ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ І ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАГАЛЬНОВИЗНАНИХ НЕІМУННИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ

Краткое описание

Донецький національний медичний університет
Міністерство охорони здоров'я України

На правах рукопису

УДК 616.611-002-036.12+616.24-007.271]-08-035-092

МУХІН ІГОР ВІТАЛІЙОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ І ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАГАЛЬНОВИЗНАНИХ НЕІМУННИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ

14.01.02 — внутрішні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Ігнатенко Григорій Анатолійович
член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор

Донецьк 2009

ЗМІСТ

стор.

ПЕРЕЛІК умовних скорочень.................................................

6

ВСТУП....................................................................................................

10

Розділ 1. РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ І СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ РЕНОПУЛЬМОНАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ (огляд літератури)..................................................................

21

1.1. Розповсюдженість і фактори ризику хронічного гломерулонефриту і хронічного обструктивного захворювання легенів..............................................................

21

1.2. Мультисистемність патогенетичних зв’язків при хронічному гломерулонефриті і хронічному обструктивному захворюванні легенів...................................

27

1.3. Патогенетичні органопротективні підходи до лікування хронічного гломерулонефриту і хронічного обструктивного захворювання легенів...................................

33

Розділ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.........................

64

2.1. Характеристика обстежених хворих................................

64

2.2. Методика індукції і застосування різних терапевтичних режимів при експериментальному гломерулонефриті з запальним процесом в дихальних шляхах.

77

2.3. Методи дослідження експериментальних тварин і хворих на сукупну ренопульмональну патологію.

81

Розділ 3. МОРФОЛОГІЧНІ І БІОХІМІЧНІ ЗМІНИ У ЛАБОРАТОРНИХ ТВАРИН З ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ І ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ....

93

Розділ 4. ВПЛИВ СИСТЕМНОЇ ЕНЗИМОТЕРАПІЇ НА ПАТОГЕНЕТИЧНІ ЛАНКИ ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ..........................................

116

Розділ 5. РОЛЬ БЛОКАДИ РЕНІН-АНГІОТЕНЗИНОВОЇ
СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ..............................................................................

134

5.1. Вплив різних представників інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту на 5-ти річну
виживаність гіпертензивних хворих на хронічний
гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним
захворюванням легенів..........................................................

134

5.2. Обґрунтування і ефективність використання
інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на
ранніх (догіпертензивних) стадіях у хворих на хронічний
гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним
захворюванням легенів...........................................................

149

5.3. Довгострокова порівняльна гіпотензивна і
ренопротекторна ефективність подвійної блокади ренін-
ангіотензинової системи при поєднаному застосуванні
інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту з
блокаторами рецепторів ангіотензину-2.................................

152

Розділ 6. ВПЛИВ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ НА МАРКЕРИ
ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ І ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ
СТАН БРОНХОЛЕГЕНЕВОЇ СИСТЕМИ ПРИ
СУКУПНІЙ РЕНОПУЛЬМОНАЛЬНІЙ ПАТОЛОГІЇ

165

Розділ 7. ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ І ВПЛИВ
КОМБІНОВАНОЇ АНТИАГРЕГАНТНО-
АНТИТРОМБОЦИТАРНОЇ ТЕРАПІЇ НА МАРКЕРИ І
ТЕМПИ ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ
ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ
ЛЕГЕНІВ..................................................................................

188

Розділ 8. РОЛЬ СИМПАТИЧНОЇ ГІПЕРАКТИВНОСТІ В
ПРОГРЕСУВАННІ ХРОНІЧНОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ
ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ......

213

Розділ 9. ПОРІВНЯЛЬНА РЕНОПРОТЕКТОРНА
ЕФЕКТИВНІСТЬ СУБКЛАСІВ БЛОКАТОРІВ
КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ І ГІПОЛІПІДЕМІЧНИХ
ЗАСОБІВ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ
ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ...

237

9.1. Порівняльна ренопротекторна ефективність
субкласів блокаторів кальцієвих каналів у хворих на
хронічний гломерулонефрит з супутнім хронічним
обструктивним захворюванням легенів..

237

9.2. Порівняльна ренопротекторна ефективність
гіполіпідемічних засобів у хворих на хронічний
гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним
захворюванням легенів..

256

Розділ 10. АНТИОКСИДАНТНИЙ ЕФЕКТ СИНГЛЕТНО-
КИСНЕВОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ
ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ
ЛЕГЕНІВ.....................................................................................

273

Розділ 11. ВПЛИВ ІНТЕРВАЛЬНОЇ НОРМОБАРИЧНОЇ
ГІПОКСИТЕРАПІЇ НА РЕНАЛЬНИЙ І
ПУЛЬМОНАЛЬНИЙ КОМПОНЕНТИ У ХВОРИХ НА
ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З СУПУТНІМ
ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ
ЛЕГЕНІВ......................................................................................

284

Розділ 12. ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
ЗАСТОСУВАННЯ ЛІПОСОМАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ В
ЛІКУВАННІ СУКУПНОЇ РЕНОПУЛЬМОНАЛЬНОЇ
ПАТОЛОГІЇ....................................................................................

310

12.1. Вплив ліпосомальної терапії на
ренальний компонент у хворих на хронічний
гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним
захворюванням легенів..

310

12.2. Вплив ліпосомальної терапії на
пульмональний компонент у хворих на хронічний
гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним
захворюванням легенів.

312

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.......

324

ВИСНОВКИ...........................................................................................

343

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..........................................................

347

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ............................................

350

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ артеріальна гіпертензія
АГТР - агреговані тромбоцити
АТ артеріальний тиск
АТР - адгезивні тромбоцити
АО альвеолярний об’єм
БАБ бета-адреноблокатори
БКК блокатори кальцієвих каналів
ВП - вегетативний показник
ВСР - варіабельність серцевого ритму
Г гіперліпідемія
ГСНС гіперактивність симпатичної нервової системи
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
ДБКК - дігідропіридинові блокатори кальцієвих каналів
ДЗЛ дифузійна здатність легенів
ДК дієнові кон'югати
ЕНП - ефективний нирковий плазмоток
ЖЄЛ життєва ємність легенів
ЗЄЛ загальна ємність легенів
ЗО залишковий об’єм
ЗПСО загальний периферичний судинний опір
ЗХ загальний холестерин
ЗСа - загальний кальцій
ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
іГКС інгаляційні глюкокортикостероїди
ІНБГТ інтервальна нормобарична гіпокситерапія
іСа - іонізований кальцій
ІКП - індекс клубочкової проникності
КА коефіцієнт атерогенності
К - калій
КР - креатинін крові
МД малоновий діальдегід
МК ХГН мезангіокапілярний хронічний гломерулонефрит
МП ХГН мезангіальний проліферативний хронічний гломерулонефрит
МОШ25% миттєва об’ємна швидкість після видиху 25% ФЖЄЛ
МОШ50% миттєва об’ємна швидкість після видиху 50% ФЖЄЛ
МОШ75% миттєва об’ємна швидкість після видиху 75% ФЖЄЛ
МНВ - міжнародне нормалізаційне відношення
НБКК - недігідропіридинові блокатори кальцієвих каналів
НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати
НСО - нирковий судинний опір
ОФВ1 об’єм форсованого видиху за першу секунду
ПГЕ перекисний гемоліз еритроцитів
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПТІ - протромбіновий індекс
ПДФ - продукти деградації фібрину
П - протеїнурія
ПГ - плазміноген крові
ПН - поверхневий натяг біологічних рідин
РКЗ - ретракція кров'яного згустку
СОШ25-75% середня об’ємна швидкість в інтервалі між 25% и 75% ФЖЄЛ
С - сечовина крові
СК - сечова кислота
СКТ -синлетно-киснева терапія
СКИ -синглетний кисень
СРП С реактивний протеїн
САТ систолічний артеріальний тиск
СТА - ступінь тяжкості альбумінурії
СОД супероксиддисмутаза
ТГ тригліцериди
ТЧ - тромбіновий час
ТПГ - толерантність плазми до гепарину
ТР - тромбоцити
ХГН хронічний гломерулонефрит
ХХН хронічна хвороба нирок
ХНН хронічна ниркова недостатність
ХС ЛПВГ холестерин ліпопротеїдів високої густини
ХС ЛПДНГ холестерин ліпопротеїдів дуже низької густини
ХС ЛПНГ холестерин ліпопротеїдів низької густини
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
ФН -фібронектин сечі
ФСГГ фокально-сегментарний гломерулосклероз-гіаліноз
ФХе - фосфатиділхолін мембрани еритроцитів
ФЛвое - фосфоліпіди внутрішньої оболонки еритроцитів
Ф - фібриноген
ФАП - фібринолітична активність плазми
ФЖЄЛ форсована життєва ємність легенів
ФЗД функція зовнішнього дихання
ФЗЄ функціональна залишкова ємність
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
ЦРТ - цільовий рівень тиску
ЧЗК - час згортання крові
ЧРТ - час рекальцифікації плазми
ЧСС частота серцевих скорочень
ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації
a-ТФ a-токоферол
Cl - хлор
DLCO показник дифузійної здатності легенів по оксиду вуглецю
kKW критерій Крускала-Уолліса
Mg - магній
Mk - медіанний критерій
М середнє значення
Na - натрій
m помилка середнього значення
Р - фосфор
р достовірність статистичного показника
r коефіцієнт кореляції
Rtot загальний опір дихальних шляхів
t коефіцієнт Стьюдента
c2 критерій Хі-квадрат
W критерій Вілкоксона

ВСТУП
Актуальність теми. Вважається, що поширеність ниркової дис­функції в Україні досягає 5% в загальній популяції, а 7,5-10% населення мають патологічні зміни показників сечової системи [16, 64, 105]. Хронічна хвороба нирок (ХХН) займає 12-е місце серед причин смерті і 17-е серед причин стійкої втрати працездатності [77, 80, 96, 106, 176, 196]. Летальність внаслідок ХХН коливається від 0,2 до 0,7% [127].
Розповсюдженість хронічного гломерулонефриту (ХГН) в нашій державі протягом останніх десяти років коливається від 86,7 до 123,7 на 100000 населення [107]. Пацієнти, що страждають на ХГН складають від 40 до 70% хворих нефрологічних центрів [138, 139, 195]. Питома вага ХГН в структурі хронічної ниркової недостатності (ХНН) сягає 55% [140]. За частотою формування ХНН ХГН конкурує лише з діабетичною нефропатією і хронічним пієлонефритом [106, 163, 316].
Найчастішими супутніми захворюваннями у хворих на ХГН після серцево-судинної патології є хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) [160, 203]. Поширеність його серед дорослого населення світу складає близько 5-9% [204, 292, 334]. За даними ВООЗ у 2007 році ХОЗЛ стало причиною смерті 2 мільйонів 740 тисяч хворих [300]. Якщо в 1990 році ХОЗЛ займало 6-е місце серед причин смерті, то до 2020 року воно займатиме 3-є місце [314, 354]. В Україні у віковій категорії старше 45 років ХОЗЛ вже сьогодні займає 4-е місце серед причин смерті після серцево-судинних захворювань, цукрового діабету і травм [206, 220]. В США, розповсюдженість ХОЗЛ серед чоловіків, що палять, становить 142:1000, серед жінок, що палять, 136:1000, у Великобританії аналогічні дані у чоловіків 17:1000, у жінок 14:1000, в Китаї 4,2:1000 і 1,8: 1000 відповідно [234, 242, 273].
Україна відноситься до країн, в яких розповсюдженість куріння тютюну є основною причиною виникнення і прогресування ХОЗЛ, навіть у людей молодших за 35-40 років [59]. Розповсюдженість куріння серед чоловіків цієї вікової категорії досягає 63%, серед жінок — 30%. Високою є поширеність куріння серед підлітків, яка складає 35% (40,6% серед хлопчиків і 29,8% серед дівчаток), і серед молоді (віком 18-19 років) — 40% (47% серед чоловіків і 36% серед жінок) [52].
Частота поєднання ХОЗЛ з ХХН коливається від 32 до 47,3% [91, 109]. Частота змін нирок у хворих на ХОЗЛ, за секційними даними сягає 60,5% [92], що вказує на малосимптомний характер перебігу ниркової патології і маскування її клінічними ознаками легеневого захворювання або його ускладненнями.
Наявність супутньої бронхолегеневої патології у хворих на ХГН навіть у молодому віці характеризується більш швидким прогресуванням ниркового захворювання, через що прогресуючий перебіг супутнього ХОЗЛ у хворих з первинною патологією нирок розцінюється як серйозний несприятливий фактор, що погіршує прогноз нефриту [138].
Ниркові наслідки куріння включають не лише атеросклеротичне ураження ниркових артерій, але і перебудову внутрішньониркової гемодинаміки з генералізованим порушенням мікроциркуляції, активацію процесів фіброгенеза і тромбогенеза [245]. У формуванні патологічних процесів в нирках важливу роль грає поєднання впливу інфек­ційного, токсичного, гіпоксемічного і мікроциркуляторного чинників, безпосередньо пов'язаних із змінами в легенях [394].
Встановлено, що погіршення функціонального стану нирок у хворих на ХОЗЛ відбувається паралельно тяжкості основного захворювання і проявляється прогресуючим зниженням ниркового плазмотоку, гальмуванням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), порушеннями канальцевої реабсорбції, збільшенням ниркового судинного опору [3, 10, 217, 218].
Багаточисельні дослідження продемонстрували основні патогенетичні чинники, що сприяють ураженню нирок у хворих на ХОЗЛ: чоловіча стать, порушення обміну ліпідів, ожиріння, системний запальний процес, бактеріальна сенсибілізація, активація протеїназ, порушення протеїназно-антипротеїназного балансу, активація факторів запалення інтерлейкіну-8, TNF-α, лейкотриєну В4, ендотеліальна дисфункція, гіперактивація симпатичної нервової системи (ГСНС), активація системи ре­нін-ангіотензин-альдостерон, оксидативний стрес, стимуляція Т-лімфоцитів (CD8+), макрофагів и нейтрофілів, системна артеріальна гіпертензія (АГ) [216, 223, 225, 242, 249, 349, 351].
Домінує точка зору, згідно з якою, імунні механізми превалюють лише в стадії ініціалізації ХГН, а надалі ж перебіг і прогресування нефриту здійснюється переважно за рахунок так званих неімунних механізмів. На підставі проведених в останні роки контрольованих досліджень була сформульована сучасна стратегія ренопротекції, що полягає у виявленні і модифікації факторів прогресії, завдяки чому досягається гальмування неімунних механізмів прогресування ХХН [252, 260, 296, 318, 328].
Нажаль, відомі і досить добре вивчені фактори і механізми прогресії ХГН і ХОЗЛ при їх поєднанні на практиці традиційно розглядаються ізольовано, лише в рамках окремої нозологічної одиниці. Взаємні стосунки двох (ХГН і ХОЗЛ) захворювань, механізми і фактори їх прогресії, вплив медикаментозного лікування на ренальний і пульмональний компоненти ренопульмонального синдрому залишаються не вивченими, а існуючі рекомендації з діагностики і лікування орієнтовані на одне захворювання без урахування наявності супутньої патології (в даному випадку ХОЗЛ) і терапії, що призначається для її корекції [310, 315].
Коморбідність (наявність декількох хронічних захворювань внутрішніх органів, що мають спільні патогенетичні механізми і через це погіршують перебіг один одного), значно ускладнює процес лікування, або через існування взаємно обтяжуючих механізмів, або через те, що ліки, що призначаються для лікування одного з захворювань, негативно впливають на прояви або перебіг іншого супутнього захворювання [334]. Через це доцільним є вивчення механізмів і факторів взаємної прогресії сукупної ренопульмональної патології та розробка принципів їх ефективного і безпечного лікування із застосуванням препаратів, що не впливають на імунні механізми прогресування ХГН (так звані неімунні засоби) [336, 356, 361].
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася згідно з основним планом НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом планової наукової теми «Застосування інтервальної нормобаричної гіпокситерапії в комплексному лікуванні моноорганної і поєднаної терапевтичної патології» (№ держреєстрації 0108U009884). Дисертант є відповідальним за виконання даної теми.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало патогенетичне обґрунтування використання загальновизнаних неімунних методів лікування хронічного гломерулонефриту у хворих з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів, оцінка ефективності цієї терапії і аналіз виживаності хворих з такою сукупною патологією.
Відповідно до цього було поставлено такі задачі:

Визначити особливості морфологічних змін нирок і клінічного перебігу ХГН у хворих з супутньою ХОЗЛ.
Оцінити в експерименті морфо-функціональні зміни з боку нирок, показники електролітного обміну і ліпідограми на тлі використання системної ензимотерапії (СЕТ) і інших лікувальних заходів у тварин з індукованим ХГН і ХОЗЛ.
Встановити вплив СЕТ на основні патогенетичні ланки прогресування ХГН у хворих з супутнім ХОЗЛ.
Порівняти вплив різних інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) на маркери прогресування ХГН та встановити препарати, що здатні позитивно впливати на виживаність хворих з сукупною ренопульмональною патологією. Визначити роль подвійної блокади ренін-ангіотензинової системи у хворих на ХГН з супутнім ХОЗЛ і встановити доцільність раннього початку лікування інгібіторами ІАПФ у норматензивних хворих.
Оцінити вплив бета-адреноблокаторів (БАБ) на маркери прогресування ХГН і функціональний стан бронхолегеневої системи при сукупній ренопульмональній патології.
Визначити гемокоагуляційні порушення при коморбідній ренопульмональній патології та обґрунтувати і оцінити вплив комбінованої антиагрегантно-антитромбоцитарної терапії на маркери і темпи прогресування ХГН і стан функції зовнішнього дихання (ФЗД).
Встановити роль симпатичної гіперактивності в прогресуванні ХГН у хворих з

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення важливої наукової проблеми на підставі клініко-експериментальних досліджень визначено особливості перебігу ХГН з супутнім ХОЗЛ, продемонстровано мультисистемність фармакологічних ефектів ензимотерапії в експерименті, досліджено вплив неімунних медикаментозних і немедикаментозних методів лікування на маркери прогресування гломерулонефриту і встановлено вплив такого лікування на виживаність і прогноз, визначено засоби, що володіють найбільшими ренопротекторними властивостями, розроблено терапевтичні режими, що дозволили покращити результати лікування у хворих з поєднаною ренопульмональною патологією.
1. Особливості клініко-морфологічного перебігу ХГН, що поєднується з ХОЗЛ визначається переважно мезангіальними проліферативними змінами при морфологічному дослідженні нирок, переважанням серед хворих чоловіків (співвідношення жінок і чоловіків 1:1,3), більш пізнім початком хвороби у жінок, наявністю сечового і гіпертензивного синдромів, мало специфічними ознаками, такими як біль у поперековій області (34,1%), загальна слабкість (20,6%), головний біль (51,7%) і серцебиття (21,9%) та встановленням діагнозу при випадкових дослідженнях аналізів сечі (50,2%).
2. Морфо-функціональні зміни нирок у тварин з індукованим ХГН і ХОЗЛ характеризуються порушеннями, що нагадують хронічний осередковий мезангіопроліферативний гломерулонефрит людини і проявляються гіперазотемією, гіперхолестериенмією і гіперкаліемією. Застосування СЕТ при експериментальномих захворюваннях нирок і легенів порівняно з тваринами без лікування вело до зменшення частоти накопичення мезангіального матриксу (на 40%), проліферації мезангіальних клітин (на 60%), перигломерулярної клітинної інфільтрації (на 40%), канальцевих порушень і сприяло відновленню функціонального стану нирок, зменшенню сироваткового рівня загального холестерину і усуненню гіперкаліемії.
3. У хворих на сукупну ренопульмональну патологію встановлено протизапальний (зменшення фібронектину сечі з 0,62±0,030 до 0,22±0,018, нмоль/л), антикоагулянтно-антиагрегантний (зменшення фібриногенемії з 6,5±0,81 до 4,2±0,26, г/л, збільшення часу рекальцифікацї плазми з 67,6±1,84 до 74,3±1,48, сек.; збільшення фібринолітичної активності плазми з 14,9±1,70 до 24,7±1,25, %; зменшення кількості адгезованих тромбоцитів з 24,37±1,024 до 15,64±1,137; зменшення кількості агрегованих тромбоцитів з 55,21±0,994 до 41,02±0,814, %), гіполіпідемічний (зменшення загального холестерину з 7,40±0,504 до 6,61±0,952, ммоль/л і тригліцеридів з 2,13±0,339 до 1,44±0,085, ммоль/л) і антиоксидантний (збільшення альфа-токоферолу з 22,8±1,20 до 27,6±1,77, пмоль/л) ефекти системної ензимотерапії.
4. Порівняння впливу різних ІАПФ на темпи прогресування ХГН при сукупній ХОЗЛ продемонструвало позитивні властивості фозиноприла і периндоприла щодо темпів прогресування і функції нирок, досягнення оптимальних значень артеріального тиску і виживаності. Роль подвійної блокади ренін-ангіотензинової системи у гіпертензивних хворих полягає у більш ефективному зниженні добової протеїнурії, ступеня тяжкості альбумінурії і індексу клубочкової проникності. Комбінації еналаприлу з лосартаном, еналаприлу з ірбесартаном і периндоприлу з ірбесартаном превентували погіршення фільтраційної здатності нирок протягом 3-х років спостереження і продемонстрували безпечність при їх використанні. Найбільш ефективною виявилася комбінація периндоприла і ірбесартана у вигляді зниження протеїнурії з 2,7±0,09 до 0,5±0,17 г/добу, СТА з 16,2±2,33 до 7,8±0,29, ІКП з 0,48±0,010 до 0,26±0,007. Початок лікування на ранніх (догіпертензивних) стадіях ХГН у норматензивних хворих на ренопульмональну патологію дозволяє тривалий час превентувати формування ренопаренхімної гіпертензії і проводити повноцінну ренопротекцію, спрямовану на профілактику порушення функції нирок.
5. Порівняльна оцінка впливу різних бета-адреноблокаторів на маркери прогресування ХГН і функціональний стан бронхо-легеневої системи у гіпертензивних хворих при коморбідній ренопульмональній патології продемонструвала позитивну дію небівололу на функціональні показники нирок, варіабельність артеріального тиску і «бронхо-легеневу» безпечність.
6. Гемокоагуляційні порушення при коморбідній ренопульмональній патології проявляються у збільшенні в крові на 13,9% адгезованих тромбоцитів, на 24% агрегованих тромбоцитів, фібриногену і пригніченні системи фібринолізу порівняно із здоровими. Тривале використання антиагрегантно-антитромбоцитарних комбінацій дозволили визначити, що найбільш ефективним є поєднання діпіридамолу з клопідогрелем через відновлення коагуляційно-агрегантних порушень і позитивний вплив такого лікування на маркери прогресування гломерулонефриту і функціональний стан нирок.
7. Роль симпатичної гіперактивації при поєднаній ренопульмональній патології полягає в формуванні стану гіперфільтрації. Оптимальною корегуючою терапією визначено комбінацію фозиноприла з моксонідіном, яка не тільки суттєво зменшує частоту скарг хворих, але й ефективно оптимізує добову варіабельність артеріального тиску, знижує добову протеїнурію з 2,1 до 0,22 г/добу при відсутності негативного впливу на показники функції зовнішнього дихання.
8. Порушення ліпідного обміну у норматензивних хворих на ХГН з супутнім ХОЗЛ проявляються суміжною або помірною гіперхолестеринемією з переважанням 2б фенотипу (до 92%). Застосування протягом 2-х річного терміну статинів порівняно з іншими гіполіпідемічними класами, сприяло збільшенню з часом частоти досягнення оптимальних значень ліпідограми, нормалізації рівня загального холестерину у 76,9% хворих і концентрації фібриногену, зниженню СРП, активації системи фібринолізу, гальмуванню погіршення фільтраційної здатності нирок і позитивному впливу на частоту кінцевих точок.
9. Ніфедипін і амлодипін у гіпертензивних хворих на сукупну ренопульмональну патологію сприяли збільшенню протеїнурії (з 1,7±0,09 до 2,5±0,08 і з 1,8±0,12 до 2,2±0,09 відповідно), ступеня тяжкості альбумінурії і фібронектинурії. Верапаміл і ділтіазем виявили зменшення добової втрати білка (з 1,9±0,11 до 0,6±0,04 і з 2,0±0,1 до 1,0±0,46 відповідно), сприяли оптимізації гломерулярної фільтрації і покращенню прогнозу. Обидва субкласи антагоністів кальцію виявив однакові антигіпертензивні можливості.
10. При ХГН з сукупною ХОЗЛ розвиваються ознаки пригнічення антиоксидантного захисту на тлі активації перекисного окислювання ліпідів і зменшення синтезу фосфатиділхоліну. На тлі використання СКТ у хворих відбувається активація антиоксидантного захисту на тлі збільшення рівня фосфатиділхоліну клітинних мембран.
11. Вплив ІНБГТ на ренальний і пульмональний компоненти при поєднаній ренопульмональній патології полягає в усуненні стану гіперфільтрації, зменшенні бета-2мікроглобулінурії, фібронектинурії і еритроцитурії, особливо у хворих на мезангіопроліферативний і фокально-сегментарний варіанти хвороби. Таке лікування сприяє збільшенню об’єму форсованого видиху за першу секунду, зменшенню добової дози бронхолітичних засобів, зростанню альвеолярно-капілярної дифузії газів. Позитивний вплив гіпокситренувальних сеансів визначається у відновленні антиоксидантного захисту, зменшенні гіперхолестеринемії, зниженні системного тиску крові і «фізіологізації» його добової варіабельності.
12. У хворих на сукупну ренопульмональну патологію встановлено ознаки мембранопатії. Застосування інгаляцій і внутрішньовенних ін’єкцій ліпосомальної форми фосфатиділхоліну показало наявність мембранопротективних властивостей, які проявляються зниженням втрати білка з сечею, зменшенням індексу клубочкової проникності, збільшенням вмісту компоненту легеневого сурфактанту фосфатиділхоліну і активації процесів трансальвеолярного транспорту газів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Призначення системної ензимотерапії (препарат вобензим в добовій дозі 18-24 драже на добу протягом 6 місяців) доцільне хворим на хронічний гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів при збереженій функції нирок з наявністю помірних протеїнурії і активності імуно-запального процесу, а також при порушеннях антиоксидантного захисту, гіперкоагулопатії і гіперліпідемії.
2. У пацієнтів на хронічний гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів на тлі артеріальної гіпертензії 1-2 ступеня для зменшення ниркової, серцево-судинної і церебро-васкулярної смертності і поліпшення «ниркового» прогнозу доцільною є тривала монотерапія з використанням фозиноприлу в добовій дозі 20-40 мг. Для підсилення антигіпертензивного ефекту інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту доцільно проведення щоденних сеансів інтервальної нормобаричної гіпокситерапії тривалістю 20-45 хвилин протягом 20-30 днів з 11-13% насиченням киснем газової суміщі. При неможливості використання або при непереносності інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, гіпертензивним хворим на хронічний гломерулонефрит з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів доцільно проведення тривалого багатомісячного лікування небівололом в дозі 5-10 мг/добу через оптимальне поєднання антигіпертензивного і ренопротекторного ефектів на тлі нейтральності по відношенню до стану бронхопровідності. При недостатньому антигіпертензивному ефекті інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту до комбінації доцільно додавати сартан. Оптимальними комбінаціями з урахуванням рено- і пульмопротекції являються периндоприл з ірбесартаном або периндоприл з лосартаном.
3. Альтернативою інгібіторам ангіотензинперетворюючого ферменту при ренопульмональній патології є недігідропіридинові блокатори кальцієвих каналів групи верапамілу (120-240 мг/добу) або ділтіазему (90-360 мг/добу), що можуть використовуватися для тривалого лікування (роки) з антигіпертензивною метою і оптимальної ренопротекції.
4. Норматензивним хворим на сукупну патологію показано превентивне тривале (роки) лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту в мінімальних або середніх терапевтичних дозах з метою ренопротекції, гальмування нефросклеротичних процесів, превентування появи гіпертензії і розвитку ХНН.
5. Всім хворим на хронічний гломерулонефрит при наявності сукупної бронхо-легеневої патології, особливо при помірній протеїнурії, гломерулярній гематурії і мезангіопроліферативному або фокально-сегментарному варіантах гломерулонефриту, IgA нефропатії, доцільним є проведення дослідження процесів тромбоагрегації, продуктів деградації фібрину, сироваткового рівня фібриногену і показників, що відбивають стан фібринолізу для діагностики порушень гемокоагуляції. При встановленні коагулопатії, доцільне призначення тривалої (місяці, роки) комбінованої антиагрегантно-антитромбоцитарної терапії у вигляді діпіридамола до 225 мг/добу і клопідогрела 75 мг/добу. Для запобігання вазомоторного головного болю лікування діпіридамолом доцільно починати з добової дози 100 мг, а надалі кожні 5 днів збільшувати її на 25 мг/добу до цільової.
6. Гіперактивність симпатичної нервової системи при сукупній ренопульмональній патології, особливо при використанні її активаторів - інгаляційних бронхолітиків, є важливим фактором несприятливого ниркового прогнозу. Для діагностики гіперсимпатікотонії слід використовувати ретельний аналіз скарг і досліджувати показники добової варіабельності серцевого ритму і вегетативного показника за А.М. Вейном. Для усунення небажаного стану у гіпертензивних пацієнтів доцільно використовувати комбінацію фозиноприла (20-40 мг/добу) з моксонідіном (0,4-0,6 мг/добу).
7. Всім хворим на сукупну ренопульмональну патологію чоловічої статі, не залежно від віку, доцільно проводити скринінгові дослідження ліпідограми. При встановленні гіпер- або дісліпідемії доцільне призначення багатомісячної терапії статинами (аторвастатином 20 мг/добу) для покращення ниркового і серцево-судинного прогнозу.
8. Пацієнтам з порушеннями антиоксидантного захисту доцільне щоденне проведення синглетно-кисневої терапії у вигляді масочних 3-15 хвилинних інгаляцій синглетного кисню і прийому всередину 200 мл активованої води 2 рази на добу протягом 15-20 днів залежно від стану водно-електролітного обміну і величини артеріального тиску крові.
9. Всім пацієнтам на сукупну нирково-легеневу патологію доцільно проведення комплексу дослідження функції зовнішнього дихання з оцінкою стану швидкісних і об’ємних показників, а також загального опору дихальних шляхів і дифузійної здатності легенів. У випадку обструктивних або мінімальних чи помірних обструктивно-рестриктивних порушень слід використовувати щоденні 20-45 хвилинні сеанси інтервальної нормобаричної гіпокситерапії протягом 30 днів. При наявності порушень дифузійної здатності легенів, більш ефективним методом лікування є проведення щоденних інгаляцій (шляхом змішування 0,5 г ліофілізованого розчину ліпіну з фізіологічним розчином хлориду натрію при температурі 350 С) за допомогою ультразвукового небулайзера і внутрішньовенних інфузій (по 0,5 г) ліпосомального фосфатиділхоліну (препарату «Ліпін» фірми «Біолек», Україна).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеев, С. Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению / С. Н. Авдеев // Тер. архив. - 2004. - №11. - С. 43-50.
2. Авдеев, С. Н. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмонологические взаимоотношения / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Сердце. - 2006. - №6. С. 305- 309.
3. Авдеев, С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С. Н. Авдеев // Пульмонология. - 2007. - №2. - С. 104-116.
4. Авдеев, С. Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. - 2008. - №1.- С. 5-13.
5. Адаптация к периодическому действия гипоксии и гипероксии / Т. Г. Сазотова, А. Г. Жукова, Т. А. Зенина и др. // Hyp. Med. j. -2003. - №1-2. - С. 2-9.
6. Айсанов, З. Р. Терапия хронической обструктивной болезни легких у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / З. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова // Справочник поликлинического врача. - 2008. - №3. - С. 44- 48.
7. Аксенова, Т. А. Перекисное окисление липидов при гипертонической болезни в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т. А. Аксенова, Ю. В. Пархоменко, В. В. Горбунов // Клин. лабораторная диагностика. - 2008. - №8. - С. 17- 19.
8. Актуальные вопросы ХОЗЛ. Современные подходы к лечению / Н. Е. Моногарова, В. В. Закомолдин, П. Г. Фоменко, В. А. Норейко // Новости медицины и фармации. - 2006. - №16. - С. 23-24.
9. Алгоритм ведения больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести // Consilium medicum. 2004. Т. 6. - №4. - С. 12-14.
10.Амосова, Е. Н. Внутренняя медицина / Е. Н. Амосова, О. Я. Бабак // К.: Фундаментальный ученик. - 2008. - Т. 1. - 1064 с.
11.Антонов, Н. С. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни / Н. С. Антонов, Г. М. Сахарова // Тер. архив. - 2009. - № 3. - С. 82-84.
12.Артериальная гипертония при хронических обструктивных заболеваниях легких / В. С. Задионченко, Т. В. Адашев, Е. В. Шилова, А. А. Свиридов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - №4. С. 34-37.
13.Артериальная гипертония высокого риска: приоритет комбинированной терапии / Н. Мухин, С. Моисеев, Е. Сагинова и др. // Врач. - 2007. - № 4. - С. 22-26.
14.Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек: современные особенности лечения / Н Мухин, И. Кутырина, М. Швецов и др. // Врач. - 2008. - № 3 . - С. 28-31.
15.Асанов, Э. О. Изменения вентиляционной функции легких у людей пожилого возраста при адаптации к периодической гипоксии / Э. О. Асанов // Укр. пульмонологічний журнал. 2006.-№2. С. 68-74.
16.Бабак, О. Я. Окислительный стресс, воспаление и эндотелиальная дисфункция ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистой патологии при прогрессирующих заболеваниях почек / О. Я. Бабак, И. И. Топчий // Укр. терапевтичний журнал. - 2004. - №4. - С. 10-14.
17.Бабицкая, С. В. Инкапсулирование доксорубицина в липосомы, содержащие фосфатидилэтанол. Влияние на токсичность и накопление антибиотика в миокарде / С. В. Бабицкая, М. В. Жукова, М. А. Кисель // Химико-фармакологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 36-38.
18.Барбараш, О. Л. Клиническое применение квадроприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / О. Л. Барбараш, С. А. Смакотина, Н. В. Кондрикова // Рос. кардиологический журнал. 2006. - № 6. С. 46-49.
19.Басанець, А. В. Визначення дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани як біомаркера ранніх ознак функціональних порушень у хворих на пневмоконіоз від впливу вугільного пилу / А. В. Басанець, Т. А. Остапенко // Укр. пульмонологічний журнал. - 2007. - №1. - С.41-44.
20.Батюшин, М. М. Нефрология. Основы диагностики / М. М. Батюшин. - Ростов на Дону, 2003. - 384 с.
21.Безпечність та ефективність застосування інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у людей похилого віку / В. Б. Шатило, О. В. Коркушко, В. О. Іщук та ін. // Укр. пульмонологічний журнал. - 2005. - №3. - С. 88-92.
22.Бельский, А. С. Хроническая обструктивная болезнь легких / А. С. Бельский // Справочник поликлинического врача. 2008. - №1. С. 16-18.
23.Бельский, А. С. Реабилитация в пульмонологии / А. С. Бельский // Справочник поликлинического врача. 2008. №2. С. 48-52.
24.Бойко, Д. М. Сучасні погляди на терапію хронічних обструктивних захворювань легень у поєднанні з ессенціальною гіпертонічною хворобою / Д. М. Бойко // Практична медицина. - 2006. - №5. - С. 32-38.
25.Борзенко А. Б. Дослідження інтерлейкіну - 1в та фібронектину у плазмі крові хворих на хронічну хворобу нирок: хронічний гломерулонефрит / А. Б. Борзенко // Врачебная практика. - 2007. - № 6 (60). - С.35-39.
26.Боровков, Н. Н. Клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Н. Н. Боровков, Н. Ю. Григорьева // Тер. архив. - 2006. - №12. - С. 24- 27.
27.Бородина, М. А. Возможности современных реабилитационных технологий при хронической обструктивной болезни легких с легочной гипертензией / М. А. Бородина // Вестник восстановительной медицины.- 2007. - №3. - С. 69-73.
28.Бреннер, Б. М. Механизмы прогрессирования болезней почек / Б. М. Бреннер // Нефрология. - 1999. - №4. - С. 23-27.
29.Бродская, О. Н. Противовоспалительные эффекты лекарственных препаратов и модификация течения ХОЗЛ / О. Н. Бродская // Лечебное дело. - 2008. - №2. - С. 64-68.
30.Бутыралиев, Т. Α. Легочная гипертензия и правожелудочковая недоста­точность. Часть II. Классификация, анатомия, патофизио­логия / Т. А. Бутыралиев, С. А. Махмутходжаев, И. В. Першуков // Кардиология. - 2006. - № 3. - С. 79-84.
31.Вавилова, Н. Н. Эргоспирометрические критерии течения хронического обструктивного заболевания легких / Н. Н. Вавилова, Е. В. Колотова // Пульмонология. - 2006. - №7. - С. 81-85.
32.Вариабельность сердечного ритма в современной клинике / Под. Ред. Н.И. Яблучанского. - Харьков, 2001. - С.20-45.
33.Велижанина, И. А. Оценка эффективности нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных гипертонической болезнью по данным суточного мониторирования артериального давления / И. А. Велижанина, Л. И. Гапон, О. В. Евдокимова // Вопросы курортологии. - 2001. - №l. - С. 14-18.
34.Взаимосвязь параметров липопероксидации и антиоксидантного статуса крови с уровнем триглицеридов сыворотки больных с заболеваниями почек / А. И. Куликова, Ф. А. Тугушева, И. М. Зубина и др. // Нефрология. - 1998. - №3. - С.71-75.
35.Взаимосвязь артериальной гипертонии, обменных нарушений и уратной нефропатии / А. Н. Бритов, Н. А. Елисеева, А. Д. Деев, И. М. Балкаров // Тер. архив. - 2006. - №5. - С. 41-45.
36.Взаимодействие физиологически активных веществ вобензима с компонентами биомембраны / М. И. Корпан, И. С. Чекман, В. Н. Бобков, В. Фиалка // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т. 8, №1. - С.13-17.
37.Вікові аспекти лікування хворих на гломерулонефрит з сечовим синдромом / Л. А. Пиріг, І. О. Дудар, М. Б. Величко, Ю. В. Румянцев // Ліки. - 1999. - №3-4. - С. 115-118.
38.Власенко, М. А. Механизмы развития гломерулосклероза при хронических гломерулонефритах / М. А. Власенко, Н. В. Ромасько // Укр. тер. журнал. - 2002. - №2. - С.19-24.
39.Влияние интервальной гипоксической тренировки на процессы перекисного окисления липидов и активность антиокстидантных ферментов / С. А. Ельчанинова, И. В. Смагина, Н. А. Кореняк, Б. Я. Варшавский // Физиология человека. - 2003. - Т. 29, №3. - С. 72-75.
40.Войцеховский, Д., Пападеметрио В. Бета-адреноблокаторы в лечении артериальной гипертензии: акцент на небиволол // Внутришня медицина. - 2009. - №1-2. - С. 93-104.
41.Воробьев, А. И. Гиперкоагуляционным синдром: патогенез, диагностика, лечение / А. И. Воробьев, С. А. Васильев, В. М. Городецкий // Тер. архив. -2002. - №7. - С. 73-76.
42.Воробьев, Г. Ф. Нормо- и гипобарическая гипокситерапия при хронических заболеваниях / Г. Ф. Воробьев // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2004. - № 6. - С. 9-13.
43.Вплив поліензимних препаратів на систему фібриноліза / К. М. Веремєєнко, О. Й. Кизим, Ю. В. Кікоть та ін. // Лаб. діагностика. - 2002. -№1. - С. 10-12.
44.Гвозденко, Т. А. К вопросу о липидных нарушениях у больных хроническим пиелонефритом / Т. А. Гвозденко, М. В. Антонюк, Т. П. Новгородцева // Нефрология. - 2006. - №1. - С. 50-54.
45.Гельцер, Б. И. Значение функциональных проб в исследовании ригидности артериальной стенки у больных ХОЗЛ / Б. И. Гельцер, Т. А. Бродская, В. А. Невзорова // Клиническая медицина. - 2008. - №4. - С. 35-39.
46.Гельцер, Б. И. Результаты исследования центрального артериального давления у больных ХОЗЛ / Б. И. Гельцер, Т. А. Бродская // Тер. архив. 2008. - №.8 С. 15-19.
47.Гельцер, Б. И. Артериальная ригидность и хроническая обструктивная болезнь легких: патофизиологические взаимосвязи и клиническое значение / Б. И. Гельцер, Т.А. Бродская, В. А. Невзорова // Тер. архив.- 2008. - №11.- С. 89-94.
48.Гемостаз і нирки, нирки і гемостаз. За ред. М.О. Колесника. - К., 2001. - 192 с.
49.Генетические аспекты индивидуальной чувствительности к статинам / О. С. Королева, А. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. - 2005. - №5. - С. 60-71.
50.Гиперурикемия и нарушения содержания аминокислот-предшественников пурина у больных аутоимунными заболеваниями и подагрой / Ю. И. Николенко, О. В. Синяченко, М. Н. Ананьева и соавт. // Лікарська справа. - 2005. - №4. - С. 34-36.
51.Гипоксия. Адаптация, патогенез, клиника. Руководство для врачей / Под общей ред. Ю.Л.Шевченко. ЭЛБИ. - СПб, 2000. - 383 с.
52.Гиріна, О. М. Хронічне обструктивне захворювання легень: клініка, діагностика, оптимізація лікування в практиці сімейного лікаря / О. М. Гиріна, С. О. Ведичко, Л. Д. Вітик // Сімейна медицина. 2004. - №3. - С. 96-97.
53.Гломерулонефрит. - В кн.: Руководство по нефрологии / Под ред. Дж. А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. - М.: Медицина, 2000. - С. 122-188.
54.Горанчук, В. В. Гипокситерапия / В. В. Горанчук, Н. И. Сапова, А. О. Иванов. - СПб.: ООО «Элби-СПб», 2003. - 536 с.
55.Гуменюк, Н. И. Реологические свойства крови у больных с хроническим легочным сердцем / Н. И. Гуменюк, Е. А. Ломтева // Укр. пульмонологічний журнал. 2004. - №4. С. 60-65.
56.Дворецкий, Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литера, 2005. - С.10-50.
57.Дворецкий, Л. И. Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и другой патологией / Л. И. Дворецький // Русский медицинский журнал. - 2005. - №13(10). - С. 672675.
58.Дворецкий, Л. И. Пожилой больной ХОЗЛ: стратегия и тактика бронхолитической терапии / Л. И. Дворецкий // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. - №4. С. 13-16.
59.Дзяк, Г. В. Эффективность ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией / Г. В. Дзяк // Укр. пульмонологічний журнал. - 2008. - №3 [Додаток]. - С. 55-55.
60.Динамическое поверхностное натяжение биологических жидкостей в медицине / В. Н. Казаков, О. В. Синяченко, В. Б. Файнерман, Р. Миллер.-Донецк: Из-во медуниверситета, 1997. - 296с.
61.Дісліпідемії: діагностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС та робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету та серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів.- Київ, 2007.- 56 с.
62.Дисфункция эндотелия и болезни органов дыхания / Т. А. Бродская, В. А. Невзорова, Б. И. Гельцер, Е. В. Моткина // Тер. архив. - 2007. - № 3. - С. 76-84.
63.Добронравов, В. А. Роль блокаторов кальциевых каналов в лечении хронической болезни почек / В. А. Добронравов, О. В. Царькова // Нефрология. - 2004. - Т. 8, [Прил. 2]. - С. 28-37.
64.Дудар, І. Ренопротекція: реальні можливості сьогодні / І. Дудар, М. Величко // Ліки України. - 2004. - №9. - С. 9-24.
65.Дудар, І. О. Лікування різних морфологічних форм гломерулонефриту з урахуванням ступеня та рівня доказовості / І. О. Дудар // Внутрішня медицина. - 2007. - №5. - С. 33-42.
66.Дядык, А. И. Почки и сердце. Сердце и почки. Ас­пекты лечения / А. И. Дядык // Мистецтво лікування. - 2004. - № 2. - С. 36-40.
67.Дядык, А. И. Артериальные гипертензии в современной клинической практике / А. И. Дядык, А. Э. Багрий. - Д.: Норд-Пресс, 2006.-322 с.
68.Елисеев, Д. Н. Использование циклических гипоксически-гиперкапнических воздействий для коррекции дезадаптационных нарушений военнослужащих / Д. Н. Елисеев, Л. Г. Анистратенко, И. В. Бондаренко.- СПб., 2004. 121 с.
69.Жаринов, О. Й. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современных терапевтических стандартах / О. Й. Жаринов // Медицина світу. - 2004. - №1. - С. 62-66.
70.Жарінов, О. Фармакологічні відмінності та критерії вибору бета-адрноблокаторів / О. Жарінов // Ліки України. - 2004. - №9. - С. 93-96.
71.Житинська, А. Л. Аспекти диференційної діагностики ХОЗЛ /А. Л. Житинська, А. А. Пилипенко // Нова медицина. - 2005. - №1. - С. 34-39.
72.Зайкина, Е. В. Возможности первичной диагностики ХОБЛ и эффективность длительной бронхолитической терапии в амбулаторних условиях / Е. В. Зайкина, Д. Р. Ракита // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - №4. - С. 27- 30.
73.Закощиков, К. Ф. Гипокситерапия / К. Ф. Закощиков, С. О. Катин. - М.: Бумажная Галерея, 2002.- 64 с.
74.Зміни судинної мікроциркуляції під впливом курсу інтервальних нормобаричних гіпоксичніх тренувань у людей похилого віку з ішемічною хворобою серця / О. В. Коркушко, В. Б. Шатило, В. Ю. Лішневська та ін. // Кровообіг та гемостаз. - 2006. - №3. - С. 13-19.
75.Значение исследования в моче молекулярных медиаторов иммунного воспаления и фиброза в почке при хроническом гломерулонефрите / Л. В. Козловская, И. Н. Бобкова, О. К. Плиева и др. // Тер. архив. - 2004. Т. 76, № 9. - С. 84-87.
76.Іванов, Д. Селективні інгібітори ЦОГ-2: чи є можливість їх безпечного застосування в нефрології / Д. Іванов, В. Фурманова // Ліки. - 2003. - №2. - С. 15-17.
77.Іванов, Д. Д. Модифікація факторів ризику ХХН / Д. Д. Іванов // Мис­тецтво лікування. - 2005. - № 8. - С. 66-71.
78.Іванов, Д. Д. Пригнічення гіперактивності симпатичної системи - шлях до гальмування прогресування хронічного захворювання нирок / Д. Д. Іванов // Ліки України. - 2005. - № 9. - С 87-89.
79.Иванов, Д. Д. Выбор фармакотерапии при ХБП / Д. Д. Иванов // Medicus Amicus. - 2005. - № 5. - С. 28-29.
80.Іванов, Д. Хронічне захворювання нирок / Д. Іванов // Ліки України. - 2005. - №5. - С. 19-21.
81.Иванов, Д. Д. Ренальный континуум: возможно ли обратн