ОСОБЛИВОСТІ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ, ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, ПОЄДНАНОГО З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ : ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ хронического панкреатита, соединенного с метаболическим синдромом

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

На правах рукопису

СВИРИДЮК ВАСИЛЬ ЗІНОВ’ЄВИЧ

УДК 616.37-036.22-07-085+615.008.9+616-056.5

ОСОБЛИВОСТІ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ, ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, ПОЄДНАНОГО З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.02 внутрішні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
ЧЕРНОБРОВИЙ ВЯЧЕСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ
доктор меднаук, професор

Київ 2009

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ........................................................................... 6
ВСТУП ............................................................................................................................ 8
РОЗДІЛ 1. ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, ПОЄДНАНОГО З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ, ТА ПЕРСПЕКТИВНІ НАПРЯМКИ УДОСКОНАЛЕННЯ ЙОГО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ (АНАЛІТИЧНИЙ
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) ........... 19
1.1. Поліморбідність хронічного панкреатиту і роль підшлункової
залози в патогенезі поєднання хронічного панкреатиту і метаболічного
синдрому .. 20
1.1.1. Генетичні предиктори поєднання хронічного панкреатиту і метаболічного синдрому ...... 22
1.1.2. Поліморбідність, індукована інфекційними агентами, як одна
з істотних особливостей перебігу хронічного панкреатиту .. 23
1.1.3. Алкоголь, оксидативний стрес і поліморбідність при хронічному
панкреатиті . 25
1.2. Прооксидантна дія іонізуючого випромінювання радіонуклідів і
залежність перебігу хронічного панкреатиту від екологічної ситуації,
що склалася в Україні внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС ........................... 31
1.3. Особливості перебігу хронічного панкреатиту з метаболічним
синдромом, як прояв поліморбідності ... 36
1.3.1. Особливості клінічного перебігу хронічного панкреатиту
в поєднанні з метаболічним синдромом ... 36
1.3.2. Вплив дисліпідемії, біліарного сладжу та жовчного рефлюксу
на перебіг хронічного панкреатиту при метаболічному синдромі . 44
1.3.3. Роль хіломікронів у патогенезі розладів внутрішньоклітинного
травлення при хронічному панкреатиті, поєднаному з метаболічним
синдромом, та можливості використання урсодеоксихолової кислоти
для їх корекції .. 51

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ .......................................... 61
РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ХРОНІЧНОГО
ПАНКРЕАТИТУ В ПОЛІМОРБІДНИХ ПАЦІЄНТІВ, У ТОМУ ЧИСЛІ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ .......................................... 88
3.1. Статистичні ряди розподілу досліджуваної сукупності за віком та
характеристика її придатності для параметричного аналізу . 89
3.2. Особливості поєднання супутніх хвороб при хронічному панкреатиті
за даними комп’ютерної програми Polygon ......... 99
3.3. Значення коефіцієнта поєднання для кількісної характеристики
впливу етіологічних чинників хронічного панкреатиту ........................................ 107
3.4. Особливості епідеміології хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом ..... 119
РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ПЕРЕБІГУ
ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ В ЖИТЕЛІВ ЖИТОМИРСЬКОЇ ОБЛАСТІ ЗАЛЕЖНО ВІД РАДІОНУКЛІДНОГО ЗАБРУДНЕННЯ ДОВКІЛЛЯ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС ........................................... 126
4.1. Характеристика інтенсивності внутрішнього γ-випромінювання
цезію-137 та калію-40 у хворих на хронічний панкреатит - жителів
Житомирщини, потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС ... 126
4.2. Особливості захворюваності на хронічний панкреатит жителів
Житомирщини, потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС ... 129
4.3. Особливості поліморбідності хворих на хронічний панкреатит,
що проживають на забрудненій радіонуклідами території Житомирської
області ..... 133
4.4. Залежність кількості та характеру ускладнень хронічного панкреатиту і пов’язаних з ними оперативних втручань від проживання пацієнтів
на забруднених радіонуклідами чи екологічно безпечних територіях Житомирської області ...... 135
4.5. Залежність смертності хворих на хронічний панкреатит від
радіонуклідного забруднення зони проживання ... 142
РОЗДІЛ 5. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ТА ПЕРЕБІГУ
ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, ПОЄДНАНОГО З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ ... 147
5.1. Клінічна картина та перебіг хронічного панкреатиту на тлі
метаболічного синдрому .......................................................................................... 147
5.1.1. Клінічні особливості хронічного панкреатиту, поєднаного
з метаболічним синдромом ...................................................................................... 147
5.1.2. Результати лабораторного та інструментального методів дослідження функціонального стану підшлункової залози та розладів обміну речовин у хворих на хронічний панкреатит на тлі метаболічного синдрому ............... 152
5.1.3. Дані ультразвукової та променевої візуалізації підшлункової залози і суміжних органів черевної порожнини при хронічному панкреатиті на тлі метаболічного синдрому ...................................... 157
5.1.4. Особливості перебігу хронічного панкреатиту, поєднаного
з метаболічним синдромом, залежно від важкості захворювання .... 158
5.1.5. Залежність перебігу хронічного панкреатиту, поєднаного
з метаболічним синдромом, від давності захворювання ...................................... 164
5.1.6. Порівняльний аналіз наслідків перебігу хронічного панкреатиту 168
5.1.7. Порівняльний аналіз особливостей перебігу хронічного
панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом, залежно від
індексу маси тіла 174
5.2. Смертність хворих при хронічному панкреатиті, поєднаному
з метаболічним синдромом ....................................................................................... 186
5.3. Залежність смертності при хронічному панкреатиті від давності
захворювання ............................................................................................................. 198
РОЗДІЛ 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛІМОРБІДНОСТІ ТА ЧИННИКІВ ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, ПОЄДНАНОГО З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ ......................................................................... 203
6.1. Аналіз поліморбідності хронічного панкреатиту,
поєднаного з метаболічним синдромом .................................................................. 203
6.2. Роль дисліпідемії, біліарного сладжу, жовчного рефлюксу та порушень внутрішньоклітинного травлення в патогенезі прогресування хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом ......................... 208
РОЗДІЛ 7. КЛІНІЧНА ТА ЕКОНОМІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, ПОЄДНАНОГО З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ, УРСОДЕОКСИХОЛОВОЮ КИСЛОТОЮ ..... 235
7.1. Клінічна ефективність лікування хронічного панкреатиту
урсодеоксихоловою кислотою ..... 235
7.1.1. Клінічна ефективність лікування хронічного панкреатиту,
поєднаного з метаболічним синдромом, урсодеоксихоловою кислотою
впродовж 14 діб ... 236
7.1.2. Клінічна ефективність лікування хронічного панкреатиту,
поєднаного з метаболічним синдромом, урсодеоксихоловою кислотою
впродовж 3 місяців лікування в амбулаторних умовах .... 247
7.2. Економічна ефективність використання урсодеоксихолової
кислоти при хронічному панкреатиті .. 255
РОЗДІЛ 8. НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ АЛГОРИТМУ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ В ПОЛІМОРБІДНИХ ПАЦІЄНТІВ .... 261
8.1. Вивчення доцільності використання методів обстеження
при хронічному панкреатиті в поліморбідних пацієнтів ... 261
8.2. Алгоритм діагностики хронічного панкреатиту в поліморбідних
пацієнтів 269
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ 281
ВИСНОВКИ ............................................................................................................... 301
ДОДАТОК А. Клініко-статистична розробка 3010 хворих на хронічний
панкреатит у вигляді бази керування даними комп’ютерної програми Excel . 306
ДОДАТОК Б. Клініко-статистична розробка 98 автопсій померлих
від хвороб підшлункової залози у вигляді бази керування даними
комп’ютерної програми Excel .. 362
Додаток В. Показники діяльності благодійної організації «Лікарняна
каса Житомирської області» стосовно вартості лікування хронічного
панкреатиту 371
Додаток Д. Тарифи на платні послуги Житомирского ообласного медичного
консультативно-діагностичного центру .. 381
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ... 390
АКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ . 430

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЕС Атомна електростанція
АЖТ Абдомінальна жирова тканина
АМК Активні молекули кисню
АГ Артеріальна гіпертензія
БС Біліарний сладж
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
ГЕРХ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ГЛ Глюкоза крові
ДЗР Детергентна здатність рефлюксату
ДПК Дванадцятипала кишка
ЕФГДС Езофагофіброгастродуоденоскопія
ЖКХ Жовчнокам’яна хвороба
ЖР Жовчний рефлюкс
З Зріст
ЗЖТ Загальна жирова тканина
ІМТ Індекс маси тіла
ІТС Індекс талія/стегно
ІХС Ішемічна хвороба серця
Кп Коефіцієнт поєднання хвороб
КТ Комп’ютерна томографія
ЛПВЩ Ліпопротеїни високої щільності
ЛДНЩ Ліпопротеїни дуже низької щільності
ЛДС Ліпідний дистрес-синдром
ЛНЩ Ліпопротеїни низької щільності
ЛПЩ Ліпопротеїни проміжної щільності
ЛПЗ Лікувально-профілактичні заклади
М Маса тіла
МЖТ Маса жирової тканини
МКХ Міжнародна класифікація хвороб
МОЗ Міністерство охорони здоров’я
МРТ Магнітно-резонансна томографія
МС Метаболічний синдром
МСЕК Медико-соціальна експертна комісія
МТ М'язова тканина
НАД Нікотинаденіндинуклеотид
ООР Основний обмін речовин
ОЖТ Об’єм жирової тканини
ОЧП Органи черевної порожнини
ПВДК Пептична виразка дванадцятипалої кишки
ПВШ Пептична виразка шлунку
ПЗ Підшлункова залоза
ПМСД Первинна медико-санітарна допомога
ПР Пероксидаза рефлюксату
ПХЕС Постхолецистектомічний синдром
ССВ Середній ступінь важкості
ТГ Тригліцериди
УДХК Урсодеоксихолова кислота
УЗД Ультразвукове дослідження
ХМ Хіломікрони
ХП Хронічний панкреатит
ХС Холестерин
ХОЗЛ Хронічні обструктивні захворювання легень
ЦД Цукровий діабет

ВСТУП
Актуальність дослідження. Хронічний панкреатит (ХП) відноситься до хвороб, захворюваність на які в Україні, як і повсюди в світі, невпинно зростає. Протягом останніх 30 років відбулось двохкратне збільшення числа хворих панкреатитом, первинна інвалідизація перевищила 15 %, а летальність від хвороб підшлункової залози (ПЗ) зросла в 3 рази. Захворюваність на ХП у країнах Західної Європи та Північної Америки складає 4-8 випадків, а розповсюдженість 25 випадків на 100 тисяч населення [1, 2, 3].
Впродовж десятиріччя, з 1994 р. по 2006 р., кількість гастроентерологічних хворих збільшилась з 4,6 млн до 6,3 млн, а поширеність хвороб ПЗ зросла на 10,1% [1, 2].
Крім того, ХП значно «помолодшав», середній вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу знизився з 50 до 39 років. З моменту встановлення діагнозу ХП в перші 5 років помирає 6 % хворих, через 10 років 30 %, через 20 років біля 50 % пацієнтів [3, 4].
В Україні ситуація ускладнена обмеженою доступністю методів безпосереднього візуального спостереження ПЗ (МРТ, КТ), недостатньою надійністю малоінвазивних методів прижиттєвого мікроскопічного доведення наявності запальних змін у залозі, низькою специфічністю біохімічних і функціональних обстежень, що зумовлює відсутність чітких діагностичних критеріїв та породжує проблему гіпо- та гіпердіагностики [5, 6].
Хвороби ПЗ за даними аутопсії займають перше місце серед діагностичних помилок. Правильний діагноз фахівцями в стаціонарі встановлюється лише в 70 % випадків, ще нижчий цей відсоток у лікарів загальної практики [6, 7].
Згідно з сучасними уявленнями в патогенезі ХП важливого значення надається екзокринній недостатності ПЗ [8, 9].
Вважається, що саме дефіцит панкреатичних ферментів веде до розладів порожнинного та мембранного травлення. Виходячи з цього, в основу лікування ХП покладено компенсацію зовнішньосекреторної недостатності ПЗ залози ферментними препаратами, однак клінічні спостереження не завжди підтверджують ефективність такого лікування, у той час, як вивченню розладів внутрішньоклітинного травлення та способів його корекції при ХП не надається належної уваги [10, 11, 12].
Ще однією особливістю ХП є його схильність до поєднання з іншими захворюваннями [13, 14, 15].
Вважається, що поліморбідність є наслідком впливу урбанізації, надмірної індустріалізації, забруднення довкілля ксенобіотиками, рукотворних змін клімату, поглиблення соціального розшарування суспільства, безпрецедентної інтенсивності міграційних процесів, неправильного способу життя (зловживання алкоголем, паління, наркоманія), бездуховності і легковажної поведінки людей, яка полегшила передачу статевим і парентеральним шляхами низки венеричних і соматичних хвороб, таких як вірусний гепатит, хламідіоз, СНІД, хелікобактерна та Torch-інфекції [16, 17, 18, 19].
В Україні до цього долучилася безпрецедентна за масштабами довгострокових негативних наслідків екологічна катастрофа радіонуклідне забруднення довкілля внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Житомирська область відноситься до регіонів, які найбільш постраждали від наслідків аварії, однак регіональних особливостей епідеміології та перебігу ХП в жителів Житомирщини детально не вивчено, незважаючи на те, що прооксидантна дія іонізуючого випромінювання інкорпорованих радіонуклідів має універсальний ушкоджуючий характер і викликає мультиорганну хронічну патологію [20, 21].
Мультиорганна патологія за сучасної класифікації хвороб (МКХ-10) закономірно трансформується в поліморбідність кілька діагнозів в одного пацієнта. Поліморбідність перетинає низку спеціальностей і вимагає нового, інтегративного підходу для її подолання. Це висуває нові вимоги до надання медичної допомоги, оскільки зусилля дослідників традиційно зосереджуються на окремих нозологічних одиницях. Якщо стандарти обстеження і лікування ХП як окремої нозологічної одиниці відпрацьовані, то цього не скажеш про ХП, який поєднаний з метаболічним синдромом (МС) [22, 23].
Особливості діагностики і лікування поєднаних захворювань ПЗ висвітлено в публікаціях вітчизняних вчених: О.Я.Бабака [95, 208], Л.С.Бабинець [207], Н.Б.Губергріц [2, 14, 159], Т.Д.Звягінцевої [4, 263], В.Г.Передерія [1], С.М.Ткача [1], Н.В.Харченко [5, 138], Т.М.Христич [3, 38, 204] та ін.
У дисертаційному дослідженні значною мірою враховано теоретичний і практичний досвід діагностики і лікування ХП в поліморбідних пацієнтів, зокрема ХП, поєднаного з МС: А.Н.Дмитриева (РФ) [139], Ф.Комарова (РФ) [13], Л.Б.Лазебника (РФ) [36, 81], И.И.Маєва (РФ) [8], О.Н.Минушкина (РФ) [60, 86], Х.У.Клер (ФРН) [73], P.G.Lankisch (ФРН) [19], К.Grambach (США) [23], Y.Kawarada (Японія) [60, 87], M.Sekimoto (Японія) [60], B.Starfield (США) [14], T.Takada (Японія) [60, 88] та ін.
Необхідність покращення діагностики і лікування ХП, поєднаного з МС, попередження виникнення його деструктивних форм та наукового обґрунтування покращення організації надання допомоги хворим в умовах реформування охорони здоров'я, яка б відповідала сучасним вимогам і світовим стандартам, і обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання [24, 25, 26].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є частиною комплексних медико-соціальних досліджень, здійснюваних у рамках науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова «Клініко-епідеміологічне дослідження хворих з хелікобактер-асоційованими гастродуоденальними захворюваннями, артеріальною гіпертензією: обґрунтування клініко-економічної ефективності застосування скринінг-діагностики та формулярної фармакотерапії у практиці сімейного лікаря», державний реєстраційний номер 0103U01143.
Дослідження проводилося також відповідно до наукового та практичного забезпечення реалізації загальнодержавної міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки, затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України від 14.01.2002 р., №14, Постанови Кабінету Міністрів України «Про комплексні заходи впровадження сімейної медицини в системі охорони здоров’я» від 20.06.2000 р., №989 та наказу МОЗ України «Про затвердження плану поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини» від 11.09.2000 р., №214, у рамках яких автор розробив алгоритм діагностики ХП гастроентерологом і лікарем загальної практики в поліморбідних пацієнтів.
Мета дослідження: на підставі поглибленого вивчення особливостей епідеміології і перебігу ХП, поєднаного з МС, підвищити якість його діагностики та лікування.
Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:
1. Вивчення особливостей епідеміології та перебігу ХП в поліморбідних пацієнтів;
2. Вивчення особливостей епідеміології та перебігу ХП залежно від екологічної ситуації, що склалася внаслідок радіонуклідного забруднення навколишнього середовища після аварії на Чорнобильській АЕС;
3. Вивчення клінічних особливостей поєднання ХП з МС;
4. Вивчення поліморбідності та чинників прогресування ХП на тлі МС;
5. Вивчення клінічної й економічної ефективності лікування ХП, поєднаного з МС, урсодеоксихоловою кислотою;
6. Наукове обґрунтування розроблення алгоритму діагностики ХП, поєднаного з МС.
Об’єкт дослідження хворі ХП на тлі МС.
Предмет дослідження особливості епідеміології, перебігу, діагностики і лікування ХП, поєднаного з МС. Головна ідея й основні положення концепції дослідження ґрунтуються на припущенні, за яким клінічний перебіг і наслідки ХП на тлі МС, а відповідно, і методи діагностики та лікування мають істотні відмінності від ХП, який не пов'язаний з МС.
Методи дослідження. Використані наступні методи: епідеміологічний, клінічний, ендоскопічний, біохімічний, цитологічний, радіологічний, ультразвукової та променевої візуалізації, внутрішньо-порожнинної рН-метрії, антропометричний, системного аналізу, математичного моделювання та комп’ютерного програмування.
Отримані дані оброблялись статистичними методами параметричним та непараметричним, кореляційним, однофакторним та багатофакторним дисперсійним аналізами. Вірогідність отриманих даних визначалась за допомогою коефіцієнтів Стьюдента, Фішера, χ².
Всі початкові параметри з метою оптимізації досліджень і автоматизації процесів обробки і документування інформації, вводили в систему керування базами даних, побудовану за допомогою інтегрованого пакета програм Microsoft Works 4.0 на персональному комп’ютері системи Celeron під керуванням операційної системи MS DOS 7.0 і оболонки Windows XP Professional. При програмуванні використовувались комп’ютерні мови Clipper і Visual Basic for application. Статистичну обробку результатів досліджень і побудову математичних моделей процесів здійснювали методом варіаційної статистики, реалізованими стандартними пакетами прикладних програм варіаційної статистики: Excel for Windowsхр Professional та Statistica 6,0 фірми Statsoft (програми належать ЦНІТ Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, ліцензійний № АХХR910A374605FA).
Основними джерелами інформації були результати клінічних, лабораторних та апаратно-інструментальних методів, отримані автором при проведенні досліджень особисто, а також дані Центру медичної статистики МОЗ України, комп’ютерні бази даних (реєстри), звіти та аналіз діяльності: Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Гербачевського, Житомирського обласного діагностичного центру, Коростенського та Овруцького міжрайонних діагностичних центрів, Житомирського інформаційно-аналітичного медичного центру, Житомирського обласного патологоанатомічного бюро, благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області».
Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше з урахуванням вимог доказової медицини:
- уточнено епідеміологічні та етіопатогенетичні особливості перебігу ХП в пацієнтів з поліморбідною патологією;
- розширено вчення про поліморбідність, запропоновано спосіб обчислення коефіцієнта поєднання хвороб для кількісного виміру таких фундаментальних понять поліморбідності, як синтропія, дистропія та інтерференція, а також для кількісної характеристики впливу етіологічних чинників ХП;
- встановлено, що високі значення коефіцієнта поєднання з МС, хронічним холециститом, жовчнокам’яною хворобою, постхолецистектомічним синдромом, стеатогепатитом свідчать на користь патогенетичного зв’язку між цими нозологічними одиницями за типом синтропії;
- уточнено характер поєднання ХП з МС на відміну від ХП без МС, де серед хворих переважають чоловіки, при ХП з МС питома вага чоловіків і жінок зрівнюється;
- вивчено характер розладів внутрішньо

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і розв’язання актуальної проблеми галузі охорони здоров'я за допомогою комп’ютерних технологій аналізу поліморбідності захворювань і корекції дисліпідемії урсодеоксихоловою кислотою, нормалізації жовчного рефлюксу, біліарного сладжу та розладів внутрішньоклітинного травлення - підвищити якість діагностики і лікування хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом, що дало змогу сформулювати такі висновки та практичні рекомендації.
1. Доповнено та поглиблено теоретичні основи клінічної медицини в частині що стосується епідеміології та поліморбідності хронічного панкреатиту у вигляді коефіцієнта поєднання хвороб. Запропонований коефіцієнт поєднання хвороб для аналізу великих масивів електронних даних (реєстрів) за допомогою комп’ютерних програм слід використовувати для кількісного виміру впливу етіологічних чинників хронічного панкреатиту таких, як: алкоголь (коефіцієнт поєднання - 9,04±0,13), патологія гепатобіліарної системи (коефіцієнт поєднання - 8,16±0,32), травматичні ушкодження підшлункової залози (коефіцієнт поєднання - 4,6±0,04), інфекційні агенти (коефіцієнт поєднання - 1,27±0,06). Він слугує кількісною мірою фундаментальних понять поліморбідності: синтропії (величина коефіцієнта поєднання >1,1), дистропії (величина коефіцієнта <0,9) та інтерференції (величина коефіцієнта поєднання знаходиться в межах ≥0,9≤1,1) і показує, в скільки разів частота супутньої хвороби більша при її поєднанні з основною хворобою, ніж частота цієї ж нозологічної одиниці, яка була супутньою, в загальній популяції. Високі значення коефіцієнту поєднання хронічного панкреатиту з постхолецистектомічним синдромом, жовчнокам’яною хворобою, хронічним холециститом, стеатогепатитом і метаболічним синдромом свідчать на користь зв’язку між ними за типом синтропії, що характеризує особливості його перебігу при такому поєднанні.
2. Дія малих доз іонізуючого випромінювання радіонуклідного забруднення (за даними вивчення особливостей епідеміології та перебігу ХП у жителів Житомирської області залежно від екологічної ситуації, що склалася внаслідок радіонуклідного забруднення навколишнього середовища після аварії на Чорнобильській АЕС) істотно не вплинула на захворюваність та смертність від хронічного панкреатиту.
3. Метаболічний синдром при хронічному панкреатиті найчастіше спостерігається у віковому інтервалі 40-60 років, (питома вага складає 78,4±2,1 %). Від усіх хворих на хронічний панкреатит питома вага таких пацієнтів складає 12,6±0,6%. Коефіцієнт поєднання хронічного панкреатиту з метаболічним синдромом дорівнює 2,90±0,34. При хронічному панкреатиті, поєднаному з метаболічним синдромом, значно частіше, ніж при хронічному панкреатиті без нього, спостерігаються: стеатогепатит (91,1±1,5 %), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (81,8±2,0 %), хронічний рефлюксний гастрит (58,3±2,6 %), ішемічна хвороба серця (23,1±2,2 %), хвороби хребта і суглобів (34,9±2,4 %) та жовчнокам’яна хвороба (56,2±2,6 %). Серед пацієнтів з найнесприятливішим поєднанням: хронічний панкреатит + метаболічний синдром + жовчнокам’яна хвороба, найбільшу питому вагу становлять жінки (67,6±3,4 %), що потребує підвищення якості диспансерного спостереження даного контингенту хворих.
4. Встановлено, що для ХП на фоні МС більш характерними є диспепсичні симптоми (здуття живота, печія, сухість в роті), ніж больовий синдром, який є типовою ознакою ХП без поєднання з МС. Болі при ХП на фоні МС вірогідно частіше мають періодичний характер, на відміну від постійного болю, характерного для ХП без МС. Нетиповими для ХП, поєднаного з МС, являються прогресуюча втрата маси тіла та нутрітивна недостатність, незважаючи на значну частоту (96,4±2,5 %) амілазної панкреатичної недостатності за даними 13С-кукурузно-крохмального дихального тесту. З прогресуванням хронічного панкреатиту від легких форм до важкого перебігу відбуваються якісні і кількісні зміни в складі синдромів ураження суміжних органів і супутніх захворювань. Наявність метаболічного синдрому та пов’язаної з ним дисліпідемії значно погіршує прогноз і є одним з чинників ризику виникнення жирового панкреонекрозу. Такі хворі, помирають від жирового панкреонекрозу в 5,6 раза частіше, за хворих на хронічний панкреатит без метаболічного синдрому. Істотна роль в погіршанні перебігу хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом, належить наростанню дисліпідемії, збільшенню інтенсивності основного обміну >1600 кК/добу, появі жовчного рефлюксу, біліарного сладжу та зниженню активності внутрішньоклітинного травлення. Активність антиген-незалежного внутрішньоклітинного травлення при хронічному панкреатиті, поєднаному з метаболічним синдромом, пригнічується в більшій мірі, ніж антиген-залежне. Слід приділяти увагу ультрасонографічному симптомові біліарного сладжу, він має прямий, середнього ступеню тісноти кореляційний зв'язок з жовчним рефлюксом (r=+0,68±0,03), а несприятливий вплив жовчного рефлюксу збільшується залежно токсичності рефлюксату. Токсичність рефлюксату зумовлена його детергентною (гемолітичною) здатністю та пероксидазною активністю.
5. Використання при хронічному панкреатиті, поєднаному з метаболічним синдромом, урсодеоксихолової кислоти сприяє нормалізації показників внутрішньоклітинного травлення, зменшує дисліпідемію, сприяє зникненню біліарного сладжу, зменшує токсичність рефлюксату та літогенні властивості жовчі, а тривале лікування (більше 3-х місяців) таких хворих урсодеоксихоловою кислотою є економічно вигідним за критерієм ефект/собівартість через зменшення кількості рецидивів хронічного панкреатиту.
6. Обґрунтовано цінність для діагностики метаболічного синдрому при хронічному панкреатиті низки антропометричних показників, таких як: індекс маси тіла >30,0 кг/м2, індекс талія/стегно >0,9, сагітальний діаметр >25,0 см, відсоток вмісту загальної жирової тканини в організмі >30,0 %, вміст абдомінальної жирової тканини >10,0 %. Вони мають високий ступінь кореляції з інтенсивністю основного обміну та з показниками органометрії апаратно-інструментальних методів візуалізації жирової тканини, з рівнем ліпідемії (гіперхолестиринемія >6,0 ммоль/л, гіпертригліцеридемія >2,0 ммоль/л), частотою біліарного сладжу і жовчного рефлюксу.
7. Епідеміологічні, антропометричні, органометричні та біохімічні показники лягли в основу розроблення алгоритму діагностики хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом. Алгоритм передбачає чітку послідовність використання найбільш інформативних та надійних методів діагностики у порядку від менш вартісних та необтяжливих для пацієнта і медперсоналу до найбільш вартісних. Лабораторним та апаратно-інструментальним методам обов’язково має передувати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження за умови знання лікарем превалентності та поліморбідності хронічного панкреатиту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для поглибленого аналізу захворюваності доцільно використовувати визначення коефіцієнту поєднання захворювань при обробці великих масивів електронних даних (реєстрів).
2. У клінічній практиці рекомендується використовувати критерії, які поряд з холелітіазом та зловживанням алкоголем свідчать про небезпеку жирового панкреонекрозу при хронічному панкреатиті, поєднаному з метаболічним синдромом: індекс маси тіла >30,0 кг/м2; індекс талія/стегно >0,9; сагітальний діаметр >25 см; вміст загальної жирової маси в організмі >30 %; вміст абдомінальної жирової тканини >10,0 %; рівень основного обміну >1600 кК/добу; гіперхолестеринемію >6,0 ммоль/л та гіпертригліцеридемію >2,0 ммоль/л.
3. При хронічному панкреатиті для діагностики жовчного рефлюксу та визначення його токсичності використовувати езофагогастродуоденофіброскопію із забором шлункового вмісту та з наступним біохімічним дослідженням на пероксидазну активність і детергентну (гемолітичну) здатність.
4. З метою діагностики розладів внутрішньоклітинного травлення при хронічному панкреатиті рекомендується визначати антиген-стимульоване і антиген-незалежне внутрішньоклітинне травлення нейтрофілів за допомогою ліпосомних маркерів.
5. Для лікування пацієнтів з хронічним панкреатитом, що поєднується з метаболічним синдромом, а перебіг хвороби супроводжується дисліпідемією, жировим гепатозом, стеатогепатитом, жовчним рефлюксом, біліарним сладжем та розладами внутрішньоклітинного травлення, рекомендується призначати урсодеоксихолову кислоту по 10 мг на 1 кг маси тіла 2 рази на добу, в обід та ввечері, всередину, впродовж 3-6 місяців.
6. Рекомендувати для практичного використання алгоритм діагностики хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом, який передбачає чітку послідовність використання найбільш інформативних та надійних методів діагностики в порядку від менш вартісних до найбільш вартісних.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Передерий В.Г. Болезни поджелудочной железы: современные
подходы к диагностике и лечению, алгоритмы ведения больных
/ В.Г.Передерий, С.М.Ткач. -К., 2001. 238 с.
2. Свінціцький А.С. Діагностика і лікування поширених захворювань
органів травлення / А.С.Свінцицький. К: Медкнига, 2007. -296 с.
3. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б.Губергриц,
Т.М.Христич. -Донецк: ООО Лебедь, 2000. -416 с.
4. Христич Т.Н. Хронический панкреатит: нерешенные проблемы
/ Т.Н.Христич, В.П.Пишак, Т.Б.Кендзерская. Черновцы:
Медуниверситет, 2006. -280 с.
5. Pancreas: pathological practice and research / Ed.: K. Suda. — Basel et al.: Karger,
2007. — 318 p.
6. Клиническая гастроэнтерология / Под ред. Н.В.Харченко. К.: Здоров'я, -2000. 448 с.
7. Гриднєв А.Е. Хронический панкреатит: диагностические и
терапевтические возможности /А.Е.Гриднєв // Мистецтво лікування.
2006. -№ 8. С. 34-41.
8. Маев И.И. Хронический панкреатит: (Монография) / И.В.Маев, А.Н.Казюлин, Ю.А.Кучерявый. М.: ОАО Издательство Медицина, 2005. -504 с.
9. Левицький Е.О. Нариси з практичної патологічної анатомії
/ Е.О.Левицький -Житомир: Полісся, 2005. -204 с.
10. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Что это
такое? Как часто встречается? Как диагностируется и лечится? В
вопросах и ответах гастроэнтерролога врачам и пациентам.
/В.Г.Передерий, С.М.Ткач, А.С.Ларин, С.В.Скопиченко. Монография.
Киев: «Твиса», 2005. -200 с.
11. Ткач С.Н. Настоящее и будущее гастроэнтерологии /С.Н.Ткач //Здоров’я
України. -2008. -№ 2. С. 34-35.
12. Neoptolemos J.P. Fast facts: Diseases of the pancreas and biliary tract.
/ J.P. Neoptolemos, M.S.Bhutani. Oxford: Health Press, 2006. -128 p.
13. Сочетанные заболевания органов дуодено-холедохо-панкреатической
зоны / Комаров Ф.И., Галкин В.А., Иванов А.И. и др. М: Медицина,
1983. -256 с.
14. Губергриц Н.Б. Сочетанные заболевания печени и поджелудочной
железы: этиопатогенетические варианты и принципы лечения
/ Н.Б.Губергриц, Г.М.Лукашевич // Сучасна гастроентерол. -2002. -№ 2.
-С. 33-36.
15. Майкова Т.В. Характеристика функціональної здатності печінки і
підшлункової залози у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої
кишки, поєднаної з хронічним безкам'яним холециститом та хронічним
панкреатитом / Т.В.Майкова // Сучасна гастроентерол. -2004. -№ 5.
С. 26-30.
16. Инфекции и их место среди других причин возникновения панкреатита
/ Ю.И.Решетилов, А.И.Токаренко, С.Д.Дмитриева и др. // Сучасна
гастроентерол. -2002. -№ 2. -С. 24-28.
17. Пасіэшвілі Л.М. Роль кальцію у формуванні клініко-лабораторних
синдромів при різних варіантах хронічного панкреатиту
/ Л.М.Пасіэшвілі, М.В.Моргуліс // Сучасна гастроентерол. -2006. -№
4(30). С. 31-34.
18. First M.B. Mutually exclusive versus co-occurring diagnostic categories: the
challenge of diagnostic comorbidity / M.B.First // Psychopathology. -2005.
-38(4). P. 206-210.
19. Lankisch P.G. Pancreatitis / P.G.Lankisch, P.A. Banks // Springer, New York,
1998. -212 p.
20. Яблоков А.В. Чернобыль: последствия катастрофы для человека
и природы / А.В.Яблоков, В.Б.Нестеренко, А.В.Нестеренко. СПб.:
Наука, 2007. -376 с.
21. Моргулис М.В. Особенности окислительно-антиоксидантного статуса при
различных этиологических вариантах хронического панкреатита
/ М.В.Моргулис // Сучасна гастроентерол. -2005. -№ 3. С. 31-34.
22. Comorbidity is a strong predictor of early death and multiorgan system failure
among patients with acute pancreatitis / Frey C., Zhou H., Harvey D., White R.H.
// J. Gastrointest. Surg. -2007. 11(6). P. 733-742.
23. Grambach K. Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Medical
Generalism / К.Grambach // Ann. Fam. Med. -2003.-№ 1. P.4-7.
24. Концепція розвитку охорони здоров’я населення України
/ Указ Президента України від 07.12.2000 р. №1313/2000.
25. Основи законодавства України про охорону здоров'я / Закон України від
19.11.1992 р. №2801-ХІІ.
26. Постанова Кабінету Міністрів України від 20.06.2000 р. №3989 «Про
комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему
охорони здоров'я».
27. Бебешко В.Г. Сучасна радіоекологічна ситуація в Україні: основні
джерела та рівні опромінювання населення / В.Г.Бебешко, П.Н.Замостьян
// Журн. практич. лікаря. -2005. -№ 4. С. 2-7.
28. Медицинские последствия Чернобыльской аварии / Обзор
// Информационный бюлетень ВОЗ. -2006. -303. -С. 3-7.
29. Кудряшова И.В. Комплексный поход в дифференциальной диагностике
хронического панкреатита: средства лучевой визуализации, результаты
малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем, оценка
качества жизни / И.В.Кудряшова // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. -2007. -№ 4. -С. 27-34.
30. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные
возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического
рецидивирующего панкреатита / Н.Б.Губегриц, Н.Е.Баринова,
В.В.Беляев и др. // Мед. визуализация. -2002. -№ 1. С. 48-58.
31. Kelman K. What is your diagnosis? Limy bile syndrome / K.Kelman, C.R. Lamb
// J. Small. Anim. Pract. -2007. 48(11). P. 662-663.
31. Мосійчук Л.М. ІІІ Український Конгрес гастроентерологів
/ Л.М.Мосійчук // Сучасна гастроентерол. -2005. -№ 5. -С. 95-97.
33. Comorbidity: Implications for Importance of Primary Care in Case Management
/ B.Starfield, K.W.Lemke, T.Berbarndt et al. //Ann. Fam. Med. -2003. № 1.
P. 8-14.
34. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and deter­minants of
cooccurring chronic and recurrent diseases / M. Van den Akker, F.Buntinx,
J.F.Metsemakers et al. // J.Clin. Epi­demiol. -1998. -№ 51. Р. 367-375.
35. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:
development and validation / M.E.Charlson, P.Pompei, K.L.Alex,
C.R.McKenzie. // J. Chron. Dis. -1987. 40(5). P. 373-383.
36. Лазебник Л.Б. Генез полиморбидности / Л.Б.Лазебник, В.Н.Дроздов
// Клиническая геронтология. -2001. № 1-2. -С. 3-5.
37. Липидный дистресс-синдром: Метод. рекомендации / Под ред.
В.С.Савельева.— М.: МАКС Пресс, 2005. — 28 с.
38. Христич Т.М. Роль поджелудочной железы (нейроэндокринной системы)
в атогенезе метаболического синдрома / Т.М.Христич, Т.Б.Кендзерская,
З.А.Мельничук // Сучасна гастроентерол. -2004. -№ 1. С. 10-16.
39. Кремзер А.А. Опыт диагностики и лечения хронического панкреатита,
ассоциированного с вирусами и бактериями / А.А.Кремзер // Сучасна
гастроентерол. -2001. -№ 3. -С. 65-71.
40. Решетилов Ю.И. Системные полигландулопатии / Ю.И.Решетилов
// Гастроентерологія. -Дніпропетровськ, 1999. Вип. 31. -С. 161-165.
41. Губергриц Н.Б. Поражение поджелудочной железы при вирусных
гепатитах / Н.Б.Губегриц // Сучасна гастроентерол. -2008. -№ 2.
С. 87-92.
42. Кравченко Н.О. Значення генетичних чинників для розвитку і
прогресування стеатозу печінки / Н.О.Кравченко, С.В.Виноградова
// Сучасна гастроентерол. 2005. -№ 4. С. 107-114.
43. Фадеенко Г.Д. Роль ожирения как компонента метаболического синдрома
в возникновении и прогрессировании неалкогольной жировой болезни
печени / Г.Д.Фадеенко, К.А.Просоленко, Е.В.Колесникова // Сучасна
гастроентерол. -2008. -№ 2. С. 4-10.
44. Самсонова Н.Г. Генетические механизмы абдоминального ожирения
/Н.Г.Самсонова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
-2007. -№1. -С. 34-38.
45. Byrne M.F. Review of idiopathic pancreatitis / M.F.Byrne // World J.
Gastroenterology. -2007. 13(47). P. 6296-6313.
46. Jaswinder K. How fat tissue works / K.Jaswinder, A.Sethi // J. Lipid Res. -2007.
48(6). -P. 2346-2358.
47. Keiles S. Identification of CFTR, PRSS 1 and SPINK 1 mutations in 381 patients
with chronic pancreatitis / S.Keiles, A.Kammesheidt // Pancreas. -2006. -33(6).
-P. 221-227.
48. Zagulski M. Analysis of CFTR, SPINC 1, PRSS 1 and AAT mutations in children with acute or chronic pancreatitis / M.Zagulski, J.Bal // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -2006. -43(2). -P. 299-306.
49. Candidate gene genotypes, along with conventional risk factor assessment, improve
estimation of coronary heart disease risk in healthy UK men / Humphries S.E.,
Cooper J.A., Talmud P.J., Miller G.J. // Clin. Chem. -2007. -53(1). -P. 8-16.
50. Monounsaturated fatty acyl-CoA is predictive of atherosclerosis in human
ApoB-100 transgenic LDL / Bell T.A., Wilson M.D., Kelley K. et al. // J. Lipid
Res. -2007. -48(11). -P. 2503-2514.
51. The cystic fibrosis transmembrane regulator gene and channel function in patients
with idiopathic pancreatitis / Ross G., Tzountzouris J., Steele L. et al. // Hum.
Genet. -2005. -118(3). -P. 372-381.
52. Predictors of outcomes after biliary and pancreatic sphincter of Oddi dysfunction
/ Freeman M.L., Gill M., Overby C. et al. // J. Clin. Gastroenterol. -2007.
-41(5). -P. 94-102.
53. High frequency of retinoid X receptor {gamma}. Gene varint in familial combined hyperlipidemia that assosiated with atherogenic dyslipidemia / Nohara A., Rawashiri M., Claudel T. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. -2007. -27(4).
-P. 923-928.
54. Shelness G.S. A role for the pregnane X receptor in high-density lipoprotein
metabolism / G.S.Shelness, L.L.Rudel // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. -2005.
-25(10). -P. 2016-2017.
55. Investigation of the lipid candidate genes APOBEC 1 and PRARG in human
gallstone disease / Schafmayer C., Volzke H., Buch S. et al. // Liver Int. -2007.
-27(7). -P. 910-919.
56. Selected base excision repeir gene polymorphisms and sucseptibility to biliary
tract cancer and biliary stones: a population-based case-control study in Chine
/ Huang W.Y., Gao Y.T., Rachid A. et al. // Carcinogenesis. -2008. -29(1).
-P. 100-105.
57. A rare polymorphism in the low density lipoprotein (LDL) gene / Bourbon M.,
Sun X.M., Soutar A.K. et al. //Atherosclerorosis. -2007. -17(3). -P.17-20.
58. Adiponectin-induced endogene synthase activation and nitric oxide production are
mediated by APPL 1 in endothelial cells / Cheng K.K.Y., Lam K.S.L., Wang Y.
et al. // Diabetes. -2007. -56(4). -P. 1387-1394.
59. Adaptor protein Disabled-2 modulates low density lipoprotein from patients with
autosomal recessive hypercholesteremia / Eden E.R., Sun X.M., Patel D.D. et al.
// Human Molecular Genetics. -2007. -16(2). -P. 2751-2759.
60. Минушкин О.Н.Болезни поджелудочной железы. Этиологические
аспекты терапии хронических панкреатитов / О.Н.Минушкин,
Л.В.Масловский // Соnsilium medicum. -2005. -№ 7. С.3-8.
61. Autoimmune Pancreatitis and Complement Activation System / T.Muraki,
H.Hamano, Y.Ochi et al. // Pancreas. -2006. -32(1). P. 16-21.
62. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology,
natural history and outcome predictors in acute pancreatitis / M.Sekimoto,
T.Takada, Y.Kawarada et al. // J. Hepatobilliary Pancreat. Surg. -2006. -13(1).
-P. 10-24.
63. Бабак О.Я. Этот коварный хронический панкреатит / О.Я.Бабак
// Здоров’я України. 2008. № 19/1. С. 16-17.
64. Oneta C.M. Non-alcoholic fatty liver disease: treatment options based on
pathogenic considerations // Swiss Med. Wicly. -2002. Vol. 132. P. 493-505.
65. Фадеенко Г.Д. Факторы транскрипции и молекулярные медиаторы
стеатоза печени / Г.Д.Фадеенко, Н.А.Кравченко // Укр. тер. журн. -2005.
-№ 1. С. 100-106.
66. Фадеенко Г.Д. Патофизиологические и молекулярне механизмы
развития стеатоза и стеатогепатита / Г.Д.Фадеенко, Н.А.Кравченко,
С.В.Виноградова. // Сучасна гастроентерол. -2005. -№ 3. -С. 88-95.
67. Степанов Ю.М. Жировий гепатоз як маркер метаболічного синдрому
/ Ю.М.Степанов, В.І.Залєвський, Л.М.Старикова // Гастроентерологія.
-2005. -вип. 36. -С. 318-322.
68. Бабак О.Я. Этот коварный хронический панкреатит /О.Я.Бабак
// Здоров'я України. -2008. -19(1). С. 18-19.
69. Харченко Н.В. Метаболический синдром в практике гастроэнтеролога
// Н.В.Харченко // Здоров’я України. 2008. № 19/1. С. 5-6.
70. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease / G.M.Reaven
// Diabetes. -1988. -37. -P. 1595-1607.
71. Ahima R. Obesity: much silence makes a mighty noise / R.Ahima // Gastroenter.
-2007. -132. -P. 2085-2086.
72. Ogden C. The epidemiology of obesity / C.Ogden, S.Yanovski, M.Carrol.
// Gastroenterol. -2007. -132. -P. 2087-2102.
73. Клер Х.У. Хронический панкреатит: современные аспекты
патофизиологии и лечения / X.У.Клер // Материалы V Национальной
школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины. -К:, 2003. -С. 64-65.
74. Bloomgarden Z.T. Dyslipidemia and the metabolic syndrome
/ Z.T.Bloomgarden // Diabetes Care. -2004. -27. -P. 3009-3016.
75. Тронько М.Д. Ендокринні аспекти метаболічного синдрому
/ Тронько М.Д., Лужицький Є.В., Паньків В.І. -Київ-Чернівці:
Поліграфіст, 2005. -185 с.
76. Unger R.H. The physiology of cellular liporegulation / R.H.Unger // Annual Rev.
Physiol. -2005. -65. -P. 333-347.
77. A genomic and proteomic study of the spectrum of nonalcoholic fatty liver disease
/ Younossi Z.M., Baranova A., Ziegler K. et al. // Hepatology. -2005. -42(3).
-P. 665-674.
78. Хухліна О.С. Роль інсулінорезистентності у патогенезі неалкогольної
жирової хвороби печінки / О.С.Хухліна // Сучасна гастроентерол. -2007.
-№ 4. -С. 81-86.
79. Гиріна О.М. Патоморфологічні зміни судин, серця, підшлункової залози,
печінки у хворих з метаболічним синдромом / Гиріна О.М., Карлова О.О.,
Шатрова К.М. // Міжнарод. мед. журн. -2005. -спецвип. -С. 178-180.
80. Губергриц Н.Б. Экзо- и эндокринная функция поджелудочной железы:
один шаг от дуэта до ду