УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА : УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА І КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ КРИТЕРІЇ РОЗВИТКУ ПАРАТОНЗІЛЯРНОГО АБСЦЕСУ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ТИМОШЕНКО ЮЛИЯ ВИТАЛЬЕВНА

УДК 616.322 002.3 - 07

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА

14.01.19 оториноларингология

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
ГАРЮК ГРИГОРИЙ ИВАНОВИЧ
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки и техники Украины

Харьков 2007

СОДЕРЖАНИЕ

Список условных обозначений 4
Введение 5
РАЗДЕЛ 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о патогенезе паратонзиллита 9
1.2. Взаимосвязь паратонзиллита и заболеваний основных систем организма 16
1.3. Тактика диагностических мероприятий при паратонзиллитах 20
1.4. Лечебная тактика при паратонзиллитах 25
1.5. Выбор направлений исследования 32
РАЗДЕЛ 2. Материалы и методы выполнения работы 34
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных 34
2.2. Методика проведения ультразвукового исследования миндалин у больных паратонзиллитом на разных стадиях развития патологического процесса 36
2.3. Методика клинического обследования больных 38
2.4. Методика оперативного вмешательства 39
2.5. Биохимические методы исследования сыворотки крови у больных паратонзиллитом 40
2.6. Метод статистической обработки данных ультразвуковых и биохимических исследований у больных паратонзиллитом 44
РАЗДЕЛ 3. Клинико-биохимические показатели в сыворотке крови больных на разных стадиях паратонзиллита до и после лечения 44
3.1. Зависимость биохимических показателей в сыворотке крови больных от стадий паратонзиллита 50
3.2. Зависимость биохимических показателей в сыворотке крови больных от пола и возраста 56
3.3. Биохимические показатели эндогенной интоксикации у больных паратонзиллярными абсцессами 58
3.4. Биохимические критерии формирования, разрешения и клинической ремиссии при паратонзиллярном абсцессе 61
РАЗДЕЛ 4. Сопоставление результатов биохимических исследований сыворотки крови больных и данных ультразвуковой визуализации небных миндалин при паратонзиллите 72
4.1. Ультразвуковые характеристики развития паратонзиллярного абсцесса 73
4.2. Сопоставление ультразвуковых и биохимических показателей на этапах развития паратонзиллярного абсцесса 77
РАЗДЕЛ 5. Изучение влияния микробного пейзажа на биохимические показатели сыворотки крови больных паратонзиллярными абсцессами 84
РАЗДЕЛ 6. Метаболический статус больных в отдаленном периоде после вскрытия паратонзиллярного абсцесса по данным клинико-биохимических исследований 92
РАЗДЕЛ 7. Обоснование использования гепатопротекторов в комплексном лечении больных с паратонзиллярными абсцессами 94
РАЗДЕЛ 8. Анализ и обобщение результатов исследования 104
Выводы
Практические рекомендации
Список использованных источников
Приложения

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АлАТ аланинаминотрансфераза
АсАТ аспартатаминотрансфераза
АлАТ/АсАТ коэффициент де Ритиса
ГГ гаптоглобин
ГАГ гликозаминогликаны
ГП гликопротеины
ЕД единицы
Ж женщины
М мужчины
П.К. подкожный
№ проб. номер пробирки
ПТА паратонзиллярный абсцесс
ПТ паратонзиллит
СРБ С-реактивный белок
СЭИ синдром эндогенной интоксикации
УЗИ ультразвуковое исследование
УЗ ультразвуковое
Усл.ед. условные единицы
ХСТ хондроитинсульфаты
ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одним из наиболее распространенных заболеваний нашего времени является хронический тонзиллит. Проблемы его возникновения, развития и адекватного лечения по-прежнему остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения (70). Это связано не только с распространенностью данного заболевания, но и с новыми данными о функциях небных миндалин в организме (79). Небные миндалины представляют собой существенное звено в системе его защиты. Однако при наличии хронического воспалительного процесса они начинают играть отрицательную роль в связи с возникновением метатонзиллярных осложнений, в том числе паратонзиллита, итогом чего часто является тонзилэктомия (64).
Частота возникновения паратонзиллита у больных хроническим тонзиллитом составляет 10-14 % - (5); у лиц, страдающих хроническим декомпенсированным тонзиллитом, они встречаются в 80-89 % случаев. По данным Б.Г.Иськива и Э.Таннинех (38), среди заболеваний глотки и шеи у 79,8 % больных, обратившихся в консультативную поликлинику, был выявлен паратонзиллярный абсцесс (2, 3, 5, 8).
До сих пор отсутствуют точные диагностические критерии, с помощью которых можно было бы установить, когда именно миндалины из органа, выполняющего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции в виде паратонзиллярного абсцесса, что способствуют развитию заболеваний других органов. Разработка таких диагностических приемов является актуальной проблемой, решение которой основано на современных знаниях о патогенезе данного заболевания и адекватном методологическом подходе и методическом обеспечении (73, 136, 137, 197, 83).
Известно, что паратонзиллярный абсцесс является наиболее тяжелым и распространенным осложнением хронического тонзиллита. Он может вызывать патологические изменения как локального характера, так и на уровне всего организма, что приводит к нарушениям общего метаболического статуса больного (157, 158, 133, 167). Чаще всего паратонзиллит возникает в результате перенесенных острых ангин или как обострение хронического декомпенсированного тонзиллита в виде рецидивов ангин (56, 230, 238). До сих пор основным методом лечения этой категории больных остается вскрытие абсцесса, удаление гнойного содержимого, проведение противовоспалительной и гипосенсебилизирующей терапии. Но эта процедура не гарантирует от проникновения гноя в парафарингеальное пространство и возникновения таких тяжелых осложнений как глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, менингоэнцефалит, тонзиллогенный сепсис (64, 167, 42, 223, 242, 245).
По мнению В.Н.Гинькута и В.Н.Андреева (52), для подтверждения диагноза паратонзиллярный абсцесс существует единый «золотой стандарт» - это пробная пункция и аспирация толстой иглой места возможного нахождения гнойника. Но этот подход не может считаться окончательным решением проблемы (231, 232, 247). Пункция может вызвать дополнительное инфицирование тканей, которые окружают формирующийся абсцесс, и привести к еще более тяжелым осложнениям (19, 7, 41). Также установлено, что даже у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в большинстве случаев сохраняется достаточный функциональный резерв (78, 122, 123, 67), что позволяет шире использовать для лечения больных консервативные методы.
Принимая во внимание тяжесть осложнений хронического тонзиллита, необходимо учитывать их влияние на состояние ведущих систем организма. Так, К.Г.Богданов и Е.А.Кравцова (17) связывают хронический тонзиллит с заболеваниями соединительной ткани, при которых ведущую роль играет микробный фактор. По данным В.М.Фролова с соавт. (196, 198), О.Ф.Мельникова и Т.А. Заец (124), у больных хроническим тонзиллитом наблюдается активизация аутоиммунных и иммунокомплексных реакций, процессов перекисного окисления липидов, снижение уровня антиоксидантной защиты и факторов антиинфекционной резистентности, что характерно и для патологии гепатобилиарной системы. При обеих патологиях были выявлены синдромы метаболической интоксикации, цитолиза, холестаза, что свидетельствует о тесной взаимосвязи данных патологий. Имеется много публикаций о взаимосвязи хронического тонзиллита с заболеваниями и других внутренних органов, особенно почек (168) и сердца (224).
Несмотря на достижения в изучении механизмов развития осложнений хронического декомпенсированного тонзиллита, по мнению В.Р.Деменкова с соавт. (68), до сих пор не установлены основные клинико-иммунологические и морфологические критерии в выборе органосберегающего хирургического метода лечения данной категории пациентов.
Значительно меньше публикаций посвящено лечению больных после тонзилэктомии, при паратонзиллярных абсцессах особенно в отдаленном периоде (14). Эта проблема важна и актуальна, если учитывать тяжелые последствия влияния эндогенной интоксикации на состояние внутренних систем организма (178).
Таким образом, несмотря на большой объем исследований по данной проблеме, отсутствуют четкие показания и информативные диагностические критерии целесообразности хирургического вмешательства при формировании паратонзиллярного абсцесса. Существующие методики клинической визуальной оценки весьма субъективны и относительно безопасны лишь при высокой квалификации врача. Неинвазивные объективные методы оценки стадий развития гнойно-воспалительного процесса в околоминдаликовой клетчатке отсутствуют. Следовательно, к выбору лечебных мероприятий при паратонзиллите следует относиться с осторожностью. Также недостаточно изучены показатели метаболического статуса пациентов в динамике, в процессе формирования паратонзиллярного абсцесса, и особенно в отдаленном периоде после его вскрытия. Недостаточно исследовано влияние эндогенной интоксикации, сопутствующей данному заболеванию, на состояние организма в целом и гепатобилиарной системы больного в частности.
В связи с вышеуказанным возникла необходимость решения этих вопросов, в особенности поиска новых объективных методов оценки стадий формирования паратонзиллярного абсцесса на основе ультразвукового исследования паратонзиллярного пространства у больных и использования клинико-биохимических констелляций.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом научной темы кафедры оториноларингологии и детской оториноларингологии Харьковской медицинской академии последипломного образования Особливості запалення ЛОР-органів у хворих з ендокринною патологією”, согласно плана НТР, номер государственной регистрации 0105U002868. Диссертант исследовал ультразвуковые и биохимические критерии развития и разрешения ПТА.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения паратонзиллярного абсцесса на основе разработки нового неинвазивного способа ультразвуковой визуализации небных миндалин и паратонзиллярной области в сочетании с исследованием метаболического статуса пациентов на различных стадиях формирования и разрешения абсцесса.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:
1. Разработать метод ультразвуковой визуализации ПТА и эхосонографические критерии стадий его формирования.
2. Установить показатели метаболического профиля больных на разных стадиях формирования ПТА.
3. Установить взаимозависимость между биохимическими и ультразвуковыми показателями и на этой основе разработать новый неинвазивный метод диагностики разных стадий формирования ПТА.
4. Изучить динамику биохимических показателей, в том числе эндогенной интоксикации, в процессе ПТА, в разные периоды после его вскрытия, а также в зависимости от характера микробного пейзажа.
5. Оценить состояние гепатобилиарной системы больного в отдаленном периоде после вскрытия ПТА и эффективность использования гепатопротекторов для профилактики возможных нарушений функции печени.
Объект исследования абсцесс паратонзиллярной клетчатки.
Предмет исследования ультразвуковые и биохимические характеристики ПТА до и после операции.

Методы исследования: ультразвуковые, - при обследовании паратонзиллярного пространства; бихимические показатели сыворотки крови: острофазовые - (общий белок, протеинограмма, проба Вельтмана, сиаловые кислоты, гликопротеины, гаптоглобин); показатели эндогенной интоксикации - среднемолекулярные пептиды; паоказатели состояния соединительной ткани хондроитинсульфаты; показатели функции печени (активность АлАТ, АсАТ); методы статистического анализа.
Научная новизна полученных результатов:
1. Впервые разработан метод диагностики стадий развития ПТА на основе ультразвуковой визуализации паратонзиллярного пространства, в сочетании с биохимическими исследованиями сыворотки крови.
2. Впервые установлены диагностические биохимические критерии, характеризующие метаболический статус пациента в динамике при формировании ПТА и состояние организма в течение 1,5-х месяцев после вскрытия абсцесса.
3. Впервые установлена коррелятивная связь между ультразвуковыми и биохимическими показателями в зависимости от стадий формирования ПТА у больных паратонзиллитом, а также уровень биохимических показателей в зависимости от выявленной микрофлоры.
4. На основе клинических и биохимических исследований показана целесообразность применения гепатопротекторов у больных и после вскрытия паратонзиллярного абсцесса с целью восстановления функции печени.
Практическая значимость работы. Предложен неинвазивный метод ранней диагностики формирующегося абсцесса паратонзиллярной клетчатки на основе его ультразвуковой визуализации и биохимических исследований сыворотки крови. Предложен комплекс биохимических показателей, определяемых в сыворотке крови больных паратонзиллитом, позволяющий прогнозировать возникновение и развитие паратонзиллярного абсцесса и оценить метаболический статус пациента в ближайшем и отдаленном периодах после вскрытия паратонзиллярного абсцесса. После вскрытия абсцесса рекомендовано назначение гепатопротекторов в течение 1,5-х месяцев с целью нормализации функции гепатобилиарной системы под контролем клинических и биохимических исследований. Определен метаболический профиль больного паратонзиллитом в разные периоды после вскрытия абсцесса. Рекомендовано в течение 2-х месяцев после вскрытия ПТА назначение гепатопротекторов для нормализации функции печени под контролем клинико-биохимических исследований.
Неинвазивный метод ультразвуковой визуализации абсцесса паратонзиллярной клетчатки в сочетании с комплексом биохимических показателей, определяемых в сыворотке крови больных до и после операции, внедрены в практику городской отоларингологической больницей № 30 г. Харькова, областной больницей г. Сумы, ЛОРкафедрой Донецкого медицинского университета, ЛОРкафедрой Харьковского медицинского университета, а также в учебный процесс на кафедре оториноларингологии и детской оториноларингологии ХМАПО для врачей-курсантов и интернов, на кафедре биохимии Национального фармацевтического университета, для обучения студентов по дисциплине «клиническая биохимия».
Получен декларативный патент Украины № 41407 А61В 8/00 от 17.01.2005г. «Способ ранней диагностики абсцесса паратонзиллярной клетчатки».
Личный вклад соискателя. Соискатель самостоятельно обследовал и прооперировал всех больных, провел клинические исследования, выполнил расчеты, проанализировал полученные данные, провел статистическую обработку данных, написал и оформил все разделы диссертации.
Апробация результатов диссертации. Основные материалы работы докладывались и обсуждались на Х съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005 г.), ежегодных конференциях Украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Неотложные состояния в оториноларингологии», «ЛОР-онкология и хирургия головы и шеи» и «Воспалительные и аллергические заболевания ЛОР-органов» (Крым, 2006 г., 2007г., Яремче, 2006 г.), на заседаниях Харьковского научно-медицинского общества (Харьков, 2000, 2001, 2004, 2007гг.), на научных конференциях на базе Сумской областной клинической больницы. (Сумы, 2003, 2004, 2007 гг.), а также на конференции Украинского научно-медицинского общества оториноларингологов (Харьков, 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них 5 работ в журналах, входящих в перечень ВАК по данной специальности; 17 работ опубликованы в виде тезисов в спец. выпусках ЖУНГБ. Также имеется декларативный патент Украины на полезную модель 4140 7А 61 В/00 от 17.01.05г.
Подготовлены и выпущены Методические рекомендации Спосіб ранньої діагностики абсцесу паратонзилярної клітковини”, утвержденные директором Департамента Организаии и развития медицинской помощи населению МОЗ Украини, Киев-2007, а также Нововведення.”, утвержденные Минздравом Украины.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-и разделов собственных исследований, их анализа и обобщения, выводов и практических рекомендаций, перечня использованных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками (из них 2 схемы). Перечень использованных источников содержит 247 наименований, из них 210 кирилицей, 37 латиницей.

Список литературы

ВЫВОДЫ

На основе комплекса ультразвуковых и биохимических исследований больных паратонзиллитом были разработаны диагностические критерии разных стадий развития паратонзиллярного абсцесса, что минимизировало риск оперативного вмешательства и способствовало повышению эффективности лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. В зависимости от вариантов микробного обсеменения после вскрытия ПТА были установлены различия метаболического профиля пациентов и обоснована необходимость коррекции нарушений функции печени в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса, что позволило повысить качество диагностики и лечения больных паратонзиллитом.
1) Диагностическим критерием отечно-инфильтративной стадии паратонзиллита при УЗИ является: 1-е - увеличение миндалины; 2-е - значительная бугристость ее контуров, что коррелирует с увеличением содержания сиаловых кислот до 280 ед.; гликопротеинов до 0,58 ед.; хондроитинсульфатов в пределах 0,125-0,300 г/л; среднемолекулярных пептидов до 0,658 ед.
2) Дифференциальными признаками формирующегося паратонзиллярного абсцесса при сравнении с отечно-инфильтративной стадией является: наличие зон с нетипичными эхогенными, гипер- или анэхогенными включениями и псевдокапсулой, что коррелирует с увеличением содержания сиаловых кислот - до 280-352 ед. (t=+0,93); гликопротеинов до 0,59-1,18 ед.: (t=+0,73); среднемолекулярных пептидов до 0,659-0,984 ед. (t=+0,55); проба Вельтмана 1-5 проб.(t= -0,60); хондроитинсульфатов до 0,120 г/л (t= -0,70).
3) Диагностика стадии зрелого, сформировавшегося паратонзиллярного абсцесса при дифференцировке с формирующимся ПТА основывается, наряду с вышеупомянутыми признаками, наличием псевдокапсулы с гиперэхогенным ободком, что сопровождается изменением уровня сиаловых кислот до 220-360 ед. (t= -0,50); гликопротеинов - до 0,48-0,97 ед. (t= -0,54); среднемолекулярных пептидов до 0,287-0,659 ед. (t= -0,72); хондроитинсульфатов до 0,103 - 0,426 г/л (t= -0,50); пробы Вельтмана 4,5 и 8 проб. у 64,5% больных.
4) Развитие паратонзиллярного абсцесса сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, что приводит к ухудшению функции гепатобиллиарной системы в послеоперационном периоде (5-7 сутки), которое сохраняется в течение 1-1,5 месяцев и сопровождается изменениями уровней сиаловых кислот соответственно (283±16,6 и 179±4,6 ед.); гликопротеинов (0,69±0,03 и 0,49±0,01 ед.); гаптоглобина (1,56±0,08 и 0,66±0,06г/л); среднемолекулярных пептидов (0,410±0,06 и 0,247±0,01 усл. ед.); активности АлАТ (1,19±0,16 и 1,40±0,09 ммоль/(ч´л.); АсАТ (1,13±0,14 и 1,05±0,08 ммоль/(ч´л.). Использование гепатопротекторов в послеоперационном периоде в комплексе лечебных мероприятий способствует нормализации или снижению уровней биохимических тестов.
5) Установлена взаимосвязь между концентрацией острофазовых биохимических тестов в сыворотке крови больных с паратонзиллярными абсцессами (сиаловых кислот, гликопротеинов, среднемолекулярных пептидов, гаптоглобина) и характером микробного обсеменения полости абсцесса до и после его вскрытия, что позволяет уточнить тактику лечебных мероприятий после вскрытия и дренирования абсцесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложен неинвазивный метод ранней диагностики стадий формирования абсцесса паратонзиллярной клетчатки. Ультразвуковое исследование проводится при положении больного сидя с прямо поставленной головой. Доступ по боковой поверхности шеи в области угла нижней челюсти. Основное положение датчика косое с направлением на верхнюю точку завитка контрлатерального уха.
При исследовании небных миндалин у больных паратонзиллярным абсцессом определяются следующие УЗ-особенности изображения:
1) значительное по сравнению с другими нозологическими формами увеличение миндалины;
2) выраженная бугристость контуров;
3) наличие одной или нескольких зон в толще (либо по периферии) миндалины, отличающихся по акустическим характеристикам от ткани миндалин;
4) анэхогенная область с псевдокапсулой и гиперэхогенным ободком различной толщины.
В зависимости от фазы абсцедирования процесса эти признаки присутствуют в том, либо ином сочетании.
При первой фазе «отек» - увеличение миндалины, бугристость ее контуров.
В фазе формирования абсцесса 1-2-3 признаки.
В фазе сформировавшегося абсцесса 1-2-3-4 признаки.
В фазе «холодного» абсцесса к вышеперечисленному добавляется признак наличия уровня (на патоморфологическом уровне) расслоение гноя определяется горизонтальный уровень, перемещающийся при перемене положения тела больного, состоящий из гиперэхогенного детрита.
Для диагностики разных стадий формирования паратонзиллярного абсцесса параллельно с проведением ультразвукового исследования проводятся определения комплекса, состоящего из следующих биохимических показателей:
общий белок, протеинограмма, сиаловые кислоты, гликопротеины, гаптоглобин, активность АлАТ, АсАТ, проба Вельтмана, среднемолекулярные пептиды, хондроитинсульфаты.
Наиболее существенные отклонения от границ нормы указанных биохимических тестов наблюдаются при формировании паратонзиллярного абсцесса, на фоне наличия зон с нетипичными эхогенными, гипер- или анэхогенными характеристиками в сравнении со здоровой тканью миндалины.
При образовании псевдокапсулы, что характерно для «зрелого» паратонгзиллярного абсцесса, уровень острофазовых биохимических тестов снижается, но не до границы нормы.
После вскрытия паратонзиллярного абсцесса выполняется биохимический анализ сыворотки крови и определение микробного пейзажа ротоглотки. При отклонениях от нормы функциональных проб печени (повышение активности АлАТ и АсАТ, увеличение пробы Вельтмана, увеличение содержания a2, b и g фракций протеинограммы, среднемолекулярных пептидов, гликопротеинов) рекомендуется в комплекс лечебных мероприятий включить гепатопротекторы с целью нормализации функции печени под контролем биохимических исследований.

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алексейчик В.Н., Измайлова Т.С., Церех М.К. Моторные нарушения органов пищеварения у больных хроническим тонзиллитом // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. Минск. 1973. С.254-255.
2. Андреев В.Н. Поражение внутренних органов при хроническом тонзиллите в фазе декомпенсации // Здравоохранение. Кишинев. 1984. - № 6. С. 46-50.
3. Андреев В.Н., Гинькут В.Н. Тонзиллэктомия метод выбора // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - № 5-с. С. 32-33.
4. Андреев С.В., Андреева М.С. Лимфомиозот при лечении паратонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - № 5-с. С. 31-32.
5. Андреев С.В., Андреева М.С. Пробиотики при лечении паратонзиллита // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 2004. - № 5-с. С. 64.
6. Андреев С.В., Чернявская М.С. Физиокинетика при лечении паратонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2005. - № 5-с. С. 9-10.
7. Антонюк М.И., Мельник В.С., Лободюк И.В. Флегмона шеи как осложнение после тонзиллэктомии // Вестник оториноларингологии. 1985. - №1. С.73-74.
8. Арефьева Н.А., Хафизова Ф.А., Азнабаева Л.Ф. Иммунологические показатели и их коррекция у больных паратонзиллитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 1998.- № 4 . С.13-18.
9. Бабич В.С. Отдаленные результаты лечения хронического тонзиллита методом фонофореза // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С.34.
10. Бажора Ю.И. Клинико-иммунологическое обоснование криохирургического лечения хронического тонзиллита: Автореф. дисс. Докт. мед. наук. К., 1987. 37с.
11. Балабанцев А.Г., Богданов В.В. Крылова Т.А. Хронический тонзиллит актуальная проблема современной медицины // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - № 5-с. С. 35-36.
12. Белов Б.С. Астрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии // Лечащий врач. 2002. - №1-2. С. 24-28.
13. Бобров В.М. Абсцесс-тонзиллэктомия у лиц с парафарингеальным абсцессом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1988. - № 5. С. 42-45.
14. Бобров В.М., Малых М.А. Паратонзиллярный абсцесс в отдаленные сроки после тонзиллэктомии // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1991. - № 2. С. 69-70.
15. Бобров В.М. Особенности редких форм паратонзиллитов // Вестник оториноларингологии. 1997. - №6. С. 32-35.
16. Богданов К.Г. Консервативное и криохирургическое лечение хронического тонзиллита и иммунологическая реактивность небных миндалин по данным исследования материала из лакун // Автореф. дис. на присв. научн. ст. канд. мед. наук. К. 1991. 17 с.
17. Богданов К.Г., Кравцова Е.А. Комплексная профилактика рецидивов стрептококковой инфекции у больных хроническим тонзиллитом 萸 систнмными заболеваниями соединительной ткани // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - № 3-с. С. 7-8.
18. Богданов К.Г., Кравцова Е.А., Полушкина Т.П. Основные принципы антибактериальной терапии острого тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - № 3-с. С. 6-7.
19. Боенко С.К., Лозицкая В.И., Шварцман А.Я. Флегмоны и абсцессы парафарингеального пространства у больных после тонзиллэктомии // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1978. - № 4-с. С. 57-61.
20. Бондаренко Н.Н. Состояние моноцитов крови и лимфоидной ткани миндалин при хроническом воспалении // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - № 3-с. С.9.
21. Борщев К.К. Белково- и гликогенообразовательные функции печени при экспериментальном тонзиллите у собак // Вопросы правовой патологии. Архангельск. 1972. С. 25-26.
22. Браташевич Р.М. О сочетании хронического тонзиллита и воспаления желчных путей у детей // Здравоохранение Белоруссии. 1974. - № 9. С. 32-33.
23. Бурковський М.І. Показники ендогенної інтоксикації при різних методах антибіотикотерапії в комплексному лікуванні гнійно некротичних уражень «діабетичної ступні» //Буков. Мед. Вісн.. 1999. - №3, 3 4 (Спец. вип.). С. 01 93.
24. Бурлака И.А., Журавлев А.С. Комплексное лечение больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом после тонзиллэктомии // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - № 5-с. С. 156-157.
25. Бурьянов А.А. Грудной остеохондроз методологические аспекты восстановительного лечения и реабилитации Киев, Ленвит, 1997. 328с.
26. Быкова В.П. Современные аспекты проблемы тонзиллярной болезни // Архив патологии. 1996. - №3 С. 23-30.
27. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Архив патологии. 1996. - №3. С. 23-30.
28. Веремеенко К.Н. Биохимические аспекты изучения острых и хронических тонзиллитов // Труды ΙV съезда оториноларингологов Украинской ССР (22 24 сентября. 1971. Киев.) С. 105-111.
29. Вершигора А.Е., Визиренко А.В., Гриневич Ю.А. Небные миндалины и иммунитет. Сообщение 1. Синтез иммуноглобулинов различных классов клетками небных миндалин при хроническом тонзиллите // Журн. микробиол., эпид. и иммунобиол. 1973. - № 1. С. 31-38.
30. Викулов В.В., Волотов П.Н., Черныш А.В. К вопросу о развитии безангинной формы хронического тонзиллита у лиц с патологическим иммунодефицитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2004. - № 5-с. С. 65-66.
31. Воячек В.И. Основы оториноларингологии // Л. Медицина. 1952. 358 с.
32. Гарина М.Г., Беленький М.С., Китаевич А.Е. О сочетании хронического тонзиллита с другими заболеваниями // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1988. - №3. С. 54-55.
33. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г. Хронический тонзиллит: проблема консервативного лечения // Межденародн. Мед. журнал. 1999. Т.5., №2. С. 67-70.
34. Гарюк Г.И., Тимошенко Ю.В., Тимошенко О.П., Шевченко А.М. Некоторые клинико-биохимические параллели у больных острым паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом (предварительное сообщение) // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1999. - №3-с. - С. 29-31.
35. Гарюк Г.И., Филатова И.В., Шевченко А.М., Шевченко Т.И., Лисовец В.Т. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний глотки у больных сахарным диабетом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С. 43-44.
36. Гарюк Г.И., Филатова И.В., Гарюк О.Г., Евдокименко В.И., Тихолиз И.С. Возможности использования ультразвукового сканирования в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний глотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С. 41-42.
37. Гарюк Г.И., Тимошенко Ю.В., Шевченко А.М., Чуваков В.Л. Эффективность применения лисобакта после тонзиллэктомии и вскрытия паратонзиллярных абсцессов (предварительное сообщение) // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С.14.
38. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г., Тимошенко Ю.В. Терапевтическая эффективность препарата «Лисобакт» в консервативном и хирургическом лечении хронического тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2004. - №5- с.-С.69-70.
39. Гарюк Г.И., Тимошенко Ю.В. Диагностические критерии развития паратонзиллярного абсцесса хронического тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2004. - №5- с.-С.73-74.
40. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г., Шевченко А.М., Евдокименко В.И., Тимошенко Ю.В. Диагностическая ценность ультразвуковой диагностики паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов паратонзиллярного абсцесса хронического тонзиллита // Х з’їзд оториноларингологів України. 2005. -Судак., - с.448.
41. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г., Шевченко А.М., Тимошенко Ю.В. Евдокименко В.И. Ультразвуковая диагностика паратонзиллярного абсцесса на различных стадиях его развития // паратонзиллярного абсцесса хронического тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2005. - №6.-С.67-69.
42. Гарюк Г.И., Шевченко А.М., Гарюк О.Г., Тимошенко Ю.В., Арнольди В.М. Современное состояние вопроса медиастинитов, как осложнений нагноительных процессов глотки и гортаноглотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2006. - №3-с.-С.96-97.
43. Гарюк Г.И., Тимошенко Ю.В., Шевченко А.М., Гарюк О.Г. Флегмоны шеи, как осложнения воспаления паратонзиллярной клетчатки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2006. - №5-с.-С.92-93.
44. Гарюк Г.И., Шевченко А.М., Гарюк О.Г.,Тимошенко Ю.В. Еще раз о медиастинитах, как осложнениях нагноительных процессов глотки и гортаноглотки (ошибки диагностики и лечения) // нагноительных процессов глотки и гортаноглотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2007. - №3-с.-С.68.
45. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г., Шевченко А.М., Тимошенко Ю.В., Евдокименко В.И. Экспресс-диагностика паратонзиллитов на разных стадиях их развития // Проблеми медичної науки та освіти. 2007. - №1. с.81-84.
46. Гарюк Г.И., Тимошенко Ю.В. Биохимические показатели в сыворотке крови у больных при паратонзиллярном абсцессе и хроническом тонзиллите в зависимости от вариантов микробного обсеменения // глотки и гортаноглотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2007. - №2.-с.29-33.
47. Гарюк О.Г. Технологія керованого кріохірургічного лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з протипоказаннями до тонзилектомії // Автореф. Дис.... канд. мед. наук. К., 2003. 20с.
48. Гарюк О.Г. Технология управляемого криохирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом с противопоказаниями к тонзиллэктомии // Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. -К., - 2003. 165с.
49. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г., Шевченко А.М., Тимошенко Ю.В., Евдокименко В.И. «Способ ранней диагностики абсцесса паратонзиллярной клетчатки» // Декларативный патент Украины на полезную модель 4140 7А 61 В/00 от 17.01.2005г.
50. Генкин А.Б.Случай перевязки наружной сонной артерии по поводу кровотечения при флегмонозной ангине // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1934. Т.11. - №1. С.103.
51. Гинькут В.Н. Абсцесстонзиллэктомия // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С.45.
52. Гинькут В.Н., Андреев В.Н. Двусторонний паратонзиллярный абсцесс // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С.15.
53. Гинькут В.Н. Эффективность антибактериальной терапии паратонзиллярных абсцессов // Материалы Х съезда оториноларингологов Украины. 2005. Судак. - 22-25 мая.-2005 - С.450.
54. Гладкий Н.И., Шевченко А.М., Лисовец В.Т, Ицков Э.Я. Гнилостная флегмона челюстно-лицевой области как осложнение флегмонозной ангины // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1973. - №1. С. 88-89.
55. Гончарук В.П., Калинкина Н.А., Калинкин В.П. Наблюдение септического осложнения паратонзиллярного абсцесса // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 16-17.
56. Гончарук В.П., Турчанинов А.П., Якунина Л.В. Ургентные заболевания глотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 17-18.
57. Григорян М.А., Григорян С.М., Авакян С.М. Динамика функционального состояния почек у больных острым паратонзиллярным абсцессом // Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1972. VII том. №1. С.60-64.- Ереван.
58. Гюллинг Э.В. Дискуссионные вопросы физиологии небных миндалин // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1972. - №5. С.6-13.
59. Гюллинг Э.В., Мельников О.Ф. Специфическая иммунологическая активность небных миндалин в условиях воспаления и регенерации // Вестник оториноларингологии. 1972. - №6. С. 70-72.
60. Дедиков А.А. Патоморфологические и клинические аспекты паратонзиллита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1998. 19с.
61. Деменков В.Р., Павлова Т.В., Скрябин В.А. и др. Диагностика и лечение паратонзиллитов: Методические рекомендации для субординаторов, врачей-интернов, оториноларингологов поликлиник и стационаров. - Луганск., 1995. 17с.
62. Деменков В.Р., Павлова Т.В., Дедиков А.А., Приставко Т.М., Скрябин В.А., Павлова Л.А. Патоморфологические аспекты паратонзиллитов // Сборник Актуальные вопросы оториноларингологии. 1997., Симферополь. С. 57- 61.
63. Деменков В.Р., Приставко Т.М., Зубова Г.А. Использование рибомунила в коррекции иммунного гомеостаза у больных паратонзиллитом // Журнал вушних, носових, і горлових хвороб. 2001. - №5-с. С. 71-72.
64. Деменков В.Р., Павлова Т.В., Дедиков А.А., Павлова Л.А., Приставко Т.М. Морфофункціональні паралелі змін піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт та паратонзиліт. // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1998. - №4. С.6-9.
65. Деменков В.Р., Зубова Г.А., Приставко Т.М. Эффективность различных методов лечения больных паратонзиллитом и их влияние на уровень некоторых иммунологических показателей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2000. - №6. С. 76-78.
66. Деменков В.Р., Приставко Т.М., Харченко Е.И. Особенности клинического течения паратонзиллита в зависимости от локализации процесса // IX з’їзд оториноларингологів України: Тези робіт. Київ., 2000. С.40-41.
67. Деменков В.Р., Напрасников С.Н., Приставко Т.М., Зубова Г.А. Состояние функционального резерва небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С.20.
68. Деменков В.Р., Напрасников С.Н., Приставко Т.М. Клинико-иммунологические и морфологические критерии в выборе метода лечения больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 21.
69. Дергачев В.С. Клинико-иммунологическая классификация хронического тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С.22.
70. Дикий И.Л., Яковенко В.Д., Филатов В.Ф. и др. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита // Метод. рекомендации. К., - 1990.
71. Драгомирецкий В.Д. О классификации паратонзиллитов и особенностях клинических проявлений некоторых форм этого заболевания // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1966. - №4. С. 9-12.
72. Драгомирецкий В.Д. Метод. рекомендации. 1973. 13с.
73. Драгомирецкий В.Д. Паратонзиллит. К., - 1982. 64с.
74. Журавлев А.С., Калашник М.В., Ященко М.И. К вопросу о хирургическом лечении гнойно-воспалительтных заболеваний глотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С. 48-49.
75. Журавлев А.С., Калашник М.В., Блувштейн Г.М., Лупырь А.В., Демина Е.В., Калашник Ю.М. Особенности хирургического лечения гнойно-воспалительных процессов шеи и средостения // Журнал вушних, носових і горлрвих хвороб. 2006. - №3-с. С.114.
76. Журавлев А.С., Калашник М.В. Комбинированное хирургическое лечение патологических процессов головы и шеи // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2006. - №5-с. С.103-104.
77. Заболотний Д.И., Мельников О.Ф.,Яремчук С.Е., Тимченко Д.В. Застосування інгаляцій дібазола для лікування хворих на хронічний тонзиліт: оцінка його ефективності за даними метода перекисної хемілюмінесценції плазми крові // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1997. - №1 С. 30-32.
78. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. Послеоперационная иммунодиагностика функционального состояния клеток небных миндалин больных хроническим тонзиллитом // Матеріали наук. конф. «Сучасні проблеми отоларингології.»- К., 1998. С. 229-234.
79. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. К.: Здоров’я , 1999. 122с.
80. Заболотный Д.И., Яремчук С.Э. Рациональная антибактериальная терапия заболеваний глотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С. 49-53.
81. Заболотний Д., Кривохатська Л., Рильська О., Валецька Т. Вплив препарату Ацидолак на стан факторів протиінфекційної резистентності у хворих на хронічний тонзиліт // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 25-26.
82. Заболотный Д.И., Луценко В.И., Зарицкая И.С., Рыльская О.Г. Зв’язок хронічного тонзиліту з хронічними запальними процесами в організмі за даними електропунктурної діагностики // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №4. С. 16-18.
83. Заболотний Д.І., Мельников О.Ф., Самбур М.Б., Луценко В.І., Тимченко С.В., Лакіза С.О., Заєць Т.А., Сидоренко Т.В., Сережко Ю.О. Порівняльне вивчення впливу діалізабельних фракцій з лімфоцитів піднебінних мигдаликів на імунокомпетентні клітини крові іn vіtro та лімфоїдну тканину in vivo у ЛОР-хворих за даними традіційних досліджень та показниками електропунктурної діагностики // Журнал вушних, носових і горлових хвороб - 2005. - №3. С.12-18.
84. Зарицька І.С. Використання антисептика «Гівалекс» (аерозоля) в лікуванні запальних захворювань глотки // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2002. - №5-с. С. 53-54.
85. Извин А.И. Паратонзиллярные абсцессы и их лечение в условиях севера Сибири: Автореф. Дисс. канд. мед. наук. Л., 1989. 20с.
86. Іськів Б.Г., Зінькова І.С. Застосування препарату Тонзилгон Н у пацієнтів з поєднаними захворюваннями лімфоглоткового кільця, носа, приносових порожнин і середнього вуха // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 29-30.
87. Іськів.Б.Г., Таннінех Є. Диференційна діагностика абсцесів, флегмон глотки і шиї // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №5-с.- С.142-143.
88. Камышников В.С. Способы определения общего белка в сыворотке (плазме) крови и других биологических жидкостях // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник. В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.171-179.
89. Камышников В.С.Определение белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на пленках из ацетилцеллюлозы (с использованием в качестве красителя бромфенолового синего) //Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.237-239.
90. Камышников В.С.Мочевина и методы ее определения // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.280-289.
91. Камышников В.С.Определение креатинина в сыворотке крови и моче по цветной реакции Яффе (метод Поппера с соавт.) // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.295-299.
92. Камышников В.С.Определение тимоловой пробы по Хуэрго и Попперу // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.261-263.
93. Камышников В.С.Коагуляционная лента Вельтмана. Ход определения // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.258-261.
94. Камышников В.С. Метод определения уровня общего холестерола в сыворотке крови, основанный на реакции Либермана-Бурхардта (метод Илька) // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.2.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.123-125.
95. Камышников В.С.Методы фракционирования липопротеинов // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.2.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.151.
96. Камышников В.С.Колориметрический динитрофенилгидразиновый метод исследования активности аминотрансфераз в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957) // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.382-389).
97. Камышников В.С.Определение содержания сиаловых кислот по методу Гесса // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.2.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.93-95
98. Камышников В.С.Определение уровня гаптоглобина в сыворотке крови // // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.2.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.68-71.
99. Камышников В.С.Определение содержания С-реактивного белка // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С.239,254-255.
100. Камышников В.С.Скрининговый метод определения уровня средних молекул (модификация способа А.Бабеля с соавт., 1974) // Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В2т. Т.1.-2-е изд. Мн.: Интерпрессервис, 2003. С346-347.
101. Карякина Е.В. Эндогенная интоксикация и нарушение метаболизма соединительной ткани у больных ревматоидным артритом (патогенетические механизмы, диагностика, лечение). - Дис. д ра мед. Наук. Саратов, 1998, 346с.
102. Кібкало Д.В. Інформативність біохімічних показників сполучної тканини в диференціальній діагностиці гепатодистрофії і цирозу печінки у корів: Дис. канд. вет. наук: 16.00.01. Біла Церква., 2004. 174с.
103. Корзун А.С., Мац Л.Х., Аристов Г.Л. Влияние тонзиллэктомии на течение гломерулонефрита // Здравоохранение Белоруссии. 1975. - №1. С. 17-19.
104. Королев М.Ф., Гальперин Ю.Б., Джагупов И.В. Хронический тонзиллит и заболевания внутренних органов // Военно-медицинский журнал. 1973. - № 11. С. 39-42.
105. Крук М.Б., Цимар А.В., Крук М.М. Пушкарьова В.М. Місцеве лікування хронічного тонзилофарингіту // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 33-34.
106. Крюков Н.А. К вопросу о состоянии фолликулярного аппарата при лакунарной ангине. // Русская отоларингология. 1931. № 8.
107. Кузьменко Д.Е., Волков О.В., Кузьменко Е.Я. Низкочастотный фонофорез в лечении патологии небных миндалин // Журнал вушних, носових ігорлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 34-35.
108. Кулемзина Т.В., Таран С.С. Застосування методів гомеопатії та гомеорефлексотерапії у комплексному лікуванні хворих на гострий катаральний тонзиліт // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 35-36.
109. Куликова Е.А. Частота хронического тонзиллита у подростков с диффузной патологией щитовидной железы и подходы к лечению данного контингента больных // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. С. 36-37.
110. Кутафина Л.М. К изучению функционального состояния печени по данным показателей ферментативного и азотистого обмена у больных ревматизмом и хроническим тонзиллитом // Труды Волгоградского медицинского института, 1972. т. 24. С. 288-292.
111. Лакин Г.Ф. Биометрия: учебное пособие для биол. вузов (Изд.