53, 168, 23, 58, 165, 75, 19, 105, 93, 234, 255, 287, 299].
Однако, образующийся трепанационный дефект в сосцевидном отростке продолжает создавать проблемы ввиду гноетечения или частых обострений воспаления с негативным токсическим влиянием на лабиринт [155, 188, 136, 156, 182, 184, 185, 60, 105, 161]. Даже при успешной ликвидации очага воспаления в антромастоидальной полости могут развиваться дегенеративные процессы костной ткани, вызывая нарушения трофики лабиринта в целом, снижение функции нейросенсорных элементов слухового и вестибулярного анализаторов [187, 33, 179, 14, 217, 60]. Особенно это проявляется при больших послеоперационных полостях, которые при санирующей отохирургии встречаются более, чем у половины оперированных, хотя у многих нет четких критериев, определяющих полость как «большая» [75, 161, 212]. Целый ряд отиатрических симптомов у больных обусловлены наличием морфологических признаков «осложненной» полости.
Проблему как «большой», так и «осложненной» послеоперационной полости пытаются решить огромным числом хирургических приемов, объединенных названием «мастоидопластика». Для пластического закрытия или облитерации полости применяются как ткани местного происхождения в виде лоскутов или свободных фрагментов, так и ткани, консервированные разными способами. Много есть предложений по применению синтетических материалов небиологического происхождения [199, 90, 76, 160, 51, 307, 251, 231, 250, 258, 268, 286].
Местные ткани недостаточны по объему для облитерации, к тому же со
временем они атрофируются, обнажая полость [128 131, 36, 28, 54, 75, 127, 223, 300, 301, 271, 273, 257].
Как консервированные ткани, так и материалы небиологического происхождения являются чужеродными, процесс имплантации их может сопровождаться рядом осложнений с нестабильными отдаленными результатами. Несмотря на кажущуюся простоту их применения, они не могут улучшить кровоснабжение и трофику тканей среднего уха, повысить резистентность органа, создать оптимальное биологическое окружение лабиринта.
В последние годы в качестве трансплантата предложена губчатая аутокость с костным мозгом, позволяющая решить не только проблему облитерации послеоперационной полости, но и, создавая дополнительный очаг кроветворения, улучшить трофику лабиринта и резистентность среднего уха [83, 49].
Проблемы, связанные с аутотрансплантацией губчатой кости у больных после санирующих операций на ухе, требуют усовершенствования самой техники вмешательства, изучения клинической эффективности в отдаленном периоде. Особенно актуальным является изучение функции воспринимающего аппарата улитки в условиях проведенной пластики послеоперационного дефекта.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Научно- исследовательская работа в объеме кандидатской диссертации является фрагментом плановой научно- исследовательской работы кафедры оториноларингологии Запорожской медицинской академии последипломного образования «Клинико-анатомическая взаимосвязь хронических заболеваний среднего уха и околоносовых пазух» (02. 2004). Тема утверждена на республиканской проблемной комиссии (протокол №3 от 19.09.2005).
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения
хронических гнойных эпитимпанитов путем использования для пластики
послеоперационного дефекта костно-мозгового аутотрансплантата (КМАТ).
Задачи исследования:
1) определить роль объема послеоперационной полости в последующих
обострениях хронического воспаления у больных хроническим отитом, ранее оперированных;
2) уточнить понятия «большая» и «осложненная» послеоперационная полость, указать критерии для прогнозирования «большой» полости перед санирующей операцией;
3) усовершенствовать методику восстановления костной задней стенки наружного слухового прохода, изоляции аттика от антрума и пластики дефекта полукружного канала (ПК) с использованием губчатой аутокости;
4) изучить клиническую эффективность применения КМАТ при первичной и вторичной мастоидопластике в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах по наличию признаков воспаления, по состоянию просвета слухового прохода и зоны сосцевидного отростка, по динамике проявления вестибулярной дисфункции;
5) изучить динамику порогов восприятия костно-проведенных звуков
(КПЗ) у больных в процессе хирургического лечения с использованием КМАТ, в сравнении с контрольной группой больных;
6) изучить гистоморфологию тканей из зоны трансплантата в отдаленном периоде, частично изъятой, при вторичной тимпанопластике.
Объект исследования: хронический гнойный средний отит (ХГСО) и костный дефект после санирующих операций.
Предмет исследования: объемные размеры послеоперационной полости, линейные размеры боковой рентгенограммы уха; эффективность использования губчатой аутокости и костного мозга при пластике послеоперационного дефекта, пороги восприятия воздушно- и костно-проведенных звуков (ВПЗ и КПЗ), пороги дифференциации, коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), гистоморфология тканей.
Методы исследования: клинические, рентгенологические, аудиометрические, гистоморфологические, статистические.
Научная новизна полученных результатов.
1. Впервые уточнена роль объема послеоперационной полости в после-
дующих обострениях хронического отита, а также дано определение понятиям «большая» и «осложненная» полость. У больных с частыми обострениями и постоянным гноетечением после санирующих операций антромастоидальная полость, превышающая объем наружного слухового прохода более чем в 2 раза (более 3 см3) встречается у 81,7 % обследованных.
2. Определено, что по данным боковой рентгенограммы височной кости (по Шулеру) у 81 % больных можно спрогнозировать образование «большой» послеоперационной полости (планиметрическая площадь клеточных образований более 40 мм2, синусо-меатальное расстояние более 15 мм и угол Чителли приближен к прямому), что подготавливает хирурга и больного к проблеме мастоидопластики.
3. Предложен комплекс приемов при мастоидопластике с использованием КМАТ: установка трансплантата для задней стенки слухового прохода из губ-
чатой кости с наклоном кпереди, изоляция аттика от антромастоидальной полости и пластика фистулы ПК.
4. Впервые подробно изучена динамика восприятия КПЗ как основного показателя нейросенсорной функции улитки с выявлением достоверного факта уменьшения порогов восприятия в отдаленном периоде у больных, которым выполнялась мастоидопластика костно-мозговым аутотрансплантатом.
5. Впервые по представившейся возможности у больных гистоморфологически изучены в отдаленном периоде фрагменты трансплантированной ткани, подтверждающие наличие признаков костного кроветворения.
Практическое значение полученных результатов. Исследования по прогнозированию и определению «больших» трепанационных полостей, а также их роли в появлении обострений хронического процесса дает возможность врачу правильно спланировать тактику хирургического лечения по нивелированию или облитерации трепанационного дефекта. Хорошее и быстрое заживление с отсутствием осложнений в отдаленном периоде после использования КМАТ при наличии многих методов мастоидопластики предоставляет ей право выбора, особенно если имеются признаки поражения нейросенсорного аппарата. Кроме того, при отсроченной тимпанопластике заметно повышаются возможности первичного приживления трансплантата фасции ввиду значительно улучшенного кровоснабжения и трофики тканей.
Личный вклад соискателя. Автор лично провела сбор и анализ литературных источников, разработала и обосновала схему обследования больных, подготовки к операции и послеоперационного ведения. У 72 % оперированных лично участвовала в проведении вмешательств, у половины из них осуществляла санирующую часть, а у остальных забор трансплантационного материала: губчатую кость с костным мозгом, провела учет клинической эффективности, статистический анализ, написание диссертации.

Апробация результатов научных исследований. Материалы диссертации представлены на собраниях ЛОР-общества г. Запорожья (2005 - 2008 гг.), на традиционных ежегодных республиканских конференциях (2005 2008 гг.). По теме диссертации опубликовано 13 работ, 5 из которых в изданиях ВАК.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После радикальной операции продолжающееся гноетечение, по данным литературы, наблюдается у 20,0 - 65,2% оперированных [185, 75, 161, 257]; остаются и усугубляются дегенеративные процессы в улитке. Если и наступает относительное благополучие в послеоперационной полости, то при небольших ее размерах [212, 159].
Многочисленные методы реконструкции височной кости, объединенные понятием «мастоидоплатика», окончательно не исключили появление обострений и не решили проблему продолжающейся дегенерации кохлеарного аппарата.
Известно, что губчатая кость с костным мозгом обладает наиболее выраженными остеопластическими и стимулирующими свойствами, своим влиянием на системную органную защиту. Это и побудило использовать данный аутотрансплантат в целях мастоидопластики у больных с клиническими недоброкачественными формами хронического отита.
Цель исследования заключалась в повышении эффективности хирургического лечения хронических гнойных эпитимпанитов путем внедрения для пластики послеоперационного дефекта костно-мозгового аутотрансплантата. Для этого необходимо решить следующие задачи:
1) определить роль объема послеоперационной полости в последующих обострениях хронического воспаления у больных хроническим отитом, ранее оперированных;
2) уточнить понятия «большая» и «осложненная» послеоперационная полость, указать критерии для прогнозирования «большой» полости перед санирующей операцией;
3) усовершенствовать методику восстановления костной задней стенки наружного слухового прохода, изоляции аттика и пластики дефекта полукружного канала с использованием губчатой аутокости;
4) изучить клиническую эффективность применения костно-мозгового
аутотрансплантата при первичной и вторичной мастоидопластике в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;
5) изучить динамику порогов восприятия костно-проведенных звуков у больных в процессе хирургического лечения с использованием костно-мозгового аутотрансплантата, сравнивая с контрольной группой больных после санирующей операции без мастоидопластики;
6) изучить гистоморфологию тканей из зоны трансплантата в отдаленном периоде при вторичной тимпанопластике.
В течение, в среднем 2-х лет, в некоторых случаях до 3-х 4-х лет нами проводилось динамическое наблюдение за послеоперационным периодом больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую общеполостную операцию по общепринятой методике и последующую пластику трепанационного дефекта височной кости костно-мозговым аутотрансплантатом. Особое внимание в отдаленном послеоперационном периоде нами уделялось исследованию морфологических и функциональных (а именно, состоянию звуковоспринимающего аппарата) результатов. Для проведения достоверного анализа клинической эффективности предложенного метода костно-мозговой аутотрансплантации были выбраны следующие группы сравнения, куда вошли, в одном случае, больные с диагнозом хронический гнойный средний отит, которым выполнялась лишь стандартная санирующая операция по «открытому» методу без мастоидопластики (n = 22), а в другом случае, общеполостная санирующая операция с мастоидопластикой мышечно-периостальным лоскутом
(n = 10).
Всего в основной группе нами было прооперировано и обследовано 58 человек. Всем им выполнялась санирующая операция по общепринятой методике и мастоидопластика с применением губчатой аутокости и костного мозга. Первичная мастоидопластика, т.е. пластика послеоперационного дефекта, осуществляемая в конце первого хирургического вмешательства на ухе, после санирующего этапа проведена 26 (44,8 %) больным, при этом у 14 (53,8 %) пациентов она была проведена с сохранением костной задней стенки слухового прохода, у остальных 12 (46,2 %) пациентов не удалось сохранить костную заднюю стенку из-за выраженного деструктивного процесса. Этим больным задняя стенка была восстановлена пластинкой губчатой аутокости. Вторичная мастоидопластика (пластика, проводимая больным хроническим гнойным средним отитом с перенесенными в прошлом санирующими операциями на ухе) осуществлена у 32 (55,2 %) человек.
Из данных объективного обследования следует отметить, что у всех больных основной группы в предоперационном периоде был выявлен аттико-антральный хронический отит (эпитимпанит). Холестеатома обнаружена в 32 (55,2 %) случаях.
Среди особенностей клинического течения хронического отита можно отметить значительную у 4-х (6,9 %) и тяжелую у 1-го (1,7 %) больного степени вестибулярной дисфункции в предоперационном периоде, подтвердившуюся на операции наличием деструкции костной стенки лабиринта. Всего же типичные жалобы вестибулярного характера (периодические головокружения и нарушение статики) имели место у 34,4 % больных.
Планирование костно-мозговой аутотрансплантации обосновано при наличии «большой» либо «осложненной» послеоперационной полости. В связи с чем нами было проведено изучение роли объема послеоперационной полости в повторяющихся обострениях отита путем измерения послеоперационных полостей у больных отдельной группы наблюдения волюметрическим методом. В эту группу вошли пациенты, обратившиеся в амбулаторном порядке с жалобами на частые обострения хронического отита и в прошлом перенесшие общеполостную санирующую операцию на ухе. Данное исследование обнаружило, что объем трепанационного дефекта, превышающий объем слухового прохода более чем в 2 раза (от 2,1 до 4,5 см3) имел место у 82,7 % больных. А дополнительное изучение анамнеза болезни этих больных показало, что 81,7 % из них страдает от частых (2 раза в год и более) обострений хронического отита или постоянных гноетечений.
«Большую» трепанационную полость височной кости можно предполо-
жить в предоперационном периоде в 81 % случаев по разработанным нами рентгенологическим критериям, таким как площадь клеточных пространств на боковом снимке более 40 мм2, синусомеатальное расстояние более 15 мм и угол ребра пирамиды, близкий к 90º.
Что касается «находок» морфологических осложнений у больных основной группы во время проводимого хирургического вмешательства, то среди них наиболее часто встречались обнажение твердой мозговой оболочки (34,4 %) и эрозии костных стенок области ампулы полукружных каналов (24,1 %) , нередко обнаруживались фистулы лабиринта (10,3 %) и дефекты стенок канала лицевого нерва также (10,3 %). Характерно то, что у ряда больных одновременно диагностировалось несколько морфологических осложнений.
Основное внимание в данной работе нами было уделено изучению слуховой функции у больных, перенесших мастоидопластику костно-мозговым аутотрансплантатом. Для оценки слуховой функции применялись следующие методы: исследование слуха с помощью восприятия пациентами шепотной и разговорной речи, выполнение акуметрических тестов (Вебера, Бинга, Ринне, Швабаха, Левис-Федериче), тональная пороговая аудиометрия, надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, а также метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Полученные результаты у больных основной группы сравнивались до и после оперативного лечения, а также с результатами контрольных групп.
Особый интерес представляло изучение динамики восприятия порогов костно-проведенных звуков, наиболее отражающих состояние рецептора улитки. До операции пороги восприятия костно-проведенных звуков в зоне высоких частот (2000 - 8000 Гц) более 35 дБ наблюдались в 34,4 % случаев. Сужение диапазона воспринимаемых частот наблюдалось в 13,8 % наблюдений, а снижение порогов силы звука в опыте Люшера на частоте 2000 Гц - у 21,4 % обследованных. Вышеперечисленные данные свидетельствуют о явной заинтересованности в патологическом процессе кохлеарного аппарата.
Применение метода костно-мозговой аутотрансплантации при пластике
послеоперационной полости височной кости показало высокую клиническую эффективность в морфологическом и функциональном аспектах.
Относительное количество больных основной группы, у которых порог восприятия костно-проведенных звуков превышал 30 дБ в отдаленном послеоперационном периоде составило 21 %, что на 13,4 % меньше в сравнении с предоперационным состоянием, сужение диапазона после операции наблюдалось у 8,6 % пациентов, что на 5,2 % меньше дооперационного показателя, также заметна и положительная динамика надпороговых значений. Вышеприведенные показатели, точнее их динамика, обработана статистическим методом с явной достоверностью (Р < 0.05).
В контрольных группах 1 и 2 в отдаленном послеоперационном периоде в отношении показателей костной проводимости наблюдалась противоположная основной группе ситуация. Относительное количество больных до операции с явными признаками кохлеарного поражения в контрольной группе 1 составило 27 %, после операции оно возросло на 8,2 %, сужение диапазона воспринимаемых частот было обнаружено у 18,2 %, после операции оно осталось на прежнем уровне 18,2 %, показатели надпороговой аудиометрии также не претерпели значительных изменений. Как улучшение, так и ухудшение порогов восприятия в этой группе статистически не существенно.
В контрольной группе 2 не произошло существенных ни отрицательных, ни положительных изменений. Показатели костной проводимости до операции остались таковыми и в отдаленном послеоперационном периоде.
Общее относительное количество улучшений костной проводимости, снижение порогов восприятия на 10 дБ и более у больных основной группы составило 28,3 % , ухудшений - 3,7 %, у больных контрольной группы 1 - 13,6 % и 29, 2 %, соответственно.
Современный метод объективной аудиометрии, определение коротколатентных слуховых вызванных потенциалов до и после операции, проводимый 10-ти больным из основной группы, не показал заметных изменений в своих основных показателях: латентном периоде, пиках, межпиковых интервалах, однако в послеоперационном периоде заметно возросла (что подтверждается высокой степенью достоверности) амплитуда волн, а это косвенно может указывать на улучшение нейросенсорных процессов в ухе после мастоидопластики костно-мозговым аутотрансплантатом.
Морфологические результаты пластики послеоперационных дефектов височной кости костно-мозговым аутотрансплантатом также свидетельствуют о высокой клинической эффективности предложенного метода. Ни у одного больного из 58-ми человек основной группы не наблюдалось нагноения, отторжения, полной резобции аутотрансплантата. На компьютерной томограмме на месте операционного дефекта определялась спонгиозная ткань, напоминающая губчатую кость.
Те больные, у которых была выявлена значительная и тяжелая степени вестибулярной дисфункции и в последующем в ходе операции выполнена пластика дефекта костной стенки полукружного канала губчатой костью и костным мозгом, в отдаленном послеоперационном периоде не предъявляли жалоб вестибулярного характера. Прекратились головокружения и у 24,1 % больных, у которых в ходе операций фистула лабиринта обнаружена не была, а констатирована лишь поверхностная эрозия.
Таким образом, костно-мозговая аутотрансплантация при пластике послеоперационного дефекта височной кости позволяет не только надежно нивелировать трепанационный дефект, избавив тем самым больного от последующих обострений, но и, создав благоприятное окружение лабиринта, улучшить показатели функции улитки. Образование благоприятного окружения лабиринта в виде нового очага, похожего на костное кроветворение, доказывает гистоморфологическое исследование участков трансплантированной губчатой кости и костного мозга у больных, перенесших повторные слухулучшающие вмешательства (n = 3).

ВЫВОДЫ

В диссертации теоретически обосновано и практически реализовано решение задач повышения клинической эффективности хирургического лечения больных хроническим аттико-антральным отитом (эпитимпанитом) путем использования аутотрансплантации губчатой кости и костного мозга. Реконструкция послеоперационного дефекта височной кости с применением аутотрансплантата губчатой кости является клинически высоко эффективным хирургическим методом, который позволяет достичь в отдаленном периоде стойкой санации очага, формирования адекватного слухового канала, сохранения и улучшения функций внутреннего уха.
1. У больных хроническим гнойным отитом после санирующих операций в прошлом и с продолжающимся гноетечением у 81,7 % из них определяется объем антромастоидальной полости, более чем в 2 раза превышающий объем наружного слухового прохода и которую можно характеризовать как «большая».
2. Для прогнозирования «большой» послеоперационной полости при планировании хирургического лечения гнойного среднего отита полезным является сочетание следующих рентгенологических признаков на боковой проекции (по Шулеру): площадь клеточных пространств более 40 мм2, синусомеатальное расстояние более 15 мм, угол ребра пирамиды, близкий к 90º.
3. Для хирургической тактики санирующего вмешательства на ухе следует ввести понятие «осложненная» полость, признаками которой является наличие фистулы полукружного канала, эрозия его стенок, обнажение твердой мозговой оболочки черепных ям, деструкция кости фаллопиевого канала, признаки кохлеарного неврита. «Осложненная» полость по данным признакам встречается у 60,3 % больных хроническим гнойным отитом.
4. Использование аутотрансплантата губчатой кости для восстановления задней стенки слухового прохода точно отмоделированной и фиксированной по месту назначения, с надежной изоляцией аттика от облитерированной аутокостью послеоперационной полости позволяет сохранить в отдаленном периоде стабильную форму слухового канала у всех больных после первичной пластики и у 90 % после вторичной, при отсутствии признаков нагноения.
5. Признаки вестибулярной дисфункции, в том числе и ограниченного ла-
биринтита, наблюдавшиеся до операции у 34,4 % больных хроническим гнойным средним отитом после мастоидопластики костно-мозговым аутотрансплантатом в отдаленном периоде не проявлялись.
6. Наряду с отсутствием рецидивов хронического воспаления со стороны антромастоидальной послеоперационной полости в отдаленном периоде наблюдается уменьшение порогов восприятия костно-проведенных звуков (на 10 дБ и более) у 28,3 % больных и появление восприятия в области высокочастотных звуков (расширение диапазона) на 5,2 %, утраченного в процессе заболевания у 8,6 %, что увеличивает улитковый резерв для последующего слухулучшающего этапа хиругической реабилитации больных.
7. По данным патоморфологического исследования трансплантированной губчатой кости и костного мозга, выполненного в отдаленном периоде у нескольких больных по соображениям отсроченной тимпанопластики, наблюдаются признаки, по своим свойствам напоминающие костный очаг кроветворения, благотворно влияющий на окружающие структуры уха, в том числе ий тимпанопластики тся на лабиринт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным после общеполостных санирующих операций на ухе, находящихся на длительном наблюдении, необходим регулярный аудиометрический контроль за динамикой порогов костной проводимости и измерение объема послеоперационной полости простым волюметрическим методом. Больным с обострениями хронического отита и имеющим большие объемы полостей (более 3 см3) следует планировать хирургическую реконструкцию височной кости с использованием КМАТ.
2. В процессе реконструкции височной кости (мастоидопластике) с восстановлением задней стенки, последнюю необходимо устанавливать таким образом, чтобы область ампул ПК имела больший контакт с трансплантированной губчатой костью и костным мозгом. При этом следует позаботиться о тщательном разобщении аттика и антральной полости, используя фасцию или дополнительно отмоделированный фрагмент губчатой кости.
3. У больных с явной фистулой ПК (признак осложненной полости) рекомендуется мастоидопластика с использованием КМАТ предварительно осуществляя пластику фистулы подготовленной пластинкой губчатой аутокости.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулкадыров К. М. Трансплантация костного мозга / К. М. Абдулкадыров, В. Н. Шаблин. - Л. : Медицина, 1976. 142 с.
2. Аксенова Л. Л. Материалы к изучению распространенности и исходов отогенных внутричерепных осложнений при хроническом гнойном среднем отите : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Л. Л. Аксенова. - Ярославль, 1974. 24 с.
3. Альтман Я. А. Руководство по аудиологии / Я. А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе. - М. : ДМК Пресс, 2003. 360 с.
4. Состояние выстилки трепанационной полости после радикальной операции на среднем ухе по данным гистологического исследования / И. А. Аникин, В. П. Быкова, О. К. Патякина [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 1998. - № 1. - С. 10-14.
5. Афифи А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ / А. Афифи, С. Эйзен. - М. : Мир, 1982. 488 с.
6. Бабияк В. И. Клиническая вестибулология : руководство для врачей / Бабияк В. И., Ланцов А. А., Базаров В. Г. - СПб. : Гиппократ, 1996. 336 с.
7. Базаров В. Г. Клиническая вестибулометрия / Базаров В. Г. К. : Здоровье, 1988. 200 с.
8. Базаров В. Г. Оценка нарушения слуха при различных формах тугоухости / В. Г. Базаров, А. И. Розкладка // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. - № 3. - С. 28-33.
9. Белоусова А. О. Механізм формування холестеатоми при хронічному гнійному отиті / А. О. Белоусова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3. - С. 141.
10. Березнюк В. В. Хирургическая реабилитация больных с одно- и двусторонним хроническим средним отитом : дис. ... доктора мед. наук / Владимир Васильевич Березнюк. К., 1995. 270 с.
11. Бобров В. М. Анализ патологического процесса при хроническом среднем отите; хирургическая тактика / В. М. Бобров // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 3. - С. 45-52.
12. Богданова Т. В. Отдаленные результаты мастоидопластики с применением аутокости и гомохряща по данным рентгенологических исследований / Т. В. Богданова, И. Е. Бланк // Оториноларингология : республиканский, межведомственный сборник. - Б.и., 1985. - № 6. - С. 41-44.
13. Богомонова Д. Н. Консервативне методы лечения больных с незаживающей трепанационной полостью после санирующих операций на среднем ухе : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Д. Н. Богомонова. - К., 1988. 24 с.
14. Болквадзе Т. Д. Клинико-морфологические особенности двусторонних хронических гнойных эпитимпанитов и тактика лечения при них : дис. ... кандидата мед. наук / Т. Д. Болквадзе. К., 1998. 170 с.
15. Выявление ранних поражений внутреннего уха у больных хроническими гнойными средними отитами с помощью УЗ-аудиометрии / А. А. Бондаренко, О. Н. Калиновская, А. Ф. Дервишева [и др.] // Журнал вушних, носових и горлових хвороб. - 2007. - № 3 (додаток). - С. 50.
16. Борисенко О. М. Відновлення повітряних порожнин середнього вуха / О. М. Борисенко // VIII з’їзд отоларингологів України. - К., 1995. - С. 171.
17. Борисенко О. Н. Клініко-експериментальне обґрунтування методів хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук / О. Н. Борисенко. К., 2001. 36 с.
18. Применение бетасерка после операций на среднем и внутреннем ухе / О. Н. Борисенко, Ю. А. Сушко, Н. С. Мищанчук [и др.] // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1999. - № 3. - С. 303-307.
19. Фиброзирующие формы хронических средних отитов по материалам отделения микрохирургии уха областного сурдологического центра / К. З. Борисова, О. В. Розонова, Н. Н. Трищенков [и др.] // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. М., 2001. - С. 46-49.
20. Боровиков В. STATISTICA : искусство анализа данных на компьютере : для профессионалов / Боровиков В. - СПб. : Питер, 2001. 656 с.
21. Булаев Ю. О. Некоторые особенности клинического течения и хирургическая тактика у больных эпимезотимпанитом с холестеатомой / Ю. О. Булаев, А. И. Крюков // Вестник оториноларингологии. - 1984. - № 2. - С. 60-62.
22. Быкова В. П. Морфологические обоснования микрохирургических вмешательств при фиброзной облитерации барабанной полости / В. П. Быкова, Г. М. Кречетов // VII съезд оториноларингологов УССР : тезисы докл. - К. : Жовтень, 1989. - С. 32-33.
23. Быстренин В. А. Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта - основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните / В. А. Быстренин, Л. В. Быстренина // Вестник оториноларингологии. - 1999. - № 3. - С. 31-32.
24. Векслер И. М. Лечение облитерирующего эндартериита внутрикостной новокаиновой блокадой / И. М. Векслер // Известия АН Латвийской ССР. - 1961. - № 7/168. - С. 79-83.
25. Велицкий А. П. Ушные шумы / Велицкий А. П. - Л. : Медицина, 1978. - 182 с.
26. Волошин И. П. Анатомия уха // Болезни уха, носа и горла / [ред. С. М. Компанеец]. К., 1936. - Т. І, Ч. 1. - С. 121-149.
27. Гайворонский А. В. Клинико-морфологичекая корреляция сосудистой системы барабанной полости и лицевого нерва : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / А. В. Гайворонський. - СПб., 1991. 24 с.
28. Гардыга В. В. Мастоидопластика свободным надкостничным и надкостнично-фасциальным лоскутом у больных хроническим гнойным средним отитом / В. В. Гардыга, В. Г. Новак // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1979. - № 4. - С. 47-48.
29. Гаров Е. В. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения фистул лабиринта при холестеатоме : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Е. В. Гаров. - М., 1996. 25 с.
30. Гаров Е. В. Диагностика и хирургическая тактика при фистулах лабиринта на
фоне хронического гнойного отита с холестеатомой / Е. В. Гаров // Вестник отоларингологии. - 2000. - № 1. - С. 55.
31. Гаров Е. В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде / Е. В. Гаров, А. С. Шремет, Р. Г. Антонян // Вестник отоларингологии. - 2006. - № 3. - С. 8-10.
32. Комп’ютерна томографія в діагностиці запальних захворювань середнього вуха і отогенних внутрішньочерепних ускладнень : посібник для оториноларингологів / [Гарюк Г. І., Почуєва Т. В., Бабанін С. В., Мощенко В. Л.]. - Х. : Прапор, 2004. 96 с.
33. Гершман С. А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов / Гершман С. А. - Л. : Медицина, 1969. 182 с.
34. Горбунова Г. Б. Меатотимпанальная новокаиновая блокада при негнойных заболеваниях уха / Горбунова Г. Б. Куйбишев, 1975. - С. 182-188.
35. Отогенный неврит лицевого нерва / [Гофман В. Р., Корюкин В. Е., Гайворонский А. В., Гайворонский И. В.]. - СПб., 1994. 156 с.
36. Григорьев В. П. Способ облитерации трепанационной полости после аттикоантротомии / В. П. Григорьев // Материалы V съезда оториноларингологов УССР. - Донецк, 1977. - С. 256-262.
37. Гринберг Г. И. Таблицы слов для речевой аудиометрии в клинической практике / Г. И. Гринберг, Л. Р. Зиндер // Сб. тр. Ленинградского НИИ болезней уха, горла и носа. Л., 1957. - Т. 10. - С. 45-47.
38. Гусаков А. Д. Аудиологическая характеристика слуховой функции у больных с острым средним отитом в динамике : дис. ... кандидата мед. наук / Александр Дмитриевич Гусаков. - Л, 1971. 196 с.
39. Гусаков А. Д. К вопросу о применении аллопластических материалов для протезирования слуховых косточек / А. Д. Гусаков // Материалы VI съезда оториноларингологов РСФСР : тезисы докл. - Горький, 1978. - С. 240-241.
40. Гусаков А. Д. Вариант раздельной остеопластической аттико-антротомии с тимпанопластикой / А. Д. Гусаков // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1981. - № 3. - С. 68-69.
41. Гусаков А. Д. Эффективность хирургического лечения хронических гнойных мезотимпанитов / А. Д. Гусаков // Материалы к региональной научно-практической конференции по актуальным вопросам оториноларингологии в зоне Байкало-Амурской магистрали : тезисы сообщений. - М., 1982. - С. 199-200.
42. Гусаков А. Д. Отооксигеноаэрация после функционально-реконструктивных операций на ухе / А. Д. Гусаков // Вестник оториноларингологии. - 1983. - № 2. - С. 78.
43. Гусаков А. Д. Реконструкция звукопроводящего аппарата при закрытых вариантах функционально-реконструктивных операций у больных хроническим гнойным средним отитом : дис. ... доктора мед. наук / Александр Дмитриевич Гусаков. -М., 1985. 282 с.
44. Возможности функционально-реконструктивной хиругии уха при холестеатомном отите / А. Д. Гусаков, Н. Н. Филимонов, В. А. Каширин [и др.] // Сучасні проблеми оториноларингології : зб. наук. праць, присвячений 95-річчю з дня народження члена-кореспондента АН України, професора О. С. Коломійченка. - К., 1993. - С. 53-55.
45. Гусакова А. А. Прогнозирование больших трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе в связи с предстоящей мастоидопластикой / А. А. Гусакова // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. - 2004. - № 5-с. - С. 113-114.
46. Джапаридзе Ш. В. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Ш. В. Джапаридзе, Д. В. Вачарадзе, Л. С. Ломидзе // Вестник оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 46-47.
47. Дибиров Д. А. Клинико-лабораторные критерии диагностики и выбор лечения больных хроническим гнойным мезотимпанитом : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Д. А. Дибиров. - М., 1989. 27 с.
48. Диденко В. И. Динамика вестибулярной и слуховой функций у больных при реконструкции и пластике полостей после санирующих операций на ухе с использованием губчатой кости и костного мозга / В. И. Диденко // Журнал
ушных, носовых и горловых болезней. - 1999. - № 3. - С. 303-307.
49. Діденко В. Й. Використання губчатої аутокістки з кістковим мозком в реконструктивно-пластичній хірургії ЛОР-органів : дис. ... доктора мед. наук / Василь Йосипович Діденко. К., 2002. 262 с.
50. Дикс М. Р. Головокружение / М. Р. Дикс, Дж. Д. Худ ; [пер. с англ.]. - М., 1989. 480 с.
51. Доброжанська І. А. Застосування біоактивного керамічного композиту «Синтекість» для мастоїдопластики у хворих на хронічний гнійний середній отит / І. А. Доброжанська // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2006. - № 3 (додаток). - С. 27-28.
52. Дорофеев А. С. Тимпаногенные лабиринтиты при гнойном воспалении среднего уха : по материалам Казанской клиники болезней уха, горла и носа за 10 лет / А. С. Дорофеев // Патогенез, клиника и лечение негнойных и гнойных заболеваний уха. - Казань, 1974. - С. 200-205.
53. Евдощенко Е. А. Классификация и современное лечение отоантритов / Е. А. Евдощенко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982. - № 6. - С. 17-23.
54. Евдощенко Е. А. Варианты реконструкции задней стенки слухового прохода при тимпанопластике / Е. А. Евдощенкои, Б. Г. Иськив // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1979. - № 2. - С. 27-33.
55. Евдощенко Е. А. Содержание Т-тотальных, Т-активных, В- и О-лимфоцитов в периферической крови у больных хроническим гнойным средним отитом до и после хирургического лечения / Е. А. Евдощенкои, Б. Г. Иськив // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1983. - № 5. - С. 34-35.
56. Егоров В. И. Кохлео-вестибулярные расстройства:перилимфатические фистулы лабиринта : автореф. дис. на соискание науч. степени д-ра мед. наук / В. И. Егоров. - СПб., 2001. 32 с.
57. Емельянов М. Д. Воспаление среднего уха / Емельянов М. Д. - М., 1957. 224 с.
58. Енин И. П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом /